Các phương pháp phẫu thuật trong điều trị sỏi trong gan

CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN<br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Xuất phát từ mục đích nhằm lấy được sỏi trong đường mật một cách tối đa, đảm<br /> bảo lưu thông dịch mật xuống đường tiêu hóa và tránh ứ đọng dịch mật, cho đến nay đã<br /> có nhiều phương pháp khác nhau áp dụng điều trị sỏi trong gan.<br /> II. CÁC PHƢƠNG PHÁP LẤY SỎI TRONG GAN<br /> 2.1. Lấy sỏi bằng phƣơng pháp mổ mở kinh điển<br /> 2.1.1. Mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lƣu Kehr:<br /> Đây là một kỹ thuật kinh điển mà những người đầu tiên mô tả về kỹ thuật này là<br /> Thorton và Able từ năm 1889[19] và sau đó chính Ludwing Courvoisier thực hiện thành<br /> công kỹ thuật này vào năm 1890. Kỹ thuật này càng được phát triển kể từ năm 1897 khi<br /> Hans Kehr sáng tạo ra ống dẫn lưu hình chữ T để dẫn lưu giảm áp sau mổ.<br /> Về kỹ thuật: sau khi mở bụng, bộc lộ ống mật chủ thì tiến hành mở một lỗ ở mặt<br /> trước của ống mật chủ (mở ngang hoặc mở dọc). Tuy nhiên với sỏi trong gan, nên mở<br /> dọc vì có thể kéo dài lên tận rốn gan giúp cho việc lấy sỏi thuận lợi hơn. Qua chỗ mở của<br /> ống mật chủ, người ta có thể dùng các dụng cụ: kìm Mirizzi hoặc kìm Randall với các độ<br /> cong khác nhau để lấy sỏi, bơm rửa để lấy sỏi ra. Sau khi lấy sỏi tối đa, bao giờ cũng<br /> kiểm tra sự lưu thông qua cơ Oddi bằng Mirizzi hoặc bằng bộ nong Béniqué. Cuối cùng<br /> đặt ống dẫn lưu Kehr và khâu kín OMC bằng chỉ tiêu.<br /> Áp dụng: Phương pháp này áp dụng cho tất cả các trường hợp có sỏi đường mật<br /> chính (trong và ngoài gan), trừ những trường hợp sỏi mật có chít hẹp, tắc ở phần thấp ống<br /> mật chủ và Oddi vì trong những tường hợp này nế chỉ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr đơn thuần thì<br /> không đủ mà phải kết hợp thêm những kỹ thuật khác như nối mật ruột hoặc mở tạo hình<br /> cơ Oddi.<br /> Ưu nhược điểm: Đây là kỹ thuật không quá phức tạp, dễ làm và có thể áp dụng<br /> cho tất cả các trung tâm phẫu thuật có mổ sỏi mật, không những giúp cho việc lấy sỏi tức<br /> thì mà đối với những trường hợp có sỏi trong gan nhiều thì việc đặt Kehr còn là tiền đề<br /> cho những lần lấy sỏi qua đường hầm Kehr về sau. Tuy nhiên phương pháp này cũng có<br /> những khó khắn nhất định: những trường hợp bệnh nhân nặng, sốc nhiễm trùng, rối loạn<br /> <br /> đông máu do quá trình tắc mật...thì kỹ thuật này là một can thiệp nặng nhất là đối với các<br /> tuyến phẫu thuật viên ít kinh nghiệm và điều kiện gây mê hồi sức còn chưa tốt. Khi đó có<br /> lẽ chỉ cần một phương pháp giảm áp tạm thời như dẫn lưu túi mật, chọc dẫn lưu mật qua<br /> da hoặc nội soi tá tràng để đặt dẫn lưu từ đường mật xuống tá tràng.<br /> 2.1.2. Mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp mở nhu mô gan lấy sỏi, đặt dẫn lƣu trong gan<br /> Đây là một trong những kỹ thuật kinh điển để điều trị sỏi trong gan mà người đầu<br /> tiên thực hiện là Goetle.O vào năm 1951, sau đó là một loạt các tác giả khác như<br /> Munor.R năm 1959, Gleen và Moddy năm 1960...<br /> Chỉ định: Sỏi trong gan lan tỏa và sỏi nằm sâu, kẹt chặt trong các nhánh hạ phân<br /> thùy có khi sát bề mặt của nhu mô gan mà các dụng cụ qua đường dưới không thể thực<br /> hiện được.<br /> Về kỹ thuật: được Gleen và Moddy hoàn thiện và mô tả kỹ thuật: sau khi chụp<br /> đường mật xác định vị trí sỏi, chỗ có đường mật trong gan giãn to. Đưa dụng cụ thăm dò<br /> đường mật qua đường dưới, mở nhu mô gan trên dụng cụ thăm dò lấy sỏi, đặt dẫn lưu<br /> vào đường mật trong gan, khâu lại chỗ mở, cố định dẫn lưu ở chỗ mở nhu mô.<br /> Ưu điểm: là một kỹ thuật tốt giúp cho việc lấy sỏi tối đa, hạ thấp sót sỏi và tránh<br /> cho bệnh nhân mổ lại nhiều lần. Ống dẫn lưu trong gan có tác dụng giảm áp đường mật,<br /> nong chỗ chít hẹp, ngoài ra còn giúp bơm rửa tống sỏi xuống.<br /> Nhược điểm: Đây là một kỹ thuật khá phức tạp, thường chỉ được phẫu thuật bởi<br /> bác sỹ chuyên khoa, có kinh nghiệm. Tuy nhiên những biến chứng thường gặp là chảy<br /> máu, xì mật gây viêm phúc mạc, ápxe dưới hoành hoặc dò mật sau rút dẫn lưu, hoại tử<br /> <br /> nhu mô[3], [4].<br /> 2.1.3. Mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp cắt gan<br /> Ở Việt Nam năm 1960 GS Tôn Thất Tùng là người đầu tiên thực hiện cắt<br /> gan do sỏi và các bệnh lý đường mật nhiệt đới nói chung [10],[11].<br /> Chỉ định cắt gan do sỏi được Tôn Thất Tùng đặt ra khi sỏi trong gan khu trú<br /> ở một phân thùy hoặc hạ phân thùy kèm theo chít hẹp đường mật ở dưới chỗ có<br /> <br /> sỏi. Khi sỏi trong gan gây biến chứng như áp xe gan, chảy máu đường mật, ung thư<br /> đường mật.<br /> Theo GS Tôn Thất Tùng và Đỗ Kim Sơn [1] chỉ định cắt gan trong sỏi mật<br /> phải rất chặt chẽ và chỉ nên cắt gan nhỏ, tiết kiệm bởi lẽ bệnh nhân thường trong<br /> trạng thái nặng, nhiễm trùng, nhiễm độc và thường có rối loạn đông máu...Hơn<br /> nữa, sỏi trong gan có thể gặp ở nhiều vị trí và rất hay tái phát nên thường phải mổ<br /> lại nhiều lần do vậy việc cắt gan phải chặt chẽ và tiết kiệm.<br /> Kỹ thuật cắt gan trong sỏi mật: các tác giả trên thế giới đã thừa nhận hai<br /> phương pháp cắt gan kinh điển đó là: phương pháp Lortat Jacob và phương pháp<br /> Tôn Thất Tùng. Trên nguyên tắc kiểm soát các cuống mạch và đường mật trực tiếp<br /> trong nhu mô gan, cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng đã tránh được các bất<br /> thường giải phẫu đường mật và nguy cơ mất máu. Chính vì vậy phương pháp này<br /> rất có ưu điểm trong những trường hợp cắt gan nhỏ, phù hợp với các chỉ định và<br /> nguyên tắc cắt gan trong sỏi mật [10].<br /> Ưu điểm của cắt gan trong sỏi mật đã được nhiều tác giả trên thế giới<br /> khẳng định: cắt gan cho phép lấy sỏi một cách tối đa trong các trường hợp mà lấy<br /> sỏi đường dưới không thể thực hiện được, loại bỏ được các tổn thương hẹp đường<br /> mật mà đây chính là nguyên nhân hình thành sỏi mật. Cắt gan trong sỏi mật còn<br /> loại trừ được một số yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô đường mật [7],[16].<br /> Nhược điểm: đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, nắm chắc giải phẫu<br /> cũng như kỹ thuật cắt gan. Tuy nhiên vẫn có tỷ lệ tử vong trong cắt gan và một số<br /> biến chứng có thể gặp như chảy máu mỏm cắt, xì mật gây viêm phúc mạc, áp xe<br /> dưới hoành, dò mật...<br /> 2.1.4. Mở ống mật chủ lấy sỏi và nối mật - ruột<br /> Phẫu thuật nối đường mật với đường tiêu hóa đã được thực hiện lần đầu tiên<br /> vào năm 1882 tại Đức bởi A.V. Winiwater, sau đó kỹ thuật này được áp dụng<br /> nhiều cho điều trị bệnh nhân sỏi mật vào những năm 1889 tại Pháp từ thông báo<br /> <br /> của Louis Félix Terrier[8]. Kể từ đó đã có rất nhiều tác giả khác nhau đã cải tiến<br /> cà đưa ra những kỹ thuật khác nhau trong nối mật ruột như: nối túi mật – tá tràng,<br /> nối ống mật chủ - tá tràng ( trực tiếp hoặc gián tiếp), nối ống mật chủ - hỗng tràng<br /> trên quai Y hoặc Omega, trên quai Y chống trào ngược hoặc trên quai Y có đầu<br /> ruột dưới da [2], [8]...<br /> Chỉ định: Phẫu thuật nối mật - ruột được chỉ định đối với sỏi trong gan khi:<br /> sỏi mật có kèm theo chít hẹp phần thấp ống mật chủ, chít hẹp Oddi, nang ống mật<br /> chủ phối hợp mà không có điều kiện cắt bỏ và khi sỏi trong gan nhiều không thể<br /> lấy hết được. Các tác giả chủ trương nối mật - ruột nhằm tạo ra đường lưu thông<br /> nhân tạo rộng rãi để sỏi có thể được đào thải qua miệng nối, góp phần điều trị sỏi<br /> sót, giúp dịch mật lưu thông dễ dàng tránh ứ đọng dịch mật nên hạn chế được tái<br /> phát sỏi và mổ lại nhiều lần.<br /> <br /> H1: Nối OMC-Tá tràng<br /> <br /> H2: Nối mật ruột Omega<br /> <br /> H3: Nối mật ruột Roux-en-y, dẫn lưu<br /> <br /> H4: Nối mật ruột với đầu ruột dưới da<br /> <br /> H5: Nối mật ruột với đường mật rốn gan (sau cắt gan)<br /> <br /> 2.2. Lấy sỏi bằng phƣơng pháp mổ nội soi<br /> Năm 1987 tại Pháp – Mouret.P là người đầu tiên thực hiện thành công cắt túi<br /> mật nội soi, mở ra một bước ngoặt trong phẫu thuật gan mật. Kể từ đó phẫu thuật<br /> này phát triển mạnh mẽ trên nhiều nước khắp thế giới. Trong bệnh lý đường mật,<br /> thời gian đầu người ta chủ yếu mổ nội soi đối với bệnh lý túi mật. Những trường<br /> hợp có kèm theo sỏi ống mật chủ (chụp CPRE hoặc chụp đường mật trong mổ)<br /> thường được lấy qua ống cổ túi mật hoặc bằng phẫu thuật cắt cơ thắt qua nội soi tá<br /> tràng.<br /> Về sau này các phẫu thuật viên có kinh nghiệm hơn, nhất là khi khâu trong<br /> mổ nội soi tốt hơn, việc lấy sỏi đường mật ít phải lệ thuộc vào kỹ thuật cắt cơ thắt<br /> qua nội soi mà có thể lấy sỏi bằng việc mở trực tiếp vào ống mật chủ khi đường<br /> kính ống mật chủ lớn hơn 8 mm.<br /> Các tác giả chủ trương mở ống mật chủ, sau đó luồn ống soi mềm để soi<br /> đường mật. Sỏi sẽ được lấy bằng các dụng cụ như Dormia, bóng Forgaty hoặc<br /> được tán sỏi điện thủy lực hoặc tán sỏi Laser. Kỹ thuật này cho phép lấy sỏi ống<br /> mật chủ rất tốt. Với các trường hợp sỏi trong gan hoặc sỏi ở ngã ba thì việc lấy sỏi<br /> khó khăn hơn nên các tác giả chủ trương lấy sỏi tối đa, bơm rửa đường mật rồi đặt<br /> Kehr vào ống mật chủ, khâu kín ống mật chủ bằng nội soi. Sỏi mật sót (không lấy<br /> <br />