Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết do acinetobacter tại khoa hồi sức tích cực – chống độc Bệnh viện Nhi Đồng I năm 2008‐2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO ACINETOBACTER  <br /> TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC  <br /> BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I NĂM 2008‐2012 <br /> Lê Thị Vân Trang *, Bùi Quốc Thắng** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt  vấn  đề:  Acinetobacter spp. là một trong những tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện hàng đầu hiện <br /> nay với khả năng kháng thuốc cao. Tại bệnh viện Nhi đồng 1, chúng là một trong 3 tác nhân gây nhiễm khuẩn <br /> bệnh viện nhiều nhất trong nhóm khoa hồi sức, trong đó khoa hồi sức tích cực – chống độc luôn có tỷ lệ nhiễm <br /> cao nhất. <br /> Mục  tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ kháng kháng sinh và kết quả điều trị <br /> nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter tại khoa hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện Nhi Đồng 1. <br /> Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt trường hợp, từ 1/2008 – 12/2012. Đối tượng là trẻ từ 1 tháng <br /> đến 15 tuổi, điều trị tại khoa hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1 và được chẩn đoán nhiễm khuẩn <br /> huyết do Acinetobacter, được phân lập và làm kháng sinh đồ tại khoa vi sinh của bệnh viện. <br /> Kết quả: Từ 1/2008 đến 12/2012 chúng tôi ghi nhận có 73 ca nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter có kết <br /> quả cấy máu dương tính. Trẻ dưới 1 tuổi chiếm đa số (45,2%). Suy dinh dưỡng chiếm 30%, bệnh nền là viêm <br /> phổi chiếm 30,1%. Trên 50% trẻ được chuyển từ tuyến trước lên Nhi đồng 1 và tỷ lệ cấy máu ở trẻ có thời gian <br /> nằm viện trên 48 giờ chiếm 90%. Số ngày nằm viện trước cấy máu trung bình là 11,8 ngày. 95,9% trẻ đã sử <br /> dụng kháng sinh tĩnh mạch trước đó. Trên ¾ mẫu được thở máy và 100% có đặt catheter nội mạch trước cấy <br /> máu. Các bất thường về triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng đều chiếm tỷ lệ cao. Acinetobacter <br /> phân lập được từ máu của bệnh nhi nằm tại khoa hồi sức tích cực có tỷ lệ đề kháng rất cao đối với các loại kháng <br /> sinh đang được sử dụng tại bệnh viện, đặc biệt kháng > 70% với Carbapenem. Tỷ lệ đề kháng với Polymycin B <br /> tăng dần qua các năm.Tỷ lệ tử vong 60%. <br /> Kết luận: Nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter có tỷ lệ tử vong cao, bên cạnh đó tỷ lệ kháng rất cao đối với <br /> hầu như tất cả kháng sinh. Cần chú trọng công tác phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và tại đơn vị <br /> hồi sức tích cực nói riêng và khảo sát sự thay đổi tính đề kháng sát nhằm lựa chọn thuốc điều trị phù hợp. <br /> Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, Acinetobacter spp. <br /> ABSTRACT <br /> CHARACTERIZATIONS OF BLOODSTREAM INFECTIONS CAUSED BY ACINETOBACTER SPP.  <br /> IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT OF CHILDREN HOSPITAL 1, 2008 – 2012 <br /> Le Thi Van Trang, Bui Quoc Thang  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 333 ‐ 340 <br /> <br /> Background: Acinetobacter spp. is one of the dangerous pathogens of nosocomial infections with very high <br /> antimicrobial risistance. In children hospital 1, they are amongst the 3 most isolated pathogens from intensive <br /> care units, especially the Pediatric intensive care unit (PICU), Children hospital 1 (CH1). <br /> Objectives:  Evaluation  of  epidemiology,  clinical,  paraclinical  features,  antimicrobial  resistance  and <br /> treatment results of bloodstream infections caused by Acinetobacter spp. in PICU, CH1.  <br /> <br /> <br /> *Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch  ** Đại học Y Dược TP. HCM <br /> Tác giả liên lạc: ThS. Lê Thị Vân Trang  ĐT: 0933991451 Email: vantrang299@gmail.com <br /> <br /> Nhi Khoa 333<br /> Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Method:  Case  series,  from  1/2008  to  12/2012.  All  cases  in  PICU  and  diagnosed  of  Acinetobacter <br /> bloodstream infection (AB) are included. <br /> Results: We recorded 73 case of AB admitted to PICU, CH1 from 1/2008 to 12/2012. Most are under 1 year <br /> ‐ old (45.2%).  Malnutrition  is  observed  in  30%.  Pneumonia  is  the  most  frequent  underlying  illness  (30.1%). <br /> More than half of cases were transferred from another hospital. 90% of cases were admitted more than 48 hours. <br /> Hospitalization days before blood cultivation is 11.8 days and 95.9% were treated with intravenous antibiotics. <br /> More  than  ¾  were  mechanical  ventilated  and  all  cases  had  intravenous  catheters.  Abnormal  clinical  and <br /> paraclinical are of high percentages. Antimicrobial resistance are very high, especially with Carbapenem (>70%). <br /> Resistance rate of Polymycin B gradually increased. Crude mortility rate is high (60%). <br /> Conclusion:  Bloodstream  infection  due  to  Acinetobacter  spp.  has  extremely  high  mortility  rate  and  anti‐ <br /> microbial  resistance.  Therefore,  it’s  essential  to  strengthen  AB  infection  control  and  monitor  the  changes  of <br /> antimicrobial resistance closely in order to have appropriate treatment. <br /> Keywords: bloodstream infection, Acinetobacter spp <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ  máu  hay  bị  phỏng  nặng(3)….  Trên  lâm  sàng, <br /> nhiễm  khuẩn  huyết  do  Acinetobacter  thường <br /> Acinetobacter  spp.  là  cầu  trực  khuẩn  Gram  gặp là sốt, tăng số lượng bạch cầu, và cấy máu <br /> âm,  hiện  diện  khắp  mọi  nơi  ngoài  môi  trường  dương tính lặp lại với Acinetobacter(4). Tần suất <br /> cũng  như  trong  không  gian  sinh  hoạt  của  con  của bệnh đứng thứ hai sau viêm phổi, còn tiên <br /> người.Trong  khoảng  hơn  20  năm  trở  lại  đây,  lượng chủ yếu phụ thuộc vào bệnh lý nền của <br /> Acinetobacter spp. dần dần trở thành tác nhân gây  bệnh  nhân(13).  Sốc  nhiễm  trùng  có  thể  xảy  ra <br /> bệnh  quan  trọng  đối  với  con  người,  đặc  biệt  trên 20‐30% số ca(4). <br /> trong môi trường bệnh viện(1). <br /> Tại  BVNĐ1  năm  2003‐2004,  Acinetobacter <br /> Trên  thế  giới  cũng  như  tại  Việt  Nam  đã  có  chiếm  vị  trí  hàng  đầu  với  37%  trong  số  các  tác <br /> rất nhiều nghiên cứu về Acinetobacter spp. – khả  nhân  gây  ra  nhiễm  trùng  bệnh  viện  với  tỷ  lệ <br /> năng gây bệnh, độc lực và đặc biệt là khả năng  kháng  thuốc  rất  cao(5,11).  Trong  các  báo  cáo  gần <br /> kháng thuốc của chúng(5,6,8,12). Trong các tác nhân  đây  của  phòng  vi  sinh  thuộc  bệnh  viện, <br /> gây  ra  nhiễm  trùng  bệnh  viện  hiện  nay,  Acinetobacter  luôn  luôn  nằm  trong  3  loại  vi <br /> Acinetobacter spp. được lưu ý ở điểm có thể gây  khuẩn  phân  lập  nhiều  nhất  trong  nhóm  khoa <br /> nhiễm trùng ở nhiều vị trí, cơ quan khác nhau,  hồi sức của bệnh viện (hồi sức tích cực – chống <br /> trong  đó,  rất  thường  gặp  là  viêm  phổi  nặng  và  độc,  hồi  sức  ngoại,  hồi  sức  sơ  sinh).  Trong  đó, <br /> nhiễm khuẩn huyết(10).  khoa hồi sức tích cực – chống độc có tỷ lệ nhiễm <br /> Bên  cạnh  khả  năng  gây  nhiễm  trùng  rộng,  cao nhất. <br /> Acinetobacter  có  khả  năng  kháng  thuốc  cực  kỳ <br /> Với  sự  gia  tăng  quan  trọng  của  nhiễm <br /> cao:  kháng  rất  cao  đối  với  nhóm  β‐lactam  phổ <br /> rộng, Aminoglycoside, Quinolone và gần đây là  Acinetobacter trong khu vực săn sóc đặc biệt cũng <br /> Carbapenem(1,6).  Thêm  vào  đó,  vi  khuẩn  có  thể  như  những  đặc  tính  nguy  hiểm  của  chúng, <br /> tồn tại ngoài môi trường trong thời gian dài, đặc  nghiên cứu này được tiến hành tại khoa hồi sức <br /> biệt trên bề mặt các vật dụng y tế, trên bàn tay  tích  cực  –  chống  độc,  bệnh  viện  Nhi  đồng  1 <br /> của  nhân  viên  y  tế,  khiến  khả  năng  lây  nhiễm  nhằm  khảo  sát  các  đặc  điểm  về  dịch  tễ,  lâm <br /> càng cao(9).  <br /> sàng,  vi  sinh  cũng  như  tỷ  lệ  kháng  kháng  sinh <br /> Yếu  tố  nguy  cơ  hay  bệnh  nền  thường  gặp <br /> và  kết  quả  điều  trị  của  nhiễm  khuẩn  huyết  do <br /> của  nhiễm  khuẩn  huyết  gây  do  Acinetobacter <br /> Acinetobacter. <br /> spp. là viêm phổi, chấn thương, phẫu thuật, đặt <br /> catheter hoặc đường truyền tĩnh mạch, cần lọc <br /> <br /> <br /> 334 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Tiêu chuẩn loại trừ <br /> Trường hợp không thu thập đủ ít nhất 70% <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> số biến nghiên cứu. <br /> Trẻ  bị  nhiễm  khuẩn  huyết  do  Acinetobacter <br /> điều  trị  tại  khoa  hồi  sức  tích  cực  –  chống  độc,  Phương pháp nghiên cứu <br /> bệnh viện Nhi đồng 1, TP Hồ Chí Minh.  Mô tả hàng loạt trường hợp từ 1/2008 – 12/2012. <br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu  KẾT QUẢ <br /> Tất cả bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập  Trong  số  73  ca  nhiễm  trùng  huyết  do <br /> khoa hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện Nhi  Acinetobacter có 37 trẻ nam và 36 trẻ nữ, chiếm tỷ <br /> đồng 1 từ tháng 1/2008 đến hết tháng 12/2012 có  lệ tương đương nhau. Trong đó, trẻ dưới 1 tuổi <br /> kết  quả  cấy  máu  dương  tính  với  Acinetobacter  chiếm đa số 45,2%, từ 1 – 5 tuổi chiếm 21,9% và <br /> spp. sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu.  trẻ trên 5 tuổi chiếm 32,9%. Đa số trẻ có hộ khẩu <br /> ngoài thành phố Hồ Chí Minh, chiếm 76,7%.  <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhi theo tuổi <br /> Tuổi  trung  bình  của  trẻ  bị  nhiễm  khuẩn  viêm phổi 31,5%, tiếp đến là sốt xuất huyết và sốc <br /> huyết  do  Acinetobacter  trong  nghiên  cứu  là  4  nhiễm trùng chiếm tỷ lệ lần lượt là 26% và 11%. <br /> tuổi,  tuổi  trung  vị  là  16  tháng.  Nếu  xét  về  sự  Xét về thời gian nằm viện, có 65/73 ca, chiếm <br /> phân  bố  theo  tuổi,  nhiễm  khuẩn  huyết  do  89,4% có thời gian nằm viện từ 48 giờ trở lên. Số <br /> Acinetobacter  xảy  ra  chủ  yếu  ở  trẻ  dưới  1  tuổi  ngày nằm viện trung bình trước cấy máu: 11,8 ± <br /> (45%), tiếp theo là trẻ từ 1 – 2 tuổi, sau đó giảm  15,9 ngày (1 – 87 ngày). Trung vị: 6 ngày. <br /> và phân bố khá đồng đều ở những lứa tuổi lớn  Tỷ lệ trẻ đã dùng kháng sinh tĩnh mạch rất <br /> hơn.  cao  chiếm  tới  95,9%  số  ca.  Cephalosporin  là <br /> Trong nghiên cứu này, tỷ lệ trẻ mang cơ địa  nhóm  kháng  sinh  được  sử  dụng  nhiều  nhất <br /> đặc  biệt  chiếm  tỷ  lệ  khá  cao  như:  suy  dinh  83,6% số ca, tiếp đó là Aminoglycoside 54,8% số <br /> dưỡng  (30,1%),  tim  bẩm  sinh  (15,1%)  và  sanh  ca. Tỷ lệ trẻ đã sử dụng Quinolone và đặc biệt là <br /> non (8,2%).  Carbapenem  trước  đó  cũng  rất  cao,  đều  chiếm <br /> Về phân bố mặt bệnh, chiếm tỷ lệ cao nhất là  43,8%, gần một nửa mẫu nghiên cứu. <br /> <br /> <br /> <br /> Nhi Khoa 335<br /> Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Bảng 1:Bệnh lý lúc nhập viện của nhiễm trùng huyết do Acinetobacter <br /> Chẩn đoán lúc nhập viện Tần số % Chẩn đoán lúc nhập viện Tần số %<br /> Viêm phổi 23 31,5 Bệnh lý về máu 1 1,4<br /> Sốt xuất huyết 19 26,6 Hemophilie A 1 1,4<br /> Nhiễm trùng huyết/Sốc nhiễm trùng 8 11,0 Nhiễm trùng tiểu trên 1 1,4<br /> Tay chân miệng 7 9,6 Rắn cắn 1 1,4<br /> Viêm não – màng não 3 4,1 Viêm thanh khí phế quản 1 1,4<br /> Hội chứng Steven - Johnson 2 2,7 Viêm phế quản 1 1,4<br /> Sốt nhiễm trùng 2 2,7 Xuất huyết tiêu hóa 1 1,4<br /> Tiêu chảy cấp có mất nước 2 2,7<br /> Bảng 2: Các yếu tố chuyển viện và thời gian nằm viện nói chung <br /> Yếu tố Tần số % Yếu tố Tần số %<br /> Chuyển viện 41 56,2 Nằm viện ≥ 7 ngày 29 39,7<br /> Nằm viện ≥ 48 giờ 65 89,4 Nhập HSTC ≥ 48 giờ 36 49,3<br /> Bảng 3: Các loại kháng sinh đã sử dụng trước cấy  Tần Thời gian trung Trung<br /> Can thiệp %<br /> số bình (min – max) vị<br /> máu <br /> Bộc lộ tĩnh mạch 30 41,1<br /> Tên kháng sinh Tần số % Chọc dò ổ bụng 8 11,0<br /> Đã dùng kháng sinh tĩnh mạch 70 95,9 Chọc dò màng phổi 5 6,9<br /> Cefotaxim 52 71,2<br /> Ceftriaxone 8 11,0<br /> Một  số  đặc  điểm  về  lâm  sàng  và  cận  lâm <br /> Cefepim 16 21,9 sàng  của  bệnh  nhi  bị  nhiễm  khuẩn  huyết  do <br /> Ceftazidim 5 6,6 Acinetobacter được trình bày sau đây: <br /> Gentamycin 22 30,1 Bảng 5: Biểu hiện lâm sàng của các ca nhiễm trùng <br /> Amikacin 30 41,1<br /> huyết do Acinetobacter <br /> Ciprofloxacin 19 26,0<br /> Triệu chứng Tần số %<br /> Pefloxacin 21 28,8<br /> Hôn mê 56 77,1<br /> Chloramphenicol 1 1,4<br /> Rối loạn tri giác 65 87,1<br /> Imipenem 29 39,7<br /> Mạch tăng theo tuổi 24 32,9<br /> Meropenem 8 11,0<br /> Nhịp thở tăng theo tuổi 12 85,17<br /> Ticarcillin 9 12,3<br /> Thân nhiệt (ºC)<br /> 70% 26 35,6<br /> Thông dạ dày 63 5,5 ± 8,4 (0 – 48) 2 86,3 Hemoglobin < 10g/dL 38 52,1<br /> Lọc máu 13 17,8 Tiểu cầu < 200000/mm3 53 72,6<br /> Truyền chế phẩm từ 200000 – 400000/mm3 12 16,4<br /> 61 83,6<br /> máu > 400000/mm3 8 11,0<br /> Chọc dò tủy sống 23 31,5 CRP > 20 mg/dL 44 60,3<br /> <br /> <br /> <br /> 336 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đặc điểm Tần số % kháng  với  Ticarcillin.  Đáng  chú  ý  là  tỷ  lệ  đề <br /> Lactate > 4 mmol/L 26 49,1 kháng với nhóm Cabarpenem rất cao: Imipenem <br /> Glucose > 7,7 mmol/L 19 26,0<br /> kháng 67,1% và Meropenem kháng tới 87%. Tuy <br /> Thâm nhiễm phổi trên X quang 43 58,9<br /> nhiên, do việc đặt đĩa Meropenem chỉ được thực <br /> INR > 1,5 37 74,0<br /> aPTT > 60 giây 35 71,4 hiện trong một năm 2011 (23 trường hợp) nên có <br /> Bilirubin tp > 34 mmol/L 26 45,6 lẽ không thể đánh giá chính xác tỷ lệ đề kháng <br /> Bilirubin tp > 70 mmol/L 3 5,3 Meropenem  của  nhiễm  khuẩn  huyết  do <br /> ALT tăng > 2 lần 50 70,4 Acinetobacter spp. trong giai đoạn 2008 ‐2012. Các <br /> Creatinin > 44,2umol/L 46 58,9 kháng sinh có tỷ lệ đề kháng còn thấp dưới 30% <br /> Creatinin >176 umol/L 4 5,5<br /> là nhóm Quinolone và Polymycin B. <br /> BE < -5 mmol/L 56 76,7<br /> PaO2/FiO2 < 300 41 56,2 Bảng 8: Tỷ lệ đề kháng – nhạy cảm của Acinetobacter <br /> PaCO2 > 50 mmHg 4 5,5 đối với kháng sinh <br /> FiO2 > 50% 51 69,9 Kháng sinh Kháng Trung gian Nhạy<br /> Bảng 7: Tỷ lệ các ca phát hiện Acinetobacter trên  Ampicillin 100 0 0<br /> Ticarcillin 53,4 19,2 27,4<br /> bệnh phẩm khác <br /> Cefotaxim 84,9 4,1 11,0<br /> Bệnh phẩm Tần số %<br /> Cefepim 72,6 12,3 15,1<br /> ETA 25 34,3<br /> Ceftazidim 69,9 2,7 27,4<br /> Khác: Tủy xương 1 1,4<br /> Cefuroxim 91,8 4,1 4,1<br /> Dịch rửa phế quản 1 1,4<br /> Chloramphenicol 60,3 5,5 34,2<br /> Bóng nước 1 1,4<br /> Co-trimoxazol 34,3 2,7 63,0<br /> Tổng 73 100,0<br /> Ciprofloxacin 28,8 5,5 65,8<br /> Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter  Pefloxacin 28,8 4,1 67,1<br /> từ các mẫu cấy máu là khá cao: 100% kháng với  Gentamycin 76,7 0 23,3<br /> Ampicillin,  trên  60%  mẫu  kháng  với  các  kháng  Imipenem 67,1 2,7 30,1<br /> sinh  nhóm  Cephalosporin,  76,7%  kháng  với  Meropenem 87,0 0 13,0<br /> Polymycin 27,4 2,8 69,9<br /> Gentamycin (không đặt đĩa Amikacin), hơn 50% <br /> Bảng 9: Mối liên hệ giữa một số đăc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng với kết quả điều trị <br /> Đặc điểm Sống, n, % Tử vong, n, % OR, (KTC 95%) p<br /> Nằm viện ≥ 7 ngày 7 (24,1) 22 (75,9) 3,1 (1,0 – 10,4) 0,027<br /> Thở máy 17 (30,9) 38 (69,1) 4,5 (1,3 – 16,8) 0,007<br /> Thông dạ dày 22 (34,9) 41 (65,1) 4,3 (0,9 – 28,1) 0,035<br /> Hôn mê 17 (36,4) 39 (36,6) 5,1 (1,5 – 22,6) 0,003<br /> Sốc 7 (22,6) 24 (77,4) 3,8 (1,2 – 12,5) 0,01<br /> Vàng da 2 (13,3) 13 (86,7) 5,7 (1,1 = 55,0) 0,019<br /> Lactate>4 mmol/L 4 (15,4) 22 (84,6) 9,4 (2,2 – 46,2)  7 ngày, thở máy, đặt thông dạ dày, hôn mê,  infection in the ICU. Crit Care Clin, 24(2): 237‐48, vii. <br /> vàng  da,  sốc,  bất  thường  về  khí  máu  động  11. Nguyễn Thị Thanh Hà, Thân Đức Dũng, Tăng Chí Thượng, <br /> Lê Bích Liên và cs (2012). Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận <br /> mạch, X quang phổi có thâm nhiễm và lactate <br /> lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter baumanii tại <br /> máu > 4 mmol/L.  bệnh viện Nhi đồng 1 năm 2011. Y học thực hành, (831):13‐7. <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Nhi Khoa 339<br /> Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> 12. Van  Looveren  M  and  Goossens  H  (2004).  Antimicrobial   <br /> resistance  of  Acinetobacter  spp.  in  Europe.  Clin  Microbiol <br /> Infect, 10(8): 684‐704   Ngày nhận bài báo: 24/10/2013 <br /> 13. Young  LS,  Sabel  AL,  and  Price  CS  (2007).  Epidemiologic,   Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/11/2013 <br /> clinical,  and  economic  evaluation  of  an  outbreak  of  clonal <br /> multidrug‐resistant  Acinetobacter  baumannii  infection  in  a   Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 <br /> surgical  intensive  care  unit.  Infect  Control  Hosp  Epidemiol, <br /> 28(11):1247‐54. <br />  <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 340 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br />