Chẩn đoán các biến thể giải phẫu đường mật của chụp mật tụy cộng hưởng từ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CHẨN ĐOÁN CÁC BIẾN THỂ GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT<br /> CỦA CHỤP MẬT TỤY CỘNG HƯỞNG TỪ<br /> Nguyễn Việt Thành*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Chụp mật tụy cộng hưởng từ (CMTCHT) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm hại, có thể phác<br /> họa đầy đủ cây đường mật mà không dùng chất cản quang. Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá vai trò của CMTCHT<br /> trong chẩn đoán các biến đổi giải phẫu đường mật.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu 147 hình CMTCHT tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng<br /> 8/2003 đến tháng 4/2006.<br /> Kết quả: Nghiên cứu cho thấy CMCTCHT có giá trị cao trongviệc phát hiện các biến thể đường mật với độ nhạy, đặc<br /> hiệu, chính xác cao lần lượt là 85,1%, 92,1% và 89,2%. Phân bố giải phẫu đường mật trong gan theo dạng I là 65%, dạng II<br /> là 32,2%, dạng III là 1,4%, dạng IV là 1,4%. Chúng tôi cũng ghi nhận các thay đổi giải phẫu như ống gan phân thùy sau lạc<br /> chỗ (18,2%), các thay đổi về vị trí của ống túi mật đổ vào ống gan chung (2,9%-44,6%). Các thay đổi này có thể làm tăng<br /> nguy cơ tổn thương ống mật chủ khi cắt túi mật nội soi.<br /> Kết luận: CMTCHT có thể phát hiện những biến đổi giải phẫu đường mật trước mổ giúp các phẫu thuật viên có thể<br /> tránh được các tai biến trong phẫu thuật gan mật như thắt hoặc cắt nhầm ống mật.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> DIAGNOSIS OF ANATOMIC VARIANTS OF THE BIIARY TREE BY MRCP<br /> Nguyen Viet Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 143 - 147<br /> Background and study aims: Magnetic resonance pancreatography (MRCP) is a safe noninvasive imaging<br /> technique that can depict the biliary tract without use of contrast material. This study was designed to evaluate the role of<br /> MRCP in diagnosis of the anatomic variants of the biliary tract.<br /> Patients and Methods: a retrospective study (from August 2004 to April 2006, at NDGĐ Hospital) was conducted<br /> in 147 MRCP.<br /> Results: MRCP has the sensitivity of 85,1%, the specificity of 92,1%, the accuracy of 89,2% for detecting of anatomic<br /> variant of biliary tract. Anatomic variants of the biliary tract included: type I (65%), type II (32,2%), type III (1,4%), type IV<br /> (1,4%). We find the anatomic variants of extrahepatic biliary tract that has high risk of injured bile duct during laparoscopic<br /> cholecystectomy such as ectopic of right posterior hepatic duct (18,2%) and abnormality of junction of cystic duct and hepatic<br /> commune bile duct (2,9%-44,6%).<br /> Conclusions: In this study, MRCP showed the modality of choice in the preoperative evaluation of hepatobiliary<br /> diseases and the anatomic variants of the biliary tract. MRCP could help surgeons to avoid the injury of bile ducts during the<br /> operations.<br /> Hiện nay người ta có thể chẩn đoán các thay<br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> đổi<br /> giải phẫu đường mật tụy bằng các phương<br /> Biến thể giải phẫu đường mật trong và ngoài<br /> tiện chẩn đoán không xâm hại hoặc ít xâm hại<br /> gan rất thường gặp chiếm khoảng 1/3 dân số<br /> như chụp mật tuỵ cộng hưởng từ(3,4). Với việc gia<br /> được khảo sát(7, 8,9). Trước đây, khảo sát giải phẫu<br /> tăng tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội<br /> đường mật dựa trên các phương tiện chụp hình<br /> soi so với phương pháp mổ mở và gia tăng ghép<br /> đường mật trực tiếp.<br /> * Bộ Môn Ngoại BV Nhân Dân Gia Định<br /> <br /> Ngoại Tổng quát<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> gan với người cho gan sống, các phẫu thuật viên<br /> cần biết trước các biến thể giải phẫu đường mật<br /> để hạn chế những biến chứng nguy hiểm. Mục<br /> tiêu của nghiên cứu này là khảo sát vai trò của<br /> chụp mật tụy cộng hưởng từ (CMTCHT) trong<br /> việc chẩn đoán các biến thể giải phẫu đường mật<br /> trong và ngoài gan.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Dạng III: có ba ống mật cho gan trái hoặc<br /> gan phải.<br /> Dạng IV: có hai ống mật cho gan trái và hai<br /> ống mật cho gan phải.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng<br /> Chúng tôi hồi cứu 147 hình CMTCHT của<br /> các bệnh nhân tại khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện<br /> Nhân Dân Gia Định từ tháng 8 năm 2003 đến<br /> tháng 4 năm 2006.<br /> <br /> Kỹ thuật<br /> Sử dụng máy cộng hưởng từ Magneton<br /> Harmony 1.0 T của hãng Siemens. CMTCHT<br /> được thực hiện với chuỗi xung HASTE với nhiều<br /> lát cắt mỏng (bề dầy 4mm) và lát cắt dầy (bề dầy<br /> 80mm) chếch xoay quanh một điểm nằm ở vùng<br /> rốn gan.<br /> <br /> Qui định phân loại giải phẫu đường mật<br /> trong gan<br /> Chúng tôi sử dụng phân loại về phân bố và<br /> biến đổi đường mật trong gan của Trịnh Hồng<br /> Sơn(9), nhưng chúng tôi chỉ mô tả những biến đổi<br /> ở chỗ hợp lưu ống gan mà không mô tả biến đổi<br /> của ống gan hạ phân thùy. Chúng tôi chia ra các<br /> dạng như sau: dạng I là dạng bình thường, các<br /> dạng khác được gọi là biến thể.<br /> Dạng I: chỉ có một ống mật chính cho gan<br /> trái và một ống mật chính cho gan phải.<br /> Dạng II: có hai ống mật cho gan trái hoặc cho<br /> gan phải.<br /> Dạng IIa: dạng chia ba ở hợp lưu ống gan gồm:<br /> + IIa1 gồm ống gan trái, ống phân thùy 4 và<br /> ống gan phải đổ chung.<br /> + IIa2 gồm ống gan trái, ống phân thùy trước<br /> và ống phân thùy sau của gan phải đổ chung.<br /> Dạng IIb: ống phân thùy sau trượt thấp đổ<br /> vào ống gan chung.<br /> Dạng IIc: ống phân thùy sau đổ vào ống<br /> gan trái.<br /> <br /> Ngoại<br /> Tổng quát<br /> 2<br /> <br /> Sơ đồ 1. Sơ đồ phân loại giải phẫu đườngmật trong<br /> gan. B, G, T, S: lần lượt là các ống gan phân thuỳ<br /> bên, giữa, trước, sau; OGT: ống gan trái, OGP: ống<br /> gan phải.<br /> Với đường mật ngoài gan, chúng tôi chỉ xem<br /> xét vị trí của ống túi mật đổ vào đường mật<br /> chính ngoài gan. Chúng tôi chia đường mật<br /> chính từ ngã ba ống gan đến bóng Vater thành<br /> ba phần bằng nhau là phần gần, phần giữa và<br /> phần xa.<br /> Chúng tôi phân loại giải phẫu đường mật<br /> trên hình chụp mật tụy cộng hưởng từ và X<br /> quang đường mật (XQĐM)hình chụp đường<br /> mật trực tiếp (CMTT) (chụp đường mật trong<br /> mổ, chụp mật qua Kerh).<br /> Tính giá trị của CMTCHT trong việc chẩn<br /> đoán các biến thể đường mật trong và ngoài gan.<br /> Kết quả dương thật khi cả CMTCHT và XQĐM<br /> cùng phát hiện có biến thể. Kết quả gọi là âm<br /> thật khi XQĐM và CMTCHT cho cùng kết quả<br /> dạng bình thường. Dương giả khi CMTCHT<br /> phát hiện có biến thể trong khi XQĐM cho kết<br /> quả dạng bình thường. Âm giả khi CMCHT cho<br /> kết quả dạng bình thường nhưng XQĐM phát<br /> hiện có biến thể đường mật.<br /> Tính chỉ số kappa về sự tương đồng tỷ lệ các<br /> loại giải phẫu đường mật giữa hình CMTCHT<br /> và hình chụp đường mật trực tiếp.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> KẾT QUẢ<br /> Chúng tôi sử dụng 65 hình chụp đường mật<br /> trực tiếp (XQĐM) có thể nhận định được dạng<br /> giải phẫu để đối chiếu với CMTCHT trong việc<br /> xác định các dạng giải phẫu của cây đường mật.<br /> Bảng 1: Giá trị của CMTCHT trong xác định biến<br /> thể đường mật trong gan<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Sự đồng thuận giữa CMTCHT và XQĐM<br /> trong việc phát hiện biến thể giải phẫu đường<br /> mật là tốt với chỉ số kappa 0,746.<br /> Nhận định hình dạng giải phẫu cây đường<br /> mật của 147 hình CMTCHT, chúng tôi có 143 hình<br /> CMTCHT có thể nhận định giải phẫu và phân loại<br /> giải phẫu cây đường mật chiếm tỷ lệ 97,2%.<br /> <br /> DT AT DG AG NH ĐH CHX TĐD TĐA<br /> CMTCHT 23 35 3 4 85,1% 92,1% 89,2% 88,4% 89,7%<br /> <br /> Bảng 2: Phân bố các dạng giải phẫu đường mật trên hình chụp mật tụy cộng hưởng từ và chụp đường mật trực tiếp<br /> Dạng giải phẫu<br /> Phương pháp<br /> CMTCHT<br /> XQĐM<br /> <br /> Số BN<br /> Tỷ lệ %<br /> Số BN<br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Loại I<br /> 93<br /> 65,0<br /> 39<br /> 60,0<br /> <br /> Loại II<br /> IIa1<br /> 2<br /> 1,4<br /> 1<br /> 1,5<br /> <br /> Sự tương đồng về tỷ lệ các dạng giải phẫu<br /> đường mật giữa CMTCHT và XQĐM là tốt với<br /> chỉ số kappa từ 0,875 đến 1,0 (có ý nghĩa thống<br /> kê, p< 0,05).<br /> + Trong 105 trường hợp còn túi mật, có 103<br /> trường hợp ống túi mật có thể nhận định được<br /> chỗ đổ vào ống gan chung với tỷ lệ là 98,0%.<br /> Chúng tôi ghi nhận các tỷ lệ sau: dạng ống túi<br /> mật đổ cao 44,6% (46/103) trong đó có 2 trường<br /> hợp ống túi mật đổ vào ống gan phải (1,9%), ống<br /> túi mật đổ thấp 3,8% (4/103), ống túi mật chạy<br /> song song với ống gan chung 2,9% (3/103) và<br /> ống tu i mật chạy xoắn bắt chéo ngang và đổ vào<br /> bên trong ống gan chung 6,7% (7/103).<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Nghiên cứu cho thấy dạng I là dạng giải<br /> phẫu của đường mật trong gan thường gặp<br /> nhất với tỷ lệ 65,0% (93/143). Dạng này được coi<br /> là dạng giải phẫu bình thường. Trong dạng này,<br /> ống mật phân thùy sau hợp với ống phân thùy<br /> trước thành ống gan phải. Ống phân thùy IV<br /> hợp với ống phân thùy bên thành ống gan trái.<br /> Ống gan trái và ống gan phải tạo thành hợp lưu<br /> ống gan. Tỷ lệ dạng I thay đổi từ 55% đến 76%<br /> theo nhiều tác giả khác nhau(4,5,6,7, 8,9). Như vậy có<br /> ít nhất 24% trường hợp có biến thể giải phẫu<br /> đường mật.<br /> <br /> Ngoại Tổng quát<br /> <br /> IIa2<br /> 18<br /> 12,6<br /> 7<br /> 10,8<br /> <br /> IIb<br /> 16<br /> 11,2<br /> 7<br /> 10,8<br /> <br /> IIc<br /> 10<br /> 7,0<br /> 9<br /> 13,8<br /> <br /> Loại III<br /> <br /> Loại IV<br /> <br /> 2<br /> 1,4<br /> 1<br /> 1,5<br /> <br /> 2<br /> 1,4<br /> 1<br /> 1,5<br /> <br /> Trong dạng I, ống phân thùy sau có thể<br /> không đi ra phía sau mà đổ vào bên phải của<br /> ống gan phân thùy trước. Theo Puente(6), biến<br /> thể này có tỷ lệ trong 12% dân số. Chúng tôi gặp<br /> 3 trường hợp (3/143, 2,0%) có ống hạ phân thùy<br /> VI, VII cắm riêng vào bên phải ống gan phải<br /> (loại If theo Trịnh Hồng Sơn)(9).<br /> Vai trò quan trọng của CMTCHT trong việc<br /> vẽ cây đường mật là việc phát hiện các biến thể<br /> giải phẫu của đường mật. Nghiên cứu của<br /> chúng tôi thấy CMCTCHT có giá trị cao<br /> trongviệc phát hiện các biến thể đường mật với<br /> độ nhạy, đặc hiệu, chính xác cao lần lượt là<br /> 85,1%, 92,1%, 89,2%. CMTCHT có thể xem như<br /> tương đương với chụp đường mật trực tiếp<br /> trong việc cho thấy dạng giải phẫu của đường<br /> mật trong gan (độ tương đồng rất tốt, chỉ số<br /> kappa từ 0,875 đến 1,0) (p