Bước đầu đánh giá tính hiệu quả và an toàn của kỹ thuật lọc màng bụng sớm trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện Nhân dân 115

Chia sẻ: ViChaeyoung ViChaeyoung | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

27
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Lọc màng bụng (LMB) sớm là cách tiếp cận thích hợp thay thế việc đặt catheter trung tâm để chạy thận nhân tạo ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, khi bắt đầu thực hiện lọc màng bụng sớm hơn 2 tuần sau đặt catheter. Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật lọc màng bụng sớm bằng máy Homechoice trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại BV Nhân dân 115.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bước đầu đánh giá tính hiệu quả và an toàn của kỹ thuật lọc màng bụng sớm trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện Nhân dân 115

34 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ TÍNH HIỆU QUÁ VÀ AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT LỌC MÀNG BỤNG SỚM TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Tạ Phương Dung*, Nguyễn Thị Thanh Thùy*, Hán Thị Thu*, Phan Văn Báu** Mở đầu: Lọc màng bụng (LMB) sớm là cách tiếp cận thích hợp thay thế việc đặt catheter trung tâm để chạy thận nhân tạo ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, khi bắt đầu thực hiện lọc màng bụng sớm hơn 2 tuần sau đặt catheter. Để tránh rò rỉ qua catheter và các biến chứng cơ học khác do sử dụng catheter sớm khi chưa lành sẹo, bệnh nhân sẽ được sử dụng máy Homechoice, vào dịch với thể tích thấp và ở tư thế nằm. Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật lọc màng bụng sớm bằng máy Homechoice trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại BV Nhân dân 115. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu. Tính hiệu quả được xét dựa trên việc bệnh nhân không phải chạy thận nhân tạo trong thời điểm làm LMB sớm, mức độ giảm ure, creatinine. Tính an toàn được xét dựa trên tần suất xuất hiện các biến chứng ở bệnh nhân làm LMB sớm. Kết quả: Trong thời gian từ 01/01/2017 đến tháng 31/08/2017 chúng tôi thu thập được 25 bệnh nhân được làm LMB sớm. Ure trung bình giảm được 24% và creatinine giảm được 21% so với chỉ số trước lọc. Mức độ giảm ure, creatinine sau thời gian làm LMB sớm không liên quan đến việc bệnh nhân đã được chạy thận nhân tạo trước đó hay không (p>0,05), số lần làm LMB sớm trong tuần, thời gian ngâm dịch và thể tích dịch ngâm. Một bệnh nhân (4%) cần chạy thận nhân tạo bổ sung trong thời gian làm LMB sớm do quá tải địch. Một trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ, dẫn đến bung vết mổ. Không ghi nhận trường hợp nào bị viêm phúc mạc, rò rỉ dịch, máu tụ hoặc xuất huyết phúc mạc, vết mổ và không có chức năng catheter tiên phát. Kết luận: LMB sớm có thể là một lựa chọn chấp nhập được ở bệnh nhân lọc máu không kế hoạch vì hiệu quả và tương đối an toàn. Việc này giúp tránh sử dụng đường mạch máu tạm thời là catheter trung tâm trong khi chờ làm lọc màng bụng thường qui. (*) Khoa Nội thận — Miễn dịch ghép Bệnh viện Nhân Dân 115 (**) Giám đốc Bệnh viện Nhân Dân 115 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối nhập viện giai đoạn quá trễ hoặc bệnh nhân bệnh thận mạn bị suy giảm chức năng thận nhanh chóng ngoài dự đoán hiện tại là một vấn đề lớn, bệnh nhân phải lọc máu không kế hoạch với catheter trung tâm tạm thời hoặc catheter hầm mà không có đường dò động tĩnh mạch có sẵn(7). Việc mang
35 catheter trung tâm sẽ dễ dẫn đến nhiễm trùng, tăng nhập viện, và tử vong trong năm đầu điều trị, đặc biệt khi so với catheter lọc màng bụng(2,3). Lọc màng bụng (LMB) là một trong những phương pháp điều trị thay thế thận cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Thông thường để thực hiện được việc lọc màng bụng, một catheter đặc biệt (catheter Tenckhoff) sẽ được đặt vào ổ bụng và cần chờ khoảng từ 2 — 4 tuần để lành sẹo. Cho nên LMB thường được dùng cho bệnh nhân không có tình huống khẩn cấp. Lọc màng bụng sớm (không kế hoạch) là việc bắt đầu lọc màng bụng cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa có kế hoạch lọc máu trước đó, bệnh nhân có thể chưa chạy thận nhân tạo lần nào và cần lọc máu ngay trước 2 tuần sau khi đặt catheter lọc màng bụng, nhưng không cần lọc máu cấp cứu. Trong thập kỷ qua, lọc màng bụng sớm (urgent start peritoneal dialysis) gây được phần nào sự hứng thú và quan tâm của cộng đồng Thận học. Để tránh rò rỉ qua catheter và các biến chứng cơ học khác do sử dụng catheter sớm khi chưa lành sẹo, bệnh nhân sẽ được sử dụng máy homechoice, vào dịch với thể tích thấp và ở tư thế nằm, Nhằm đánh giá tính hiệu quả và an toàn của kỹ thuật này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Bước đầu đánh giá tính hiệu quả và an toàn của kỹ thuật lọc màng bụng sớm tại Bệnh viện Nhân dân 115”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: (1) Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật lọc màng bụng sớm bằng máy Homechoice trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối dựa trên ghi nhận các biến chứng, xử lý biến chứng và kết cục của biến chứng. (2) Đánh giá tính hiệu quả của kỹ thuật lọc màng bụng sớm bằng máy Homechoice trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối qua việc ghi nhận bệnh nhân có hoặc không chạy thận nhân tạo qua catheter trung tâm tạm thời trong thời gian làm lọc màng bụng sớm, mức độ giảm ure, creatinine và thể tích siêu lọc. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối nhập viện tại khoa Thận nội — Miễn dịch ghép bệnh viện Nhân dân 115 mà chưa có kết hoạch lọc máu trước đó. Tiêu chuẩn nhận bệnh: - Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn 5 nhưng chưa có kế hoạch lọc máu trước đó - Có khả năng thực hiện các thao tác kết nối, cài đặt và gia đình hỗ trợ - Bệnh nhân đồng ý làm lọc màng bụng Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có các chống chỉ của lọc màng bụng
36 - Bệnh nhân không đồng ý làm lọc màng bụng Phương tiện nghiên cứu: Máy lọc màng bụng tự động Homechoice, dịch lọc, bộ dây dẫn, túi xả. Tiến hành nghiên cứu: Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng bệnh thận mạn giai đoạn 5 (không có hội chứng ure máu cao rõ) sẽ được tư vân điều trị thay thế thận. Nếu bệnh nhân là ứng viên phù hợp cho phương pháp lọc màng bụng, bệnh nhân và gia đình sẽ được bác sĩ tư vấn phương pháp lọc màng bụng sớm. Nếu bệnh nhân chọn lựa phương pháp này, chúng ta sẽ cho tiến hành đặt catheter càng sớm càng tốt (trong vòng 48 giờ). Sau đặt catheter, trong thời gian chờ thực hiện lọc màng bụng sớm, ngoài việc phát hiện các biến chứng ngoại khoa, chúng ta cần đánh giá bệnh nhân thường xuyên các triệu chứng của ure huyết, và quyết định bệnh nhân có cần thực hiện lọc màng bụng ngay lập tức không và trì hoãn việc vào dịch nếu có thể để vết mổ có thể lành sẹo. Nếu có cần LMB ngay, bệnh nhân sẽ được chỉ định lọc màng bụng bằng máy Homechoice ở tư thế nằm, kê liều tùy vào tình trạng bệnh nhân. Thông thường, bệnh nhân sẽ được lọc cách quãng, 3 lần/tuần lúc bắt đầu hoặc mỗi ngày tùy mức độ triệu chứng. - Thể tích ngâm tùy vào diện tích da (Body Surface Area - BSA) của BN: • 500ml nếu BSA 1.8 - Nồng độ dịch lựa chọn tùy vào mức độ khó thở và phù của bệnh nhân - 4 - 6 chu kỳ một lần điều trị, tổng thời gian điều trị 5 - 8 giờ. Sau khi kết thúc điều trị, bệnh nhân được ghi nhận lượng dịch xả ra, thể tích siêu lọc, cân nặng, huyết áp sau thủ thuật và làm các xét nghiệm máu nếu cần. Sau thủ thuật bệnh nhân được tháo kết nối với máy và tự do đi lại. Bác sĩ theo dõi bệnh nhân hằng ngày để kịp thời phát hiện các biến chứng và xử trí, kê toa lọc màng bụng phù hợp. Biến chứng nhiễm trùng gồm nhiễm trùng lối thoát và đường hầm, viêm phúc mạc, nhiễm trùng vết mổ. Biến chứng cơ học gồm rò rỉ dịch qua vết mổ, vào thành bụng, máu tụ vết mổ, xuất huyết phúc mạc và vết mổ, di lệch catheter và mất chức năng catheter tiên phát. Trong thời gian nằm viện thực hiện thủ thuật, điều dưỡng sẽ huấn luyện bệnh nhân và thân nhân cách thực hiện lọc màng bụng bằng máy (nếu bệnh nhân muốn làm APD) hoặc cách thực hiện lọc màng bụng bằng tay (nếu bệnh nhân muốn làm CAPD). Phân tích thống kê: Kết quả được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS. Biến số định lượng được trình bày dưới dạng trị số trung bình (± độ lệch chuẩn) nếu kết quả có phân phối chuẩn hoặc dưới dạng số trung vị (tứ phân vị 25%, 75%) nếu không có
37 phân phối chuẩn. Biến số định tính được trình bày dưới dạng trị số, tỉ lệ phần trăm (n,%). Kiểm định trung bình bằng t-test. Kiểm định sự khác biệt tỉ lệ bằng test Chi bình phương (Chi-square). Dùng phép kiểm phi tham số khi không có phân phối chuẩn, p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu thập số liệu được trên 25 bệnh nhân, số bệnh nhân nữ nhiều hơn số bệnh nhân nam, chiếm hơn 2/3 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu. Tuổi trung vị của nhóm nghiên cứu là 59 tuổi [46,5 - 76,5], lớn nhất 87 tuổi, nhỏ nhất 28 tuổi. Hơn 3/4 bệnh nhân là trên 50 tuổi, và trong số này gần một nữa là bệnh nhân trên 60 tuổi. Hiện nay độ tuổi bệnh nhân được lọc máu ngày càng tăng, có thể do sự gia tăng tuổi thọ trong dân số. Bệnh đi kèm nhiều nhất là tăng huyết áp và đái tháo đường type 2. Hai bệnh này cũng là nguyên nhân chính gây ra suy thận mạn giai đoạn cuối cho nhóm bệnh nghiên cứu cũng như trong dân số bệnh suy thận. Điều này cũng tương đồng với y văn của thế giới. Trung vị BMI nằm trong nhóm giới hạn bình thường, tuy nhiên khi phân nhóm gầy, bình thường và béo phì thì có gần một nửa bệnh nhân bị gầy, thiếu cân (40%) (bảng 1). Hb trung vị là 9.4g/dl, Hct khoảng 29%, nhóm bệnh nhân này có thiếu máu mức độ trưng bình (bảng 2). Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu (n=26)
38 BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) CTNT: chạy thận nhân tạo Bảng 2: Các đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu Số ngày từ lúc đặt catheter đến lúc vào dịch trung bình khoảng 6 ngày, ít nhất là 2 ngày. Toàn bộ bệnh nhân được dùng dịch 1.5% kê toa lúc ban đầu, tuy nhiên khoảng 20% bệnh nhân được chuyển đổi sang loại dịch nồng độ cao hơn trong quá trình điều trị. Đa số bệnh nhân được lọc mỗi ngày trong tuần (Bảng 3). Bảng 3: Các đặc điểm về lọc màng bụng sớm bằng máy Homechoice
39 Về tính hiệu quả, Ure trung bình giảm được 24⁄4 và creatinine giảm được 21% so với chỉ số trước lọc. Có trường hợp mức giảm ure, creatinine lên đến lần lượt là 76% và 46%. Mức giảm ure có xu hướng nhiều hơn so với mức giảm creatinine. Mức độ giảm ure, creatinine sau thời gian làm APD không liên quan đến việc bệnh nhân đã được chạy thận nhân tạo trước đó (p>0,05) hay không, số lần làm APD trong tuần, thời gian ngâm dịch và thể tích dịch ngâm (bảng 4). Chạy thận nhân tạo bổ sung trong lúc làm lọc màng bụng bằng Homechoice: có một trường hợp phải chạy thận nhân tạo tăng cường trong thời gian sử dụng APD do quá tải dịch vì siêu lọc kém, tỉ lệ 4%. Hơn một nữa bệnh nhân của nhóm nghiên cứu không phải chạy thận nhân tạo cấp cứu trước khi làm APD và những bệnh nhân này cũng không cần chạy thận tăng cường sau khi làm APD. Bảng 4: Mức độ giảm ure, creatinine và thể tích siêu lọc Về tính an toàn, qua ghi nhận biên chứng của APD, chỉ có 1 trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ, dẫn đến bung vết mổ là bệnh nhân nữ 82 tuổi. Một số bệnh nhân được cắt mạc nối, dịch xả ra vài lần đầu có máu đỏ nhưng tự giới hạn. Không ghi nhận trường hợp nào bị viêm phúc mạc, rò rỉ dịch, máu tụ hoặc xuất huyết phúc mạc, vết mổ và không có chức năng catheter tiên phát. BÀN LUẬN Hội chứng ure máu cao là hội chứng lâm sàng về rối loạn chuyển hóa, hormon, nước, điện giải, xảy ra khi độ thanh thải creatinine
40 triệu chứng và dầu hiệu sau: buồn nôn, nôn, mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, chuột rút, ngứa da, thay đổi tình trạng thần kinh, rối loạn thị giác, tăng cảm giác khát... Bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn cuối không những phải đối đầu với những khó chịu do hội chứng ure máu cao mà một số còn bị ,quá tải dịch, thể hiện ở việc bị phù, khó thở, tràn dịch các màng ... Lọc màng bụng sớm tuy không thể giúp đạt được mục tiêu lọc máu đầy đủ như khuyến cáo nhưng có thể giúp làm giảm triệu chứng ure huyết và quá tải dịch, do đó bệnh nhân không phải chạy thận nhân tạo cấp cứu qua catheter trung tâm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ure huyết thanh trung bình giảm được 24% và creatinine huyết thanh giảm được 21% so với chỉ số trước lọc. Có trường hợp mức giảm ure, creatinine lên đến lần lượt là 76% và 46%. Mức giảm ure có xu hướng nhiều hơn so với mức giảm creatinine. Sự khác biệt trước và sau lọc không có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên đa số bệnh nhân của nhóm nghiên cứu không cần chạy thận tăng cường sau khi làm LMB sớm vì hội chứng ure máu cao. Ngoài ra, mức độ giảm ure, creatinine sau thời gian làm LMB sớm không liên quan đến việc bệnh nhân đã được chạy thận nhân tạo trước đó (p>0,05) hay không, số lần làm LMB trong tuần, thời gian ngâm dịch và thể tích dịch ngâm. Kết quả này cho thấy ure và creatinine huyết thanh không thể dùng để đánh giá hiệu quả của lọc màng bụng. Làm LMB sớm có thể kiểm soát tình trạng quá tải dịch của bệnh nhân nhờ vào việc điều chỉnh nồng độ dịch lọc, thể tích dịch ngâm và thời gian ngâm. Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu có thể tích siêu lọc tốt, trung vị là 500ml, có trường hợp cao nhất là 1900ml. Có khoảng 20% bệnh nhân được thay đổi dịch lọc sang nồng độ glucose cao hơn đề bảo đảm thể tích siêu lọc đủ để kiểm soát tình trạng dịch. Chỉ có một trường hợp phải chạy thận nhân tạo tăng cường trong thời gian sử dụng LMB sớm do quá tải dịch (phù phổi cấp) vì siêu lọc kém, tỉ lệ 4%. Bệnh nhân này thể tích nước tiểu tồn lưu còn rất ít và có thể màng bụng tính thấm cao, không thích hợp cho việc kê toa liều thấp. Qua ghi nhận biến chứng của LMB sớm, chỉ có 1 trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ, dẫn đến bung vết mổ là bệnh nhân nữ 82 tuổi. Một số bệnh nhân được cắt mạc nối, dịch xả ra vài lần đầu có máu đỏ nhưng tự giới hạn. Không ghi nhận trường hợp nào bị viêm phúc mạc, rò rỉ dịch, máu tụ hoặc xuất huyết phúc mạc, vết mổ và không có chức năng catheter tiên phát. Nghiên cứu của chúng tôi thấy biến chứng ít so với các nghiên cứu khác có thể do số trường hợp nghiên cứu không nhiều, thời gian ngắn không đủ để quan sát số lượng biến chứng. Các nghiên cứu liệt kê trong y văn cho thấy, LMB sớm làm tăng biến chứng cơ học nhiều hơn so với LMB thường qui, tuy nhiên điều này không làm cho việc LMB sớm thất bại khi theo dõi thời gian dài sau đó, bệnh nhân vẫn LMB với chức năng catheter bình thường. Theo tác giả Casaretto và cộng sự, chỉ 24% bệnh nhân LMB sớm nhập viện trong 90 ngày đầu là do biễn chứng của lọc màng bụng: 16% do quá tải dịch và 8% do catheter có vấn đề. 76% còn lại nhập viện do có liên quan đến các bệnh đi kèm.
41 Biến chứng cơ học nhiều hơn ở nhóm LMB sớm so với nhóm LMB thường qui được tác giả Povlsen giải thích như sau: đầu tiên, những bệnh nhân làm LMB sớm bị tăng nguy cơ rò rỉ dịch có thể do bệnh nhân được ngâm một lượng dịch lớn lúc mới bắt đầu. Bắt đầu LMB sớm ở tư thế nằm với một lượng dịch lớn ngay sau khi đặt catheter cũng làm tăng nguy cơ di lệch catheter do catheter bị trôi. Do đó, bây giờ tác giả giảm số lượng dịch ngâm xuống tối đa còn 1.5 lít. Thứ hai, họ không có thời gian chuẩn bị đại tràng cho bệnh nhân làm LMB sớm trước khi đặt catheter và bắt đầu thực hiện LMB. Sau cùng, trong hoàn cảnh cần lọc máu khẩn trương, bất cứ catheter nào không hoạt động phải được phẫu thuật thay cái khác ngay. Ngược lại, đối với những trường hợp làm có kế hoạch, bạn có thời gian và sự kiên nhẫn đợi một hai ngày, cho bệnh nhân vận động, làm trống ruột sau đó thử làm lại LMB, thường sau đó vấn đề được giải quyết mà không cần đặt lại hoặc chỉnh sửa catheter. Một biến chứng không kém phần quan trọng ở nhóm bệnh nhân này là tình trạng nhiễm trùng. Nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận cụ thê tình trạng nhiễm trùng catheter trung tâm dùng chạy thận nhân tạo nhưng có ghi nhận không trường hợp nào bị viêm phúc mạc hoặc nhiễm trùng lỗ thoát và đường hầm. Chỉ một trường trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ và xử trí thành công. Trong hầu hết các nghiên cứu, nhóm làm LMB sớm ít bị nhiễm trùng hơn hoặc tối đa là tương đương với nhóm lọc máu qua catheter trung tâm. Khi so với nhóm lọc màng bụng truyền thống, tỉ lệ viêm phúc mạc cũng tương đương nhau, sống còn của catheter LMB cũng tương đương nhau. Tác giả Povlsen ghi nhận tuy làm LMB ngay sau khi đặt catheter có làm tăng nguy cơ biến chứng cơ học, nhưng không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Thay vào đó, nếu dùng catheter trung tâm để chạy thận nhân tạo tạm thời sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết, hẹp tĩnh mạch trung tâm và huyết khối, có thể đe dọa tính mạng. Đề tài có một số hạn chế như cỡ mẫu nhỏ, làm trong thời gian ngắn nên chưa thấy rõ hiệu quả hoặc biến chứng nếu có của LMB sớm. Dân số nghiên cứu đa số là người lớn tuổi, bệnh đi kèm nhiều nên kết quả điều trị cũng khác nhau. KẾT LUẬN Tóm lại, LMB sớm là một lựa chọn chấp nhập được ở bệnh nhân lọc máu không kế hoạch. Việc này giúp tránh sử dụng đường mạch máu tạm thời là catheter trung tâm trong khi chờ làm lọc màng bụng thường qui (14 ngày). Ngoài ra LMB sớm cũng giúp bảo vệ chức năng thận tồn lưu tốt hơn, một chỉ số quan trọng cho sống còn của nhóm bệnh nhân này, và là cứu cánh cho nhóm bệnh nhân không thể chạy thận nhân tạo lẫn ghép thận như suy tim, huyết áp thấp, không có đường mạch máu.
42 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. BỘ Y TẾ, Cẩm nang lọc màng bụng, 2015, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 2. Nguyễn Thị Thanh Thùy, Tạ Phương Dung, Trần Thị Bích Hương, 2012, “Vai trò của chức năng thận tồn lưu trên bệnh nhân thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 16(3): 174— 181. 3. Trần Văn Vũ, 2011, “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận”. Y học Thành phó Hồ Chí Minh. 15(4): 53 - 59. 4. Arramreddy, R., et al., 2014, "Urgent-Start Peritoneal Dialysis: A Chance for a New Beginning”. Am J Kidney Dis. 63(3): p. 390-395. 5. Aslam, N., et al., 2006, "Comparison of Infectious Complications between Incident Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Patients”. CJiwical Journal oƒ the American Society oƒ Nephrology. 1(6): p. 1226-1233. 6. Daugirdas, J.T., P.G. Blake, and T.S. Ing, “Part II: Peritoneal Dialysis ”, in Handbook oƒ Dialysis, J.T. Daugirdas, P.G. Blake, and T.S. Ing, Editors. 2007, Lippincott Williams & Wilkins: Philadenphia.