Đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện tại phòng bệnh nặng khoa tim mạch Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI PHÒNG BỆNH NẶNG<br /> KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2<br /> Nguyễn Phước Mỹ Linh*, Nguyễn Thị Thanh Lan**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn bệnh viện là mối đe dọa nghiêm trọng đối với bệnh nhi bị tim bẩm sinh. Tại Việt<br /> Nam thông tin dịch tễ về nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị chăm sóc tăng cường tim mạch còn hạn chế.<br /> Mục tiêu: mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện và xác định các yếu tố liên quan đến NKBV tại phòng<br /> bệnh nặng khoa tim mạch.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang. Tất cả bệnh nhi nằm phòng bệnh nặng trên 48 giờ<br /> từ 2/2009 đến 9/2009 được đưa vào lô nghiên cứu. NKBV được định nghĩa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của<br /> CDC 2002.<br /> Kết quả: Trong 174 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, tỷ suất NKBV hiện mắc 21.8%, tỷ trọng NKBV<br /> 15/1000 ngày bệnh nhi , tỷ trọng viêm phổi bệnh viện 64/1000 ngày thở máy. Viêm hô hấp dưới là vị trí thường<br /> gặp nhất (63%), kế đó là viêm dạ dày ruột (31%). Klebsiella pneumonia, Acinetobacter là các tác nhân gây viêm<br /> phổi phân lập được nhiều nhất. Các yếu tố liên quan đến NKBV: trẻ nhũ nhi, Down’s, suy dinh dưỡng nặng,<br /> bệnh tim tăng lưu lượng máu lên phổi cao áp phổi, suy tim. Thở máy, thở NCPAP, đặt thông dạ dày có liên<br /> quan với viêm phổi bệnh viện.<br /> Kết luận: Tỷ suất NKBV cao ở phòng bệnh nặng khoa tim mạch. Cần bổ sung các khuyến cáo theo dõi và<br /> phòng chống NKBV tại đây để giảm thiểu NKBV.<br /> Từ khóa: Nhiễm khuẫn bệnh viện, bệnh tim mạch.<br /> <br /> ABSTRACTS<br /> CHARACTERISTICS OF NOSOCOMIAL INFECTIONS IN PEDIATRIC CARDIAC INTENSIVE CARE<br /> ROOMS (PCICR), CARDIOLOGY DEPARMENT, CHILDREN’S HOSPITAL 2<br /> Nguyen Phuoc My Linh, Nguyen Thi Thanh Lan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 255 - 260<br /> Background: Nosocomial infections are a major threat to congenital heart disease patients. In Vietnam,<br /> limited data exist on the epidemiology of pediatric cardiac intensive care unit.<br /> Objective: describe characteristics of nosocomial infections and determine their related factors in PCICR.<br /> Meterial & mathods: Cross sectional study. Data were collected from 2/2009 to 9/2009. All patients stay<br /> in these romes for more than 48 hours were eligible for inclusion in this study. Nosocomial infections were<br /> identified using the Centers for Disease Control and Prevention definitions 2002.<br /> Results: Among 174 patients admitted, the overall patient nosocomial infection rate 21.8%, incidence<br /> density rate 15 per 1000 admissions, nosocomial infection rate per 1000 device-days was 64 for ventilator<br /> associated pneumonia. Lower respiratory tract infection (LRTI) accounted for most of the infections (63%),<br /> followed by gastrointestinal tract (31%). Klebsiella pneumonia, Acinetobacter were the most frequently isolated<br /> microorganisms. The related factors of nosocomial infections were infant less than 1 year old, Down’s, severe<br /> malnutrition, heart disease with increased pulmonary blood flow, hypertension pulmonary, heart failure.<br /> * Khoa Tim mạch – BV. Nhi đồng I<br /> ** Bộ môn Nhi ĐHYD Tp. HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Phước Mỹ Linh<br /> ĐT: 0988437907<br /> Email: npmylinh@yahoo.com<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> 255<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Mechanical ventilation, NCPAP, nasogastric tube related LRTI.<br /> Conclusion: There was a high rate of nosocomial infections in PCICR. Guidelines for surveillance and<br /> prevention of nosocomial infections must be implemented in order to reduce that rate.<br /> Keywords: nosocomial infections, vascular heart disease.<br /> gian phòng số 5 dành cho các bệnh nhi thở<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> NCPAP hoặc oxy cannula, nuôi ăn tĩnh mạch<br /> Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đang là<br /> hoặc ăn qua ống thông, gồm 17 giường.<br /> một trong những mối quan tâm hàng đầu của<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> ngành y tế vì hậu quả nghiêm trọng mà nó gây<br /> Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả. Chọn<br /> ra. Trong quá trình làm việc tại phòng bệnh<br /> nặng khoa tim mạch bệnh viện Nhi Đồng 2,<br /> mẫu không xác suất. Tác giả trực tiếp thu thập<br /> chúng tôi nhận thấy đây là nơi tập trung nhiều<br /> số liệu. Tất cả bệnh nhi được hỏi bệnh và khám<br /> bệnh nặng, đa số là bệnh tim bẩm sinh với<br /> theo bệnh án mẫu, tầm soát nhiễm trùng nếu có<br /> nhiều biến chứng tim mạch. Bệnh nhân vốn có<br /> triệu chứng nghi ngờ, theo dõi và đánh giá sự<br /> cơ địa dễ nhiễm trùng lại tiếp xúc nhiều với<br /> phơi nhiễm với các yếu tố liên quan, nếu bệnh<br /> dụng cụ hỗ trợ hô hấp như máy thở, thở áp lực<br /> nhi có dấu hiệu nghi ngờ NKBV sẽ làm các xét<br /> dương liên tục và các can thiệp xâm lấn như<br /> nghiệm xác định ca bệnh. Thực hiện thống kê<br /> đặt catheter mạch máu, thông tiểu, chọc dẩn<br /> mô tả bằng các phép kiểm χ2, Fisher, sự khác<br /> lưu màng ngoài tim, màng phổi. Thêm vào đó,<br /> biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05, khoảng tin<br /> bệnh nhi có thời gian điều trị khá dài nên rất<br /> cậy<br /> 95%.<br /> hay bị NKBV. Tình trạng này đã gây nhiều<br /> hậu quả nặng nề cho bệnh nhi cũng như bệnh<br /> viện. Thống kê năm 2008, hơn 50% ngân sách<br /> bệnh viện Nhi Đồng 2 dành cho kháng sinh,<br /> trong đó khoa tim mạch có tỷ lệ sử dụng<br /> kháng sinh cao nhất. Tại Việt Nam chưa có<br /> nghiên cứu nào về NKBV trên bệnh nhi bị tim<br /> mạch. Trước nhu cầu thực tiễn đó, chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu đặc điểm và các yếu tố<br /> liên quan đến NKBV trên bệnh nhân nằm<br /> phòng bệnh nặng khoa tim mạch.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng<br /> Tất cả bệnh nhi nhập phòng bệnh nặng khoa<br /> tim mạch BV Nhi Đồng 2 từ 1/2/2009 đến<br /> 30/9/2009 nằm lại trên 48 giờ. Loại trừ bệnh nhi<br /> đã có NKBV trước khi vào phòng bệnh nặng<br /> hoặc có biểu hiện NKBV trong vòng 48 giờ đầu<br /> nhập phòng bệnh nặng.<br /> Mô tả phòng bệnh nặng khoa tim mạch<br /> bệnh viện Nhi Đồng 2:<br /> Phòng bệnh nặng bao gồm 3 gian phòng:<br /> gian phòng thở máy, gian phòng cấp cứu và<br /> <br /> 256<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Tỷ lệ hiện mắc NKBV<br /> 174 bệnh nhi nằm tại phòng bệnh nặng khoa<br /> tim mạch bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian<br /> nghiên cứu có 38 ca biểu hiện NKBV theo tiêu<br /> chuẩn của CDC 2002, chiếm tỷ lệ 21,8%. Tỷ<br /> trọng hiện mắc NKBV chung tính trên 1000 ngày<br /> bệnh nhân là 15. Trong đó, tỷ trọng mới mắc<br /> viêm phổi bệnh viện là 13,3. Tỷ trọng mới mắc<br /> viêm dạ dày ruột và viêm da bệnh viện lần lượt<br /> là 6; 1,2. Tỷ trọng mới mắc của viêm phổi bệnh<br /> viện trên bệnh nhân thở máy tính trên 1000 ngày<br /> thở máy là 64.<br /> <br /> Vị trí NKBV<br /> Trong 38 bệnh nhi bị NKBV, chúng tôi ghi<br /> nhận có 52 lượt NKBV. Viêm phổi là vị trí<br /> NKBV thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 63%, kế<br /> đến là viêm dạ dày ruột chiếm 31%, còn lại ít<br /> gặp nhất là viêm da 6%. Nghiên cứu chúng tôi<br /> không ghi nhận trường hợp nào thỏa mãn tiêu<br /> chuẩn nhiễm trùng huyết theo CDC 2008.<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> Tỷ lệ tử vong<br /> Chúng tôi ghi nhận có 17 trường hợp tử<br /> vong. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhi nằm phòng<br /> bệnh nặng khoa tim mạch trong thời gian 8<br /> tháng nghiên cứu là 9,77%. Trong đó tỷ lệ tử<br /> vong của nhóm trẻ bị NKBV là 6,3%. Tỷ lệ tử<br /> vong của trẻ không bị nhiễm khuẩn bệnh viện<br /> là 3,4%.<br /> <br /> Mối liên hệ giữa NKBV và đặc điểm dịch<br /> tễ học<br /> Bảng 1: Mối liên hệ giữa NKBV và đặc điểm dịch tễ<br /> học<br /> Đặc điểm dịch tễ<br /> học<br /> <br /> NKBV<br /> có<br /> <br /> Không<br /> <br /> Giá trị P<br /> χ2(1)<br /> <br /> Nhũ nhi<br /> <br /> 29 (27%)<br /> <br /> 78 (73%)<br /> <br /> 0,047<br /> <br /> Trẻ nhỏ và trẻ lớn<br /> <br /> 9 (14%)<br /> <br /> 55 (68%)<br /> <br /> Đủ tháng<br /> <br /> 29 (21%)<br /> <br /> 112 (79%)<br /> <br /> Thiếu tháng<br /> <br /> 8 (29%)<br /> <br /> 20 (71%)<br /> <br /> Down’s<br /> <br /> 13 (41%)<br /> <br /> 19 (59%)<br /> <br /> Không Down’s<br /> <br /> 25 (18%)<br /> <br /> 117 (82%)<br /> <br /> 0,35<br /> 0,004<br /> 0,012<br /> <br /> Dinh dưỡng CN/tuổi<br /> Suy DD nhẹ<br /> <br /> 8 (19%)<br /> <br /> 34 (81%)<br /> <br /> Suy DD trung bình<br /> <br /> 9 (20%)<br /> <br /> 36 (80%)<br /> <br /> Suy DD nặng<br /> <br /> 6 (55%)<br /> <br /> 5 (45%)<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 15 (20,5%)<br /> <br /> 58 (79,5%)<br /> 0,017<br /> <br /> Dinh dưỡng CC/tuổi<br /> Suy DD nhẹ<br /> <br /> 8 (15%)<br /> <br /> 39 (85%)<br /> <br /> Suy DD trung bình<br /> <br /> 6 (18%)<br /> <br /> 28 (82%)<br /> <br /> Suy DD nặng<br /> <br /> 6 (60%)<br /> <br /> 4 (40%)<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 18 (22,5%)<br /> <br /> 62 (78%)<br /> <br /> Nam nữ có tỷ lệ NKBV khác biệt này không<br /> có ý nghĩa thống kê<br /> <br /> Mối liên hệ giữa NKBV và bệnh tim mạch<br /> Bảng 2: Mối liên hệ giữa NKBV và bệnh tim mạch<br /> Bệnh tim mạch<br /> <br /> NKBV<br /> Có<br /> Không<br /> Có tăng lưu lượng 30 (29,4%) 72 (70,6%)<br /> máu phổi<br /> không tăng lưu lượng 1 (2,2%)<br /> 44 (97,8%)<br /> máu phổi<br /> có cao áp phổi<br /> 31 (32%)<br /> 67 (68%)<br /> không cao áp phổi<br /> 7 (9%)<br /> 69 (91%)<br /> Suy tim<br /> không suy tim<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> 16 (32%)<br /> 22 (18%)<br /> <br /> 34 (68%)<br /> 102 (82%)<br /> <br /> Giá trị P<br /> χ2 (1)<br /> 0,001<br /> <br /> 0,001<br /> 0,039<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Mối liên hệ giữa viêm phổi bệnh viện và<br /> can thiệp thủ thuật<br /> Bảng 3: Mối liên hệ giữa viêm phổi bệnh viện<br /> (VPBV) và can thiệp thủ thuật<br /> Can thiệp thủ thuật<br /> <br /> VPBV<br /> Giá trị<br /> 2<br /> Có (N=33)<br /> Không P χ (1)<br /> (N=141)<br /> Đặt nội khí quản thở máy 20 (59%)<br /> 14 (41%) 0,001<br /> Không NKQ thở máy<br /> 13 (9%)<br /> 127 (91%)<br /> Thở NCPAP<br /> 21 (48%)<br /> 23 (52%) 0,001<br /> Không NCPAP<br /> 12 (9%)<br /> 118 (91%)<br /> Ăn qua thông dạ dày<br /> 9 (36%)<br /> 16 (64%) 0,008<br /> Đường miệng<br /> 20 (14%) 121 (86%)<br /> <br /> Mối liên quan giữa viêm dạ dày ruột bệnh<br /> viện và nuôi ăn qua thông dạ dày<br /> Bảng 4: Mối liên hệ giữa VDDR bệnh viện và nuôi<br /> ăn qua thông dạ dày<br /> Đường nuôi<br /> ăn (qua)<br /> Thông dạ dày<br /> Đường miệng<br /> <br /> VDDRBV<br /> Có (N=29)<br /> Không<br /> (N=137)<br /> 3 (12%)<br /> 22 (88%)<br /> 12 (8,5%)<br /> 129 (91,5%)<br /> <br /> Giá trị P<br /> Fisher<br /> (1)<br /> 0,703<br /> <br /> Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện<br /> Có 10 trường hợp viêm phổi bệnh viện cấy<br /> bệnh phẩm dương tính, chiếm tỷ lệ 32%. Tác<br /> nhân đứng đầu là Klebsiella pneumonie (4 trường<br /> hợp), kế đó là Acinetobacter (3 trường hợp), còn<br /> lại là Burkhoderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa,<br /> Staphylococus epidermidis. Mức độ kháng thuốc<br /> của Klebsiella pneumonie: cả 4 ca kháng với<br /> cephalosporin thế hệ 3, 2/4 ca kháng với<br /> aminoglicoside (gentamycine và amikacine), 3/4<br /> ca kháng ciprofloxacine. Điều đáng lo ngại là<br /> chúng tôi nhận thấy Klebsiella pneumonie kháng<br /> hoàn toàn với ticarciline+clavunalic. Tuy nhiên,<br /> còn nhạy với Imipenem và fosfomycine. Mức độ<br /> kháng thuốc của Acinetobacter: 3 ca đều kháng<br /> với cephalosporin thế hệ 3, ciprofloxacine và<br /> ticarciline+clavunalic. 2/3 ca kháng với<br /> gentamycine. Tuy nhiên nhạy hoàn toàn với<br /> Imipenem và amikacine.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tỷ suất NKBV là 21,8%. So sánh với các kết<br /> quả của các nghiên cứu khác 2009 tiến hành tại<br /> <br /> 257<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> khoa hồi sức: ở Trung Quốc 12,1%(8), ở Lithuania<br /> 13,6%(2), ở Viêt Nam bệnh viện nhi tuyến trung<br /> ương 6,2% đến 24,1%. Như vậy, kết quả của<br /> chúng tôi khá cao, đáng lo ngại. Tỷ trọng mới<br /> mắc NKBV/1000 ngày bệnh nhân của chúng tôi<br /> so với kết quả nghiên cứu của tác giả khác thuộc<br /> mức trung bình thấp, cao hơn Đặng Văn Quý<br /> (BV Nhi đồng 2)(6,7), thấp hơn Madani (Morocco),<br /> Asembergiene (Lithuania), Hà Mạnh Tuấn (BV<br /> Nhi Đồng 1)(10). Tuy nhiên tỷ trọng mới mắc<br /> VPBV/ thở máy trên 1000 ngày thiết bị của<br /> nghiên cứu chúng tôi lại rất cao, cao nhất so với<br /> các tác giả nước ngoài và trong nước nêu trên.<br /> Chứng tỏ rằng tình trạng lây nhiễm khi can<br /> thiệp thở máy của chúng tôi trên bệnh nhân<br /> chưa được kiểm soát tốt.<br /> <br /> Mối liên hệ giữa các đặc điểm dịch tễ học<br /> và NKBV<br /> Trẻ nhũ nhi có liên quan với NKBV, kết quả<br /> này cũng tương tự như các nghiên cứu khác. Trẻ<br /> càng nhỏ càng dễ bị nhiễm khuẩn do sức đề<br /> kháng còn chưa phát triển hoàn chỉnh. Trẻ thiếu<br /> tháng bị NKBV nhiều hơn trẻ đủ tháng. Tuy<br /> nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p=<br /> 0.35. Kết quả này không phù hợp với y văn và<br /> của các nghiên cứu khác là trẻ có tiền căn sanh<br /> non tháng dễ bị nhiễm khuẩn hơn so với trẻ<br /> sanh đủ tháng. Có thể do cỡ mẫu của chúng tôi<br /> còn nhỏ, chưa đại diện cho dân số. Down có liên<br /> quan tỷ lệ thuận với nhiễm khuẩn bệnh viện.<br /> Điều này phù hợp với y văn vì đây là tình trạng<br /> đột biến nhiễm sắc thể, có thể ảnh hưởng hầu<br /> hết mọi chức năng của cơ thể. Đặc biệt là hệ<br /> thống miễn dịch: trẻ bị Down có nguy cơ bị<br /> nhiễm khuẩn gấp 12 lần so với trẻ bình thường,<br /> nhất là viêm phổi vì hệ thống tế bào miễn dịch<br /> bị giảm chức năng rất nhiều. Suy dinh dưỡng<br /> nặng có liên quan đến NKBV. Điều này có khác<br /> biệt so với các nghiên cứu khác. Theo Đặng Văn<br /> Quý: trẻ suy dinh dưỡng cn/tuổi < 80% bị nhiễm<br /> khuẩn cao hơn nhóm không suy dinh dưỡng.<br /> Theo Hà Mạnh Tuấn: suy dinh dưỡng mức độ<br /> trung bình nặng là yếu tố nguy cơ NKBV. Theo<br /> y văn, trẻ suy dinh dưỡng bất kể mức độ nào<br /> <br /> 258<br /> <br /> đều có nguy cơ NKBV cao hơn so với trẻ bình<br /> thường vì tình trạng suy đa cơ quan trong cơ thể<br /> dẫn đến giảm khả năng đề kháng với sự xâm<br /> nhập của các tác nhân gây bệnh vào cơ thể.<br /> Đồng thời, trẻ suy dinh dưỡng thường bị bệnh<br /> nặng, đòi hỏi phải sử dụng nhiều can thiệp chẩn<br /> đoán và điều trị, do đó nguy cơ nhiễm khuẩn<br /> tăng lên rất nhiều. Trong khi đó chúng tôi chỉ<br /> ghi nhận được mối liên quan này ở trẻ suy dinh<br /> dưỡng mức độ nặng, còn mức độ nhẹ và trung<br /> bình thì không có. Điều này có thể do cỡ mẫu<br /> của chúng tôi còn nhỏ, chưa phản ánh hết dân<br /> số mục tiêu.<br /> <br /> Mối liên hệ giữa các đặc điểm bệnh tim<br /> mạch và NKBV<br /> Bệnh tim tăng lưu lượng máu lên phổi có<br /> liên quan với viêm phổi bệnh viện. Điều này<br /> phù hợp với cơ chế bệnh sinh của bệnh. Tình<br /> trạng tăng lưu lượng máu lên phổi làm các<br /> mạch máu phổi dãn to, dẫn tới chèn vào các<br /> đường thở, gây cản trở luồng không khí ra vào<br /> phổi, ứ đọng các khí cặn trong phổi, giúp vi<br /> sinh vật dễ phát triển trong phổi. Tình trạng<br /> cao áp phổi có liên quan đến VPBV. Điều này<br /> đã được mô tả nhiều trong y văn, những trẻ có<br /> tình trạng cao áp phổi thường có tình trạng tắc<br /> nghẽn đường dẫn khí do các động mạch phổi<br /> chèn vào các phế quản, tiểu phế quản, gây nên<br /> hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới mạn tính. Sự<br /> bất thường thông khí kéo dài tạo thuận lợi cho<br /> vi khuẩn gây viêm phổi(1,14). Suy tim có liên<br /> quan đến NKBV. Đây là nhận xét chung của<br /> của nhiều tác giả(9). Suy tim là tình trạng tim<br /> không còn khả năng tưới máu mô đầy đủ cho<br /> nhu cầu của cơ thể. Hậu quả là làm suy giảm<br /> hầu hết các chức năng sinh học của cơ thể. Trẻ<br /> bị suy tim thường bú khó, lâu do khó thở, phải<br /> thở nhanh, nên rất dễ bị sặc, hít sữa, thức ăn<br /> vào phổi dẫn tới viêm phổi hít. Bên cạnh đó<br /> các trẻ này thường kèm suy dinh dưỡng, nên<br /> sức đề kháng kém, khi tiếp xúc với vi trùng<br /> hoặc siêu vi trùng rất dễ bị nhiễm bệnh. Về hệ<br /> tiêu hóa, hay đầy bụng khó tiêu do kém tưới<br /> máu dạ dày dẫn đến tăng PH dạ dày, tạo điều<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> kiện cho vi khuẩn tồn tại và phát triển. Đặc<br /> biệt, trẻ suy tim có tình trạng dinh dưỡng kém,<br /> sức đề kháng kém nên rất dễ bị bệnh, nhất là<br /> dễ bị nhiễm khuẩn khi phơi nhiễm với các tác<br /> nhân gây bệnh trong bệnh viện.<br /> <br /> Mối liên quan giữa các đặc điểm can thiệp<br /> thủ thuật và NKBV<br /> Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận<br /> thấy có sự liên quan giữa viêm phổi và thở<br /> máy. Kết quả này phù hợp với y văn, thở máy<br /> là yếu tố nguy cơ của viêm phổi bệnh viện<br /> (18). Các nghiên cứu ghi nhận có sự gia tăng<br /> hít ngược chất tiết từ vùng hầu họng, đường<br /> tiêu hóa vào trong đường hô hấp, phá vỡ rào<br /> cản bảo vệ bình thường giữa hầu họng và khí<br /> quản, tổn thương cơ chế làm sạch đường thở,<br /> tổn thương niêm mạc do chấn thương tại chỗ<br /> và khô niêm mạc vì mất cơ chế làm ẩm tự<br /> nhiên. Ống nội khí quản là nơi tích tụ vi<br /> khuẩn, các ổ vi khuẩn sẽ bong ra và đi vào<br /> đường hô hấp khi hút đàm. Thêm vào đó, các<br /> vi khuẩn từ các phương tiện giúp thở như bình<br /> làm ẩm, dây máy thở … càng có điều kiện đi<br /> vào đường thở mà không bị ngăn chặn bởi các<br /> cơ chế bảo vệ thông thường của đường hô<br /> hấp(12,17).<br /> Thở NCPAP và nuôi ăn qua đường thông dạ<br /> dày cũng có mối liên quan tỷ lệ thuận với viêm<br /> phổi bệnh viện. Trong y văn kết quả này còn<br /> nhiều bàn cãi. Auriti ghi nhận thở NCPAP ở trẻ<br /> sơ sinh làm tăng nguy cơ NKBV lên 3,16 lần(3),<br /> Hà Mạnh Tuấn(10), Chastre(5), Matlow(13) cũng có<br /> nhận định tương tự. Trong khi đó, Nagata(15) và<br /> Bonten(4) lại cho kết quả ngược lại. Hiện nay<br /> trong y văn, người ta nói nhiều về viêm phổi hít<br /> vi thể trong cơ chế gây VPBV. Bình thường PH<br /> dạ dày không cho phép vi khuẩn phát triển. Tuy<br /> nhiên, trong trường hợp pH tăng như dùng<br /> antacid, anti H2, ức chế bơm proton nhằm mục<br /> đích ngừa loét do stress, hay trong trường hợp<br /> giảm tưới máu nuôi dạ dày do suy tim, lúc này<br /> pH tăng làm vi khuẩn có thể lưu lại trong dạ<br /> dày được. Người ta phân lập được các vi khuẩn<br /> đường ruột, gram dương trên cùng 2 vị trí là<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đường hô hấp trên và lớp nhầy niêm mạc dạ<br /> dày. Từ đó người ta đặt giả thuyết rằng hít vi thể<br /> dịch tiết chứa vi khuẩn từ dạ dày và vùng hầu<br /> họng vào phổi là cơ chế bệnh sinh của viêm phổi<br /> bệnh viện. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi hít<br /> này là: bệnh thần kinh cơ, giảm nhu động dạ<br /> dày, đặt nội khí quản, sử dụng an thần(11). Tại<br /> khoa tim mạch, chúng tôi thường sử dụng an<br /> thần cho bệnh nhi trong điều trị phối hợp của<br /> cơn tím thiếu oxy, cơn cao áp phổi cấp, ức chế<br /> hô hấp trên bệnh nhi thở máy... Các bệnh nhi ở<br /> đây đa số tuổi nhũ nhi còn trong lứa tuổi trào<br /> ngược dạ dày thực quản, thở CPAP làm tăng<br /> nuốt khí vào dạ dày, gây chướng bụng. Các yếu<br /> tố này góp phần làm cho bệnh nhi dễ bị viêm<br /> phổi hít vi thể bệnh viện hơn.<br /> Nuôi ăn qua thông dạ dày có liên hệ với<br /> viêm phổi bệnh viện. Kết luận này tương tự như<br /> kết quả của các tác giả khác(16). Điều này được<br /> đặt giả thuyết là do cơ chế viêm phổi hít vi thể<br /> tương tự như trên. Đặt thông dạ dày là yếu tố<br /> thuận lợi vì ống thông dễ gây rối loạn nhu động<br /> dạ dày, dễ gây trào ngược, ứ đọng chất tiết, gia<br /> tăng hiện tượng quần tụ vi khuẩn trong dạ dày<br /> và trong lòng ống. Tất cả yếu tố này góp phần<br /> làm cho trẻ được nuôi ăn qua thông dạ dày dễ bị<br /> VPBV hơn.<br /> Tỷ lệ viêm dạ dày ruột ở trẻ nuôi ăn qua<br /> thông dạ dày cao hơn so với tỷ lệ tương ứng ở<br /> trẻ ăn đường miệng. Tuy nhiên, sự khác biệt<br /> này không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.25).<br /> Như vậy, nuôi ăn qua thông dạ dày không có<br /> liên quan tới viêm dạ dày ruột. Điều này có<br /> nghĩa là cách thức cho ăn qua đường miệng<br /> hay qua thông dạ dày không ảnh hưởng đến<br /> nguy cơ viêm dạ dày ruột bệnh viện, có lẽ<br /> nguyên nhân của viêm dạ dày ruột bệnh viện<br /> do vấn đề thực phẩm và vấn đề vệ sinh cá<br /> nhân. Trong các nghiên cứu thực hiện tại khoa<br /> hồi sức, thức ăn cung cấp cho bệnh nhi do<br /> khoa dinh dưỡng nấu và vệ sinh cá nhân của<br /> bệnh nhi do nhân viên y tế phụ trách. Tại khoa<br /> tim mạch, 2 vấn đề này đều do thân nhân bệnh<br /> nhi đảm nhiệm. Vì vậy, vấn đề vệ sinh thực<br /> <br /> 259<br /> <br />