Đặc điểm giải phẫu bệnh u trung mạc màng phổi

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

40
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tình hình nghiên cứu trình bày về: U trung mạc ác tính màng phổi là loại u thường gặp do tiếp xúc với amiăng. Đây là một loại u khó chẩn đoán, thường bị bỏ sót hoặc chẩn đoán lầm với ung thư di căn vào màng phổi đặc biệt là loại carcinôm tuyến phế quản xâm lấn vào màng phổi. Gần đây nhờ vào các chất đánh dấu mới của phương pháp hóa mô miễn dịch đã giúp cho việc chẩn đoán loại u này được thuận lợi và chính xác hơn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm giải phẫu bệnh u trung mạc màng phổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH U TRUNG MẠC MÀNG PHỔI Nguyễn Sơn Lam* TÓM TẮT Đặt vấn đề: U trung mạc ác tính màng phổi là loại u thường gặp do tiếp xúc với amiăng. Đây là một loại u khó chẩn đoán, thường bị bỏ sót hoặc chẩn đoán lầm với ung thư di căn vào màng phổi đặc biệt là loại carcinôm tuyến phế quản xâm lấn vào màng phổi. Gần đây nhờ vào các chất đánh dấu mới của phương pháp hóa mô miễn dịch đã giúp cho việc chẩn đoán loại u này được thuận lợi và chính xác hơn. Đối tượng & Phương pháp nghiên cứu: Trong loạt ca nghiên cứu của chúng tôi về u trung mạc màng phổi, chúng tôi dùng 6 dấu ấn bao gồm: CK, TTF-1, surfactant protein A, desmin, HBME-1 và calretinin để chẩn đoán xác định các u trung mạc và đồng thời giúp chẩn đoán phân biệt với carcinôm tuyến phế quản xâm lấn vào màng phổi. Kết quả & Bàn luận: Với 39 ca thu nhận được trong 3 năm từ 2008-2010, cho thấy việc chẩn đoán u trung mạc màng phổi cần có những gợi ý về dịch tễ học, hình ảnh học, tế bào học và mô học trên nhuộm HE thường qui để đi đến thực hiện hóa mô miễn dịch giúp chẩn đoán xác định tốt hơn. Tuy nhiên, việc nghiên cứu và đánh giá về kỹ thuật chẩn đoán này cũng rất cần thiết. Với 6 dấu ấn kể trên theo chúng tôi vẫn chưa thật sự hoàn hảo để chẩn đoán hết về những yếu tố trong bệnh lý u trung mạc như: chẩn đoán phân biệt với các loại carcinôm di căn tới màng phổi, tiên lượng và điều trị của bệnh. Kết luận: Việc chẩn đoán u trung mạc ác tính màng phổi là một chẩn đoán khó. Cần thiết thực hiện nhuộm hóa mô miễn dịch và hóa tế bào miễn dịch với nhiều loại dấu ấn để có chẩn đoán chính xác. Ngoài ra, hóa mô miễn dịch còn giúp ích trong nhiều khía cạnh của loại u trung mạc: chẩn đoán phân biệt với các loại carcinôm di căn vào màng phổi, tiên lượng bệnh và điều trị. Từ khóa: U trung mạc ác tính màng phổi, hóa mô miễn dịch, hóa tế bào miễn dịch, chất đánh dấu. ABSTRACT PATHOLOGICAL FEATURES OF PLEURAL MESOTHELIOMA Nguyen Son Lam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 137 - 143 Opening: Malignant pleural mesotheliomas are frequently caused by exposure to asbestos. These tumors are difficult to diagnose, and often overlooked or misdiagnosed with cancer metastasis invasive to the pleura, especially bronchogenic adenocarcinoma. Recently, basing on new markers of immunohistochemical methods have enabled the diagnosis of this tumor more convenient and more accurate. Subjects & Methods: In our case series study of malignant pleural mesothelioma, we used 6 markers including CK, TTF-1, Surfactant Protein-A, Desmin, Calretinin and HBME-1 to diagnose this tumor and to exclude bronchogenic adenocarcinoma, a pleural invasive tumor. Results & Discussion: 39 cases obtained in 3 years from 2008 to 2010 show that the diagnosis of malignant pleural mesothelioma needs suggestions on epidemiology, imaging studies, cytology and histology on routine HE staining to make immunohistochemical staining and finally, to make the diagnosis more accurate. However, it is essential to have more researches and evaluations of this diagnostic techniques. With the above six markers it has not really perfected to diagnose all of the elements in the malignant pleural mesothelioma, such as the diagnosis, *BV. Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: Ths.BS. Nguyễn Sơn Lam. ĐT: 0913148308 – Email: drnsl1963@yahoo.com.vn Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 137 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 prognosis and treatment of pleural metastatic carcinomas. Conclusion: It is difficult to make a diagnosis of malignant mesothelioma. The implementation of immunohistochemical staining of a variety of markers is necessary for accurate diagnoses. In addition, immunohistochemical methods are also helpful in differential diagnosing with other types of carcinomas metastatic to the pleura, prognosis and treatment. Key words: Malignant Pleural Mesothelioma, Immunohistochemistry, Immunocytochemistry, Marker. bằng nhuộm hematoxylin-eosin thường qui ĐẶT VẤN ĐỀ trước khi có nhuộm hóa mô miễn dịch. Các dấu U trung mạc ác tính màng phổi là u tân ấn chúng tôi sử dụng gồm có 6 loại: CKLMW, sinh nguyên phát ở màng phổi. Trong thực TTF-1, Surfactant-A, Desmin, HBME-1, hành chẩn đoán bệnh học hàng ngày cho loại Calretinin. bệnh lý này thường gặp rất nhiều khó Các số liệu sau khi thu thập sẽ được mã hóa khăn(1,4,6,9,15,17,22). Do hình ảnh trên mô học và nhập vào máy vi tính, sử dụng phần mềm nhuộm hematoxylin-eosin thường qui rất dễ SPSS 14.0 để xử lý số liệu. Chúng tôi sử dụng lầm lẫn với những loại carcinôm di căn tới phép kiểm T-Test để so sánh tỉ lệ khác biệt cho màng phổi, đặc biệt là loại carcinôm tuyến. các biến định tính. Tất cả các phương pháp kiểm Nhiều trường hợp các bác sĩ chuyên khoa giải định giả thuyết được thực hiện bằng cách sử phẫu bệnh không thể phân biệt được giữa dụng kiểm định 2 bên (two-sided alternatives). carcinôm tuyến và u trung mạc màng phổi. Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p < 0,05) để chấp nhận Trước đây, khi chưa có hóa mô miễn dịch, tại hay bác bỏ giả thuyết thống kê. BV. Phạm Ngọc Thạch chúng tôi thường dùng Qua những dữ liệu thu nhận được, chúng kỹ thuật nhuộm mucicarmine để phân biệt tôi phân tích những đặc điểm sau: giữa hai loại bệnh lý này(1,20). Tuy nhiên, kết - Ghi nhận một số yếu tố về: dịch tễ học, quả cho thấy cũng có nhiều trường hợp hình ảnh học của các trường hợp u trung mạc. không thể đưa ra được chẩn đoán chính xác để có hướng điều trị thật tốt cho bệnh nhân. - Ghi nhận hình thái về tế bào học và mô Vì vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi dùng bệnh học với nhuộm thường qui HE so với hóa mô miễn dịch để chẩn đoán các u trung nhuộm hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán u mạc màng phổi và để chẩn đoán phân biệt với trung mạc. các bệnh lý carcinôm di căn tới màng phổi, KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN chủ yếu là các loại carcinôm phế quản. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện nghiên cứu hồi cứu, thống kê mô tả loạt ca bệnh lý với 39 trường hợp bệnh nhân nhập viện tại BV. Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1/2008 đến 12/2010, có chẩn đoán xác định ung thư màng phổi dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh của mẫu mô lấy bằng sinh thiết màng phổi kín, soi màng phổi hoặc nội soi lồng ngực quan sát dưới màn hình video (videoassisted thoracoscopy). Tất cả các bệnh nhân đều được ghi nhận tuổi, giới tính, một số ghi nhận về hình ảnh học, loại mô ung thư, cách lấy bệnh phẩm, hình thái tế bào học, chẩn đoán mô học 138 Một số kết quả về dịch tễ học và lâm sàng Tuổi trung bình: 54,7 ± 5,34 tuổi. Giới: nữ chiếm 23 ca (58,9%), nam chiếm 16 ca (41,1%), tỉ lệ nam/nữ # 2/3: 1 Ghi nhận các triệu chứng về hình ảnh học (X-quang và CT-Scan): Tràn dịch màng phổi: 39 ca (100%) Tràn dịch màng phổi bên phải: 19 ca. Tràn dịch màng phổi bên trái: 15 ca. Tràn dịch màng phổi hai bên: 5 ca. Tràn khí màng phổi: 4 ca (10,3%). Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Tổn thương màng phổi (khối, nốt màng phổi, mảng màng phổi…): 7 ca (17,9%). Xâm lấn nhu mô phổi: 3 ca (7,7%). Xâm lấn trung thất: 2 ca (5,1%). Nhiều loại tổn thương phối hợp: 11 ca (28,2%). Kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm chẩn đoán: Rút dịch màng phổi lấy mẫu làm tế bào học: 39 ca. Sinh thiết màng phổi mù bằng kim (Abrams, Castelain): 18 ca. Sinh thiết qua nội soi màng phổi: 16 ca. Nội soi lồng ngực dưới màn hình video (VATs): 5 ca. Số bệnh nhân có tiếp xúc amiăng hay các sản phẩm từ amiăng là nguyên nhân chính hiện nay gây ra u trung mạc: 21 trường hợp (chiếm tỉ lệ 53,8%). So sánh tuổi trung bình và giới u trung mạc với các nghiên cứu khác trên thế giới(3,4,5,6,9,12,13,14,15,19,25,28): Bảng 1: So sánh tuổi trung bình và giới các nghiên cứu về u trung mạc Tuổi trung Nam Nữ bình Boutin C và cs. (1998) 60 90% 10% Nationl Center for Heath 72,0 219 ca 33 ca Statistics USA (1999) (86,9%) (13,1%) Suzuki Y và cs. (2001) 85,8% BN 92,3% 7,7% 50-79 tuổi Roohi IK và cs. (2006) 64 81% 19% Chahinian AP và cs. 60 59% 41% (2002) Inai K và cs. (2006) 67,5 65% 35% Moran CA (2007) > 50 Tỉ lệ Nam/Nữ 3:1 Light RW (2007) Đa số > 60 Tỉ lệ Nam/Nữ # 6:1 Nghiên cứu tại BV.PNT 54,7 41,1 58,9 (2010) Kết quả cho thấy độ tuổi trung bình mắc bệnh của bệnh nhân tại BV. Phạm Ngọc Thạch Nghiên cứu Y học thấp hơn đa số các nghiên cứu khác (P = 0,00120,036 đều có ý nghĩa thống kê). Điều này có thể do các yếu tố việc tiếp xúc tác nhân gây bệnh sớm và nồng độ bụi amiăng cao trong môi trường sống. Tỉ lệ bệnh nhân nam và nữ mắc phải cũng khác biệt rõ rệt so với các nghiên cứu khác trên thế giới: đa số là bệnh nhân nam. Trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi đa số là bệnh nhân nữ (P < 0,001). Trong các dấu hiệu hình ảnh học ghi nhận được qua các trường hợp nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi chủ yếu mô tả các hình ảnh về tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, các tổn thương trong màng phổi (khối u, nốt phổi lan tỏa hay khu trú, mảng dầy màng phổi…), tổn thương xâm lấn nhu mô phổi, tổn thương xâm lấn trung thất(15,21,24). Những tổn thương chi tiết về độ phân giải, độ dầy của lát cắt CT-Scan, siêu âm, xạ hình xương…không có ghi nhận trong nghiên cứu này. Đây chỉ là những đánh giá chung nhất các triệu chứng hình ảnh học dễ phát hiện trong u trung mạc màng phổi chúng tôi ghi nhận được(20). So sánh với các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỉ lệ phát hiện các tổn thương khác ngoài tràn dịch màng phổi, tại BV. Phạm Ngọc Thạch có nhiều khác biệt (P = 0,003 – 0,027 < 0,05) và ít hơn. Điều này cũng chưa chứng minh được khả năng phát hiện sớm bệnh của BV. Phạm Ngọc Thạch. Vì có thể còn một số trường hợp bỏ sót chưa phát hiện hết các tổn thương. Nguyên nhân có thể do thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh học chúng tôi chỉ làm chụp X-quang phổi thường qui (bao gồm phim phổi thẳng và phim phổi nghiêng bên có tổn thương) và CTScan, không có chụp MRI hoặc CT-Scan với nhiều lát cắt hơn (64 lát cắt) để phát hiện các tổn thương nhỏ hơn và có xâm lấn mô lân cận như ở trung thất, màng tim(1,3,6,11,14,19,22)… Bảng 2: So sánh các dấu hiệu hình ảnh học u trung mạc màng phổi Heller RM (1970) Alexander E (1981) Patz EFvà cs (1992) Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Tràn dịch màng phổi 80% 91% 88% Tràn khí màng phổi 1% 6% Tổn thương màng phổi 20% 13% 43% Xâm lấn nhu mô phổi 30% 11% 41% Xâm lấn trung thất 2% 7% 27% 139 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Evans AL (2004) Armato SG (2005) Kawashima và cs. (2005) Tràn dịch màng phổi 90% 76% 74% Tràn khí màng phổi 5% 5% Khan RI (2006) Heffner JE (2007) N/C tại BV.PNT (2010) 95% 89% 100% 2% 11% 10,3% So sánh các thủ thuật chẩn đoán tại BV. Phạm Ngọc Thạch và các nghiên cứu khác trên thế giới cho thấy: các nghiên cứu khác trên thế giới họ thực hiện nội soi lồng ngực quan sát dưới màn hình video (VATs) cao hơn so với BV. Phạm Ngọc Thạch, tỉ lệ thực hiện sinh thiết mù bằng kim (Abrams, Castelain) ít dùng và thực hiện nội soi màng phổi cũng nhiều hơn. Trong khi đó, tại BV. Phạm Ngọc Thạch thực hiện sinh thiết màng phổi mù bằng kim cao tương đương với soi màng phổi (16 ca # 18 ca). So sánh yếu tố dịch tễ học phơi nhiễm với amiăng và các sản phẩm từ amiăng(1,2,3,4,6,8,10,11,12,16,20,22,23,29,31). Bảng 3: Tỉ lệ tiếp xúc với yếu tố nguy cơ gây u trung trung mạc Tiếp xúc Nhiễm Có cả hai yếu Amiăng virus SV-40 tố dịch tễ học > 90% > 70% 30% Wang NS (1996) Boutin C và cs (1998) Suzuki Y (2001) 98,1% 43% Chahinian AP 70 – 80% 40% (2002) Gulyás M (2003) > 80% 40 – 70% Pistolesi M và cs > 80% 10% (2004) Pass HIvà cs. > 70% > 50% (2005) Sterman DH và cs > 90% 86% (2005) Rooshi IK (2006) 80% > 50% Carbone PK và cs # 80% > 60% (2006) Nghiên cứu tại 53,8% BV.PNT (2010) 12% 25% # 30% # 40% > 50% # 35% # 40% Kết quả cho thấy tỉ lệ tiếp xúc với amiăng và các sản phẩm từ amiăng ở các nước đều khá cao và khác biệt so với kết quả tại BV. Phạm Ngọc Thạch (P = 0,0014 – 0,021 < 0,05). 140 Tổn thương Xâm lấn nhu màng phổi mô phổi 25% 45% 84% 55% 92% (8% có khối 50% u đơn độc) 34% 12% 56% 12% 17,9% 7,7% Xâm lấn trung thất 15% 53% > 50% 7% 31% 5,1% Điều này có thể do việc điều tra dịch tễ học của chúng tôi chưa hoàn chỉnh. Các nước trên thế giới đã có những điều tra sâu rộng và chi tiết hơn về tình hình dịch tễ bệnh lý do tiếp xúc amiăng về nhiều mặt như: nồng độ bụi và sợi amiăng trong không khí, loại sợi amiăng đang sử dụng, số lượng và khối lượng dùng hàng năm(2,5,8,10,14,15,16,18,22,23)… Ngoài ra, chúng tôi chưa có điều kiện để nghiên cứu về tình hình nhiễm virus SV-40 (Simian Virus 40) trên bệnh nhân u trung mạc ác tính. Việc khảo sát tiếp tục về yếu tố dịch tễ học này là rất cần thiết(3,4,11,12,15). Kết quả về chẩn đoán tế bào học và mô học Tất cả 39 trường hợp u trung mạc màng phổi trong nghiên cứu này đều có làm tế bào học dịch màng phổi với những nhận xét như sau: Số trường hợp có tế bào bất thường: 13 ca (chiếm tỉ lệ 33,3%). Số trường hợp chỉ thấy tế bào viêm lymphocytes hoặc vài tế bào trung mạc không điển hình: 26 ca (chiếm tỉ lệ 66,7%). Số trường hợp có tế bào bất thường chẩn đoán sai là carcinôm tuyến: 8 ca (chiếm tỉ lệ 20,5%). Số trường hợp có nhuộm mucicarmine (-): 15 ca (chiếm tỉ lệ %). Hình thái tế bào học dịch màng phổi gợi ý tới u trung mạc thường là hình ảnh mẫu dịch giàu tế bào, các tế bào trung mạc tạo dạng cửa sổ, dạng ôm với nhau, có thể thấy hình ảnh nhân không điển hình hoặc tạo dạng giống tuyến với các không bào chế tiết…Trong các trường hợp này chúng tôi thường thực hiện thêm kỹ thuật nhuộm mucicarmine để phân biệt với carcinôm tuyến. Dựa vào nguyên lý: nhuộm Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 mucicarmine sẽ bắt màu dương tính trong các tế bào tuyến có không bào chứa chất nhầy mucopolysaccharide, còn tế bào trung mạc chứa glycogen trong bào tương sẽ không ăn màu khi nhuộm mucicarmine. Tuy nhiên, những trường hợp nhuộm mucicarmine (-) vẫn chưa thể loại trừ carcinôm tuyến(1,6,7,9,13,27,29). Ngoài ra, với bệnh phẩm dịch màng phổi cần thực hiện thêm kỹ thuật nhuộm hóa tế bào miễn dịch(Immunohistochemistry)nhằm tận dụng hết khả năng chẩn đoán của tế bào học trong dịch màng phổi. Với những dấu ấn mới như: Glu-1, XIAP, CA 19-9…sẽ giúp ích rất nhiều(7,9,12,19,27,29). Kết quả chẩn đoán mô học U trung mạc dạng biểu mô (Epitheliod Malignant Mesothelioma): 19 ca (chiếm tỉ lệ 48,7%). U trung mạc dạng sarcôm (Sarcomatoid Malignant Mesothelioma): 8 ca (chiếm tỉ lệ 20,5%). U trung mạc dạng hỗn hợp (Biphasic Malignant Mesothelioma): 6 ca (chiếm tỉ lệ 15,4%). Nghiên cứu Y học Các loại u trung mạc khác: 6 ca (chiếm tỉ lệ 15,4%), bao gồm: 3 ca u trung mạc biệt hóa cao dạng nhú (Well-differentiated Papillary Mesothelioma), 2 ca u trung mạc dạng bó sợi (Desmoplastic Mesothelioma), 1 ca u trung mạc dạng bất sản (Anaplastic Mesothelioma). Kết quả phân loại mô học các u trung mạc phát hiện tại BV. Phạm Ngọc Thạch cho thấy đa số là loại u trung mạc dạng biểu mô, còn lại là những loại mô học khác. Nhận định này cũng tương tự như kết luận của các nghiên cứu khác trên thế giới(2,3,4,10,11,18,22,29,30). Tuy nhiên, tỉ lệ loại mô học này có cao hơn và có khác biệt so với kết quả tại BV. Phạm Ngọc Thạch (P = 0,0031 – 0,0043 < 0,05). Việc đánh giá đúng phân loại mô học các u trung mạc cũng rất quan trọng vì điều này có ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh: loại u trung mạc dạng biểu mô có tiên lượng tốt nhất trong tất cả các loại u trung mạc, còn loại u trung mạc dạng sarcôm đặc biệt là loại sarcôm mạch máu màng phổi (angiosarcomatous mesothelioma)(2,3,4,10,11,12,14,15,16,18,23,26,30). Bảng 4: So sánh phân bố loại mô học của u trung mạc Suzuki Y (2001) Pier B. -Giacomo (2002) Chahinian A.P (2002) Pistolesi M (2004) Kushitani K và cs (2006) (N/C 90 ca u trung mạc) Ismail HM.và cs (2006) (N/C 61 ca u trung mạc) Heffer J E (2007) Cesar MA và cs (2007) Light RW (2007) Inai K (2010) N/C tại BV.PNT (2010) U trung mạc dạng U trung mạc dạng U trung mạc dạng Các u trung mạc dạng biểu mô sarcôm hỗn hợp khác 61,1% 16,4% 22,1% > 75% 10% 15% # 1% 50 – 70% 7 – 20% 20 – 35% 50% 15% 30% 5% 71 ca 19 ca 31 ca 56% 70% 50% 60% 48,7% Kết quả các chi tiết kỹ thuật chẩn đoán mô học: Số dấu ấn dùng chẩn đoán cho u trung mạc tại BV. Phạm Ngọc Thạch bao gồm 6 dấu ấn: CKLMW, TTF-1, Surfactant Protein A, Desmin, HBME-1, Calretinin. Số trường hợp chẩn đoán bằng nhuộm thường qui với Hematoxylin-Eosin: 4 ca (chiếm Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 9 ca 21 ca 5% 16% 20% 20,5% 44% 25% 34% 20% 15,4% 1-2% 15,4% tỉ lệ 10,3%). Số trường hợp chẩn đoán lầm carcinôm tuyến khi nhuộm Hematoxylin-Eosin: 19 ca (chiếm tỉ lệ 48,7%). Số trường hợp chẩn đoán lại bằng hóa mô miễn dịch khi có chẩn đoán của trung tâm giải phẫu bệnh khác (Bộ Môn Giải Phẫu Bệnh ĐH Y Dược TP.HCM): 5 ca (chiếm tỉ lệ 12,8%). 141