Biến chứng huyết khối tĩnh mạch cửa sớm sau phẫu thuật cắt lách ở bệnh nhân thalassemia thể nặng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA SỚM SAU PHẪU THUẬT<br /> CẮT LÁCH Ở BỆNH NHÂN THALASSEMIA THỂ NẶNG<br /> Trần Cao Dung*, Nguyễn Minh Tuấn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định những đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị huyết khối tĩnh mạch cửa (TMC) sớm sau<br /> cắt lách ở bệnh nhân thalassemia thể nặng.<br /> Phương pháp: Mô tả hồi cứu và tiền cứu hàng loạt ca có chẩn đoán xác định huyết khối TMC sau phẫu<br /> thuật cắt lách ở bệnh nhân thalassemia thể nặng tại bệnh viện Nhi Đồng 1 dựa trên siêu âm Doppler màu mạch<br /> máu từ tháng 1/2008 đến 12/2015.<br /> Kết quả: 35 trên tổng số 233 trường hợp cắt lách ở bệnh nhân thalassemia thể nặng có huyết khối TMC sau<br /> mổ. Trẻ lớn tuổi, kích thước lách, tăng ferritin là các yếu tố có liên quan đến nguy cơ huyết khối. Triệu chứng lâm<br /> sàng của huyết khối TMC sau cắt lách thường kín đáo gồm đau bụng, sốt, nôn ói. Nhóm huyết khối có số lượng<br /> bạch cầu, tiểu cầu tăng cao hơn có ý nghĩa thống kê so nhóm không huyết khối. Điều trị kháng đông bằng heparin<br /> trọng lượng phân tử thấp và kháng vitamin K sớm đạt tiêu huyết khối hoàn toàn 71,4%, tiêu huyết khối một phần<br /> 20%, thành lập dạng hang tĩnh mạch cửa 2,9% trường hợp.<br /> Kết luận: Chẩn đoán sớm huyết khối TMC sau cắt lách ở bệnh nhân thalassemia thể nặng và điều trị kịp<br /> thời bằng thuốc kháng đông có thể làm tiêu cục huyết khối và tái lập lại tuần hoàn hệ TMC.<br /> Từ khóa: huyết khối tĩnh mạch cửa sớm, thalassemia<br /> ABSTRACT<br /> EARLY THROMBOIS OF THE PORTAL VENOUS SYSTEM AFTER SPLECTOMY FOR<br /> THALASSEMIA MAJOR<br /> Tran Cao Dung, Nguyen Minh Tuan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 4 - 2016: 61 - 65<br /> <br /> Objectives: Identify clinical characteristics and management of early thrombosis of the portal venous system<br /> after splenectomy for thalassemia major.<br /> Methods: Patients with thalassemia major who had the diagnosis of portal venous thrombosis (PVT)<br /> following splenectomy defined by colour Doppler ultrasound at the Children Hospital 1 from January 2008 to<br /> December 2015 were enrolled into a retrospective and prospective study.<br /> Results: 35 out of 233 patients with thalassemia major had PVT following splenectomy. Age, splenic mass<br /> and high ferritin level were risk factors associated with PVT. Clinical symptoms of PVT following splenectomy<br /> were usually discrete including abdominal pain, fever and vomiting. Patients with PVT had postoperative white<br /> blood cell count and platelet count significantly higher than those without PVT. Early anticoagulation therapy<br /> with low-molecular-weight heparin (LMWH) and vitamin K antagonists achieved complete resolution at 71.4%,<br /> partial resolution at 20% and cavernous transformation of the portal vein at 2.9%.<br /> Conclusion: Early diagnosis of PVT following splenectomy for thalassemia major and anticoagulation<br /> therapy could result in complete following and recanalization of the portal vein.<br /> Keywords: early thrombosis of portal venous, thalassemia<br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Minh Tuấn ĐT: 0938007313 Email: tuannm@nhidong.org.vn<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 61<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Doppler màu mạch máu trước mổ để xác định<br /> là không có huyết khối TMC trước khi cắt<br /> Thalassemia là bệnh lý thiếu máu tán lách. Sau phẫu thuật, siêu âm Doppler màu<br /> huyết di truyền thường gặp nhất. Điều trị chủ mạch máu được thực hiện tùy theo chỉ định<br /> yếu hiện nay trong nước là truyền máu, thải<br /> lâm sàng nhằm mục đích theo dõi hoặc khi<br /> sắt và cắt lách khi có cường lách. Ngoài nhiễm<br /> nghi ngờ huyết khối TMC. Kết quả được trình<br /> trùng nặng là biến chứng thường gặp sau cắt bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn đối<br /> lách, tắc mạch do huyết khối cũng là một biến với biến liên tục có phân bố bình thường hoặc<br /> chứng nguy hiểm có thể xuất hiện ngay hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị (IQR 25%-75%)<br /> muộn sau cắt lách và dễ bị bỏ sót trong chẩn đối với biến liên tục có phân bố không bình<br /> đoán. Đặc biệt, huyết khối tĩnh mạch cửa thường. So sánh trung bình giữa hai nhóm<br /> (TMC) thường xảy ra sớm sau cắt lách ở bệnh bằng t-test không bắt cặp, còn với các trung vị<br /> nhân thalassemia cần được chẩn đoán và điều<br /> bằng phép kiểm Mann-Whitney. Biến định<br /> trị kịp thời bằng thuốc kháng đông. Vì vậy, tính được trình bày dưới dạng phần trăm và<br /> chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục so sánh giữa hai nhóm bằng phép kiểm chính<br /> đích xác định những đặc điểm chẩn đoán và xác Fisher. Kết quả được xử lý bằng SPSS 18.0<br /> kết quả điều trị huyết khối TMC sớm sau cắt với p ≤ 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.<br /> lách ở bệnh nhân thalassemia thể nặng.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Có 233 trường hợp cắt lách ở bệnh nhân<br /> Mô tả hồi cứu và tiền cứu hàng loạt ca có<br /> thalassemia thể nặng, trong đó tỉ lệ biến chứng<br /> chẩn đoán huyết khối TMC sau cắt lách ở huyết khối TMC sớm sau mổ là 15% (35/233<br /> bệnh nhân thalassemia thể nặng tại bệnh viện trường hợp). Kết quả so sánh giữa hai nhóm có<br /> Nhi Đồng 1 dựa trên siêu âm Doppler màu và không có huyết khối TMC sớm sau cắt lách<br /> mạch máu. Thời gian nghiên cứu từ tháng được trình bày trong Bảng 1 và Hình 1.<br /> 1/2008 đến 12/2015 với cỡ mẫu lấy trọn. Các<br /> bệnh nhân thalassemia thể nặng được siêu âm<br /> Bảng 1: So sánh đặc điểm giữa hai nhóm có và không huyết khối TMC<br /> Đặc điểm Không huyết khối (n=198) Có huyết khối (n=35) p<br /> Tuổi (năm) 8,5±0,6 9,8±0,9 0,006<br /> Giới tính: Nữ 93 (47,0%) 18 (51,4%) 0,382<br /> Đau bụng 31 (15,7%) 9 (25,7%) 0,236<br /> Sốt 23 (11,6%) 6 (17,1%) 0,563<br /> Nôn ói 22 (11,1%) 5 (14,2%) 0,738<br /> Lách độ III 71 (35,9%) 3 (8,6%)<br /> Kích thước lách: 0,009<br /> Lách độ IV 127 (64,1%) 32 (91,4%)<br /> Ferritin (mcg/l) 1317 (917– 1622) 2351 (1434 – 5772) 0,016<br /> Hb lúc nhập viện (g/dl) 6,3 (5,7 – 8,7) 6,1 (3,4 – 8,6) NS<br /> Hb trước mổ (g/dl) 9,3 (8,5 – 9,9) 9,2 (9,1 – 9,8) NS<br /> PT trước mổ (giây) 13,9 ±1,8 14,1 ± 1,9 NS<br /> PT lúc chẩn đoán huyết khối (giây) - 14,2 ± 1,6 -<br /> aPTT trước mổ (giây) 38,1±4,6 38,8 ± 4,3 NS<br /> aPTT lúc chẩn đoán huyết khối (giây) - 38,9 ± 5,8 -<br /> V máu truyền trong đợt nằm viện trước mổ (ml/kg) 19,3 (15,6 – 28,6) 19,5 (16,2 – 26,7) NS<br /> D-dimers lúc chẩn đoán huyết khối (mcg/ml) - 3,1 ± 0,9 -<br /> Ghi chú: NS: không có ý nghĩa thống kê<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 62 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 2: Đặc điểm của huyết khối<br /> Đặc điểm Kết quả<br /> Vị trí huyết khối:<br /> Tĩnh mạch lách 23/35 (65,7%)<br /> TMC và tĩnh mạch lách 8/35 (22,8%)<br /> TMC và TMMTTT 2/35 (5,7%)<br /> TMC, tĩnh mạch lách và TMMTTT 1/35 (2,9%)<br /> TMC 1/35 (2,9%)<br /> Thời gian từ lúc mổ đến lúc có triệu chứng<br /> 4 (2 – 12) ngày<br /> của huyết khối<br /> Thời gian từ lúc mổ đến lúc chẩn đoán huyết<br /> 5 (2 – 12) ngày<br /> khối<br /> Thời gian từ lúc chẩn đoán huyết khối đến<br /> 3 (0 – 6) ngày<br /> khi bắt đầu ĐT<br /> Ghi chú: TMC: tĩnh mạch cửa, TMMTTT: tĩnh mạch mạc<br /> treo tràng trên<br /> Bảng 3. Đặc điểm của điều trị huyết khối TMC<br /> Đặc điểm Kết quả<br /> Thời gian dùng Enoxaparin 10 (7 – 19) ngày<br /> Thời gian dùng kháng vitamin K 39 (27 – 109) ngày<br /> Tổng thời gian dùng kháng đông 44 (35 – 125) ngày<br /> INR trong khi dùng kháng vitamin K 2,5 (1,5 – 4,6)<br /> Sử dụng aspirin phối hợp do tăng tiểu<br /> 17 (48,6%)<br /> cầu<br /> Thời gian dùng aspirin 19 (6 – 23) ngày<br /> Kết quả<br /> Huyết khối tiêu hoàn toàn 25/35 (71,4%)<br /> Huyết khối tiêu một phần 7/35 (20,0%)<br /> Thành lập dạng hang của TMC 1/35 (2,9%)<br /> Chuyển viện 2/35 (5,7%)<br /> Biến chứng xuất huyết khi dùng kháng<br /> 0 (0%)<br /> đông<br /> Ghi chú: (a) acenocoumarol<br /> BÀN LUẬN<br /> Tỉ lệ huyết khối sau cắt lách ở bệnh nhân<br /> thalassemia là 15% (35/233 trường hợp) cao hơn<br /> so với kết quả của Mỹ LT nghiên cứu trên các<br /> bệnh nhân thalassemia cắt lách là 4,5% và của<br /> Moratelli, Chaffanjon là từ 5,2 - 6,7%(4,3). Nguyên<br /> nhân có thể do chúng tôi áp dụng siêu âm<br /> Doppler màu mạch máu một cách thường quy<br /> hơn để tìm biến chứng huyết khối sau cắt lách ở<br /> Hình 1. Thay đổi của Hb, bạch cầu, tiểu cầu sau cắt bệnh nhân thalassemia so với thời điểm nghiên<br /> lách ở bệnh nhân thalassemia thể nặng (Ghi chú: N0, cứu trước đây của Mỹ LT. Những nguyên nhân<br /> N7, N14/xuất viện, N30: trước mổ, ngày 7, 14/xuất khác có thể góp phần làm tăng nguy cơ huyết<br /> viện, 30 sau mổ) khối sau cắt lách ở bệnh nhân thalassemia trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả khác<br /> trên thế giới có thể do đa số bệnh nhân của<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 63<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> chúng tôi thuộc nhóm trẻ lớn tuổi với bệnh đã không huyết khối TMC. Số lượng bạch cầu, tiểu<br /> diễn tiến lâu năm của tình trạng tăng đông mãn cầu ở nhóm huyết khối TMC sau cắt lách có<br /> tính. Tuổi trung bình của nhóm có huyết khối khuynh hướng cao hơn so với nhóm không<br /> TMC là 9,8 ± 0,9 năm cao hơn có ý nghĩa thống huyết khối và sự khác biệt này vào ngày 7 và 14<br /> kê so với ở nhóm không có huyết khối là 8,5 ± 0,6 sau mổ/xuất viện là có ý nghĩa thống kê. Kết quả<br /> năm (p= 0,006). Không có sự khác biệt về giới này cũng tương tự như ghi nhận của Ikeda là số<br /> tính giữa nam và nữ ở nhóm có và không có lượng bạch cầu, tiểu cầu ở nhóm huyết khối<br /> huyết khối TMC. Nghiên cứu của Taher thì cho TMC sau cắt lách tăng cao hơn so với nhóm<br /> thấy nhóm huyết khối TMC sau cắt lách có tỉ lệ không huyết khối(7). Số lượng tiểu cầu tăng cao<br /> nữ cao hơn nam(4). trên 1000000/mm3 là một trong những yếu tố<br /> Trong thalassemia thể nặng có tình trạng nguy cơ huyết khối sau khi mổ cắt lách và có chỉ<br /> tăng đông mãn tính do gia tăng hoạt động của định điều trị dự phòng bằng aspirin.<br /> tiểu cầu, tăng kết dính của hồng cầu vào tế bào Trọng lượng của lách là yếu tố nguy cơ liên<br /> nội mạc, giảm yếu tố ức chế đông máu protein C, quan đến huyết khối TMC sau cắt lách(6). Trong<br /> protein S và anti thrombin III, rối loạn chức năng nhóm có huyết khối TMC thì 91,4% trường hợp<br /> của tim và gan, ứ đọng sắt(3). Sau cắt lách còn có là lách to độ IV. Nhóm bị huyết khối TMC cũng<br /> sự tăng số lượng tiểu cầu và ứ trệ tuần hoàn ở có nồng độ ferritin 2351 (1434 – 5772) mcg/l cao<br /> đoạn cùng của tĩnh mạch lách còn để lại sau hơn có ý nghĩa thống kê (p= 0,016) so với nhóm<br /> phẫu thuật cũng là một yếu tố làm dễ xảy ra không huyết khối 1317 (917– 1622) mcg/l và kết<br /> huyết khối TMC. Huyết khối có thể xảy ra phối quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của<br /> hợp ở nhiều vị trí của hệ TMC, trong đó 65,7% Musallam(6).<br /> (23/35) huyết khối tại tĩnh mạch lách, 31,4% Thời gian từ lúc có chẩn đoán huyết khối<br /> (11/35) có huyết khối ở TMC và đồng thời những TMC đến lúc bắt đầu điều trị kháng đông là 3<br /> tĩnh mạch khác như tĩnh mạch lách/tĩnh mạch (0-6) ngày. Tỉ lệ khả năng thành công càng cao<br /> mạc treo tràng trên. Triệu chứng lâm sàng của nếu điều trị kháng đông càng sớm ngay sau khi<br /> huyết khối TMC thường không đặc hiệu, kín đáo có chẩn đoán huyết khối(7,8). Kháng đông được<br /> bao gồm đau bụng, sốt và nôn ói chỉ chiếm từ lựa chọn là heparin trọng lượng phân tử thấp<br /> 14,2-25,7% bệnh nhân huyết khối. Thời gian từ (LMWH) enoxaparin tiêm dưới da vì tính an<br /> lúc phẫu thuật đến lúc có triệu chứng và chẩn toàn trên trẻ em và không phải truyền tĩnh<br /> đoán huyết khối TMC là 4-5 ngày. Kết quả của mạch liên tục như heparin. Thời gian sử dụng<br /> chúng tôi cũng phù hợp với y văn với thời gian LMWH là 10 (7-19) ngày rồi chuyển sang phối<br /> phát hiện huyết khối TMC phần lớn là xuất hiện hợp gối đầu bằng uống kháng vitamin K với<br /> sớm trong tuần lễ đầu tiên sau mổ cắt lách(4). acenocoumarol khi đạt được hiệu quả điều trị.<br /> Bệnh nhân huyết khối TMC có nồng độ D- Khi INR đạt từ 2-3 thì ngưng LMWH, chỉ dùng<br /> dimers tăng nhưng cũng khó dùng để chẩn đoán kháng vitamin K uống mỗi ngày và điều chỉnh<br /> vì sau phẫu thuật ổ bụng cũng thường làm tăng liều để duy trì INR từ 2-3. Thời gian dùng<br /> nồng độ D-dimers trong máu. Chẩn đoán cần kháng vitamin K là 39 (27-109) ngày. Tổng thời<br /> dựa trên siêu âm Doppler màu mạch máu để gian dùng kháng đông là 44 (35 – 125) ngày. Kết<br /> phát hiện sớm các trường hợp huyết khối TMC quả này phù hợp với nghiên cứu của Sheen với<br /> sau khi mổ. thời gian sử dụng thuốc kháng đông là 1-3<br /> Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tháng cho những bệnh nhân huyết khối TMC(8).<br /> không có sự khác biệt về lượng máu truyền, Tuy nhiên, theo nhiều tác giả và Hiệp hội Lồng<br /> chức năng đông máu trước mổ, sự thay đổi của Ngực Hoa Kỳ ACCP, thời gian điều trị kháng<br /> hemoglobin sau cắt lách giữa hai nhóm có và đông đối với huyết khối TMC có thể kéo dài<br /> <br /> <br /> 64 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đến 3-6 tháng tùy theo mức độ nặng và các yếu TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> tố nguy cơ tái phát(5,7). 1. Chaffanjon PC, Brichon PY, Ranchoup Y, Gressin R, Sotto JJ<br /> (1998), Portal vein thrombosis following splenectomy for<br /> Tỉ lệ huyết khối tiêu hoàn toàn bằng điều trị hematologic disease: prospective study with Doppler color<br /> kháng đông là 71,4%, tiêu một phần là 20% và có flow imaging. World journal of surgery; 22(10): 1082-6.<br /> 2,1% diễn tiến thành lập dạng hang TMC. Không 2. Ikeda M, Sekimoto M, Takiguchi S, et al (2005), High<br /> incidence of thrombosis of the portal venous system after<br /> có trường hợp nào phải điều trị ngoại khoa để laparoscopic splenectomy: a prospective study with contrast-<br /> lấy bỏ huyết khối TMC. Theo nghiên cứu của enhanced CT scan. Annals of surgery; 241(2): 208-16.<br /> 3. Krauth MT, Lechner K, Neugebauer EA, Pabinger I (2008).<br /> Krauth, điều trị bằng kháng đông huyết khối<br /> The postoperative splenic/portal vein thrombosis after<br /> TMC đạt kết quả huyết khối tiêu hoàn toàn trong splenectomy and its prevention--an unresolved issue.<br /> 67% trường hợp, tiêu một phần 13%, còn 20% là Haematologica; 93(8): 1227-32<br /> 4. Lâm Thị Mỹ (2005), Biến chứng tắc tĩnh mạch cửa sau cắt lách<br /> huyết khối kéo dài dẫn đến tăng áp TMC hoặc ở bệnh nhân thalassemia thể nặng. Y học TPHCM Tập 9, Phụ<br /> thành lập dạng hang TMC(3). bản số 1: 160-3.<br /> 5. Monagle P, Chan AK, Goldenberg NA, et al (2012).<br /> KẾT LUẬN Antithrombotic therapy in neonates and children:<br /> Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th<br /> Huyết khối TMC sớm sau cắt lách ở bệnh ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based<br /> nhân thalassemia thể nặng là biến chứng thường Clinical Practice Guidelines. Chest; 141(2 Suppl): e737S-801S.<br /> 6. Moratelli S, De Sanctis V, Gemmati D, et al (1998), Thrombotic<br /> gặp nhưng dễ bỏ sót vì ít biểu hiện triệu chứng<br /> risk in thalassemic patients. Journal of pediatric endocrinology<br /> lâm sàng. Trẻ lớn tuổi, tăng cao ferritin, kích & metabolism : JPEM; 11 Suppl 3: 915-21.<br /> thước lách có liên quan đến nguy cơ huyết khối 7. Musallam KM, Taher AT (2011), Thrombosis in thalassemia:<br /> why are we so concerned? Hemoglobin; 35(5-6): 503-10.<br /> TMC sau khi mổ cắt lách. Những bệnh nhân 8. Sheen CL, Lamparelli H, Milne A, Green I, Ramage JK (2000).<br /> thalassemia thể nặng sau cắt lách có triệu chứng Clinical features, diagnosis and outcome of acute portal vein<br /> sớm kín đáo như đau bụng, sốt, nôn ói, sự gia thrombosis. QJM : monthly journal of the Association of<br /> Physicians; 93(8): 531-4.<br /> tăng số lượng bạch cầu, tiểu cầu kéo dài sau mổ 9. Taher A, Isma'eel H, Mehio G, et al (2006), Prevalence of<br /> cần được làm siêu âm Doppler màu mạch máu thromboembolic events among 8,860 patients with<br /> thalassaemia major and intermedia in the Mediterranean area<br /> để chẩn đoán sớm biến chứng huyết khối TMC.<br /> and Iran. Thrombosis and haemostasis; 96(4): 488-91.<br /> Điều trị sớm bằng thuốc kháng đông LMWH và<br /> kháng vitamin K giúp làm tiêu cục huyết khối và<br /> Ngày nhận bài báo: 31/3/2016<br /> tái lập tuần hoàn TMC tránh biến chứng tăng áp<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 03/6/2016<br /> TMC sau này. Những trường hợp tiểu cầu tăng<br /> quá cao sau cắt lách cần điều trị dự phòng bằng Ngày bài báo được đăng: 25/7/2016<br /> thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspirin để<br /> phòng ngừa huyết khối sau cắt lách.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 65<br />