Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học thận của suy thận tiến triển nhanh ở người trưởng thành tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC THẬN CỦA SUY THẬN<br /> TIẾN TRIỂN NHANH Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Trần Thị Bích Hương*, Trần Hiệp Đức Thắng**, Nguyễn Ngọc Lan Anh*, Bùi thị Ngọc Yến*,<br /> Lê Thanh Toàn***, Nguyễn Minh Tuấn****<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Suy thận tiến triển nhanh là một khẩn cấp trong thận học, được đặc trưng bằng tình trạng mất<br /> chức năng thận nhanh trong vòng vài ngày đến vài tháng.<br /> Mục tiêu: (1) Mô tả các đặc điểm lâm sàng, huyết học, sinh hóa, miễn dịch, chức năng thận; (2) Mô tả đặc<br /> điểm mô bệnh học của những bn suy thận tiến triển nhanh.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế tiền cứu, mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Từ 12/2013 đến 5/2015, có 38 bn được chẩn đoán và điều trị suy thận tiến triển nhanh tại khoa<br /> Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy. Tuổi trung vị là 25. Tỉ lệ nữ/nam = 3/1. Có 34 bn viêm thận lupus (28/31 bn xếp loại<br /> class IV), 3 bn bệnh thận IgA và 1 bn U hạt Wegener đã chẩn đoán trước đó. Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật là tiểu<br /> máu (34/38 bn, 89,5%), tiểu protein ≥ 3g/24 giờ (25/38 bn, 65,8%). Tất cả bn đều có kích thước thận bình thường<br /> trên siêu âm. Sinh thiết thận tiến hành trên 34 bn. Nhóm bn lupus có trên 90% cầu thận còn sống, kèm các tổn<br /> thương hoạt động như liềm tế bào, huyết khối vi mạch thận, hoại tử ống thận cấp. Trong khi 3 bn bệnh thận IgA<br /> có tổn thương chủ yếu là mạn tính. Sau điều trị tích cực, nhóm viêm thận lupus (26/34 bn; 71%) và 1bn U hạt<br /> Wegener cải thiện chức năng thận, trong khi 3 bn IgA chức năng thận không cải thiện.<br /> Kết luận: Định hướng chẩn đoán nguyên nhân dựa trên lâm sàng, cận lâm sàng phối hợp với giải phẫu<br /> bệnh thận giúp điều trị thích hợp các trường hợp suy thận tiến triển nhanh.<br /> Từ khóa: Suy thận tiến triển nhanh, viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm cầu thận liềm, thuyên tắc vi mạch<br /> huyết khối, viêm thận lupus, bệnh thận IgA, U hạt Wegener.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CLINICAL AND HISTOLOGICAL FEATURES OF RAPIDLY PROGRESSIVE RENAL FAILURE IN<br /> ADULTS AT CHO RAY HOSPITAL<br /> Tran thi Bich Huong, Tran Hiep Duc Thang, Nguyen Ngoc Lan Anh, Bui thi Ngoc Yen,<br /> Le Thanh Toan, Nguyen Minh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 474 - 482<br /> Background: Rapidly progressive renal failure (RPRF) is an emergency in nephrology, characterized by a<br /> rapid decrease in renal function within several days to several months. Kidney damage represents one or more<br /> glomerular, tubular and vascular injuries.<br /> Objectives: (1) To describe clinical, hematological, biological and immunological features; (2) To describe<br /> histological features; (3) To illustrate short-term outcomes in renal function and death in the first stage of<br /> treatment of RPRF patients.<br /> Method: A prospective, case study.<br /> Results: From December 2013 to May 2015, 38 RPRF cases in Nephrology Department, Cho Ray Hospital<br /> * Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh, Khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy,<br /> ** Khoa Giải Phẫu Bệnh, Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định, ***Khoa Siêu Âm, Bệnh viện Chợ Rẫy,<br /> **** Khoa Thận Nhân Tạo, Bệnh Viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: PGS. Trần thị Bích Hương,<br /> ĐT 0938817385,<br /> email: huongtrandr@yahoo.com<br /> <br /> 474<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> were recruited. The median age was 25 years. The female/male ratio=3/1. There were 34 cases of lupus nephritis<br /> (LN), 28 among them were categorized as class IV LN, 3 cases of IgA nephropathy and 1 case previously<br /> diagnosed with Wegener’s granulomatosis. The commonly clinical presentations of RPRF were hematuria<br /> (89,5%, 34/38), proteinuria ≥ 3g/24h (65,8%, 25/38). The median serum creatinine was 2.4 mg/dL. There were 12<br /> cases on dialysis during hospitalization, half of them were withdrawn from dialysis at discharge. Plasmapheresis<br /> was prescribed in 6 cases and both had renal function recovery. Most cases (72,9%, 27/37) recovered in renal<br /> function, 1 case died.<br /> Conclusion: Causal oriented diagnosis consisted in clinical presentations, laboratory and histological<br /> features may help prescribing suitable treatment for RPRF patients.<br /> Keywords: Rapidly progressive renal failure, rapidly progressive glomerulonephritis, crescentic<br /> glomerulonephritis, thrombotic microangiopathy, lupus nephritis, IgA nephropathy, Wegener’s granulomatosis.<br /> <br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> <br /> Suy thận tiến triển nhanh (rapid progressive<br /> renal failure, RPRF) là tình trạng mất chức năng<br /> thận nhanh trong vòng vài ngày (từ 7 ngày) đến<br /> vài tháng. Tốc độ mất chức năng thận này chậm<br /> hơn so với suy thận cấp hoặc tổn thương thận<br /> cấp (acute kidney injury, là tình trạng mất chức<br /> năng thận nhanh trong vài giờ đến vài ngày,<br /> dưới 7 ngày), nhưng nhanh hơn bệnh thận mạn.<br /> Mặc dù có cùng 1 kiểu hình lâm sàng về tốc độ<br /> suy giảm chức năng thận, RPRF xuất phát từ 1<br /> hoặc đồng thời nhiều bệnh lý khác nhau gây ra<br /> như từ cầu thận, ống thận hoặc mạch máu thận,<br /> và đòi hỏi can thiệp khẩn cấp để hồi phục chức<br /> năng thận. Theo Tomono Fujii, tử vong do RPRF<br /> là 8% cao hơn nhóm bn không tổn thương thận<br /> là 1,2%, và thấp hơn nhóm bn tổn thương thận<br /> cấp là 17,5%. Trong y văn cho đến nay, các<br /> nghiên cứu về RPRF chủ yếu là các báo cáo ca<br /> lâm sàng hoặc hàng loạt ca lâm sàng, nhất là khi<br /> bn hồi phục chức năng thận sau 1 thời gian chạy<br /> thận nhân tạo. Năm 2010, chúng tôi đã báo cáo<br /> về 1 trường hợp suy thận tiến triển nhanh ở bn<br /> lupus. Năm 2013, Huỳnh Thoại Loan &CS báo<br /> cáo về 12 TH viêm cầu thận tiến triển nhanh do<br /> viêm lupus ở bệnh nhi.Chúng tôi chưa tìm được<br /> nghiên cứu về RPRF ở người trưởng thành với<br /> số lượng tập trung trong nước, nên tiến hành đề<br /> tài này, nhằm mục tiêu nghiên cứu (1) Mô tả các<br /> đặc điểm lâm sàng, huyết học, sinh hóa, miễn<br /> dịch, chức năng thận, (2) Mô tả đặc điểm mô<br /> bệnh học của các TH suy thận tiến triển nhanh.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Các bệnh nhân (bn) người trưởng thành<br /> nhập khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng<br /> 12/2013 đến tháng 5/ 2015, được chẩn đoán suy<br /> thận tiến triển nhanh (creatinine huyết thanh<br /> tăng trên 50% hoặc eGFR giảm > 50% so với cơ<br /> bản trong thời gian dưới 3 tháng trước nhập<br /> viện). và đồng ý tham gia nghiên cứu.Tiêu chí<br /> loại trừ: suy thận mạn giai đoạn cuối với kích<br /> thước 2 thận nhỏ trên siêu âm, tổn thương thận<br /> cấp, suy thận cấp, thai kỳ, hoặc bn trên 80 tuổi,<br /> hồ sơ không đủ số liệu nghiên cứu.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Thiết kế tiền cứu, mô tả hàng loạt ca<br /> <br /> Quy trình nghiên cứu và thu thập số liệu<br /> Chức năng thận được đánh giá dựa vào<br /> creatinine HT và eGFR (theo công thức ước đoán<br /> của MDRD) ở nhiều thời điểm khác nhau: trước<br /> nhập viện, lúc nhập viện và mỗi 3 ngày trong<br /> quá trình nằm viện, lúc xuất viện. Bn được tiến<br /> hành xét nghiệm nước tiểu đánh giá tiểu protein<br /> (tổng phân tích nước tiểu, protein niệu 24h), tiểu<br /> máu (tổng phân tích nước tiểu, Cặn Addis). Các<br /> xét nghiệm miễn dịch như kháng thể kháng<br /> nhân, antidsDNA, ANCA -MPO, ANCA-PR3,<br /> Anticardiolipin (IgG và IgM), anti 2<br /> Glycoprotein I, screening test, bổ thể C3, C4<br /> được tiến hành tại khoa Sinh hóa và khoa Huyết<br /> học, Bệnh viện Chợ Rẫy. Nếu BN suy thận nặng<br /> <br /> 475<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> đang chạy thận nhân tạo, bn được kiểm tra đông<br /> máu trước sinh thiết thận 1 ngày như thường<br /> quy và được sắp xếp sao cho bn không chạy thận<br /> nhân tạo 24 giờ trước và 24 giờ sau sinh thiết<br /> thận. Mọi thuốc kháng đông, chống kết tập tiểu<br /> cầu đều được ngưng 7 ngày trước sinh thiết<br /> thận. Những trường hợp khẩn cấp được truyền<br /> chế phẩm thiếu như khối tiểu cầu, huyết tương<br /> tươi đông lạnh trước hoặc sau sinh thiết thận.<br /> Sinh thiết thận qua da được BS Thận học tiến<br /> hành bằng súng tự động (Bard Corp Magmum,<br /> USA), kim 16G 13cm với sự hỗ trợ của BS Siêu<br /> âm, tại khoa Siêu âm, bệnh viện Chợ Rẫy. Mẫu<br /> thận được khảo sát tại khoa giải phẫu bệnh,<br /> Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Tại đây, mẫu<br /> thận được vùi nến, cắt mỏng 2-3µm thành nhiều<br /> lame và nhuộm Hematoxyline Eosin (HE),<br /> Periodic Acid Schiff (PAS), Trichrome, Bạc khảo<br /> sát dưới kính hiển vi quang học, và nhuộm miễn<br /> dịch huỳnh quang với kháng thể kháng IgG,<br /> IgA, IgM, C3, C1q, Fibrinogen, Kappa, Lambda,<br /> và albumine làm chứng nền và khảo sát dưới<br /> kính hiển vi huỳnh quang. Các kết quả giải phẫu<br /> bệnh do cùng 1 BS giải phẫu bệnh đọc. Các bệnh<br /> nhân suy thận nặng có chỉ định chạy thận nhân<br /> tạo tại khoa Thận nhân tạo, bệnh viện Chợ Rẫy<br /> và được giới thiệu đến các đơn vị thận nhân tạo<br /> tại địa phương sau xuất viện.<br /> <br /> Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu<br /> Về bệnh nguyên nhân<br /> Lupus đỏ hệ thống dựa vào 4/11 tiêu chuẩn<br /> của Hội Thấp Học Hoa Kỳ. Trong đó chẩn đoán<br /> viêm thận lupus nếu bn có tiểu protein ><br /> 0,5g/24h, kèm hoặc không kèm tiểu máu, trụ<br /> niệu bất thường. Chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn<br /> chẩn đoán viêm thận theo SLICC (2012), nếu bn<br /> không đạt tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp<br /> học Hoa Kỳ. Phân loại viêm thận do lupus theo<br /> hệ thống phân loại ISN/RPS 2004. Bệnh thận IgA<br /> dựa vào kết quả lắng đọng chủ yếu IgA vùng<br /> giang mạch qua khảo sát miễn dịch huỳnh<br /> quang, không thay đổi bổ thể. Bệnh U hạt<br /> Wegener: chẩn đoán dựa vào ANCA-PR3 dương<br /> tính mạnh và mô bệnh học.<br /> <br /> 476<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> Về huyết học<br /> Thiếu máu dựa vào tiêu chuẩn của WHO với<br /> Hb < 12g/dL ở nam và 30.000/ph trong cặn Addis.<br /> Nhóm bn IgA và U Hạt Wegener đều không<br /> Bảng 2: Triệu chứng thực thể và xét nghiệm sinh hóa của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện<br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Số TH phù toàn thân<br /> Thể tích nước tiểu lúc nhập viện (ml/24h)<br /> Số TH thiểu niệu (NT24h < 400ml)<br /> Số TH tăng huyết áp (HA ≥ 140/90mmHg)<br /> Số TH tiểu protein ≥3g/24h<br /> Số TH tiểu máu (HC>5000/ph)<br /> <br /> Lupus đỏ hệ thống<br /> N=34<br /> 34<br /> 725 (642,998)<br /> 9<br /> 12<br /> 23<br /> 30<br /> <br /> Bệnh thận IgA<br /> N=3 (#)<br /> 3<br /> 1000<br /> 0<br /> 0<br /> 2<br /> 3<br /> <br /> U hạt Wegener<br /> N=1<br /> 1<br /> 1000<br /> 0<br /> 1<br /> 0<br /> 1<br /> <br /> 477<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Số TH tiểu bạch cầu (BC> 2000/ph)<br /> Số TH có creatinine nền trước NV<br /> Số TH protein máu