Đặc điểm bệnh lý u mạch máu xương hàm ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 và kết quả của phương pháp điều trị bảo tồn

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

38
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: U mạch máu xương hàm là bệnh lý hiếm gặp ở trẻ em và thường gây những nguy hiểm đe dọa tính mạng. Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định các đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả của việc áp dụng phương pháp điều trị u mạch máu nhưng vẫn bảo tồn được cấu trúc xương hàm.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm bệnh lý u mạch máu xương hàm ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 và kết quả của phương pháp điều trị bảo tồn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ U MẠCH MÁU XƯƠNG HÀM Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I & KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Nguyễn Văn Đẩu*, Lâm Hoài Phương** TÓM TẮT Mục tiêu: U mạch máu xương hàm là bệnh lý hiếm gặp ở trẻ em và thường gây những nguy hiểm đe dọa tính mạng. Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định các đặc điểm về dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả của việc áp dụng phương pháp điều trị u mạch máu nhưng vẫn bảo tồn được cấu trúc xương hàm. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Đối tượng là tất cả các bệnh nhân U mạch máu xương hàm đã được điều trị tại khoa Răng hàm mặt Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 2003 đến 2011. Kết quả: Có tất cả 16 bệnh nhân (10 nữ, 6 nam). Tuổi trung bình là 10,6. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật là từ 5 tháng đến 8 năm (trung bình là 56 tháng/ca). Về mô học, u là một khối gồm các mạch máu tăng sinh hoặc dãn ra từ các mạch máu trong tủy xương hàm. Lâm sàng, u gặp nhiều ở xương hàm dưới hơn xương hàm trên, phát triển âm thầm và phá hủy dần cấu trúc xương hàm. U được phát hiện hoặc do tình cờ, hoặc do bị biến dạng mặt, hoặc bị chảy máu ở nướu răng, hoặc chảy máu không cầm sau nhổ răng, hoặc bất ngờ u bị vỡ ra gây chảy máu ồ ạt không cầm được khiến bệnh nhân phải nhập viện trong tình trạng tối cấp. Cận lâm sàng, hình ảnh từ X quang và CT scanner là những vùng thấu quang do hủy xương, các răng và mầm răng bị xô lệch, kênh răng dưới và vách ngoài hốc mũi bị biến dạng. Chụp DSA cho thấy u gồm những búi mạch máu có cấu trúc dãn nở bất thường. Về điều trị, tất cả được điều trị theo phương pháp bảo tồn không cắt đoạn xương hàm. Qui trình điều trị gồm 3 giai đoạn: khống chế chảy máu bằng thuyên tắc mạch hoặc thắt động mạch cảnh ngoài, nhồi sáp xương vào hốc u máu, nạo lấy mô mạch máu. Tất cả đều cho kết quả tốt, u thoái hóa dần, xương mới được tái tạo, không tái phát, xương hàm được bảo tồn. Giải phẫu bệnh lý, đa số là dị dạng mạch máu thể hang. Kết luận: U mạch máu xương hàm là một bệnh lý khá đặc biệt ở trẻ em. Điều trị u mạch máu bằng phẫu thuật mà vẫn bảo tồn xương hàm là phương pháp hiệu quả nhất. Từ khóa: U mạch máu xương hàm, điều trị bảo tồn. ABSTRACT INTRAOSEOUS VASCULAR LESIONS OF THE JAWS IN CHILDREN - RESULTS OF CONSERVATIVE TREATMENT IN PEDIATRIC HOSPITAL 1 Nguyen Van Dau, Lam Hoai Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 213 - 221 Purpose: Study the Epidemiological, clinical, and paraclinical features of Vascular lesions of the jaws . Results of Conservative treatment procedure. Materials and method: Case serise study. Patients: all children admitted to Odonto-Maxillo- Facial department of Children’s hospital1 since 2003-2011. Results: A case - series study was carried out in 16 patients with 6 males and 10 females with vascular lesions of the jaws. The frequent incidence occurs during the early mixed dentition period with the peak age 10.6 *: Khoa RHM – Bệnh viện Nhi Đồng 1, Tp HCM, **: Bệnh viện RHM TW Tp. HCM Liên hệ tác giả: BS.CKII. Nguyễn Văn Đẩu, ĐT: 0903787304, Email: drdau60@yahoo.com Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 213 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 years old. Histology: this is a tumour which has the bone marrow vascular cell proliferation and enlargment of vessels in the jaw, the tumor gradually destroys the structure of the bone . The tumor developed with a slow and gradually increasing swelling, destroyed the structure of normal bone and created unilocular or multilocular lesions in the jaws. Clinical features: The tumor affected both in the maxillary and mandibular jaw. The lesion is asymptomatic, developed slowly in the jaw and destroyed gradually the structure of the jaw. The tumor is diagnosed randomly or sometimes detected due to the malformation of the face, gingival bleeding, loose teeth or sometimes the tumor was broken unexpectally and caused uncontrolled severe bleeding leading to the admission of patients. Radiological features: from X-Ray and CT, radiolucent lesions were found with displacement of tooth and tooth germ , inferior alveolar canal and external nasal wall deviation. DSA patterns showed dilatation of abundant vascular network in this region.Treatment: Treatment of 16 cases involved jaw conservative surgical excision . The protocole included 3 stages: control bleeding by vascular embolization or external carotid artery embolization, bone wax packing, and finally with curettage to remove the tumour tissue. All tumors treated give good results, not recurrence, the tumours regressed with new bone formation, and the jaws was conservated. Histopathological diagnosis results: cavernous vascular maformations. Conclusion: Intraosseous Vascular lesions of the jaws are the special and not common childhood tumor. Conservative treatment is the good choice up to this time. Key words: Intraosseous vascular lesions, Conservative treatment. máu mà không cắt đoạn xương hàm. Đó là việc ĐẶT VẤN ĐỀ xử trí tại chỗ bằng nhiều cách như phẫu thuật U mạch máu xương hàm (UMMXH) là một thắt mạch máu, đốt điện, nạo vét, nhét sáp hoặc bệnh lý khá hiếm gặp ở trẻ em. U hình thành do Spongel, chích xơ hóa, gây thuyên tắc mạch máu sự tăng sinh hoặc dãn ra của các mạch máu chính của sang thương, v.v mà không cắt bỏ trong tủy xương hàm và phá hủy dần cấu trúc xương hàm(6). xương hàm. Đặc điểm đáng chú ý của bệnh là Ngày nay với sự tiến bộ chung của Y học, sự phát triển âm thầm trong xương hàm nhưng phân định giữa điều trị triệt để và điều trị bảo diễn biến phức tạp, thể hiện lâm sàng đa dạng tồn không còn được rõ rệt như trước đây mà đôi và đặc biệt là u có thể đột ngột vỡ ra gây chảy khi còn được sử dụng phối hợp với nhau. Việc máu ồ ạt, bệnh nhân có thể chết nhanh chóng điều trị UMMXH vẫn còn nhiều tranh cãi. nếu không được xử trí phù hợp. Tuy là bệnh lý Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, qui trình điều trị mang tính chất đặc biệt nhưng do số lượng bệnh bảo tồn được thực hiện qua ba bước: khá hiếm, phân bố bệnh rải rác và việc xử lý phức tạp nên ít có tác giả đầu tư nghiên cứu(3), 1. Khống chế chảy máu bằng thuyên tắc đặc biệt là ở đối tượng trẻ em. mạch máu hoặc thắt động mạch cảnh ngoài Về điều trị, từ trước đến nay có hai phương pháp điều trị UMMXH được đề nghị: - PP 1: Điều tri triệt để bằng phẫu thuật cắt đoạn loại bỏ hẳn phần xương hàm có u mạch máu. Kết quả là loại trừ được u nhưng sẽ để lại di chứng thiếu hổng xương hàm, biến dạng mặt, giảm thiểu chức năng(5). - PP 2: Điều trị bảo tồn xương hàm bằng cách sử dụng các phương pháp khống chế u mạch 214 cùng bên. Khống chế chảy máu bằng Thuyên tắc mạch máu. Kỹ thuật DSA Seldinger được sử dụng để đặt một ống dẫn qua động mạch đùi. Ống thông được đưa vào qua lối mở của ống dẫn và dần tiến tới động mạch cảnh chung; tại vị trí chia đôi của động mạch cảnh chung việc chụp mạch máu được thực hiện lần lượt thông qua động mạch Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Phần sang tương ứng hốc u máu. Cũng có thể mở cửa sổ thương mạch máu sẽ được nhìn thấy rõ trên nền xương dạng tròn hoặc bầu dục. cấu trúc vùng miệng và hàm mặt đã bị xóa mờ. Tiến hành nhổ răng hoặc mở nắp xương đã Sau đó, tiến hành gây bít tắc các mạch máu nuôi cắt. Lúc này, một dòng máu sẽ phun mạnh qua u tại vị trí gốc của mỗi mạch. Chất liệu thường lỗ mở, dùng ngón tay ép chặt vào lổ để ngăn dùng để bít tắc gồm có Polyvinyl alcohol, keo chảy máu, sau đó tuần tự nhấc ngón tay lên và Acrylic, chỉ Silk, các loop kim loại. Tiến hành nhanh chóng nhét qua lỗ mở một lượng sáp chụp lại mạch máu sau khi gây thuyên tắc mạch xương khoãng 1cm3 đã được nắn thành hình cho thấy có sự giảm rõ rệt dòng máu chảy trong viên đạn. Quá trình được tiếp tục cho đến khi sang thương. hốc xương được lấp đầy và chặt bởi sáp xương, Thắt động mạch cảnh ngoài cùng bên và lúc này máu sẽ ngưng chảy. Thắt động mạch cảnh ngoài là một phẫu Tiếp tục nhổ các răng lung lay còn lại. thuật cấp cứu, phần lớn là để điều trị chảy máu Khâu đóng vết mổ. Với các ổ nhổ răng nên vùng hạ lưu của động mạch cảnh ngoài có cắt hạ thấp xương ở vách gian ổ răng (alveolar nhiệm vụ đưa máu tới các vùng của đầu mặt cổ interval bone) và vách ngoài xương ổ răng mặt ngoài sọ. Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới khoảng 2cm để đảm bảo đủ mô nướu đóng kín vai cho vùng cổ lộ rộng hơn, đầu bệnh nhân hốc nhổ răng. Với cửa sổ xương, có thể đặt lại và nghiêng sang bên đối diện. Phẫu thuật viên cố định mảnh xương đã cắt. đứng về bên bàn mổ, người phụ đứng đối diện Nạo lấy mô mạch máu và sáp xương. với phẫu thuật viên. Đối với trẻ em, mê nội khí Khoảng bốn tuần sau khi nhét sáp xương, quản dùng Halothane loại thuốc mê nhanh, tỉnh một phẫu thuật nạo lấy bỏ sáp xương và mô sớm, không vật vã. Kỹ thuật có 4 thì: mạch máu được thực hiện, có thể có chảy máu - Tìm mốc giải phẫu, rạch da. nhẹ. Mẫu được gởi giải phẫu bệnh, kết quả nhận - Xác định bờ trước cơ ức đòn chũm. được là hình ảnh của một bất thường mạch máu - Tìm Động mạch cảnh ngoài. - Thắt đông mạch cảnh ngoài. Nhồi sáp xương vào hốc xương hàm có chứa u máu. Mở đường vào hốc u máu qua việc tạo một cửa sổ xương bằng 2 cách: - Cách 1: Nhổ một răng lung lay trên u, nếu có nhiều răng lung lay chọn răng ở vị trí thuận tiện cho thao tác. - Cách 2: Tách bóc mô nướu và niêm mạc bộc lộ mặt ngoài xương hàm. Dùng mũi khoan tròn tạo đường cắt hình vuông trên mặt ngoài xương hàm có cạnh khoãng 1cm x 1cm ở vị trí cộng với sự tăng sinh của nhiều mô sợi. Hốc xương được lấp đầy với bột xương nhân tạo, xương tự thân hoặc các vật liệu khác(14). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 16 bệnh nhân trẻ em, trong đó có 10 nữ và 6 nam, được chẩn đoán xác định là UMMXH, được điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Nhi Đồng I trong 8 năm từ 2003 đến 2011. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Bệnh nhân tuổi từ sơ sinh đến 15 tuổi. - Được chẩn đóan xác định có bệnh lý UMMXH. Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 215 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học - Đã được điều trị và theo dõi chặt chẽ từ lúc tiến hành phẫu thuật cho đến khi xương hàm lành thương hoàn toàn. KẾT QUẢ Tuổi Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. - Có hồ sơ lưu trữ đáp ứng được yêu cầu của nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh án không đáp ứng được yêu cầu của Tuổi bệnh nhân Từ sơ sinh đến 6T Từ 7 T- 12 T Từ 13 T- 15 T Tổng cộng Số bệnh nhân 1 13 2 16 bệnh nhân Tỷ lệ % 6,25 81,25 12,5 100% Giới nghiên cứu. Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính. - Không theo dõi được bệnh nhân. Giới tính Nữ Nam Tổng cộng Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Số lượng 10 6 16 bệnh nhân % 62,5 37,5 100% Địa phương Bảng 3: Phân bố bệnh nhân theo địa giới. Tp HCM 1 Khánh Hòa 3 Vĩnh Long 2 Daklak 1 Tiền Giang 2 Bình Phước 1 Tình trạng lúc nhập viện Bảng 4. Tình trạng lúc nhập viện. Tình trạng lúc nhập viện Chảy máu miệng ồ ạt do u bất ngờ bị vỡ Số ca % 5 31 Chảy máu Chảy máu Biến dạng mặt và nhiều và miệng rĩ rã xương kéo dài kéo dài hàm sau nhổ không rõ răng nguyên nhân 3 4 4 19 25 25 Biến dạng xương hàm, biến dạng mặt, căng phồng ngách lợi: 100% trường hợp Vị trí U U ở xương hàm dưới nhiều hơn xương hàm trên,với tỷ lệ XHD/XHT = 13/3 = 4,33. Xương hàm dưới, thường gặp ở cành ngang, góc hàm, cành đứng, cằm. Xương hàm trên gặp ở thân xương và xoang hàm. Răng lung lay 100% răng trên u bị lung lay bất thường. Mức độ lung lay giữa các răng có khác nhau. Răng lung lay có cả răng vĩnh viễn và răng sữa. Phù nề, sưng đỏ, chảy máu, lở loét nướu và niêm mạc: rất phổ biến, gặp ở 100% ca bệnh. 216 Bình Thuận 1 Đồng Nai 1 Quảng Nam 1 Long An Trà Vinh Quảng Ngãi 1 1 1 Thực hiện chọc dò 14/16 ca khối u mạch máu Bảng 5. Kết quả chọc dò UMMXH. Tính Màu sắc dịch Dịch chảy qua kim Thời gian chất lưu đông Đặc Đỏ tươi Màu Không Chảy Chảy 10’ 15’ 20’ điểm khác chảy chậm nhanh Số 14 0 1 2 12 14 0 0 lượng Hình ảnh X quang và CT Scanner UMMXH Là hình ảnh tiêu xương, thấu quang, bờ không rõ, mật độ không đồng nhất. Là một hốc hoặc nhiều hốc thông thương nhau, đôi khi có các vách. Mầm răng bị đẩy dạt theo hướng phát triển của u. Răng bị đẩy lệch và xoay theo nhiều hướng khác nhau, chân răng bị tiêu ngót. Ống răng dưới và vách bên xoang mũi bị đẩy lệch. Chụp mạch máu số hóa xóa nền DSA Cho thấy hình ảnh sự phân bố bất thường của mạch máu trong và ngoài khối u, thường có dạng từng búi mạch máu xoắn lại nhau. Kết quả Giải phẫu bệnh Có 12/16 trường hợp được thực hiện giải phẫu bệnh. Trong đó 2/12 mẫu thử cho kết quả Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 là Capilary Hemangioma, 10/12 mẫu thử cho kết quả là Carvenous Hemangioma 100%. Kết quả điều trị Bảng 6. Tổng hợp các phương pháp đã sử dụng để khống chế chảy máu. Phương pháp Số ca Thắt mạch máu Gây thuyên tắc mạch 8 8 Bảng7: Đánh giá Kết quả điều trị bằng phẫu thuật thắt mạch cảnh và nhồi sáp xương. Sự Chảy Tái tạo phát Nhiễm Đánh Bệnh máu tái xương triển Tái TT trùng giá kết nhân phát ở hốc của R phát u vết mổ quả PT sau mổ mổ và mầm R 1 Ng. Không Không Tốt Tốt Không Tốt 2 Na. Không Không Tốt Tốt Không Tốt 3 Tra. Không Không Tốt Tốt Không Tốt 4 Tri. Không Không Tốt Tốt Không Tốt 5 Li. Không Không Tốt Tốt Không Tốt Chậm Tốt Không Khá 6 Nghi. Không Có 7 Ta. Không Không Tốt Tốt Không Tốt 8 Nh. Không Không Tốt Tốt Không Tốt Bảng 8: Đánh giá Kết quả điều trị bằng kỹ thuật gây thuyên tắc mạch và và nhồi sáp xương. Chảy máu tái Tái tạo Nhiễm Bệnh phát sau xương TT trùng nhân gây ở hốc vết mổ thuyên mổ tắc Sự phát Tái Đánh triển giá kết của R phát quả và u PT mầm R 1 Du. Không Không Tốt Tốt Không Tốt 2 Sa. Không Không Tốt Tốt Không Tốt 3 Hu. Có không Tốt Tốt Không Khá 4 Duy. Không Có Tốt Tốt Không Khá 5 Hoa. không không Tốt Tốt Không 6 Min. Không Có Khá Tốt Không Khá 7 Kha. Không Có Khá Tốt Không Khá 8 Hiê. Không Không Khá Tốt Không Tốt Tốt BÀN LUẬN Tuổi Của bệnh nhân thấp nhất là 2 tuổi, cao nhất là 14 tuổi. Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Nghiên cứu Y học Độ tuổi trung bình là = 169/16 =10,6. Các cá thể chiếm số lượng cao lần lượt là: 10 tuổi (5 ca), 12 tuổi (5 ca) 11 tuổi (2 ca). Đây là nhóm tuổi đang có sự xáo trộn nhiều về cấu trúc răng do việc thay răng sữa và mọc răng vĩnh viễn, còn gọi là nhóm tuổi răng hỗn hợp. - Theo Hoàng Tử Hùng(2) “trẻ em ở vào lứa tuổi này có nhiều sự thay đổi về giải phẫu và sinh lý của xương hàm liên quan đến việc phát triển mầm răng, việc thay răng, và mọc răng, song song với sự thay đổi về cấu trúc xương hàm”. Một giả thiết được đưa ra là liệu: quá trình này có thể đã tạo ra những xáo trộn trong cấu trúc của hệ thống mạch máu trong xương hàm để tạo nên UMMXH. Về độ tuổi xuất hiện UMMXH: - Trong nghiên cứu của nhóm tác giả Kacker, Heier, Jone(4) cho thấy UMMXH thường gặp ở bệnh nhân tuổi từ 10 đến 20. - Lê Đình Giáp(7) thực hiện trên 13 bệnh nhân người Việt Nam tại bệnh viện Việt Đức ta thấy có 8 bệnh nhân thuộc độ tuổi < 15, chiếm 61,5% tổng số bệnh nghiên cứu. Độ tuổi trung bình của nhóm trẻ em này là 8,75. Về giới tính Kết quả cho thấy nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ: nam = 10:6. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Hayward, Yih và Lê đình Giáp(7). - Theo Hayward và Yih(8), tỷ lệ nữ bị u mạch máu trong xương nhiều gấp 3 lần nam. - Đặc biệt theo tác giả Lê Đình Giáp(7), nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ:nam = 8:5 bằng với tỷ lệ nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Vậy tỷ lệ giữa nữ và nam của 2 nghiên cứu trên đối tượng người Việt Nam là như nhau, đều = 1,6. Chỉ số nầy có thể là chỉ số tham khảo đầu tiên về tính phổ biến của UMMXH trên người Việt. Về địa giới 16 bệnh nhân trẻ em phân bố ở 12 địa phương khác nhau, số lượng từ 1 đến 3 bệnh 217