Đặc điểm lâm sàng và áp lực khoang trong gãy xương cẳng chân có biến chứng chèn ép khoang

TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ÁP LỰC KHOANG TRONG<br /> GÃY XƢƠNG CẲNG CHÂN CÓ BIẾN CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG<br /> Nguyễn Trường Giang*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu 44 trường hợp biến chứng chèn ép khoang (CEK) do gãy xương cẳng chân (GXCC),<br /> kết quả cho thấy: CEK hay gặp do gãy kín, gãy đầu trên và 1/3 trên xương chày. Với triệu chứng lâm<br /> sàng: đau bất thường (86,3%), sưng nề căng cứng các khoang (100%), chi lạnh, trắng bệch (84,1%),<br /> giảm hoặc mất mạch ngoại vi (93,1%), rối loạn cảm giác (75,0%), rối loạn vận động (68,2%). Áp lực<br /> khoang trung bình của khoang trước là 37 mmHg (15 - 52 mmHg), khoang ngoài 36 mmHg (13 55 mmHg), khoang sau sâu 32 mmHg (12 - 64 mmHg) và khoang sau nông 27 mmHg (10 - 50 mmHg).<br /> * Từ khóa: Gãy xương cẳng chân; Áp lực khoang; Biến chứng chèn ép khoang.<br /> <br /> Clinical features and compartment pressure<br /> due to tibial fracture<br /> SUMMARY<br /> Studying forty-four patients who had acute compartment syndrome due to tibial fractures, the<br /> results showed that: closed, proximal and higher third shaft tibial fractures were common. The common<br /> symptoms were: severe pain (86.3%), swollen, tense, firm compartments (100%), pulselessness (93.1%),<br /> cold - pallor (84.1%), sensory disoder (75.0%) and motor disoder (68.2%). The mean compartment<br /> pressure was 37 mmHg (15 - 52 mmHg) in the anterior compartment, 36 mmHg (13 - 55 mmHg) in the<br /> lateral compartment, 32 mmHg (12 - 64 mmHg) in the deep posterior compartment and 27 mmHg<br /> (10 - 50 mmHg) in the superficial posterior compartment.<br /> * Key words: Tibial fracture; Compartment pressure; Compartment complication.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Chèn ép khoang là một biến chứng nguy<br /> hiểm và không hiếm gặp trong GXCC. Nếu<br /> không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp<br /> thời, CEK có thể để lại hậu quả nặng nề,<br /> ảnh hưởng đến chức năng chi thể, cụt chi,<br /> thậm chí nguy hiểm đến tính mạng.<br /> Ở nước ta hiện nay, GXCC cũng như<br /> các loại chấn thương khác có xu hướng<br /> ngày càng gia tăng về số lượng và tính chất<br /> phức tạp của tổn thương. Do đó, số trường<br /> <br /> hợp CEK là biến chứng do GXCC gặp trên<br /> lâm sàng với số lượng ngày càng tăng.<br /> Trong đó, một số trường hợp để lại hậu quả<br /> không mong muốn do bỏ sót hoặc chẩn<br /> đoán muộn, đặc biệt ở các tuyến cơ sở.<br /> Vì vậy, đối với nh ng N gãy 2 xương<br /> cẳng chân, ngay từ đầu phải thăm khám tỷ<br /> mỷ, theo d i sát để phát hiện sớm các triệu<br /> chứng, nếu không, đợi đến khi các triệu<br /> chứng r ràng thì đã quá muộn. ên cạnh<br /> khám xét lâm sàng, đo áp lực khoang (ALK)<br /> <br /> * Bệnh viện 103<br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Trần Đình Chiến<br /> PGS. TS. Phạm Đăng Ninh<br /> <br /> 1<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> ở cẳng chân cũng có<br /> <br /> nghĩa trong chẩn<br /> <br /> đoán và chỉ định điều trị CEK. Mặc dù đo<br /> ALK là kỹ thuật khá đơn giản và giá trị,<br /> nhưng vẫn chưa được đánh giá và áp dụng<br /> rộng rãi trên lâm sàng.<br /> Chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm: Đánh<br /> giá đặc điểm lâm sàng và ALK ở BN biến<br /> chứng CEK do GXCC.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 44 N GXCC có biến chứng CEK, được<br /> mở cân cấp cứu tại Khoa Ngoại Dã chiến,<br /> Bệnh viện 103 từ 2008 đến 2012.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> * Đặc điểm triệu chứng lâm sàng:<br /> - Đau bất thường (BN có cảm giác như<br /> bị bóp chặt bắp chân, đau tăng khi co gấp<br /> các ngón chân, rất đau khi sờ nắn hoặc<br /> co cơ).<br /> - Cẳng chân sưng nề, căng cứng.<br /> - àn chân và các ngón chân lạnh, trắng<br /> bệch, tím tái.<br /> - Mạch mu chân và ống gót yếu hơn so<br /> với bên lành hoặc không bắt được.<br /> - Mất lập lòe móng chân.<br /> - Rối loạn cảm giác.<br /> - Rối loạn vận động.<br /> * Đo áp lực khoang: theo Whitesides (1975):<br /> - Dụng cụ: huyết áp kế thủy ngân, bơm<br /> tiêm 20 ml, van 3 chạc, kim tiêm số 18,<br /> dây nối van với bơm tiêm và huyết áp kế<br /> thủy ngân.<br /> <br /> Hình 1: Sơ đå đo ALK theo Whitesides<br /> (1975).<br /> - Kỹ thuật đo: thực hiện tuần tự theo các<br /> bước sau:<br /> + Lấy vào bơm tiêm 10 ml khí.<br /> + Lấy vào ống dẫn khoảng 2 ml dung dịch<br /> nước muối sinh l và nối với kim tiêm số 18.<br /> + Nối huyết áp kế, bơm tiêm và dây dẫn<br /> vào van 3 chạc.<br /> + Mở các đường của van 3 chạc.<br /> + Sát trùng, trải săng vùng chi thể định<br /> đo ALK.<br /> + Chọc kim vuông góc qua da, cân để<br /> vào cơ trong khoang. Vị trí chọc kim ở 1/3<br /> gi a cẳng chân của từng khoang. Đồng<br /> thời, quan sát đoạn dịch trong ống dẫn và<br /> cột thủy ngân trong huyết áp kế, bơm từ từ<br /> bơm tiêm. Khi đó cột thủy ngân sẽ tăng<br /> dần, đến khi bằng với áp lực trong khoang<br /> thì đoạn dịch trong ống nối sẽ dịch chuyển.<br /> Mức áp lực cột thủy ngân tại thời điểm<br /> đoạn dịch trong ống nối di chuyển chính là<br /> số đo ALK.<br /> + Lần lượt đo áp lực của cả 4 khoang<br /> của cẳng chân để đánh giá.<br /> - Đánh giá kết quả đo ALK:<br /> <br /> 2<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> + ALK < 10 mmHg: bình thường.<br /> <br /> chân lạnh, trắng bệch là các triệu chứng<br /> thường gặp.<br /> <br /> + ALK ≥ 10 mmHg: tăng ALK.<br /> + ALK ≥ 30 mmHg: xét chỉ định phẫu thuật<br /> cấp cứu mở cân.<br /> <br /> nh<br /> <br /> N nghiên cứu.<br /> <br /> - Tuổi BN: 12 - 56, trung bình: 35 ± 13,4.<br /> - Giới: nam 37 BN (84,1%), n<br /> (15,9%).<br /> <br /> 7 BN<br /> <br /> - Nguyên nhân: tai nạn giao thông 40 N<br /> (90,9%), tai nạn lao động 4 BN (9,1%).<br /> - Tính chất gãy xương: gãy kín 32 BN<br /> (72,7%), gãy hở 12 BN (27,3%).<br /> - Vị trí gãy xương chày: đầu trên và 1/3<br /> trên 29 N (65,9%), 1/3 gi a 9 BN (20,5%),<br /> 1/3 dưới và đầu dưới 6 BN (13,6%).<br /> - Thời gian đến viện: 1 - 21 giờ sau tai<br /> nạn, trung bình: 6,2 ± 4,6 giờ.<br /> - Thời gian phẫu thuật: 6 - 12 giờ sau<br /> chấn thương, trung bình: 11,9 ± 7,2 giờ.<br /> - Kết quả điều trị: liền vết mổ kỳ đầu 40 BN<br /> (90,9%), nhiễm khuẩn nông 4 N (9,1%),<br /> không có cắt cụt chi thì hai.<br /> 2. Đ c i<br /> <br /> lâ<br /> <br /> Bảng 1: Mức tăng ALK cẳng chân.<br /> KHOANG<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đ c i<br /> <br /> 3. Áp lực khoang.<br /> <br /> sàng<br /> <br /> * Các triệu chứng lâm sàng:<br /> Đau bất thường: 38 N (86,3%); sưng nề,<br /> căng, cứng các khoang: 44 BN (100,0%); chi<br /> lạnh, da trắng bệch, tím tái: 37 N (84,1%);<br /> giảm hoặc mất mạch ngoại vi: 41 BN (93,1%);<br /> mất lập lòe móng chân: 29 N (65,9%); rối<br /> loạn cảm giác: 33 N (75,0%); rối loạn vận<br /> động: 30 BN (68,2%).<br /> Sưng nề, căng, cứng các khoang là triệu<br /> chứng sớm và gặp ở tất cả N. Đau bất<br /> thường, giảm hoặc mất mạch ngoại vi, bàn<br /> <br /> THẤP<br /> NHẤT<br /> (mmHg)<br /> <br /> CAO<br /> NHẤT<br /> (mmHg)<br /> <br /> TRUNG<br /> ÌNH<br /> (mmHg)<br /> <br /> Trước<br /> <br /> 15<br /> <br /> 52<br /> <br /> 37 ± 8,0<br /> <br /> Ngoài<br /> <br /> 13<br /> <br /> 55<br /> <br /> 36 ± 8,5<br /> <br /> Sau nông<br /> <br /> 10<br /> <br /> 50<br /> <br /> 27 ± 10<br /> <br /> Sau sâu<br /> <br /> 12<br /> <br /> 64<br /> <br /> 32 ± 11<br /> <br /> Bảng 2: Tần suất tăng áp lực của các<br /> khoang.<br /> 10 - 29 mmHg<br /> <br /> ≥ 30 mmHg<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Trước<br /> <br /> 9<br /> <br /> 20,5<br /> <br /> 35<br /> <br /> 79,5<br /> <br /> Ngoài<br /> <br /> 10<br /> <br /> 22,7<br /> <br /> 34<br /> <br /> 77,3<br /> <br /> Sau nông<br /> <br /> 20<br /> <br /> 45,5<br /> <br /> 24<br /> <br /> 54,5<br /> <br /> Sau sâu<br /> <br /> 16<br /> <br /> 36,4<br /> <br /> 28<br /> <br /> 63,6<br /> <br /> Tất cả N đều có tăng áp lực ở tất cả<br /> các khoang cẳng chân, trong đó, tăng ALK<br /> trước, khoang ngoài gặp với tỷ lệ lớn hơn<br /> và ở mức cao hơn.<br /> * Số khoang có ALK ≥ 30 mmHg:<br /> 1 khoang: 4 BN (9,1%); 2 khoang: 18 BN<br /> (40,9%); 3 khoang: 7 BN (15,9%); 4 khoang:<br /> 15 BN (34,1%).<br /> Mức tăng ALK không đồng đều nhau ở<br /> các khoang và ở các N. 50% tăng áp lực<br /> ở 3 hoặc 4 khoang, trong đó, gồm cả khoang<br /> trước và khoang sau sâu, nh ng trường hợp<br /> này thường tương ứng với triệu chứng lâm<br /> sàng nặng nề.<br /> BÀN LUẬN<br /> Tương tự các nghiên cứu gần đây,<br /> GXCC đa số ở tuổi trẻ và nguyên nhân chủ<br /> <br /> 3<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> yếu là do tai nạn giao thông. iến chứng<br /> CEK chủ yếu gặp ở gãy đầu trên (mâm<br /> chày) và 1/3 trên xương chày, trong đó,<br /> gãy kín chiếm tỷ lệ cao hơn so với gãy hở<br /> (72,7% và 27,3%). ước đầu có thể nhận<br /> thấy, đây là nh ng yếu tố nguy cơ cần chú<br /> trên lâm sàng.<br /> Sưng nề, căng, cứng các khoang là triệu<br /> chứng sớm và gặp ở 100% trường hợp.<br /> Ngoài ra, không có triệu chứng nào khác.<br /> Do đó, việc chẩn đoán nên dựa vào đồng<br /> thời nhiều triệu chứng. Trong đó, triệu chứng<br /> đau bất thường (đau như thắt bóp, rất đau<br /> khi thăm khám), các khoang căng cứng,<br /> cùng với bàn chân lạnh gặp nhiều hơn cả.<br /> Các triệu chứng giảm hoặc mất mạch ngoại<br /> vi, rối loạn cảm giác (tê bì, giảm, mất cảm<br /> giác) cũng gặp với tỷ lệ cao, nhưng ở nhiều<br /> mức độ, xuất hiện muộn và có thể do<br /> nh ng nguyên nhân khác như tổn thương<br /> động mạch, thần kinh ngoại vi hoặc sốc.<br /> Chẩn đoán sớm là yếu tố quyết định đến<br /> kết quả điều trị biến chứng CEK. Do đó,<br /> khám tỷ mỷ, phát hiện triệu chứng trong giai<br /> đoạn sớm và theo d i thường xuyên hết<br /> sức quan trọng. Nếu đợi đến khi triệu chứng<br /> r ràng thì đã quá muộn. Thực tế lâm sàng<br /> cho thấy, triệu chứng đau bất thường, cẳng<br /> chân căng nề, bàn chân lạnh rất có giá trị<br /> báo động cần theo d i mức độ diễn tiến của<br /> triệu chứng. Cần sờ nắn tỷ mỷ xem mức độ<br /> căng, cứng của từng khoang, bàn chân có<br /> lạnh hơn không hoặc mạch ngoại vi thay đổi.<br /> Triệu chứng đau bất thường rất có nghĩa<br /> trong chẩn đoán và xuất hiện sớm. Tuy nhiên,<br /> một số trường hợp có rối loạn tri giác do<br /> chấn thương sọ não hoặc sốc sẽ rất khó để<br /> xác định triệu chứng này. Điều này giải thích,<br /> chúng tôi không xác định được triệu chứng<br /> đau bất thường ở cẳng chân cho 6 N.<br /> Đo ALK là kỹ thuật tương đối đơn giản,<br /> nhưng rất hiệu quả trong chẩn đoán và chỉ<br /> <br /> định điều trị hội chứng khoang đã được<br /> các tác giả đưa ra từ nh ng năm 1970.<br /> Whitesides và nhiều tác giả khác đều thống<br /> nhất, ALK > 10 mmHg bắt đầu có giảm tưới<br /> máu mô và > 40 - 50 mmHg thì chức năng<br /> thần kinh ngoại vi giảm nặng nề.<br /> Kết quả nghiên cứu cho thấy, ở tất cả<br /> BN, ALK của cả 4 khoang đều tăng trên<br /> mức 10 mmHg. Tuy nhiên, mức tăng ALK<br /> không đồng đều ở các khoang, ở N và so<br /> với triệu chứng lâm sàng. 34,1% ALK tăng<br /> > 30 mmHg ở cả 4 khoang, 15,9% ở 3<br /> khoang và 40,9% ở 2 khoang. Trong đó,<br /> 79,5% ALK của khoang trước tăng từ 30 52 mmHg và 63,6% N có ALK của khoang<br /> sau sâu tăng từ 30 - 64 mmHg. Như vậy,<br /> ALK không chỉ phụ thuộc vào thời điểm đo,<br /> mà còn thay đổi tùy theo từng khoang hoặc<br /> vị trí đo so với ổ gãy. Do đó, tuy ALK là triệu<br /> chứng khách quan phản ánh tình trạng<br /> thiếu máu chi, việc chẩn đoán mức độ và<br /> chỉ định mở cân cần phải kết hợp với đánh<br /> giá lâm sàng.<br /> Heckman và CS [3] nghiên cứu sự thay<br /> đổi ALK sau GXCC cũng thấy, tăng ALK<br /> diễn ra không đồng đều, tăng cao nhất ở<br /> khoang sau sâu và khoang trước (hai<br /> khoang có động mạch chính). ên cạnh đó,<br /> ALK tăng cao nhất tại vị trí tương ứng hoặc<br /> quanh ổ gãy.<br /> Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò<br /> của đo ALK trong chẩn đoán sớm hội chứng<br /> khoang. Tuy nhiên, vấn đề được nhiều<br /> tác giả quan tâm là ngưỡng của ALK cần<br /> phải mở cân. Nhiều tác giả cho rằng, mức<br /> 30 mmHg là mốc để chỉ định mở cân đối với<br /> hội chứng khoang (Mubarak, 1978; Rorabeck,<br /> 1984; Blick, 1986 [5]; Hargens, 1989; Myerson,<br /> 1991). Một số tác giả khác lại đưa ra mức<br /> ngưỡng ALK cao hơn cho chỉ định mở cân<br /> như 40 mmHg (Matsen, 1976; Koman và CS,<br /> 1981; Schwartz, 1989) hay là 45 mmHg<br /> (Winquist và Krugmire, 1980). Một số tác giả<br /> <br /> 4<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> cho rằng, việc theo d i ALK quan trọng hơn,<br /> vì nếu tăng ALK không quá cao, nhưng<br /> trong thời gian dài cũng sẽ gây thiếu máu<br /> và cần phải mở cân (Delee, 1981; McQueen,<br /> 1987; Court-Brown, 1990 [4]).<br /> ên cạnh căn cứ để chỉ định mở cân,<br /> việc đo ALK còn có giá trị trong xác định kỹ<br /> thuật mở cân. Nh ng trường hợp có tăng<br /> ALK ở cả khoang trước và khoang sau, nên<br /> sử dụng kỹ thuật mở cân hai đường rạch.<br /> Ngược lại, nếu các khoang sau có ALK<br /> không tăng quá 30 mmHg, có thể áp dụng<br /> kỹ thuật một đường rạch là đủ. Kết quả điều<br /> trị của chúng tôi cho thấy: không có trường<br /> hợp nào phải cắt cụt, chứng tỏ, đo ALK có<br /> giá trị trong kết hợp chẩn đoán và điều trị CEK.<br /> Nh ng nghiên cứu gần đây cho thấy:<br /> việc đánh giá mức độ chênh gi a huyết áp<br /> động mạch và ALK (Δp) có nghĩa hơn giá<br /> trị tuyệt đối của ALK trong chỉ định mở cân.<br /> McQueen và CS [4] theo d i 116 N GXCC<br /> thấy, trong 12 giờ đầu, 45% ALK > 30 mmHg,<br /> nhưng chỉ có 1 N Δp < 30 mmHg phải<br /> mở cân, tương tự sau 24 giờ, 24% ALK<br /> > 30 mmHg và 2 N Δp < 30 mmHg phải<br /> mở cân. Heppenstall và CS sử dụng xạ<br /> hình với phospho 31 để đánh giá mối liên<br /> quan gi a ALK và chuyển hóa của tế bào<br /> cơ trong khoang thấy, giới hạn tối thiểu của<br /> Δp để chuyển hóa bình thường là 30 mmHg<br /> với tế bào cơ bình thường và 40 mmHg với<br /> tế bào cơ đã bị tổn thương. Theo chúng tôi,<br /> chỉ định mở cân dựa trên Δp sẽ chính xác<br /> hơn so với giá trị tuyệt đối của ALK, đặc<br /> biệt với nh ng trường hợp CEK ở N đa<br /> chấn thương có sốc. Đây là vấn đề chúng<br /> ta cần nghiên cứu sâu hơn trên lâm sàng.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> xương chày. Triệu chứng lâm sàng thường<br /> gặp là: đau bất thường (86,3%), sưng nề<br /> căng cứng các khoang (100%), chi lạnh,<br /> trắng bệch (84,1%), giảm hoặc mất mạch<br /> ngoại vi (93,1%), rối loạn cảm giác (75,0%),<br /> rối loạn vận động (68,2%).<br /> Áp lực khoang trung bình của khoang<br /> trước là 37 mmHg (15 - 52 mmHg), khoang<br /> ngoài 36 mmHg (13 - 55 mmHg), khoang<br /> sau sâu 32 mmHg (12 - 64 mmHg) và khoang<br /> sau nông 27 mmHg (10 - 50 mmHg). Mức<br /> tăng ALK không đồng nhất gi a các N và<br /> gi a các khoang. Cần kết hợp gi a đánh<br /> giá lâm sàng và đo ALK để xét chỉ định<br /> phẫu thuật mở cân trong CEK.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. I. Shrier, S. Magder. Pressure-flow relationships<br /> in in vitro model of compartment syndrome.<br /> J Appl Physiol. 1995, Jul, 79 (1), pp.214-221.<br /> 2. J.C. DeLee, J.B. Stiehl. Open tibia fracture<br /> with compartment syndrome. Clin Orthop Relat<br /> Res. 1981, Oct, 160, pp.175-184.<br /> 3. M.M. Heckman, T.E. Whitesides, S.R.<br /> Grewe, M.D. Rooks. Compartment pressure in<br /> association with closed tibial fractures. J of Bone<br /> and Joint Surg. 1994, Vol 76-A No 9, pp.1285-1292.<br /> 4. M.M. McQueen, C.M. Court-Brown.<br /> Compartment monitoring in tibial fractures. J of<br /> Bone and Joint Surg. 1996, Vol 78-B No 1,<br /> pp.99-104.<br /> 5. S.S. Blick, R.J. Brumback, A. Poka, et al.<br /> Compartment syndrome in open tibial fractures.<br /> J Bone Joint Surg Am. 1986, Dec, 68 (9),<br /> pp.1348-1353.<br /> 6. T.E. Whitesides, M.M. Heckman. Acute<br /> compartment syndrome: update on diagnosis<br /> and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 1996, Jul.<br /> 4 (4), pp.209-218.<br /> <br /> Chèn ép khoang có thể gặp do GXCC ở<br /> nhiều vị trí và loại gãy khác nhau. Tuy nhiên,<br /> hay gặp do gãy kín, gãy đầu trên và 1/3 trên<br /> <br /> 5<br /> <br />