ĐẶC ĐIỂM TĂNG ÁP PHỔI Ở TRẺ SƠ SINH ĐƯỢC SIÊU ÂM TIM<br />
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1<br />
Nguyễn Thế Quyền*, Hoàng Trọng Kim**<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của trẻ sơ sinh bị tăng áp phổi.<br />
Phương pháp: tiền cứu, mô tả hàng loạt ca.<br />
Kết quả: 61 trường hợp trẻ sơ sinh bị tăng áp phổi được chẩn đoán bằng siêu âm doppler màu tại bệnh viện<br />
Nhi đồng 1 từ tháng 9-2007 đến tháng 7-2008 cho thấy: tỉ lệ TAP có liên quan tim là 36%, không liên quan tim<br />
là 64%, nguyên nhân liên quan tim thường là thông liên thất, thông liên nhĩ. Tăng áp phổi đa số gặp ở trẻ đủ<br />
tháng, trẻ trai gặp nhiều hơn trẻ gái, tuổi thai, CNLS, tiền căn sản khoa không liên quan với tăng áp phổi. Dị tật<br />
bẩm sinh đi kèm thường gặp ở nhóm liên quan tim. Khởi phát bệnh sớm và biểu hiện suy hô hấp nặng ở nhóm<br />
TAP không liên quan tim cao hơn nhóm TAP liên quan tim (56% so với 27%). Trong nhóm TAP liên quan tim<br />
tỉ lệ viêm phổi/sepsis là 73%, trong nhóm không liên quan tim tỉ lệ này là 43%. Đa số trẻ phải hỗ trợ hô hấp với<br />
nhiều mức độ: oxy qua canula, CPAP, thở máy với ghi nhận thông số thở máy ở nhóm TAP không liên quan tim<br />
cao hơn.<br />
Kết luận: Tăng áp phổi là bệnh hiếm gặp nhưng biểu hiện suy hô hấp sớm ở trẻ sơ sinh do đó cần phải có<br />
thái độ đúng đắn để có can thiệp sớm và điều trị đặc hiệu.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
CHARATERISTICS OF PULMONARY HYPERTENSION DIAGNOSED BY CARDIAC DOPPLER<br />
ECHOGRAPHY IN NEONATES AT CHILDREN HOSPITAL NO 1, HCMC<br />
Nguyen The Quyen, Hoang Trong Kim<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 51 - 57<br />
Objective: to describe epidermiologic, clinical charateristics and results in management of pulmonary<br />
hypertension in neonates.<br />
Methods : prospective study and case series.<br />
Results: Specimens of 61 neonates of pulmonary hypertension were diagnosed by color doppler<br />
echocardiography showed that: the rate of pulmonary hypertension associated with congenital heart<br />
disseases(PHCD) was 36%, and pulmonary hypertension non-associated with congenital heart disseases<br />
(PHOCD) was 64%.The causes of congenital heart disseases were VSD, ASD. The majority of pulmonary<br />
hypertension occured in male full-term neonates. Severe respiratory failure was observed on 56 % of PHOCD<br />
and on 27 % of PHCD. The rate of pneumonia/sepsis was 73% on PHCD compared with 43% on PHNCD.<br />
Most babies were treated by oxygen: CPAP, mechanical ventilation.<br />
Conclusion: Early treatment is important.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Tăng áp phổi ở trẻ sơ sinh là một vấn đề<br />
tuy không mới nhưng là vấn đề cần phải quan<br />
tâm trong suy hô hấp sơ sinh. Tỷ lệ tăng áp<br />
phổi ở trẻ sơ sinh là khoảng 1/500 – 1/1500 trẻ<br />
<br />
sơ sinh(2) chiếm 1% các ca nhập khoa sơ sinh,<br />
hồi sức sơ sinh<br />
Với mong muốn hiểu rõ hơn về vấn đề<br />
này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả<br />
những đặc điểm của tăng áp phổi ở trẻ sơ sinh<br />
<br />
* Khoa Nhi, BV ĐK Cộng Hoà, TPHCM, ** Bộ môn Nhi, ĐH Y Dược TPHCM<br />
<br />
Chuyên Đề Nhi Khoa<br />
<br />
1<br />
<br />
nhằm có được một bức tranh toàn cảnh về các<br />
bệnh nhi này để việc chăm sóc, theo dõi, điều<br />
trị được tốt hơn.<br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu<br />
Mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng,<br />
cận lâm sàng và điều trị của trẻ sơ sinh bị tăng<br />
áp phổi đã được chẩn đoán trên siêu âm tại bệnh<br />
viện nhi đồng 1 từ tháng 9-2007 đến tháng 72008.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
Tất cả trẻ sơ sinh bị tăng áp phổi được chẩn<br />
đoán bằng siêu âm, điều trị tại bệnh viện Nhi<br />
đồng 1 từ tháng 9-2007 đến tháng 7-2008 thoả<br />
tiêu chí chọn bệnh và loại bệnh.<br />
+ PAPS ≥ 25 mmHg cho trẻ ≥ 1,5 kg<br />
+ PAPS ≥ 30 mmHg cho trẻ ≥ 3 kg (13,14).<br />
<br />
Thiết kế nghiên cứu<br />
Tiền cứu, mô tả hàng loạt ca.<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Có 61 ca đủ tiêu chuẩn đưa vào lô nghiên<br />
cứu, trong đó có 22 ca trẻ sơ sinh có bất thường<br />
về cấu trúc tim (gọi là TAP liên quan tim) và 39<br />
ca trẻ không có bất thường về cấu trúc tim (gọi là<br />
TAP không liên quan tim). Các bất thường về<br />
cấu trúc tim được liêt kê, được xếp thành một<br />
nhóm. 39 ca còn lại không tìm thấy bất kỳ bất<br />
thường về cấu trúc tim được xếp trong một<br />
nhóm (không liên quan tim).<br />
Thông liên nhĩ<br />
Thông liên nhĩ+ Thông liên thất<br />
Thông lien thất<br />
Kênh nhĩ thất<br />
Thông liên nhĩ+Hẹp van ĐM chủ<br />
Hoán vị đại ĐM+Thông liên thất<br />
Bất thường TM phổi đổ về tim<br />
<br />
Số trường hợp Tỷ lệ %<br />
7<br />
32<br />
6<br />
27,3<br />
5<br />
22,7<br />
1<br />
4,5<br />
1<br />
4,5<br />
1<br />
4,5<br />
1<br />
4,5<br />
<br />
Đặc điểm về dịch tể học<br />
Tuổi thai (tuần)<br />
TAP chung (n = 61): 36,75 ± 3,03 (28 – 43)<br />
TAP liên quan tim (n=22): 36,78 ± 2,6 (30 –<br />
40,5).<br />
<br />
Chuyên Đề Nhi Khoa<br />
2<br />
<br />
TAP không liên quan tim (n=39): 36,71 ±<br />
3,21(28 – 43)<br />
<br />
Giới tính<br />
TAP chung (n = 61) :<br />
Nam 70%<br />
TAP liên quan tim (n=22): Nam 54%<br />
TAP không liên quan tim (n=39) : Nam 79%<br />
Nơi sinh<br />
BV Tỉnh 46%, BV TP HCM 41%, BV quận<br />
8%, Nhà bảo sanh 5%.<br />
<br />
Đặc điểm lâm sàng<br />
Cân nặng lúc sanh (CNLS)(kg) :<br />
TAP chung (n = 61): 2,65 ± 0,72 (1,2 – 4,3)<br />
TAP liên quan tim (n=22): 2,52 ± 0,64 (1,45 –<br />
3,9)<br />
TAP không liên quan tim (n=39) : 2,76 ± 0,80<br />
(1,2 – 4,3)<br />
Lý do nhập viện<br />
90,1% là tuyến dưới chuyển đến.<br />
9,9% là tự đến<br />
Mổ bắt con<br />
-TAP liên quan tim 7 ca (32%): Ngôi mông (3<br />
ca),Vết mổ cũ (1 ca), Sanh đôi (1 ca), Đa ối (1 ca),<br />
Ối vỡ sớm – sanh non (1 ca).<br />
-TAP không liên quan tim 12 ca (30,7%): Ngôi<br />
mông (2 ca),Vết mổ cũ (3 ca), Nhau tiền đạo (1<br />
ca), thai già tháng (2 ca), Đa ối (2 ca), Ối vỡ sớm –<br />
sanh non (2 ca).<br />
Bệnh lý mẹ lúc mang thai<br />
* Nhóm TAP liên quan tim 5 ca: Rubella (2 ca),<br />
Sốt xuất huyết (1 ca), Chó cắn chích 6 mũi vaccin<br />
dại (1 ca), Dọa sẩy phải dùng thuốc giảm cơn gò<br />
(1 ca)<br />
* Nhóm TAP không liên quan tim 4 ca: Rubella<br />
(1 ca), Bướu máu mổ lúc thai 4 tuần (1ca), Viêm<br />
gan B (1 ca), Tăng huyết áp (1ca).<br />
Dị tật bẩm sinh đi kèm<br />
* Nhóm TAP liên quan tim :Có 10 ca, 45%<br />
Bệnh lý<br />
Thoát vị thành bụng<br />
Dị tật tai, teo thực quản<br />
Teo hỗng tràng, vô thận (T), xẹp não thất (P)<br />
<br />
N<br />
1<br />
1<br />
1<br />
<br />
Dị tật tai, chẻ vòm, chân tay khèo, không hậu môn<br />
Dị dạng sinh dục, chẻ vòm, dị dạng bàn tay<br />
Thừa ngón<br />
Thoát vị rốn<br />
Dị tật khớp háng, sứt môi, chẻ vòm, dị dạng thận<br />
Hội chứng Pierre Robin, tay dị dạng<br />
<br />
1<br />
1<br />
1<br />
1<br />
1<br />
1<br />
<br />
*Nhóm TAP không liên quan tim: có 8 ca, 20,5%<br />
Bệnh lý<br />
Đục thủy tinh thể hai bên<br />
Hội chứng Down<br />
Không hậu môn<br />
Thoát vị rốn<br />
Teo thực quản<br />
Tịt mũi sau<br />
Tắc tá tràng<br />
<br />
N<br />
1<br />
1<br />
1<br />
1<br />
2<br />
1<br />
1<br />
<br />
Giá trị trung bình Apgar 1 phút<br />
TAP chung (n = 61): 5,12 ± 1,86<br />
TAP liên quan tim (n=22): 7 ± 1,38 (4 – 8)<br />
TAP không liên quan tim (n=39): 5 ± 2,14 (1 –<br />
8)<br />
Giá trị trung bình Apgar 5 phút<br />
TAP chung (n = 61): 7,72 ± 1,43<br />
TAP liên quan tim (n=22): 9 ± 1,14 (6 – 10)<br />
TAP không liên quan tim (n=39): 7 ± 1,59 (4 –<br />
9)<br />
Ngày tuổi khởi bệnh (ngày)<br />
TAP chung (n = 61) : 2,73 ± 3,47<br />
TAP liên quan tim (n=22): 3,9 ± 5,74 (1 – 25)<br />
TAP không liên quan tim (n=39): 2, 08 ± 2,22<br />
(1 – 12)<br />
Nhịp tim<br />
TAP chung (n = 61) : 147 ± 22<br />
TAP liên quan tim (n=22): 159 ± 17 (130 –<br />
180)<br />
TAP không liên quan tim (n=39): 141 ± 25<br />
(110 – 190)<br />
Giá trị trung vị chỉ số Silverman :<br />
TAP chung (n = 61) : 7 (1 – 10)<br />
TAP liên quan tim (n=22): 4 (1 – 9)<br />
TAP không liên quan tim (n=39) : 7 (1 – 10)<br />
Bệnh lý hô hấp đi kèm<br />
<br />
*TAP chung: Không: 23%, Viêm phổi/sepsis:<br />
54%, Bệnh màng trong: 9%, Thoát vị hoành: 9%,<br />
Hít ối phân su: 5%<br />
*TAP liên quan tim: Không: 27%,Viêm<br />
phổi/sepsis: 73%<br />
*TAP không liên quan tim: Không:<br />
24%,Viêm phổi/sepsis: 43%, Bệnh màng trong:<br />
13%, Thoát vị hoành: 13%, Hít ối phân su: 7%<br />
<br />
Đặc điểm cận lâm sàng<br />
Giá trị trung bình Áp lực phổi tâm thu<br />
(mmHg)<br />
TAP chung (n = 61): 43,75 ± 12,70 (30 – 85)<br />
TAP liên quan tim (n=22): 51,3 ± 14,3 (42 – 85)<br />
TAP không liên quan tim (n=39): 39,5 ± 11,8<br />
(30 – 60)<br />
Đường kính PDA (mm)<br />
TAP chung (n = 61) : 2,80 ± 0,87 (1,4 – 4,1)<br />
TAP liên quan tim (n=22): 3,33 ± 0,97 (2 – 4,1)<br />
TAP không liên quan tim (n=39): 2,51 ± 0,79<br />
(4–9)<br />
PaO2 thấp nhất (mmHg)<br />
TAP chung (n = 61) 62,79 ± 28,35: 2,80 ± 0,87<br />
(21,4 – 153,8)<br />
TAP liên quan tim (n=22): 69,1 ± 35,093,33 ±<br />
0,97 (37 – 153,8)<br />
TAP không liên quan tim (n=39): 59,24 ±<br />
24,55 (21,4 – 100)<br />
Giá trị trung bình PaCO2 tối đa (mmHg):<br />
TAP chung (n = 61) : 50 ± 19,26 (21 – 134)<br />
TAP liên quan tim (n=22): 39,79 ± 10,43 (21–<br />
60,5)<br />
TAP không liên quan tim (n=39): 55,75 ±<br />
24,25 (28,4 – 134)<br />
Giá trị trung bình HCO3 (mEq/l)<br />
TAP chung (n = 61): 17,59 ± 5,55 (3,7 – 23,7)<br />
TAP liên quan tim (n=22): 16,67 ± 6,13 (3,7–<br />
23,7)<br />
TAP không liên quan tim (n=39): 18,12 ± 5,2<br />
(5,9 – 22,6)<br />
Giá trị trung bình. pH<br />
<br />
Chuyên Đề Nhi Khoa<br />
<br />
3<br />
<br />
TAP chung (n = 61): 7,25 ± 0,18 (6,54 – 7,4)<br />
TAP liên quan tim (n=22): 7,29 ± 0,15 (6,83 –<br />
7,4)<br />
TAP không liên quan tim (n=39): 7,23 ± 0,2<br />
(6,54 – 7,4)<br />
<br />
Giá trị trung bình FiO2 tối đa:<br />
TAP chung (n = 61) : 0,53 ± 0,317 (0,21 – 1)<br />
TAP liên quan tim (n=22): 0,4 ± 0,314 (0,21-1)<br />
TAP không liên quan tim (n=39): 0,6 ± 0,32<br />
(0,4 – 1)<br />
Giá trị trung bình PaO2 / FiO2<br />
TAP chung (n = 61):<br />
244 ± 142<br />
TAP liên quan tim (n=22): 259 ± 184<br />
TAP không liên quan tim (n=39) 236 ± 177<br />
Giá trị trung bình AaDO2 (mmHg)<br />
TAP chung (n = 61) : 225 ± 222<br />
TAP liên quan tim (n=22): 230 ± 228<br />
TAP không liên quan tim (n=39): 223 ± 219<br />
Chênh lệch SpO2 tay và chân: có 8 ca<br />
- 2 ca chênh lệch tay và chân trên 10% trong<br />
TAP liên quan tim chiếm 9%.<br />
+ Hoán vị đại động mạch: 1 ca<br />
+ CIA + hẹp động mạch chủ: 1 ca<br />
- 6 ca chênh lệch trong TAP không liên quan<br />
tim chiếm 15,4%.<br />
+ Thoát vị hoành: 3 ca<br />
+ Hít ối phân su: 2 ca<br />
+ Viêm phổi kèm tràn khí màng phổi: 1 ca.<br />
<br />
Đặc điểm điều trị<br />
Shock và sử dụng thuốc vận mạch:có 14 ca<br />
shock chiếm 23%<br />
*TAP liên quan tim: cả 4 ca shock đều sử<br />
dụng thuốc vận mạch từ 2 loại trở lên, tất cả là<br />
tử vong.<br />
*TAP không liên quan tim có 10 ca shock,<br />
trong đó 4 ca sử dụng 2 loại thuốc vận mạch trở<br />
lên và 6 ca chỉ sử dụng 1 loại thuốc vận mạch, có<br />
4 ca tử vong chiếm 40%.<br />
Yêu cầu oxy<br />
<br />
Chuyên Đề Nhi Khoa<br />
4<br />
<br />
* TAP liên quan tim (n=22): không yêu cầu<br />
28%, thở cannula 21%, thở CPAP 13%, thở máy<br />
38%.<br />
*TAP không liên quan tim (n=39): không yêu<br />
cầu 28%, thở cannula 21%, thở CPAP 13%, thở<br />
máy 38%.<br />
<br />
**Trong nhóm thở máy (n = 23)<br />
PIP (mmHg)<br />
Trung vị (khoảng)<br />
OI (Trung vị) (khoảng)<br />
FiO2(Trung<br />
vị)(khoảng)<br />
PEEP (mmHg)<br />
Trung vị (khoảng)<br />
<br />
TAP liên quan TAP không liên<br />
tim (n = 7)<br />
quan tim (n = 16)<br />
17 (14 – 20)<br />
26 (13 – 45)<br />
20 (3 – 54)<br />
0,6 (0,6 – 1)<br />
<br />
28 (5 – 116)<br />
1 (0,99 – 1)<br />
<br />
5 (4 – 6)<br />
<br />
6 (5 – 20)<br />
<br />
Ngày tuổi thở máy<br />
Trung bình ±SD<br />
<br />
12,71± 11,05<br />
<br />
1,4 ± 1,36<br />
<br />
Thời gian thở máy<br />
Trung bình ±SD<br />
Tử vong ở trẻ thở máy<br />
n (%)<br />
<br />
5,15 ± 4,20<br />
<br />
8,10 ± 8,06<br />
<br />
5 (71)<br />
<br />
4 (25)<br />
<br />
Số ca tử vong (9 ca)<br />
- TAP liên quan tim: 5 ca (55%)<br />
- TAP không liên quan tim: 4 ca (45%).<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Nếu xét tổng các ca thông liên thất gồm đơn<br />
thuần và kết hợp thì số ca có thông liên thất<br />
chiếm tới 54,5%.<br />
<br />
*Về dịch tể học<br />
Tuổi thai<br />
Tỷ lệ trẻ trên 37 tuần trong nhóm TAP liên<br />
quan tim chiếm 71,4%; nhóm TAP không liên<br />
quan tim là 64% (p > 0,05). Ta có nhận xét là tăng<br />
áp phổi xảy ra trên những trẻ có tuổi thai đủ<br />
tháng hơn là non tháng.<br />
Giới tính:<br />
Tỷ lệ nam trong nghiên cứu của chúng tôi<br />
chiếm tới 70%, trong đó TAP liên quan tim tỷ lệ<br />
nam là 54% (nam/nữ = 1,2/1), TAP không liên<br />
quan tim tỷ lệ nam tới 79% (nam/nữ = 3,8/1).<br />
Nơi sanh<br />
Trong 61 ca thì tỷ lệ trẻ sanh tại bệnh viện<br />
tuyến tỉnh chiếm 46%, trẻ sinh tại bệnh viện<br />
<br />
tuyến thành phố Hồ Chí Minh là 41%, sanh tại<br />
bệnh viện tuyến huyện/quận chiếm 8% và sanh<br />
tại nhà bảo sanh tư chiếm 5%.<br />
<br />
*Về lâm sàng<br />
Cân nặng lúc sanh<br />
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ trẻ<br />
có CNLS ≤ 2,5kg ở nhóm TAP liên quan tim<br />
chiếm tới 50%. Trong khi ở nhóm TAP không<br />
liên quan tim thì tỷ lệ trẻ ≤ 2,5kg chỉ chiếm<br />
37% (p >0,05).<br />
Lý do nhập viện<br />
Trong 61 ca thì hầu hết là tuyến dưới<br />
chuyển (90,1%) chỉ có 9,9% là tự đến. Những ca<br />
tự đến là những ca trẻ đã được cho xuất viện sau<br />
sanh nhưng sau đó có bất thường về hô hấp và<br />
được cho nhập viện trở lại.<br />
Mổ bắt con<br />
Tổng cộng có 19 ca (31,1%).Theo y văn thì tỉ<br />
lệ này khá cao >40%. Mổ bắt con chứng tỏ có bất<br />
thường lúc mẹ mang thai và sanh góp phần làm<br />
trẻ bị ngạt lúc sanh.<br />
Bệnh lý mẹ lúc mang thai<br />
Có 9 trường hợp ghi nhận là có bất thường<br />
lúc mang thai, những trường hợp còn lại hoặc<br />
là không nhớ rõ hoặc không mắc bệnh gì. Bệnh<br />
lý mẹ lúc mang thai là yếu tố góp phần lên trẻ<br />
lúc sanh.<br />
Dị tật bẩm sinh khác đi kèm<br />
Dị tật bẩm sinh ở nhóm TAP liên quan tim<br />
nhiều hơn chiếm 45% (n = 10). Dị tật bẩm sinh ở<br />
nhóm TAP không liên quan tim ít hơn chỉ có 20,5<br />
(p 6 điểm chiếm<br />
<br />
Chuyên Đề Nhi Khoa<br />
<br />
51%. Trong khi đó ở nhóm TAP liên quan tim thì<br />
hầu hết (77%) trẻ sanh ra không bị ngạt (Apgar ><br />
6 điểm), ngạt nhẹ (4 – 6 điểm) chỉ có 23%. Nếu<br />
xét tỷ lệ trẻ có Apgar 1 phút ≤ 6 điểm thì tỷ lệ<br />
trong TAP không liên quan tim chiếm tới<br />
49%.Theo y văn thì tỉ lệ ngạt chiếm khá cao.<br />
Ngạt là một trong những nguyên nhân gây nên<br />
TAP ở trẻ sơ sinh.<br />
<br />
Apgar 5 phút<br />
Trong nhóm TAP liên quan tim 95% Apgar<br />
sau 5 phút là > 6 điểm, chỉ có 1 ca (5%) có Apgar<br />
là 4 – 6 điểm. Trong nhóm TAP không liên quan<br />
tim thì Apgar sau 5 phút 4 – 6 điểm chiếm tới<br />
26% (p