Đặc điểm bệnh huyết khối vi mạch liên quan đến lupus tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM BỆNH HUYẾT KHỐI VI MẠCH LIÊN QUAN ĐẾN LUPUS<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1<br /> Trần Hữu Minh Quân*, Phạm Nam Phương*, Huỳnh Thoại Loan*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhi chẩn đoán<br /> bệnh huyết khối vi mạch liên quan đến lupus ở khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01-1-2010 đến 30-4-2016.<br /> Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, báo cáo hàng loạt ca.<br /> Kết quả: 5 trường hợp được chẩn đoán bệnh huyết khối vi mạch liên quan đến lupus tại bệnh viện Nhi Đồng<br /> 1. Tuổi trung bình 10,4 ± 2 tuổi. Tất cả bệnh nhân là nữ. Lâm sàng thường gặp hồng ban cánh bướm (4), nhạy<br /> cảm ánh sáng (4), huyết áp cao (4), viêm khớp (3), phù (3). Tất cả bệnh nhân đều có albumin máu thấp (1,79 <br /> 0,54 g/dl), nồng độ bổ thể trong máu thấp và tổn thương thận (3/5 nhóm IV, 2/5 là nhóm III, 4 trường hợp tiểu<br /> đạm ngưỡng thận hư, 4 trường hợp có tổn thương thận cấp). Ngoài ra, tổn thương huyết học cũng rất thường<br /> gặp với 4 trường hợp bị giảm tiểu cầu. 4/5 trường hợp được truyền tĩnh mạch Cyclophosphamide, 1 dùng<br /> mycophenolate mofetil uống. 2 ca theo dõi được đều đạt lui bệnh. 1 ca được dùng aspirin nhưng chưa đủ thời gian<br /> đánh giá đáp ứng.<br /> Kết luận: Mặc dù số lượng bệnh nhi còn ít, bệnh huyết khối vi mạch trong lupus thường biểu hiện trong<br /> bệnh cảnh nặng, gây khó khăn trong điều trị.<br /> Từ khóa: lupus ban đỏ hệ thống, bệnh huyết khối vi mạch, viêm mạch máu<br /> ABSTRACT<br /> THE CHARACTERISITCS LUPUS-ASSOCIATED THROMBOTIC MICROANGIOPATHIES AT<br /> CHILDREN’S HOSPITAL 1<br /> Tran Huu Minh Quan, Pham Nam Phuong, Huynh Thoai Loan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 4 - 2016: 106 - 111<br /> <br /> Objective: To describe the epidemiology, clinical, laboratory manifestations and treatment of Lupus-<br /> associated thrombotic microangiopathies at the Department of Nephrology in Children’s hospital 1 since January,<br /> 2010 to April, 2016.<br /> Study design: Retrospective, case series.<br /> Results: From January 2010 to April 2016, there were 5 patients diagnosed Lupus-associated thrombotic<br /> microangiopathiescollected at Children’s Hospital 1. The average age was 10.4 ± 2 SD years. All patients were<br /> girls. The most common clinical manifestations were malar rash (4), photo sensitivity (4), hypertension (4),<br /> arthritis (3) andedema (3). All patients had low albuminemia (1.79  0.54 g/dl), low serum complements and<br /> nephritis (3/5 class IV, 2/5 class III, 4 had nephrotic range proteinuria, 4 had acute kidney injuries). Besides,<br /> hematologic manifestations were common with 4 had thrombocytopenia. 4/5 patients were conducted with<br /> monthly intravenous pulses of cyclophosphamidefor six months, 1 with oral mycophenolate mofetil. Remission<br /> was achieved in 2 cases. 1 were taken aspirin, but there wasn’t enough time to evaluate treatment response.<br /> Conclusions: Lupus-associated thrombotic microangiopathies often manifested in severe lupus nephritis,<br /> which caused challenge in treatment.<br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> Tác giả liên lạc: BS Trần Hữu Minh Quân ĐT: 0937008683, Email: minhquan389112@gmail.com<br /> 106 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Key words: Systemic lupus erythematosus, thrombotic microangiopathy, vasculitis<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ tràng năm 8 tuổi. Khám lâm sàng ghi nhận hồng<br /> ban cánh bướm, không phù, huyết áp bình<br /> Bệnh huyết khối vi mạch liên quan đến thường 100/60 mmHg. Cận lâm sàng: Hb 9,4<br /> lupus là bệnh lý hiếm gặp trong lupus ban đỏ hệ g/dl, Lympho bào 1400/mm3, tiểu cầu<br /> thống ở người lớn cũng như trẻ em. Trong hơn 57000/mm3, albumin 2,2 g/dl, C3 23,7 mg/dl, C4<br /> sáu năm từ tháng 1-2010 đến tháng 04-2016, tại 9,2 mg/dl, Creatinine 74mol/l với eGFR<br /> khoa Thận Bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng tôi ghi 72ml/phút/1,73 m2. Tổng phân tích nước tiểu:<br /> nhận có 5 trường hợp bị huyết khối vi mạch trên đạm 4+, hồng cầu 3+, đạm/ creatinin niệu 0,9<br /> tổng số 352 bệnh nhân lupus có chỉ định sinh g/mmol. ANA dương tính, anti-dsDNA 200<br /> thiết thận, chiếm tỉ lệ 1,4 %. Mặc dù hiếm gặp IU/ml. Anti cardiolipin và anti phospholipid<br /> nhưng nhiều nghiên cứu đã cho thấy bệnh nhân không thử. Tổn thương mô học là lupus nhóm<br /> lupus bị huyết khối vi mạch có nguy cơ cao tiến IV (chỉ số hoạt động: 13/24, chỉ số mạn tính:<br /> triển thành bệnh thận giai đoạn cuối. Ngoài ra,<br /> 1/12). Bệnh nhân được truyền tĩnh mạch<br /> do hiếm gặp nên việc chẩn đoán cũng như điều Methylprednisolone và Cyclophosphamide mỗi<br /> trị còn khó khăn, chưa có chiến lược điều trị rõ<br /> tháng 1 đợt, phối hợp dùng<br /> ràng thống nhất.<br /> Hydroxychloroquine. Sau 6 liều<br /> CA BỆNH Cyclophosphamide bệnh nhân đáp ứng lui bệnh<br /> hoàn toàn và được điều trị duy trì với<br /> Ca 1<br /> Mycophenolate mofetil.<br /> Bệnh nhân nữ, 11 tuổi, cư trú tại Tp. Hồ Chí<br /> Minh, nhập viện vì sốt kéo dài 1 tháng, rụng tóc, Ca 3<br /> đau khớp. Tiền sử bản thân và gia đình không Bệnh nhân nữ, 13 tuổi, cư trú tại Vĩnh Long,<br /> ghi nhận bất thường. Khám lâm sàng ghi nhận nhập viện vì sốt 10 ngày. Tiền sử bản thân và gia<br /> hồng ban cánh bướm, phù toàn thân, huyết áp đình không ghi nhận bất thường. Khám lâm<br /> cao 130/90 mmHg. Cận lâm sàng: Hb 5,5 g/dl, sàng ghi nhận hồng ban cánh bướm, loét họng,<br /> Lympho bào 2520/mm3, tiểu cầu 102000/mm3, đau khớp, không phù, huyết áp cao 150/100<br /> albumin 2,3 g/dl, C3 20 mg/dl, C4 1 mg/dl, mmHg. Cận lâm sàng: Hb 7,3 g/dl, Lympho bào<br /> Creatinine 299 mol/l với eGFR 16,36 1260/mm3, tiểu cầu 90000/mm3, albumin 2,2 g/dl,<br /> ml/phút/1,73 m2. Tổng phân tích nước tiểu: đạm C3 21,1 mg/dl, C4 1,2 mg/dl, Creatinine<br /> 3+, hồng cầu 1+, đạm niệu 24 giờ 1557 123,46mol/l với eGFR 42,28ml/phút/1,73 m2.<br /> mg/1.73m2/24 giờ. ANA dương tính, anti- Tổng phân tích nước tiểu: đạm 3+, hồng cầu 3+,<br /> dsDNA không thử. Anti cardiolipin âm tính, anti đạm niệu 24 giờ 5315 mg/1,73m2/24 giờ. ANA<br /> phospholipid không thử. Tổn thương mô học là dương tính, anti-dsDNA 200 IU/ml. Anti<br /> lupus nhóm III (chỉ số hoạt động: 12/24, chỉ số cardiolipin và anti phospholipid âm tính. Tổn<br /> mạn tính: 3/12). Bệnh nhân được truyền tĩnh thương mô học là lupus nhóm III + V (chỉ số hoạt<br /> mạch Methylprednisolone và động: 8/24, chỉ số mạn tính: 2/12). Bệnh nhân<br /> Cyclophosphamide mỗi tháng 1 đợt, không được truyền tĩnh mạch Methylprednisone 3<br /> dùng Hydroxychloroquine và Aspirin. Đáp ứng ngày liên tiếp sau đó uống Mycophenolate<br /> điều trị không đánh giá được do không còn sổ mofetil, phối hợp dùng Hydroxychloroquine.<br /> tái khám. Bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn, đạm niệu âm<br /> tính từ tháng thứ ba sau dùng Mycophenolate<br /> Ca 2<br /> mofetil.<br /> Bệnh nhân nữ, 12 tuổi, cư trú tại Bến Tre,<br /> nhập viện vì sốt 1 tuần. Tiền sử bị polyp đại<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 107<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> Ca 4 Methylprednisolone và Cyclophosphamide mỗi<br /> Bệnh nhân nữ, 13 tuổi, cư trú tại Bạc Liêu, tháng 1 đợt, phối hợp với Hydroxychloroquine.<br /> nhập viện vì phù 1 tháng, rụng tóc, sẩn hồng ban Bệnh nhân chưa đạt lui bệnh sau 3 liều<br /> rải rác toàn thân. Tiền sử bản thân và gia đình Cyclophosphamide.<br /> không ghi nhận bất thường. Khám lâm sàng ghi<br /> nhận da xanh, niêm nhợt, phù toàn thân, huyết<br /> áp cao 130/80 mmHg. Bệnh nhân có nhiều cơn co<br /> giật toàn thể kèm huyết áp cao 180/120 mmHg<br /> với kết quả CTscan não thấy teo não trên và dưới<br /> lều. Cận lâm sàng: Hb 5,9 g/dl, Lympho bào<br /> 780/mm3, tiểu cầu 101000/mm3, albumin 1,25<br /> g/dl, C3 32,4 mg/dl, C4 5,2 mg/dl, Creatinine<br /> 131,3mol/l với eGFR 37,25ml/phút/1,73 m2.<br /> Tổng phân tích nước tiểu: đạm 3+, hồng cầu 3+,<br /> đạm/ creatinin niệu 0,73 g/mmol. ANA dương<br /> tính, anti-dsDNA 60,8 UI/ml. Anti cardiolipin<br /> IgM dương tính, anti phospholipid không thử.<br /> Tổn thương mô học là lupus nhóm IV (chỉ số Hình 1: Liềm tế bào kèm huyết khối trong lòng mạch<br /> hoạt động: 14/24, chỉ số mạn tính: 2/12). Bệnh máu và ống thận (nhuộm Trichrome).<br /> nhân được truyền tĩnh mạch BÀN LUẬN<br /> Methylprednisolone và Cyclophosphamide mỗi<br /> Bệnh huyết khối vi mạch (TMA) là tình trạng<br /> tháng 1 đợt, phối hợp với Hydroxychloroquine<br /> huyết khối lan tỏa trong vi tuần hoàn, và huyết<br /> và Aspirin. Bệnh nhân đạt lui bệnh một phần<br /> khối fibrin trong cầu thận và động mạch nhỏ<br /> sau 5 đợt truyền Cyclophosphamide.<br /> (gồm tiểu động mạch và động mạch gian thùy)<br /> Ca 5 trong thận có thể gây tổn thương thận cấp(1). Biểu<br /> Bệnh nhân nữ, 8 tuổi, cư trú tại Vũng Tàu, hiện mô học đặc trưng của TMA(28) gồm dày<br /> nhập viện vì phù 2 tuần. Tiền sử lupus nhóm III thành tế bào nội mô động mạch và bong tróc tế<br /> điều trị Mycophenolate mofetil được 6 tháng. bào nội mô, tăng sinh nội mạch với tích lũy chất<br /> Em ruột cũng bị lupus nhóm IV. Khám lâm sàng nhầy và hẹp lòng mạch máu, có huyết khối fibrin<br /> ghi nhận da xanh, niêm nhợt, phù toàn thân, nhưng không có thâm nhập tế bào viêm. Vi<br /> huyết áp cao 130/90 mmHg. Bệnh nhân có nhiều huyết khối trong cầu thận cũng thường gặp.<br /> cơn co giật toàn thể kèm huyết áp cao 170/100 Không có hoặc có với lượng rất nhỏ lắng đọng<br /> mmHg với kết quả MRI não thấy teo não trên và immunoglobulin và bổ thể được quan sát thấy<br /> dưới lều. Cận lâm sàng: Hb 7,3 g/dl, tiểu cầu dưới kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang.<br /> 390000/mm3, albumin 1.4 g/dl, C3 47,1 mg/dl, C4 Tần suất bệnh chúng tôi ghi nhận được là<br /> 10,2 mg/dl, Creatinine 300,6mol/l với eGFR 1,4%, tương tự nhiều nghiên cứu khác (0,6 –<br /> 16,14ml/phút/1,73 m2. Tổng phân tích nước tiểu: 2,7%)(5,31).<br /> đạm 3+, hồng cầu 3+, đạm niệu 24 giờ 19722<br /> Trong các dạng tổn thương mạch máu thận<br /> mg/1,73m2/24 giờ. ANA không thử, anti-dsDNA<br /> do lupus, huyết khối vi mạch có biểu hiện lâm<br /> 43 UI/ml. Anti cardiolipin âm tính, anti<br /> sàng nặng nề và có nguy cơ tử vong cao(19,29). Các<br /> phospholipid không thử. Tổn thương mô học<br /> bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều<br /> khi sinh thiết thận lần 2 là lupus nhóm IV + V<br /> có viêm thận nặng (2 ca nhóm III, 3 ca nhóm IV),<br /> (chỉ số hoạt động: 20/24, chỉ số mạn tính: 3/12).<br /> tổn thương thận cấp (2/5 ca), suy thận cấp (2/5<br /> Bệnh nhân được truyền tĩnh mạch<br /> <br /> <br /> 108 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ca), huyết áp cao (4/5 ca). cơ chế chính xác chưa rõ(20). Tương tự như vậy,<br /> Có nhiều nguyên nhân gây ra huyết khối vi chúng tôi cũng ghi nhận tổn thương huyết học<br /> mạch trên bệnh nhân viêm cầu thận do lupus. khá thường gặp (4/5 ca) với thiếu máu nặng,<br /> Theo nghiên cứu của tác giả Di Song(6) có một số giảm tiểu cầu. Tóm lại với các biểu hiện như<br /> nguyên nhân sau: hội chứng ure huyết tán huyết trên, qua 5 ca này chúng tôi nghĩ nhiều tới APS<br /> – huyết khối giảm tiểu cầu, hội chứng anti- phối hợp. Nhưng khi làm xét nghiệm thì hoặc là<br /> phospholipid, tăng huyết áp ác tính, xơ cứng bì, thiếu xét nghiệm nồng độ kháng thể kháng β2-<br /> huyết khối vi mạch đơn thuần do lupus, bệnh vi glycoprotein I, hoặc không đo được nồng độ<br /> mạch huyết khối liên quan đến thuốc ức chế aCL, hoặc không làm đủ xét nghiệm nên chưa<br /> calcineurin... Hội chứng kháng phospholipid thể xác định chẩn đoán. aCL có độ nhạy cao<br /> (APS) là bệnh lý tự miễn không viêm. Theo tiêu trong khi LA đặc hiệu hơn, nhưng độ đặc hiệu<br /> chuẩn hướng dẫn của Hiệp hội quốc tế về huyết của aCL gia tăng theo nồng độ(18). β2GPI có độ<br /> khối và cầm máu, để chẩn đoán APS thì điều đặc hiệu cao hơn aCL(27). Qua đó, chúng tôi thấy<br /> kiện tiên quyết đầu tiên là phải có huyết khối sau rằng trong các trường hợp viêm thận nặng do<br /> đó là ít nhất một trong ba xét nghiệm (gọi chung lupus có kèm huyết áp cao, ngoài sinh thiết thận<br /> là kháng thể kháng phospholipid, aPLs) sau phải sớm cần làm đủ 3 kháng thể trong nhóm aPLs để<br /> dương tính trong hai lần thử cách nhau tối thiểu có chiến lược can thiệp tích cực kịp thời. aPL<br /> 12 tuần: kháng thể kháng đông lupus (LA), hiện diện với tần suất tương đối cao trong dân số<br /> kháng thể kháng cardiolipin IgG hoặc IgM người lớn mặc dù phần lớn không bị APS, do<br /> (aCL), kháng thể kháng β2-glycoprotein I IgG aPL có thể dương tính thoáng qua do các yếu tố<br /> hoặc IgM (β2GPI)(18,25). Do đó trong 5 ca nói trên kích phát từ môi trường, chủ yếu do nhiễm<br /> chúng tôi chưa xác định được ca nào là APS thứ trùng như virus (viêm gan C, virus Epstein-Barr,<br /> phát sau lupus. cytomegalovirus), vi khuẩn (lao, salmonella,<br /> Coxiella burnetti), xoắn khuẩn (T.pallidum), và kí<br /> APS thứ phát khá thường gặp ở bệnh nhân<br /> sinh trùng (sốt rét, nhiễm toxoplasma)(30). Tuy<br /> lupus, với tần suất từ 30% đến 40% (21,23). Biểu<br /> nhiên, trong phần lớn trường hợp, đáp ứng của<br /> hiện huyết khối trong APS rất đa dạng, có thể<br /> aPL với nhiễm trùng thì thoáng qua và không<br /> gặp trong bất kỳ cơ quan hay mạch máu nào<br /> gây APS. Các nghiên cứu gần đây cho thấy một<br /> nhưng huyết khối động mạch là thường gặp<br /> xét nghiệm đơn độc ví dụ LA có thể chỉ phát<br /> nhất(18). Hai vị trí động mạch hay bị là động<br /> hiện được 70% các ca LA dương tính thật sự(16).<br /> mạch não gây đột quỵ và cơn thoáng thiếu máu<br /> Đó là lý do tại sao có khuyến cáo phải tiến hành<br /> não, tiếp theo là động mạch võng mạc và màng<br /> ít nhất 2 xét nghiệm và phải làm 2 lần cách nhau<br /> mạch gây nhìn mờ thoáng qua, giảm thị lực,<br /> tối thiểu 12 tuần. Trong một nghiên cứu đoàn hệ<br /> song thị…(15). Tuy nhiên huyết khối trong động<br /> (nghiên cứu Hopkins Lupus) trên 380 bệnh nhân<br /> mạch thận và mạch máu trong thận cũng là đặc<br /> lupus theo dõi trong 12,3 năm, LA và aCL đồng<br /> điểm nổi bật của APS, với tăng huyết áp là biểu<br /> dương tính có thể tiên đoán huyết khối cả động<br /> hiện sớm nhất và thường gặp nhất (trên 40%<br /> mạch và tĩnh mạch(12,22). β2GPI dương tính trên<br /> bệnh nhân)(4). Sự kết hợp của tổn thương thận do<br /> bệnh nhân lupus cũng tiên đoán huyết khối, đặc<br /> APS với viêm thận do lupus làm gia tăng nguy<br /> biệt nếu LA cũng dương tính, và có thể giúp<br /> cơ tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối,<br /> phân loại nguy cơ ở nhóm bệnh nhân lupus có<br /> do có liên quan đến nồng độ creatinin cao tại<br /> LA dương tính và không có tiền sử bị huyết<br /> thời điểm chẩn đoán, tăng xơ hóa mô kẽ và tăng<br /> khối(3). Trong 3 xét nghiệm của aPL thì LA dương<br /> huyết áp(7). Những biểu hiện lâm sàng này đều<br /> tính kéo dài có lẽ có mối liên hệ lớn nhất đến<br /> được ghi nhận trong 5 ca của chúng tôi. Ngoài<br /> bệnh sinh, nhất là khi β2GPI cũng dương tính(30).<br /> ra, 25% bệnh nhân APS bị giảm tiểu cầu, mặc dù<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 109<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> Có 4/5 ca của chúng tôi được dùng thuốc ức ngưng chống đông để chuyển sang dùng<br /> chế miễn dịch là Cyclophosphamide, là thuốc Aspirin tuy nhiên còn cần thêm nhiều bằng<br /> được nhiều nghiên cứu chứng minh có hiệu quả chứng để khuyến cáo.<br /> trong những ca lupus bị viêm thận nặng. Tuy Một lựa chọn khác thay thế cho Aspirin ở<br /> nhiên, Mycophenolate mofeil, một thuốc ức chế bệnh nhân lupus có thể là Hydroxychloroquine.<br /> miễn dịch ức chế chọn lọc lên hoạt tính men Có rất nhiều bằng chứng quan trọng ủng hộ vai<br /> IMPDH, đã được dùng rộng rãi trong điều trị trò bảo vệ của thuốc này chống lại huyết khối cả<br /> viêm thận nặng do lupus. Ngoài tác dụng ức chế trong động mạch và tĩnh mạch(11).<br /> tăng sinh tế bào lympho, MMF được phát hiện<br /> Trong báo cáo này của chúng tôi có 5 ca do<br /> thấy có khả năng ức chế sự biểu hiện của các<br /> không chưa xác định được huyết khối thứ phát<br /> phân tử kết dính và sự kết dính của tế bào bạch<br /> sau APS nên chỉ điều trị viêm thận kèm với<br /> cầu đơn nhân vào tế bào nội mô. Do đó, đó là lý<br /> Hydroxychloroquine, chỉ có 1 ca dùng Aspirin<br /> do hợp lý để thử dùng MMF trong điều trị viêm<br /> để dự phòng huyết khối. Tuy nhiên các kiến<br /> thận do lupus kèm bệnh lý mạch máu(28).<br /> thức dựa trên chứng cớ hiện nay không ủng hộ<br /> Theo nhiều nghiên cứu, trong các trường việc sử dụng rộng rãi Aspirin để dự phòng tiên<br /> hợp nặng, lọc máu sớm sẽ cứu sống bệnh nhân(2). phát huyết khối trong tất cả các trường hợp aPL<br /> Các bệnh nhân của chúng tôi chưa có chỉ định dương tính kéo dài mà không có huyết khối(13) vì<br /> lọc máu. Theo nhiều báo cáo trong y văn, lọc nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân aPL không triệu<br /> máu kết hợp với liệu pháp ức chế miễn dịch có chứng (0-3,8%) tương đương nguy cơ xuất huyết<br /> tác dụng bảo vệ chức năng thận tốt hơn chỉ dùng liên quan đến dùng Aspirin(17) và nghiên cứu thử<br /> đơn thuần ức chế miễn dịch(14,24). nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (nghiên cứu<br /> Cơ chế bệnh sinh của huyết khối vi mạch APLASA)(8) không cho thấy lợi ích.<br /> trong lupus phức tạp và chưa rõ ràng. Có lẽ hoạt KẾT LUẬN<br /> hóa quá mức hệ bổ thể qua cả hai con đường cổ<br /> điển và thay thế có vai trò quan trọng(6,9). Hướng Theo các nghiên cứu hiện nay và qua 5 ca kể<br /> điều trị bằng thuốc ức chế bổ thể như thuốc ức trên, bệnh nhân viêm thận do lupus có kèm theo<br /> chế C5a eculizumab cho thấy thành công ở một bệnh huyết khối vi mạch thường có tổn thương<br /> vài ca bị TMA sau ghép thận(26). Do đó vai trò của thận nặng nề, đáp ứng kém với các biện pháp<br /> liệu pháp điều trị nhắm đích như ức chế bổ thể, điều trị viêm thận truyền thống và có tiên lượng<br /> ức chế yếu tố mô và chống CD20 cần được đánh sống lâu dài thấp. Việc chẩn đoán sớm và điều<br /> giá bởi các nghiên cứu tiến cứu dài hạn. trị sớm ví dụ lọc máu sớm có thể cải thiện tiên<br /> lượng bệnh.<br /> Về dự phòng huyết khối tái phát trong điều<br /> trị APS còn nhiều bàn cãi do số lượng bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> ít. Phương pháp dự phòng huyết khối thứ phát 1. Atsumi T, Ieko M, Bertolaccini ML et al. (2000), Association of<br /> autoantibodies against the phosphatidylserineeprothrombin<br /> tốt nhất theo các bằng chứng hiện nay trên bệnh complex with manifestations of the antiphospholipid<br /> nhân xác định chắc chắn APS (bị huyết khối và syndrome and with the presence of lupus anticoagulant,<br /> có ít nhất 2 xét nghiệm aPLs dương tính) là dùng Arthritis Rheum 43: 1982-1993.<br /> 2. Blake JS, Butani L. (2002), "Rapidly progressive lupus<br /> chống đông kéo dài(10). Nếu bị huyết khối tĩnh glomerulonephritis and concomitant microangiopathy in an<br /> mạch lần đầu, dùng thuốc chống đông ví dụ adolescent". Lupus, pp. 533-535.<br /> 3. Brandt JT, Triplett DA, Musgrave K, Orr C. (1987), The<br /> warfarin, liều được canh theo từng cá nhân, với sensitivity of different coagulation reagents to the presence of<br /> mục tiêu duy trì INR 2 - 3, liều thông thường ở lupus anticoagulants, Arch Pathol Lab Med 111: 120-124.<br /> giữa 2 - 10 mg/ngày. INR 3-4 nên được duy trì 4. Buttgereit F, da Silva JA, Boers M et al. (2002), Standardised<br /> nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid<br /> nếu bệnh nhân bị huyết khối động mạch hoặc bị treatment regimens: current questions and tentative answers<br /> tái phát. Khi aPLs trở nên âm tính thì có thể in rheumatology, Ann. Rheum Dis 61: 718-722.<br /> <br /> <br /> <br /> 110 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 5. Cervera R, Khamashta MA, Font J et al. (1993), Systemic lupus 19. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al. (2006), International<br /> erythematosus: Clinical and immunologic patterns of disease consensus statement on an update of the classification criteria<br /> expression in a cohort of 1000 patients. The European for definite antiphospholipid syndrome (APS), J Thromb<br /> Working Party on Systemic Lupus Erythematosus, Medicine Haemost 4: 295-306.<br /> 72: 113-124. 20. Nzerue CM, Hewan-Lowe K, Pierangeli S, Harris EN. (2002),<br /> 6. Cuadrado MJ, Mujic F, Munoz E, Khamashta MA, Hughes "Black swan in the kidney": Renal involvement in the<br /> GR. (1997), Thrombocytopenia in the antiphospholipid antiphospholipid antibody syndrome, Kidney Int 62: 733-744.<br /> syndrome, Ann Rheum Dis 56:194-196. 21. Petri M. (2000), Epidemiology of the antiphospholipid<br /> 7. Daugas E, Nochy D, Huong DL et al. (2002), antibody syndrome, J Autoimmun 15: 145-151.<br /> "Antiphospholipid syndrome nephropathy in systemic lupus 22. Petri M. (2004), The lupus anticoagulant is a risk factor for<br /> erythematosus". J Am Soc Nephrol 13: pp. 42-52. myocardial infarction (but not atherosclerosis): Hopkins<br /> 8. Descombes E, Droz D, Drouet L, Grunfeld JP, Lesavre P. Lupus Cohort, Thromb Res 114: 593-595.<br /> Renalvascular lesions in lupus nephritis. Medicine 1997; 76: 23. Rock GA, Shumak KH, Buskard NA, et al. (1991) Comparison<br /> 355–368. ofplasma exchange with plasma infusion in the treatment of<br /> 9. Dunn JP, Noorily SW, Petri M, Finkelstein D et al. (1996), thromboticthrombocytopenic purpura. N Engl J Med; 325:<br /> Antiphospholipid antibodies and retinal vascular disease, 393–397.<br /> Lupus 5: 313-322. 24. Ruiz-Irastorza G, Egurbide MV, Pijoan JI et al. (2006), Effect of<br /> 10. Espinosa G, Cervera R. (2011), "Treatment of antimalarials on thrombosis and survival in patients with<br /> Antiphospholipid Syndrome", Systemic Lupus systemic lupus erythematosus, Lupus 15: 577-583.<br /> Erythematosus. pp. 1027-1042. 25. Ruiz-Irastorza G, Hunt BJ, Khamashta MA. (2007), A<br /> 11. Ferrari S, Scheiflinger F, Rieger M, et al. Prognostic value of systematic review of secondary thromboprophylaxis in<br /> anti-ADAMTS 13 antibody features (Ig isotype, titer, and patients with antiphospholipid antibodies, Arthritis Rheum<br /> inhibitoryeffect) in a cohort of 35 adult French patients 57:1487-1495.<br /> undergoing a firstepisode of thrombotic microangiopathy 26. Safa K, Logan MS, Batal I et al. (2014), Eculizumab for drug-<br /> with undetectableADAMTS 13 activity. Blood 2007; 109: induced de novo post-transplantation thrombotic<br /> 2815–2822. microangiopathy: A case report. Clin Nephrol. Epub ahead of<br /> 12. Galli M. (2004), Antiphospholipid antibodies and thrombosis: print 5 February.<br /> Do test patterns identify the patients’ risk? Thromb Res 114: 27. Sekine A, Hasegawa E, Hiramatsu R et al. (2015), Two Types<br /> 597-601. of Renovascular Lesions in Lupus Nephritis with Clinical<br /> 13. Hess DC, Sethi K, Awad E. (1992), Thrombotic Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. Case Rep Nephrol<br /> thrombocytopenic purpurain systemic lupus erythematosus Dial. Oct 9;5(3):192-9.<br /> and antiphospholipid antibodies:effective treatment with 28. Song D, Wu LH, Wang FM et al. (2013), "The spectrum of<br /> plasma exchange and immunosuppression. J Rheumatol; 19: renal thrombotic microangiopathy in lupus nephritis".<br /> 1474–1478. Arthritis Research & Therapy.<br /> 14. Hu WX, Liu ZZ, Chen HP et al. (2010), "Clinical characteristics 29. Yao G, Hu WX, Liu ZH, et al. (2002), The significance of renal<br /> and prognosis of diffuse proliferative lupus nephritis with vasculopathyin patients with diffuse proliferative lupus<br /> thrombotic microangiopathy". Lupus. 19: pp. 1591-1598. nephritis. ChinNephrol Dial Transplant; 11: 211–219.<br /> 15. Ioannou Y, Krilis SA. (2011), "Laboratory Testing for 30. Yu F, Tan Y, Zhao MH. (2010), Lupus nephritis combined<br /> Antiphospholipid Syndrome", Systemic Lupus Erythematosus withrenal injury due to thrombotic thrombocytopaenic<br /> 5th.EdElsevier Inc. purpurahaemolyticuraemic syndrome. Nephrol Dial<br /> 16. Khamashta, Munther A. (2011), "Clinical Presentation of Transplant; 25: 145–152.<br /> Antiphospholipid Syndrome", Systemic Lupus Erythematous. 31. Zoghlami-Rintelen C, Vormittag R, Sailer T et al. (2005), The<br /> pp. 1001-1012. presence of IgG antibodies against beta2-glycoprotein I<br /> 17. Kirou KA, Boumpas DT. (2007), Systemic glucocorticoid predicts the risk of thrombosis in patients with the lupus<br /> therapy in systemic lupus erythematosus in “Dubois” Lupus anticoagulant, J Thromb Haemost 3: 1160-1165.<br /> Erythematosus, in: D.J. Wallace, B.H. Hahn (Eds.), seventh ed.,<br /> Lippincott, Williams &Wilkins, Philadelphia, pp. 1175-1198.<br /> 18. Lansigan F, Isufi I, Tagoe CE. (2011), Microangiopathic Ngày nhận bài báo: 31/3/2016<br /> haemolytic anaemiaresembling thrombotic thrombocytopenic<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 2/6/2016<br /> purpura in systemic lupuserythematosus: the role of<br /> ADAMTS13. Rheumatology, 50:824-829. Ngày bài báo được đăng: 25/7/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 111<br />