Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
ĐẶC ĐIỂM HÓA MÔ MIỄN DỊCH LYMPHÔM ĐƯỜNG TIÊU HÓA<br />
Trần Hương Giang*, Hứa Thị Ngọc Hà*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Đặt vấn đề: Lymphôm đường tiêu hóa là lymphôm ngoài hạch thường gặp nhất. Việc phân loại lymphôm<br />
dựa vào hóa mô miễn dịch và theo bảng phân loại WHO sẽ giúp ích rất nhiều trong việc điều trị và tiên lượng<br />
bệnh nhân.<br />
Mục tiêu: Khảo sát một số đặc điểm hóa mô miễn dịch lymphôm đường tiêu hóa.<br />
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 74 trường hợp được chẩn đoán giải phẫu bệnh là lymphôm<br />
đường tiêu hóa tại bệnh viện Đại Học Y Dược từ tháng 9/2005 đến tháng 5/2010. Tất cả các trường hợp được<br />
nhuộm hóa mô miễn dịch với kháng thể kháng LCA. Những trường hợp có LCA dương tính được nhuộm tiếp<br />
tục với kháng thể kháng CD20, CD3 và một số kháng thể khác nếu cần. Phân loại mô học của lymphôm theo bảng<br />
phân loại WHO 2008.<br />
Kết quả: Phân loại mô học của lymphôm theo vị trí u ghi nhận ở cả hai vị trí dạ dày và ruột, loại mô học<br />
chiếm ưu thế là lymphôm lan tỏa tế bào lớn dòng B và lymphôm loại MALT. Cụ thể, lymphôm dòng B chiếm tỷ lệ<br />
cao nhất (90,5%) bao gồm lymphôm lan tỏa tế bào lớn dòng B (70,3%), tiếp theo là lymphôm loại MALT (12,2%),<br />
lymphôm tế bào nhỏ nhân khía (5,4%), lymphôm nang (1,4%), lymphôm lymphô bào nhỏ dòng B (1,4%);<br />
Lymphôm T ngoại biên chiếm 9,5% và ưu thế ở ruột.<br />
Kết luận: Nghiên cứu này ghi nhận lymphôm đường tiêu hóa ưu thế lymphôm dòng B trong đó lymphôm<br />
lan tỏa tế bào lớn dòng B chiếm tỷ lệ cao nhất. Lymphôm dòng T chiếm ưu thế ở ruột.<br />
Từ khóa: Hóa mô miễn dịch, lymphôm đường tiêu hóa.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
IMMUNOHISTOCHEMISTRY ANALYSIS OF GASTROINTESTINAL LYMPHOMA<br />
Tran Huong Giang, Hua Thi Ngoc Ha<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 79 - 83<br />
Background: Gastrointestinal lymphoma is one of the most common extranodal lymphomas. It is important<br />
to classify histopathological types according to the WHO classification basing on immunohistochemistry for<br />
treatment and prognosis.<br />
Objectives: To study immunohistochemistry characteristics of gastrointestinal lymphoma.<br />
Methods: Cross-sectional study of 74 cases of gastrointestinal lymphoma were obtained from the University<br />
Medical Center from 09/2005 to 05/2010. Immunophenotyping was done to all cases. Histopathologic diagnosis<br />
was revised according to the WHO 2008 classification.<br />
Results: According to the WHO classification, 90.5% were B cell non Hodgkin lymphomas: diffuse, large<br />
cell type was the most common (70.3%), MALT type was the second (12.2%), the other B cell types included<br />
small cleaved cell lymphoma (5.4%), follicular lymphoma (1.4%), small lymphocytic lymphoma (1.4%). 9.5%<br />
were T cell non Hodgkin lymphoma. Most intestinal lymphomas were T cell lymphomas.<br />
Conclusions: Diffuse large B cell lymphoma is the most common histologic subtype in gastrointestinal<br />
lymphomas. Most intestinal lymphomas are T cell lymphomas.<br />
Key words: immunohistochemistry, Gastrointestinal lymphoma.<br />
<br />
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh<br />
<br />
79<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Hoá mô miễn dịch là phương pháp nhuộm<br />
đặc biệt dùng để xác định nguồn gốc tế bào u,<br />
tác nhân gây nhiễm khuẩn, phân biệt u lành và<br />
ung thư. Người ta dùng kháng thể để xác định<br />
sự hiện diện của kháng nguyên trong mô hoặc<br />
tế bào (trên bào tương, màng tế bào, nhân) dựa<br />
trên phản ứng miễn dịch (kháng nguyên –<br />
kháng thể) kết hợp với hóa chất. Như vậy, các<br />
nhà bệnh học có thể quan sát và đánh giá trên cả<br />
hai phương diện hình thái học và kiểu hình<br />
miễn dịch trên mô hay tế bào. Kỹ thuật này<br />
được thực hiện trên khối nến và quan sát dưới<br />
kính hiển vi quang học(12,5,6).<br />
Phân loại lymphôm theo bảng phân loại<br />
WHO và dựa vào các kháng nguyên bề mặt của<br />
từng dòng tế bào lymphô.<br />
Lymphôm là một nhóm bệnh phức tạp. Việc<br />
phân biệt lymphôm đường tiêu hóa nguyên<br />
phát hay thứ phát, phân biệt lymphôm với các u<br />
ác tính khác của đường tiêu hóa đôi khi gặp<br />
nhiều khó khăn. Tuy nhiên, sự phát triển trong<br />
chẩn đoán mô bệnh học bằng hoá mô miễn dịch<br />
đã giúp xác định dễ dàng hơn, chính xác hơn<br />
nguồn gốc và loại tế bào u. Đa số lymphôm<br />
đường tiêu hóa có tiên lượng tốt hơn so với<br />
carcinôm tuyến nguyên phát và đáp ứng tốt với<br />
hoá trị. Trong lymphôm, việc xác định nguồn<br />
gốc tế bào dòng B hay T ngoài việc giúp tiên<br />
lượng bệnh còn giúp định hướng điều trị<br />
trúng đích cho bệnh nhân. Vì vậy, chúng tôi<br />
tiến hành thực hiện nghiên cứu này với các mục<br />
tiêu sau khảo sát một số đặc điểm hóa mô miễn<br />
dịch trong lymphôm đường tiêu hóa.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
74 trường hợp được chẩn đoán là lymphôm<br />
đường tiêu hóa tại bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại<br />
học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng<br />
9/2005 đến tháng 5/2010.<br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu<br />
Mô tả cắt ngang.<br />
<br />
80<br />
<br />
Các bước tiến hành nghiên cứu<br />
Các mẫu bệnh phẩm được cố định trong<br />
formalin 10%, sau đó được cắt lọc, xử lý mô và<br />
vùi trong parafin. Nhuộm thường qui với H&E.<br />
Nhuộm hóa mô miễn dịch với kháng thể kháng<br />
LCA. Các trường hợp có LCA dương tính được<br />
nhuộm tiếp kháng thể chống tế bào B (CD20),<br />
chống tế bào T (CD3) và các kháng thể khác cần<br />
cho việc xác định bệnh hoặc loại trừ như CD30,<br />
CD68, S100, TdT, Bcl-2.<br />
Đánh giá kết quả định tính gồm âm tính và<br />
dương tính:<br />
Âm tính: chỉ có màu xanh tím của<br />
Hematoxylin nhuộm nhân.<br />
Dương tính: LCA, CD3, CD20, Bcl-2, CD30,<br />
CD68, S100 bắt màu vàng nâu trên bào tương và<br />
màng bào tương của tế bào u; TdT bắt màu vàng<br />
nâu trên nhân tế bào u.<br />
Số liệu thu thập được phân tích và xử lý<br />
bằng phần mềm thống kê SPSS 13.0.<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br />
Xếp loại lymphôm không Hogdkin theo<br />
bảng phân loại WHO-2008<br />
Nghiên cứu này ghi nhận lymphôm đường<br />
tiêu hóa ưu thế lymphôm dòng B với tỷ lệ<br />
90,5%; Lymphôm dòng T chiếm tỷ lệ thấp (9,5%)<br />
và thường xảy ra ở ruột. Kết quả này tương tự y<br />
văn và các nghiên cứu khác(12,5). Tuy nhiên, loại<br />
mô học nổi trội còn tùy theo từng nghiên cứu<br />
trong đó mẫu ưu thế dạ dày hay ruột; tùy từng<br />
vùng dịch tễ và giai đoạn phát hiện bệnh.<br />
Bảng 1: Phân bố tỉ lệ các loại mô học của lyphôm<br />
Kiểu hình<br />
Typ mô bệnh học<br />
Số ca<br />
Tế bào B Lymphôm lymphô bào nhỏ 1<br />
Lymphôm loại MALT<br />
9<br />
Lymphôm tế bào nhỏ-khía<br />
4<br />
Lymphôm nang<br />
1<br />
Lymphôm tế bào lớn<br />
52<br />
Tế bào T Lymphôm T ngoại biên<br />
7<br />
Tổng số<br />
74<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
1,4<br />
12,2<br />
5,2<br />
1,4<br />
70,3<br />
9,5<br />
100<br />
<br />
Về hóa mô miễn dịch, đối với lymphôm<br />
dòng B loại MALT, tế bào u có CD20 (+),<br />
CD79a (+), CD21 (+), CD35 (+), CD5 (-),<br />
CD23 (-), IgM (+)(3).<br />
<br />
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br />
Lymphôm loại MALT ở dạ dày có diễn tiến<br />
âm thầm, tiên lượng thường tốt. Tiên lượng<br />
sống 5 năm khoảng 80-90%. Tiên lượng sống 5<br />
năm của lymphôm loại MALT chuyển dạng<br />
thành lymphôm tế bào lớn là 73%, cao hơn<br />
trong lymphôm lan tỏa tế bào lớn đơn thuần, chỉ<br />
khoảng 56%(13,15). Mặc dù vậy, hướng xử trí của<br />
hai loại lymphôm này giống nhau(3).<br />
Ở dạ dày, lymphôm tế bào lớn lan tỏa dòng<br />
B có tần suất thấp hơn lymphôm loại MALT(3,1).<br />
Tuy nhiên, theo A. Psyrri, tần suất của<br />
lymphôm tế bào lớn lan tỏa dòng B ở dạ dày từ<br />
40-70%(1). Ở ruột, tần suất của loại mô học này<br />
khoảng 45%(3).<br />
Tế bào u trong lymphôm lan tỏa tế bào lớn<br />
dòng B nguyên phát có CD10 (+), khác với<br />
lymphôm loại MALT chuyển dạng thành<br />
lymphôm tế bào lớn có CD10 (-). Ngoài ra còn<br />
có CD19 (+), CD20(+), CD22 (+), CD79a (+)(3).<br />
Lymphôm lan tỏa tế bào lớn dòng B có diễn<br />
tiến nhanh, tiên lượng xấu. Điều trị chủ yếu là<br />
phẫu thuật và hóa trị(3).<br />
Lymphôm nang thường gặp ở ruột non,<br />
đặc biệt vùng hồi manh tràng và tá tràng<br />
(vùng bóng vater) biểu hiện dưới dạng polyp<br />
hoặc nốt nhỏ(1,3,1). Tế bào u có CD20 (+), Bcl-2<br />
(+), CD10 (+), CD5 (-), CD43 (-), Cyclin D1 (-).<br />
Dấu ấn miễn dịch Bcl-2 rất hữu ích trong chẩn<br />
đoán phân biệt lymphôm dạng nang với nang<br />
lymphô phản ứng.<br />
Lymphôm nang diễn tiến âm thầm. Điều trị<br />
chủ yếu là phẫu thuật và hóa trị.<br />
Đối với lymphôm tế bào áo nang, còn được<br />
gọi là u lymphô dạng đa polyp, chiếm khoảng<br />
9% lymphôm đường tiêu hóa, đặc biệt ở vùng<br />
hồi manh tràng. Bệnh thường xảy ra đồng thời ở<br />
đường tiêu hóa và các vị trí khác ngoài đường<br />
tiêu hóa(3,1).<br />
<br />
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Tế bào u có CD20 (+), CD5 (+), CD10 (-),<br />
Cyclin D1 (+). CD5 (+) giúp phân biệt lymphôm<br />
tế bào áo nang với lymphôm vùng rìa.<br />
Lymphôm tế bào áo nang thường tiến triển.<br />
50% bệnh nhân tử vong trong khoảng thời gian<br />
5 đến 32 tháng kể từ khi được chẩn đoán(3,1).<br />
Lymphôm dòng T thường gặp ở ruột, chiếm<br />
5% trong tất cả các lymphôm đường tiêu hóa. Tế<br />
bào u có CD3 (+), CD5 (-), CD8 (+), CD30 có thể<br />
dương tính trong biến thể tế bào lớn, thoái sản(3).<br />
Lymphôm dòng T có tiên lượng xấu, bệnh<br />
nhân thường tử vong do biến chứng ở bụng. Tái<br />
phát thường xảy ra ở ruột non. Tiên lượng sống<br />
5 năm là 8-25%(5).<br />
Việc phân loại lymphôm dòng B hay dòng T<br />
đóng vai trò quan trọng trong điều trị.<br />
Lymphôm dòng B nhạy với kháng thể đơn dòng<br />
Rituximab, trái ngược với lymphôm dòng T.<br />
Về tiên lượng, theo Damjanov I. và cộng<br />
sự, tiên lượng sống 5 năm của những bệnh<br />
nhân lymphôm dòng B độ thấp là 75-80%, của<br />
lymphôm dòng B độ cao là 50%, trong khi đó<br />
của những bệnh nhân lymphôm dòng T chỉ<br />
vào khoảng 25%(2).<br />
<br />
Đối chiếu đặc điểm HMMD và vị trí<br />
Lymphôm dòng B phân bố ở cả dạ dày và<br />
ruột. Lymphôm dòng T đặc biệt ưu thế ở ruột<br />
non, trong khi đó ở dạ dày, loại mô học này<br />
rất hiếm gặp (1 trường hợp). Liên quan giữa<br />
hóa mô miễn dịch (dòng B hoặc dòng T) và vị<br />
trí lymphôm đường tiêu hóa (dạ dày hay ruột)<br />
không có ý nghĩa thống kê (Fischer, p = 0,424).<br />
Bảng 2: Phân loại mô học của lymphôm theo vị trí u<br />
Kiểu<br />
hình<br />
<br />
Phân loại<br />
<br />
Dạ dày<br />
Ruột<br />
Số ca % Số ca %<br />
Tế bào B Lymphôm loại MALT<br />
3<br />
13<br />
6 11,8<br />
Lymphôm tế bào lớn<br />
19 82,6 33 64,7<br />
Có thành phần MALT<br />
3<br />
13<br />
3<br />
5,9<br />
Không có MALT<br />
16 69,6 30 58,8<br />
Lymphôm lymphô bào<br />
_<br />
_<br />
1<br />
2<br />
nhỏ<br />
<br />
81<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Tế bào T<br />
<br />
Lymphôm nang<br />
Lymphôm tế bào nhỏ<br />
nhân khía<br />
Lymphôm dòng T<br />
Tổng<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br />
_<br />
_<br />
<br />
_<br />
_<br />
<br />
1<br />
23<br />
<br />
4,3<br />
100<br />
<br />
1<br />
4<br />
<br />
6 11,8<br />
51 100<br />
<br />
Hầu hết các nghiên cứu ghi nhận ở dạ<br />
dày, lymphôm lan tỏa tế bào lớn dòng B<br />
chiếm ưu thế(11,9,2). Tuy nhiên, kết quả nghiên<br />
cứu của Shotaro Nakamura(15) và Feng L.(3) cho<br />
thấy lymphôm loại MALT ưu thế với tỷ lệ<br />
50%.<br />
Theo y văn, ở dạ dày ưu thế lymphôm loại<br />
MALT, lymphôm tế bào lớn chiếm tỷ lệ từ<br />
40-60%. Tuy nhiên, tỷ lệ này còn tùy thuộc<br />
vào giai đoạn phát hiện bệnh vì ở giai đoạn<br />
trễ, lymphôm MALT độ thấp có thể chuyển<br />
thành lymphôm lan tỏa tế bào lớn(13).<br />
Ở ruột, lymphôm lan tỏa tế bào lớn dòng B<br />
chiếm tỷ lệ cao, sau đó là lymphôm loại MALT<br />
hoặc lymphôm dòng T. Đặc biệt ở vị trí này,<br />
lymphôm dòng T chiếm ưu thế. Y văn và<br />
Fenoglio-Preiser C. M. cũng có kết quả tương<br />
tự(3,4,8,2).<br />
Các nghiên cứu ghi nhận lymphôm tế bào<br />
nhỏ nhân khía thường gặp nhất ở vùng hồi<br />
manh tràng với tần xuất khoảng 9%, ở nghiên<br />
cứu này là 7,8%. Một số loại lymphôm khác<br />
cũng xảy ra ở ruột. Đặc biệt trong nghiên cứu<br />
của Sanya Sukpanichnant, lymphôm Burkitt<br />
chiếm một tỷ lệ khá cao là 5,9% và nghiên cứu<br />
của S. Kohno, lymphôm Burkitt chiếm 11,2%,<br />
cao hơn lymphôm loại MALT(8,2). Lymphôm<br />
Burkitt là loại có độ ác tính cao, thường xảy ra ở<br />
vùng Trung Đông và ở trẻ em từ 4-5 tuổi. Vị trí<br />
thường gặp là vùng hồi manh tràng. Tuy nhiên<br />
trong nghiên cứu này không ghi nhận trường<br />
hợp nào, có thể do bệnh nhân lớn tuổi và không<br />
nằm trong vùng dịch tễ.<br />
Bảng 3: Phân biệt các loại mô học của lymphôm(3)<br />
<br />
Cấu trúc nang<br />
Sang thương<br />
<br />
82<br />
<br />
lymphô biểu mô<br />
Tế bào<br />
CD20<br />
CD5<br />
CD10<br />
CYCLIN D1<br />
<br />
2<br />
7,8<br />
<br />
Loại Loại TB Loại<br />
Loại<br />
MALT áo nang nang lymphô bào<br />
+<br />
+<br />
+<br />
-/+<br />
+<br />
-/+<br />
-/+<br />
-/+<br />
<br />
CCL<br />
+<br />
_<br />
_<br />
_<br />
<br />
CCL<br />
+<br />
+<br />
_<br />
+<br />
<br />
GCC<br />
+<br />
_<br />
+<br />
_<br />
<br />
L<br />
+<br />
+<br />
_<br />
_<br />
<br />
CCL: Centrocytelike, GCC: Germinal center cell,<br />
L: Lymphocyte<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Qua khảo sát 74 trường hợp lymphôm<br />
đường tiêu hóa chúng tôi nhận thấy:<br />
Lymphôm dòng B chiếm 90,5%, lymphôm<br />
dòng T chiếm 9,5%. Phân loại lymphôm theo<br />
WHO-2008 ghi nhận lymphôm lan tỏa tế bào lớn<br />
dòng B chiếm ưu thế (70,3%), tiếp theo là<br />
lymphôm loại MALT (12,2%), lymphôm ngoại<br />
biên dòng T đứng thứ ba (9,5%), các loại khác<br />
chiếm tỷ lệ thấp. Lymphôm dòng T ưu thế ở<br />
ruột.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
<br />
2.<br />
3.<br />
<br />
4.<br />
<br />
5.<br />
<br />
6.<br />
<br />
7.<br />
<br />
8.<br />
<br />
Dabbs DJ (2006), “Immunohistochemistry of the<br />
Gastrointestinal Tract, Pancreas, Bile Ducts, Gallbladder and<br />
Liver”, in Diagnostic Immunohistochemistry, Churchill<br />
Livingtone, 2nd Editipp.<br />
Damjanov I, Linder J (1996), Anderson’s pathology, volume 2,<br />
10th edition, Mosby company, pp 1647-1741.<br />
Feng L, Zhang G, Hu Z, Zou Y, Chen F, Zhang G, Tang L<br />
(2009), “Diagnosis and treatment of 81 patients with<br />
primary gastrointestinal lymphoma”, Zhong Nan Da Xue<br />
Xue Bao Yi Xue Ban, 34(7), pp 582-588.<br />
Ghai S, Pattison J, Ghai S, O’malley ME, Khalili K, Stephens<br />
M (2007), “Primary Gastrointestinal Lymphoma: Spectrum<br />
of imaging Findings with Pathologic Correlation”,<br />
Radiographics, 27(5), pp 1371-1388.<br />
Hứa Thị Ngọc Hà, Huỳnh Ngọc Linh (2001). “Ứng dụng kỹ<br />
thuật hoá mô miễn dịch trong chẩn đoán giải phẫu bệnh”. Y<br />
học TP.HCM, Chuyên đề giải phẫu bệnh, Phụ bản tập 5(4),<br />
tr. 1–8.<br />
Hứa Thị Ngọc Hà (2005). Bệnh hạch lymphô. Trong<br />
Nguyễn Sào Trung, Bệnh học tạng và hệ thống, Nhà xuất bản<br />
Y học TP.HCM, trang 177-193.<br />
Ismail H (2002), “The Profile of Primary Gastrointestinal<br />
lymphoma in Egyptian Patients”, Journal of the Egyptian Nat.<br />
Cancer Inst., 14(2), pp169-175.<br />
Kohno S, Ohshima K, Yoneda S, Kodama T, Shirakusa T,<br />
Kikuchi M (2003), “Clinicopathological analysis of 143<br />
primary malignant lymphomas in the small and large<br />
intestines based on the new WHO classification”,<br />
Histopathology, 43(2), pp 135 - 143.<br />
<br />
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br />
9.<br />
10.<br />
<br />
11.<br />
<br />
12.<br />
<br />
Lewin KJ, Apperman HD (1996) “Tumor of the Eosophagus<br />
and Stomach”, in AFIP, 3nd, Fascicle 18, pp 405-456.<br />
Nakamura S, Matsumoto T, Iida M, Yao T, Tsuneyoshi M<br />
(2003), “Primary gastrointestinal lymphoma in Japan: a<br />
clinicopathologic analysis of 455 patients with special<br />
reference to its time trends”, Cancer, 97(10), pp 2462-2473.<br />
Nguyễn Văn Chủ, Vũ Văn Bạ, Trần Thanh Hải (2007).<br />
“Nghiên cứu mối liên quan giữa u lymphô dạ dày với sự<br />
nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori”. Y học TP.HCM, Chuyên<br />
đề ung bướu học, tập 11, Phụ bản số 4, tr. 661-668.<br />
Phạm Xuân Dũng, Nguyễn Hồng Hải, Trần Hoàng Nguyên,<br />
Võ Thị Mỹ, Cung Thị Tuyết Anh, Phạm Lương Giang<br />
<br />
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh<br />
<br />
1.<br />
<br />
2.<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
(2004). Lymphôm. Trong Nguyễn Chấn Hùng, Ung bướu<br />
học nội khoa. Nhà xuất bản Y học TP.HCM, tr. 332-347.<br />
Psyrri A, Papageorgiou S, Economopoulos T (2008), “Primary<br />
extranodal lymphomas of stomach: clinical presentation,<br />
diagnostic pitfalls and management”, Annals of Oncology, 19(12),<br />
pp 1992-1999.<br />
Sretenovic M, et al. (2009), “More than a third of non-gastric<br />
MALT lymphomas are disseminated at diagnosis: a single center<br />
survey”, Journal compilation, 82(5), pp 373-380.<br />
<br />
83<br />
<br />