Đặc điểm hội chứng thận hư kháng steroid tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG THẬN HƯ KHÁNG STEROID<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I<br /> Trần Hữu Minh Quân*, Huỳnh Thoại Loan*, Nguyễn Đức Quang*, Phạm Nam Phương*,<br /> Nguyễn Hiếu Trung*, Nguyễn Anh Tuấn**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị của bệnh nhi<br /> chẩn đoán hội chứng thận hư kháng steroid ở khoa Thận, Bệnh viện Nhi Đồng I từ tháng 1-2011 đến tháng 122013.<br /> Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 12 năm 2013, chúng tôi nghiên cứu 67 bệnh nhân được chẩn<br /> đoán hội chứng thận hư kháng steroid tại Bệnh viện Nhi đồng 1. Tuổi biểu hiện kháng steroid trung bình là 6 ±<br /> 3,4 tuổi. Tỉ lệ nam: nữ là 2:1. Bệnh nhi ở tỉnh chiếm 88,1%. Có 58,2% kháng steroid sớm, 41,8% kháng muộn<br /> sau trung vị 12 tháng. Tại thời điểm chẩn đoán thận hư kháng steroid, 68,7% bệnh nhi có phù, 6% có cao huyết<br /> áp, 14,9% bị biến chứng nhiễm trùng, không có trường hợp nào suy giảm chức năng thận. Dựa trên kết quả sinh<br /> thiết thận đầu tiên, 64,2% sang thương cầu thận tối thiểu, 28,4% FSGS và 7,4% tổn thương khác. Sau 6 tháng<br /> điều trị với cyclosporin, tỉ lệ đáp ứng đạt 89,6%, cụ thể: 68,7% đáp ứng hoàn toàn, 20,9% đáp ứng một phần,<br /> còn lại 10,4% chưa đáp ứng.<br /> Kết luận: Trong điều trị hội chứng thận hư kháng steroid vô căn, cyclosporin tỏ ra có hiệu quả với tỉ lệ đáp<br /> ứng hoàn toàn và một phần khá cao.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE CHARACTERISITCS OF STEROID-RESISTANT IDIOPATHIC NEPHROTIC SYNDROME<br /> AT CHILDREN’S HOSPITAL 1<br /> Tran Huu Minh Quan, Huynh Thoai Loan, Nguyen Duc Quang, Pham Nam Phuong,<br /> Nguyen Hieu Trung, Nguyen Anh Tuan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 80 - 86<br /> Objectives: To describe the epidemiology, clinical, laboratory manifestations and treatment response of<br /> steroid-resistant idiopathic nephriticsyndrome at Department of Nephrology in Children’s Hospital 1(CH1).<br /> Study design: This study was designed as a retrospective-case series investigation. Information of patients<br /> who admitted to CH1 between January 2011 and December 2013 were collected by reviewing their medical<br /> records.<br /> Results: A total of 67 patients with steroid-resistant idiopathic nephritic syndrome were enrolled in this<br /> study. The mean age was 6 ± 3.4 years. A male to female ratio was 2:1. Patients from provinces accounted for<br /> 88.1% (59/67). The proportions of early steroid resistance and late steroid resistant were 58.2% (39/67) and<br /> 41.8% (28/67) respectively. Among late steroid resistant group, median interval was 12 months. At the time of<br /> therapy with cyclosporine, 68.7% patients had edema, 6% had hypertension, and 14.9% patients had infectious<br /> complication, no abnormal kidney function detected. There were 64.2% patients with minimal change disease,<br /> 28.4% with FSGS based on initial renal biopsy. After 6 months treated with cyclosporine, the proportion of<br /> response was 89.6%. In which, proportions of complete remission and partial remission were 68.7% and 20.9%<br /> <br /> 80<br /> <br /> * Khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng 1,<br /> ** Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ<br /> Tác giả liên lạc: BS Trần Hữu Minh Quân<br /> ĐT: 0937008683<br /> Email: minhquan389112@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> respectively. The resistance rate was 10.4%.<br /> Conclusions: Our data suggest that proportion of patients with steroid-resistant idiopathic nephritic<br /> syndrome in Children’s Hospital 1 had the high proportion of the complete and partial remission with<br /> cyclosporine treatment.<br /> Keywords: Steroid-resistant nephritic syndrome, cyclosporine, minimal change nephropathy, focal<br /> segmental glomerulosclerosis, nephrotic syndrome.<br /> đoán hội chứng thận hư kháng steroid ở khoa<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Thận, Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1-2011 đến<br /> Hội chứng thận hư vô căn là bệnh thận mãn<br /> tháng 12-2013.<br /> tính thường gặp nhất ở trẻ em. Theo thống kê<br /> của Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1981-1990 số<br /> trẻ bị thận hư chiếm 1,7% tổng số bệnh nhân<br /> điều trị nội trú và chiếm 46,6% bệnh nhân khoa<br /> Thận-tiết niệu(7). Tại bệnh viện Nhi Đồng 1,<br /> trung bình hàng năm có khoảng 300 bệnh nhân<br /> thận hư, chiếm 0,7% tổng số trẻ nhập viện và<br /> chiếm 38% bệnh nhân nhập viện vì bệnh thận(21).<br /> Mặc dù đa số đáp ứng tốt với steroid nhưng vẫn<br /> có khoảng 10% kháng steroid(14), chiếm khoảng<br /> 15% suy thận mãn ở trẻ em. Theo Dương Thị<br /> Thúy Nga, từ tháng 1-2008 đến 12-2010, bệnh<br /> nhân được chẩn đoán hội chứng thận hư kháng<br /> steroid chiếm 10,4% tổng số bệnh nhân nhập<br /> viện(3). Khoảng 50% trẻ hội chứng thận hư vô<br /> căn kháng steroid diễn tiến đến bệnh thận giai<br /> đoạn cuối(4,5). Nguyên nhân không do gen<br /> chiếm khoảng 50-60%(1) do đó hiện nay có nhiều<br /> loại thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng, gồm<br /> cylosporine, tacrolimus, mycophenolate mofetil.<br /> Cyclosporin đã được đưa vào phác đồ ở bệnh<br /> viện Nhi Đồng 1 từ nhiều năm nay nhưng<br /> nghiên cứu đáp ứng điều trị với cyclosporin ở<br /> nhóm thận hư kháng steroid chưa nhiều, trong<br /> đó có nghiên cứu trên thể sang thương xơ hóa<br /> cầu thận khu trú từng phần và nghiên cứu trên<br /> thể sang thương tối thiểu(8) cho kết quả đáp ứng<br /> tương đối khả quan. Do đó, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá đáp ứng<br /> với cyclosporin trên tất cả bệnh nhân thận hư<br /> kháng steroid.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Khảo sát các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận<br /> lâm sàng và đáp ứng điều trị của bệnh nhi chẩn<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> 1) Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm<br /> sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân hội chứng<br /> thận hư kháng steroid.<br /> 2) Xác định tỉ lệ đáp ứng điều trị với<br /> Cyclosporin.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả dọc hàng loạt ca.<br /> <br /> Đối tượngnghiên cứu<br /> Tiêu chí chọn bệnh<br /> Tất cả bệnh nhi nhập khoa Thận, bệnh viện<br /> Nhi Đồng 1 thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu sau:<br /> Chẩn đoán hội chứng thận hư phù hợp hai<br /> tiêu chuẩn sau(16):<br /> Albumin máu < 25 g/l;<br /> Đạm niệu/ 24 giờ > 50 mg/kg/ ngày hay<br /> Protein niệu/ Creatinine niệu > 200 mg/mmol.<br /> Kháng steroid chẩn đoán theo một trong các<br /> tiêu chuẩn sau:<br /> Không đạt lui bệnh sau 8 tuần prednisone 2<br /> mg/kg/ngày mỗi ngày liên tục;<br /> Không đạt lui bệnh sau 6 tuần prednisone 2<br /> mg/kg/ngày mỗi ngày liên tục;<br /> Không đạt lui bệnh sau 4 tuần điều trị tấn<br /> công prednisone 2 mg/kg/ngày và vẫn còn<br /> protein niệu 1 tuần sau dùng 3 liều<br /> Methylprednisolone 1g/1,73 m2 da truyền tĩnh<br /> mạch cách ngày;<br /> Không đạt lui bệnh sau 4 tuần prednisone 2<br /> mg/kg/ngày mỗi ngày liên tục sau đó 4 tuần<br /> cách ngày.<br /> <br /> 81<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Được bắt đầu điều trị lần đầu tiên với thuốc<br /> ức chế miễn dịchtrong thời gian từ tháng 1-2011<br /> đến tháng 12-2013.<br /> <br /> Nếu khởi đầu đạm niệu < ngưỡng thận hư<br /> thì lượng đạm niệu giảm < 50% so với ban đầu<br /> nhưng > 100 mg/m2 da/ngày.<br /> <br /> Tiêu chí loại ra<br /> Hội chứng thận hư thứ phát sau bệnh lý<br /> khác: lupus, Henoch-Schonlein, viêm gan siêu<br /> vi, …<br /> Dùng thuốc ức chế miễn dịch ít hơn 6 tháng.<br /> Dùng thuốc không liên tục (tự ngưng thuốc,<br /> bỏ tái khám …).<br /> Đã được sử dụng thuốc ức chế miễn dịch ở<br /> tuyến trước.<br /> Mất sổ tái khám.<br /> <br /> Cặn lắng nước tiểu có cải thiện so với ban<br /> đầu. Những bệnh nhân này có thể có tiểu đạm,<br /> tiểu máu hoặc cả hai.<br /> Chưa đáp ứng khi có một trong các tiêu<br /> chuẩn sau:<br /> Creatinine máu tăng dần đã loại trừ những<br /> nguyên nhân khác (nhiễm trùng huyết, sử<br /> dụng những thuốc độc thận, thuyên tắc tĩnh<br /> mạch thận).<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> <br /> Gia tăng tiểu đạm hoặc giảm tiểu đạm<br /> nhưng không đủ tiêu chuẩn đáp ứng một phần<br /> hoặc tồn tại trụ trong nước tiểu.<br /> <br /> Tất cả những bệnh nhi thỏa tiêu chí chọn<br /> mẫu đều được đưa vào lô nghiên cứu.<br /> <br /> Kháng corticoid sớm: Kháng corticoide ngay<br /> trong đợt điều trị đầu tiên.<br /> <br /> Các bước tiến hành nghiên cứu<br /> <br /> Kháng muộn: Có đáp ứng steroid trong đợt<br /> đầu tiên hoặc nhiều đợt sau đó, nhưng kháng<br /> với steroid trong các đợt tái phát.<br /> <br /> Phương pháp thu thập số liệu<br /> Ở thời điểm 6 tháng sau điều trị bằng<br /> cyclosporin bệnh nhân sẽ đượcđánh giá đáp<br /> ứng điều trị: đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một<br /> phần và chưa đáp ứng dựa vào những tiêu<br /> chuẩn sau(9,22):<br /> Lui bệnh hay đáp ứng hoàn toàn khi bệnh<br /> nhân đạt được tất cả 3 tiêu chuẩn sau:<br /> Cặn lắng nước tiểu không hoạt tính: ≤ 5 hồng<br /> cầu /quang trường cao độ và không có trụ tế bào<br /> hoặc ≤ 1+ qua tổng phân tích nước tiểu.<br /> Creatinin máu ≤ 1,4 mg/dl (124 |mol/l) hoặc<br /> creatinin máu và thanh thải creatinin không quá<br /> 15% giá trị bình thường.<br /> Protein niệu < 0,3 g/24 giờ (< 100 mg/m2<br /> da/ngày) hoặc ≤ 1 + qua tổng phân tích nước<br /> tiểu.<br /> Lui bệnh một phần khi bệnh nhân đạt được<br /> tất cả 3 tiêu chuẩn sau:<br /> Creatinine máu ổn định hoặc cải thiện.<br /> Giảm tiểu đạm:<br /> Nếu khởi đầu tiểu đạm ngưỡng thận hư thì<br /> lượng đạm niệu giảm > 50% và < 50mg/kg/ngày.<br /> <br /> 82<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> Toàn bộ dữ liệu được lưu trữ và xử lý bằng<br /> phần mềm IBM SPSS Statistics 22.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> Trong ba năm từ tháng 1-2011 đến tháng 122013, tại khoa Thận Bệnh viện Nhi Đồng 1,<br /> chúng tôi ghi nhận có 67 trường hợp thỏa tiêu<br /> chí đưa vào nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân đều<br /> được theo dõi đáp ứng điều trị đủ 6 tháng. Đến<br /> 12 tháng chúng tôi đánh giá đáp ứng được 46<br /> bệnh nhân, có 11 bệnh nhân kháng cyclosporin<br /> được điều trị với tacrolimus và không có trường<br /> hợp tử vong.<br /> <br /> Đặc điểm dịch tễ<br /> Tuổi biểu hiện kháng steroidtrung bình là 6<br /> tuổi (6,2 ± 3,4 tuổi), nhỏ nhất 2 tuổi, lớn nhất 14<br /> tuổi, tương tự Dương Thị Thúy Nga (tuổi trung<br /> bình kháng thuốc 6,64 ± 4,3)(3).Tuổi trung bình<br /> kháng steoid ở nhóm kháng cyclosporin cũng<br /> không có sự khác biệt so với tuổi trung bình<br /> chung (5,31± 2,78 tuổi). Kết quả này của chúng<br /> tôi hơi thấp hơn so với tác giả Lê Văn Khoa (7 ±<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> 4,55 tuổi)(8), Nguyễn Đức Quang (8 ± 3,9 tuổi)(12).<br /> Về giới tính đa số gặp ở nam (67,2%) với tỉ lệ<br /> nam: nữ là 2: 1 (45: 22 trường hợp), tương tự Lê<br /> Văn Khoa(8), Dương Thị Thúy Nga (1,67)(3),<br /> Patrick Niaudet(14), Gulati(5), cao hơn so với<br /> Nguyễn Thị Ngọc Dung(13), Nguyễn Đức<br /> Quang(12). Theo chúng tôi có thể sang thương giải<br /> phẫu bệnh khác nhau ở các mẫu nghiên cứu đã<br /> ảnh hưởng lên tỉ lệ này. Nơi cư trú đa số ở tỉnh<br /> (88,1%, 59/67 trường hợp), tương tự Lê Văn<br /> Khoa(8), Nguyễn Đức Quang(12), Dương Thị<br /> Thúy Nga (79,7%)(3).<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận<br /> đa số bệnh nhi được chẩn đoán thận hư kháng<br /> steroid theo tiêu chuẩn 8 tuần prednisone 2<br /> mg/kg/ngày mỗi ngày liên tục (67,2%, 45/67<br /> trường hợp), 6 tuần prednisone 2 mg/kg/ngày<br /> mỗi ngày liên tục chiếm 23,9% (16/67 trường<br /> hợp), 4 tuần prednisone 2 mg/kg/ngày mỗi ngày<br /> liên tục và 3 liều Methylprednisolone truyền tĩnh<br /> mạch (7,5%, 5-67 trường hợp), 1 trường hợp theo<br /> tiêu chuẩn 4 tuần prednisone 2 mg/kg/ngày mỗi<br /> ngày liên tục sau đó 4 tuần cách ngày (1,5%).<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chúng tôi có lẽ do tỉ lệ kháng steroid muộn trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi khá cao. Ở nhóm<br /> kháng steroid muộn thì phù ít gặp, chủ yếu tiểu<br /> đạm. Cao huyết áp ít gặp (6%), tương tự Lê Văn<br /> Khoa (12,24%)(8), Võ Thị Văn Lang (9%)(19), Vũ<br /> Huy Trụ (7%)(8) nhưng khác kết quả của Dương<br /> Thị Thúy Nga với tỉ lệ tăng huyết áp ở nhóm<br /> kháng steroid chiếm 81,2% trong đó tăng huyết<br /> áp đe dọa là 18,8%(3). Theo nghiên cứu của các<br /> tác giả nước ngoài, tỉ lệ tăng huyết áp thay đổi<br /> tùy sang thương giải phẫu bệnh, thường cao ở<br /> sang thương xơ hóa cầu thận khu trú từng<br /> phần(6,10). Do trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ<br /> sang thương tối thiểu cao (64,2%) nên kết quả<br /> này là phù hợp. Biến chứng nhiễm trùng cũng<br /> không thường gặp (14,9%, 10 trường hợp), nếu<br /> có thì hay gặp viêm phúc mạc nguyên phát (3<br /> trường hợp), viêm mô tế bào (3 trường hợp),<br /> viêm phổi (2 trường hợp). Kết quả này của<br /> chúng tôi rất thấp so với tác giả Lê Văn Khoa với<br /> 83,67% bị nhiễm trùng(8). Theo chúng tôi có lẽ do<br /> tỉ lệ phù trong nghiên cứu của chúng tôi thấp<br /> hơn và có lẽ bệnh được phát hiện sớm nên ít xảy<br /> ra biến chứng. Có hai trường hợp sốc giảm thể<br /> tích. Bất thường nước tiểu chủ yếu tiểu đạm<br /> (100%, xem bảng 1), tiểu máu ít gặp (38,8%) mà<br /> đều là tiểu máu vi thể. Albumin máu trung bình<br /> 2,2± 0,9 g/dl, trung vị 1,98 g/dl. Đạm niệu 24 giờ<br /> trung bình: 315,2 mg/kg/24 giờ, trung vị: 303,1<br /> mg/kg/24 giờ trong đó 88,9% trên ngưỡng thận<br /> hư, tương tự Dương Thị Thúy Nga(3). Chức<br /> năng thận bình thường trong 100% trường hợp<br /> với creatinin trung bình 52,8 µmol/l, trung vị 45,3<br /> µmol/l, khác với kết quả nghiên cứu của Dương<br /> Thị Thúy Nga với tỉ lệ bị suy thận là 39,1%(3).<br /> <br /> Kháng steroid sớm gặp trong 58,2% (39/67<br /> trường hợp). Trong trường hợp kháng steroid<br /> muộn (41,8%) thì thời gian từ lúc khởi phát hội<br /> chứng thận hư đến khi kháng steroid trung vị 12<br /> tháng, trung bình 24 tháng.Riêng ở nhóm kháng<br /> cyclosporin, tỉ lệ kháng steroid sớm khá cao, lên<br /> đến 84,6% (11/13 trường hợp).Tại thời điểm chẩn<br /> đoán kháng steroid, phù (68,7%) là biểu hiện lâm<br /> sàng thường gặp nhất.Kết quả này thấp hơn tác<br /> giả Lê Văn Khoa (100%)(8), Nguyễn Đức<br /> Quang(12), Dương Thị Thúy Nga (95,3%)(3). Theo<br /> Bảng 1: Thay đổi đạm niệu trên tổng phân tích nước tiểu (TPTNT) sau khi dùng cyclosporin<br /> Protein TPTNT<br /> âm tính<br /> 1+<br /> 2+<br /> 3+<br /> 4+<br /> Tổng<br /> <br /> Tại thời điểm kháng steroid<br /> Tần số<br /> Tỉ lệ %<br /> 0<br /> 0<br /> 2<br /> 3<br /> 14,0<br /> 20,9<br /> 48,0<br /> 71,6<br /> 3.0<br /> 4.5<br /> 67,0<br /> 100,0<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> 3 tháng sau<br /> Tần số<br /> Tỉ lệ %<br /> 31<br /> 46,3<br /> 7<br /> 10,4<br /> 9<br /> 13,4<br /> 17<br /> 25,4<br /> 3<br /> 4,5<br /> 67<br /> 100,0<br /> <br /> 6 tháng sau<br /> Tần số<br /> Tỉ lệ %<br /> 35<br /> 52,2<br /> 7<br /> 10,4<br /> 11<br /> 16,4<br /> 12<br /> 17,9<br /> 2<br /> 3,0<br /> 67<br /> 100,0<br /> <br /> 12 tháng sau<br /> Tần số<br /> Tỉ lệ %<br /> 25<br /> 54,30<br /> 6<br /> 13<br /> 8<br /> 17,4<br /> 7<br /> 15,3<br /> 0<br /> 0<br /> 46<br /> 100<br /> <br /> 83<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Kết quả giải phẫu bệnh: sang thương cầu<br /> thận tối thiểu (64,2%, 43/67 trường hợp), FSGS<br /> (28,4%,19 trường hợp), khác (7,4%, 5 trường<br /> hợp). Ở nhóm kháng cyclosporin, sang thương<br /> giải phẫu bệnh ban đầu cũng tương tự kết quả<br /> chung (tổn thương tối thiểu: 61,5%, FSGS:<br /> 38,5%). Kết quả này phần nào giải thích tăng<br /> huyết áp ít gặp trong nghiên cứu của chúng tôi.<br /> <br /> Điều trị với cyclosporin<br /> <br /> FSGS nhưng tỉ lệ chưa đáp ứng thì tương tự<br /> nhau. Kết quả đáp ứng với cyclosporin của<br /> chúng tôi tương tự tác giả Dương Thị Thúy<br /> Nga(3) ở bệnh viện Nhi trung ương (đáp ứng<br /> 69,2%, 9/13 trong đó đáp ứng hoàn toàn 53,8%).<br /> Tuy nhiên kết quả này là khá cao so với y văn<br /> (20% đến 70%)(2), có thể do sự khác biệt về<br /> chủng tộc và cũng có thể do số ca thận hư FSGA<br /> của chúng tôi còn quá ít.<br /> <br /> Theo phác đồ Nhi Đồng 1, tất cả bệnh nhi<br /> kháng steroid được điều trị với thuốc ức chế<br /> miễn dịch đầu tay là cyclosporin. Liều<br /> cyclosporin trung bình 4,6 mg/kg/ngày, trung vị<br /> 5 mg/kg/ngày, tối thiểu 2,63 mg/kg/ngày, tối đa 7<br /> mg/kg/ngày.<br /> Sau 6 tháng dùng cyclosporin, chúng tôi ghi<br /> nhận tỉ lệ đáp ứng đạt 89,6% (60/67 trường hợp),<br /> cụ thể: 68,7% (46/67 trường hợp) đáp ứng hoàn<br /> toàn, 20,9% (14/67 trường hợp) đáp ứng một<br /> phần, còn lại 10,4% (7/67 trường hợp) chưa đáp<br /> ứng (xem hình). Kết quả của chúng tôi tương tự<br /> nghiên cứu thận hư kháng steroid có sang<br /> thương xơ hóa cầu thận cục bộ từng phần<br /> (FSGS) với đáp ứng chiếm 85,7% trong đó đáp<br /> ứng hoàn toàn là 76,19%, đáp ứng một phần là<br /> 9,52%, không đáp ứng là 14,29%. Theo nghiên<br /> cứu quan sát của Hội thận học nhi Pháp, lui<br /> bệnh hoàn toàn là 27/65 bệnhnhân (41,5%), lui<br /> bệnh một phần 4/67 bệnh nhân (5,97%)(15).<br /> Nghiên cứu hồi cứu trên trẻ em Đức bị thận hư<br /> kháng steroid FSGS cho thấy tỉ lệ lui bệnh đạt<br /> 84% ở nhóm dùng cyclosporin phối hợp truyền<br /> methylprednisolone so với 64% ở nhóm chỉ phối<br /> hợp prednisone uống cách ngày đơn thuần(4).<br /> Khảo sát đáp ứng điều trị với cyclosporin<br /> sau 6 tháng theo sang thương giải phẫu bệnh, tỉ<br /> lệ đáp ứng ở tổn thương tối thiểu như sau: hoàn<br /> toàn (72,1%, 31/43), một phần (16,3%, 7/43) và<br /> chưa đáp ứng (11,6%, 5/43). Kết quả trên nhóm<br /> FSGS lần lượt là: đáp ứng hoàn toàn (57,9%,<br /> 11/19), đáp ứng một phần (31,6%, 6/19), chưa<br /> đáp ứng (10,5%, 2/19).<br /> Chúng tôi nhận thấy tổn thương tối thiểu có<br /> khuynh hướng đạt đáp ứng hoàn toàn cao hơn<br /> <br /> 84<br /> <br /> Hình 1: Đáp ứng điều trị với cyclosporin sau 6 tháng<br /> (n = 67)<br /> Về điều trị hỗ trợ với thuốc ức chế men<br /> chuyển, 85,1% được sử dụng enalapril, 9% phối<br /> hợp thêm losartan. Liều enalapril trung bình 0,4<br /> mg/kg, tối thiểu 0,1 mg/kg, tối đa 1,4<br /> mg/kg.Phần lớn trường hợp enalapril được cho<br /> ngay tại thời điểm chẩn đoán thận hư kháng<br /> steroid (69,6%, 39/56 trường hợp). Theo một<br /> nghiên cứu trên 25 trẻ thận hư kháng steroid,<br /> dùng thêm enalapril làm giảm đạm niệu tương<br /> quan với liều(11). Sau 8 tuần dùng enalapril liều<br /> cao (0,6 mg/kg/ngày chia 2 lần), đạm niệu giảm<br /> 63%. Ngược lại, liều thấp hơn (0,2 mg/kg) trong<br /> 8 tuần chỉ làm giảm đạm niệu 35%.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi không có trường<br /> hợp nào tử vong.<br /> <br /> Điều trị với tacrolimus<br /> Các bệnh nhân kháng cyclosporin sẽ được<br /> cho dùng tacrolimus (7/67 trường hợp). Chúng<br /> tôi cũng ghi nhận 6 trường hợp thận hư kháng<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br />