Đặc điểm về lâm sàng và vi khuẩn học ở bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau đặt catheter lọc máu

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM VỀ LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN HỌC<br /> Ở BỆNH NHÂN CÓ NHIỄM KHUẨN SAU ĐẶT CATHETER LỌC MÁU<br /> Nguyễn Bách*, Nguyễn văn Tỉnh*, Lê Ngọc Trân*, Trần Huỳnh Ngọc Diễm**, Trần văn Tiến**,<br /> Nguyễn Thanh Liêm**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học ở bệnh nhân nhiễm khuẩn catheter lọc máu tại<br /> khoa Thận-Lọc máu, bệnh viện Thống Nhất.<br /> Đối tượng: Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân (BN) được đặt catheter tạm thời lọc máu sau đó có sốt, mủ ở<br /> chân catheter và có kết quả cấy vi khuẩn ở đầu catheter dương tính. Tiêu chuẩn loại trừ: đang có nhiễm khuẩn từ<br /> các tiêu điểm khác. Tổng số có 32 BN trong khoảng thời gian từ 2/2009-5/2012 đủ tiêu chuẩn chọn bệnh.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu.<br /> Kết quả: Các đặc điểm lâm sàng của BN có nhiễm khuẩn catheter lọc máu: sốt (71,9%), chân catheter có mủ<br /> (56,3%). Cận lâm sàng: tăng bạch cầu trong máu ngoại biên (81,3%). Cấy máu dương tính cùng loại vi khuẩn<br /> với cấy đầu catheter (56,25%) và cấy máu âm tính (40,63%). 87,5% BN có đáp ứng tốt với điều trị và 12,5% có<br /> biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết nặng. Vi khuẩn phân lập được từ đầu catheter theo thứ tự là<br /> Staphylococcus aureus 28,1%, Coagulase-negative staphylococci 40,6%, Klebsiella pneumoniae 9,4%, E. coli<br /> 6,3%, Pseudomonas aeginosa 6,3%, Acinetobacter 3,1%, Proteus mirabilis 3,1% và Candida 3,1%. Đối với<br /> chủng coagulase-negative Staphylococci, tỷ lệ đề kháng với kháng sinh vancomycin, oxacillin, ciprofloxacin,<br /> cephalothin và penicillin theo thứ tự là 0%, 38,5%, 46,2%, 0% và 76,9%. Đối với chủng Staphylococcus aureus,<br /> tỷ lệ đề kháng với kháng sinh vancomycin, oxacillin, ciprofloxacin, cephalothin và penicillin theo thứ tự là 0%,<br /> 33,33%, 33,33%, 11,11% và 100%.<br /> Kết luận: Qua nghiên cứu 32 bệnh nhân có nhiễm khuẩn catheter lọc máu tại khoa Thận-Lọc máu, bệnh<br /> viện Thống Nhất chúng tôi rút ra một số đặc điểm sau: Về lâm sàng và cận lâm sàng: thường gặp sốt và tăng<br /> bạch cầu trung tính. Cấy máu dương tính (nhiễm khuẩn huyết) cùng vi khuẩn phân lập được từ đầu catheter<br /> (56,25%) và 40,63% cấy máu âm tính. Về diễn tiến: 87,5% trường hợp đáp ứng tốt sau rút catheter và kháng<br /> sinh ban đầu. Tụ cầu là tác nhân gây nhiễm khuẩn catheter thường gặp nhất staphylococcus aureus 28,1% và<br /> staphylococcus coagulase negative 40,6%. Tỷ lệ cao tụ cầu kháng kháng sinh penicillin, ciprofloxacin và oxacillin,<br /> chưa ghi nhận trường hợp nào kháng vancomycin.<br /> Từ khóa: tán huyết cấp, nhiễm trùng catheter, tụ cầu khuẩn<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CLINICAL CHARACTERISTICS AND PATHOGENIC ORGANISMS<br /> OF CATHETER RELATED-INFECTION IN ACUTE HEMODIALYSIS PATIENTS:<br /> A PROSPECTIVE STUDY FROM A CENTER IN VIETNAM<br /> Nguyen Bach, Nguyen Van Tinh, Tran Huynh Ngoc Diem, Le Ngoc Tran, Tran Van Tien,<br /> Nguyen Thanh Liem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 66 - 71<br /> Background: Hemodialysis catheter related-infection (HCRI) is a common complication in hemodialysis<br /> * Khoa Thận- Lọc máu. BV Thống Nhất Tp HCM<br /> ** Khoa vi sinh. BV Thống Nhất Tp<br /> HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Bách ĐT. 838640339 ext 409,203<br /> Email: bachnguyen32@yahoo.com<br /> <br /> 66<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> patients inserted temporary catheters, especially in developing countries. Staphylococcus is one of the most<br /> common organisms in patients with HCRI.<br /> Objective: To demonstrate clinical manifestations and to identify pathogenic organisms isolated from<br /> catheter removed due to HCRI in our center.<br /> Patients and methods: Patients: 371 temporary catheters were inserted for hemodialysis patients during<br /> the period of 2/2009-12/2011. In those, 32 patients (8.63%) removed catheters due to presence of suspected<br /> clinical manifestations of infection related to catheter use and positive catheter tip culture were analyzed.<br /> Exclusion criteria: infection from other sources. Method: prospective.<br /> Results: Clinical manifestations of HCRI were fever (71.9%), purulence from exit-site of catheter (56.3%).<br /> 3<br /> White-blood cell > 12.000 mm (81.3%). Blood cultures were detected the same organisms as catheter tip culture<br /> in 56.25% and different organisms in only 3.13%. Blood culture was negative in 40.63%. High propotion of<br /> patients with HCRI responsed well to empiric antibiotics and catheter removal (87.5%). Only 12.5% patients had<br /> severe sepsis. Pathogenic organisms isolated from catheter tips included Staphylococcus aureus 28.1%, coagulasenegative Staphylococci 40.6%, Klebsiella pneumoniae 9.4%, E coli 6.3%, Pseudomonas aeroginosa 6.3%,<br /> Acinetobacter 3.1%, Proteus mirabilis 3.1% and Candida 3.1%. For coagulase-negative staphylococci, bacterial<br /> resistance to vancomycin, oxacillin, ciprofloxacin, cephalothin and penicillin was 0%, 38.5%, 46.2%, 0% and<br /> 76.9% respectively. For Staphylococcus aureus, bacterial resistance to vancomycin, oxacillin, ciprofloxacin,<br /> cephalothin and penicillin was 0%, 33.33%, 33.33%, 11.11% and 100% respectively.<br /> Conclusions: Clinical manifestations of HCRI were fever. Blood cultures were detected the same organisms<br /> as catheter tips culture in 56.25% and blood culture was negative in 40.63%. High propotion of patients with<br /> HCRI responsed well to empiric antibiotics and catheter removal. HCRI were caused mainly by staphylococcies,<br /> especially coagulase negative staphylococcies and its resistance to oxacillin, ciprofloxacin, penicillin was high.<br /> Key words: Acute hemodialysis, Staphylococcus, catheter infection.<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> Nhiễm khuẩn (NK) liên quan đến catheter<br /> lọc máu (catheter-related infection) là một thực<br /> tế lâm sàng thường gặp tại các khoa Thận-Lọc<br /> máu và cũng là một biến chứng nặng trong<br /> điều trị làm tăng thêm chi phí điều trị và có thể<br /> dẫn đến tử vong.<br /> Bệnh nhân (BN) suy thận mạn giai đoạn<br /> cuối, đợt cấp suy thận mạn hoặc suy thận cấp<br /> có thể phải chỉ định đặt catheter làm đường lọc<br /> máu tạm thời. Catheter thường được đặt tại vị<br /> trí tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh hoặc tĩnh<br /> mạch dưới đòn. Đây cũng là lối vào dễ gây<br /> nhiễm khuẩn đặc biệt ở các BN lớn tuổi, đái<br /> tháo đường và suy thận vốn đã giảm sức đề<br /> kháng. Với loại catheter không có đường hầm<br /> này (non-tunneled catheters), vi khuẩn đi vào<br /> máu từ chân catheter hoặc bị nhiễm bẩn vi<br /> khuẩn trong quá trình lọc máu.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter lọc<br /> máu có thể chỉ NK tại chỗ (localized infection):<br /> vi khuẩn khu trú tại catheter hoặc nhiễm<br /> khuẩn huyết (catheter-related bloodstream<br /> infection). Các biểu hiện lâm sàng thường gặp<br /> của NK liên quan đến catheter rất thay đổi, có<br /> thể không có triệu chứng nào hoặc có các biểu<br /> hiện như sốt, lạnh run, đau nhức tại chân<br /> catheter, chân catheter có mủ và có thể có biểu<br /> hiện toàn thân nặng với biến chứng nhiễm<br /> khuẩn huyết (NKH)(2).<br /> Tụ cầu vàng là vi khuẩn thường gặp nhất gây<br /> NK ở BN lọc máu, đặc biệt là ở BN có đái tháo<br /> đường. Vi khuẩn thâm nhập vào cơ thể người<br /> bệnh qua lối vào là từ đường mạch máu sử dụng<br /> trong lọc máu: catheter, cầu nối động tĩnh<br /> mạch(5). Theo nhiều nghiên cứu tại Việt Nam, tụ<br /> cầu vàng và tụ cầu có coagulase âm tính thường<br /> gây nhiễm khuẩn bệnh viện, NK sau đặt catheter<br /> <br /> 67<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> và rất khó điều trị do đề kháng với nhiều loại<br /> kháng sinh(3). Mục tiêu nghiên cứu<br /> -Tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng của bệnh<br /> nhân có nhiễm khuẩn liên quan đến catheter lọc<br /> máu.<br /> -Tìm hiểu các đặc điểm về vi khuẩn học của<br /> nhiễm khuẩn liên quan đến catheter lọc máu và<br /> tính kháng kháng sinh của một số chủng vi<br /> khuẩn thường gặp tại khoa Thận-Lọc máu, bệnh<br /> viện Thống Nhất.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> BN thỏa mãn cả 2 tiêu chuẩn sau đây:<br /> -BN được đặt catheter tạm thời để lọc máu và<br /> sau đó xuất hiện sốt, mủ chân catheter.<br /> -Kết quả cấy vi khuẩn ở đầu catheter dương<br /> tính (xác định được vi khuẩn)(6).<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Đang có nhiễm khuẩn từ các tiêu điểm khác.<br /> Tổng số có 32 BN trong khoảng thời gian từ<br /> 2/2009-5/2012 đủ tiêu chuẩn chọn bệnh được<br /> đưa vào nghiên cứu.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Mô tả, tiến cứu.<br /> -Ghi nhận các biểu hiện lâm sàng có nghi<br /> ngờ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter: sốt (≥<br /> 0<br /> 38 C) mới xuất hiện > 72 giờ sau đặt catheter và<br /> được xác định không do các bệnh lý khác, rỉ dịch,<br /> mủ chân catheter, đau nhức tại chỗ đặt catheter(2).<br /> -Chỉ định rút bỏ catheter lọc máu: sốt và hoặc<br /> có mủ chân catheter.<br /> -Catheter sau khi rút bỏ được cắt đầu catheter<br /> dài 3-5 cm với dụng cụ vô khuẩn và gửi xuống<br /> khoa vi sinh để xét nghiệm định danh vi khuẩn<br /> và kháng sinh đồ(6).<br /> -Tiêu chuẩn chẩn đoán NK: sốt hoặc hạ<br /> thân nhiệt, có ổ nhiễm khuẩn, bạch cầu ><br /> 3<br /> 12.000/mm , đa số là bạch cầu trung tính hoặc<br /> 3<br /> bạch cầu 38 C hoặc < 36 C, nhịp<br /> tim > 90 lần / phút, nhịp thở > 20 lần /phút hoặc<br /> 3<br /> PCO 2 < 32 mmHg, bạch cầu > 12.000/mm hoặc<br /> 3<br /> <br /> 38 C và lạnh<br /> run thường nặng. 28,1% BN còn lại không sốt có<br /> lẽ liên quan đến độc lực của vi khuẩn hoặc do lớn<br /> tuổi, sức đề kháng giảm và đây cũng là đặc điểm<br /> của nhiễm khuẩn ở BN lớn tuổi. Bảng 4 cho thấy<br /> thêm nhiễm khuẩn catheter do chủng coagulasenegative staphylococci cũng thường ít gây sốt.<br /> Mủ chân catheter là biểu hiện của nhiễm<br /> khuẩn từ da đặc biệt thường gặp ở người bệnh<br /> ĐTĐ, do sát trùng tại chỗ khi đặt catheter cấp cứu<br /> chưa bảo đảm vô khuẩn hoặc nhiễm bẩn vi<br /> khuẩn trong thời gian lưu catheter.<br /> Triệu chứng đau tại chỗ chân catheter ít gặp<br /> hơn và không điển hình nhưng đây là triệu<br /> chứng gây sự chú ý của thầy thuốc và bệnh nhân,<br /> giúp phát hiện sớm.<br /> Bảng 2 cho thấy phản ứng tăng bạch cầu<br /> trung tính trong máu ngoại biên trong nhiễm<br /> khuẩn catheter cũng thường gặp (81,3%) và cao<br /> hơn so với Suzan (66%)(4). Do vậy ở BN khi lưu<br /> <br /> 69<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> catheter có xuất hiện sốt cần xét nghiệm công<br /> thức máu ngoại biên. Tăng bạch cầu chủ yếu<br /> neutrophile ở BN có công thức bạch cầu bình<br /> thường trước khi đặt catheter.<br /> Theo hướng dẫn xử trí nhiễm khuẩn catheter<br /> ở BN lọc máu của Châu Âu, khuyến cáo nên cấy<br /> đầu catheter và cấy máu(6). Áp dụng theo khuyến<br /> cáo này, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ cấy máu dương<br /> tính có cùng chủng vi khuẩn với vi khuẩn phân lập<br /> được ở đầu catheter là 51,61%. Có 40,63% BN<br /> nhiễm khuẩn catheter có kết quả cấy máu âm<br /> tính (bảng 2). Nghiên cứu của một số tác giả cũng<br /> cho thấy khẳ năng phân lập vi khuẩn từ đầu<br /> catheter cao hơn so với từ máu do vi khuẩn<br /> thường cư trú tại đầu catheter(2).<br /> Về đáp ứng với điều trị sau rút catheter và<br /> kháng sinh ban đầu: kết quả của bảng 2 cho thấy<br /> 87,5% BN hết sốt, bạch cầu giảm về bình thường.<br /> Trong khi đó chỉ có 40,6% BN được sử dụng<br /> kháng sinh kinh nghiệm ban đầu phù hợp với<br /> chủng vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ. Điều<br /> này cho thấy trong xử trí nhiễm khuẩn catheter<br /> lọc máu thì yếu tố rút catheter là rất quan trọng<br /> và cũng nên thay đổi phác đồ sử dụng kháng<br /> sinh kinh nghiệm, nên sử dụng kháng sinh có<br /> hiệu quả đối với chủng vi khuẩn thường gặp (tụ<br /> cầu). Nghiên cứu này ghi nhận có 4 BN (12,5%)<br /> còn nhiễm khuẩn nặng sau xử trí ban đầu với<br /> 0<br /> biểu hiện sốt cao (39-40 C), lạnh run, bạch cầu<br /> 3<br /> tăng cao (> 12.000/ mm ), có 3 trong số 4 BN này<br /> có cấy máu dương tính cùng loại với vi khuẩn<br /> phân lập được từ đầu catheter. Các BN này sau<br /> đó đều đáp ứng tốt với kháng sinh đặc hiệu theo<br /> kháng sinh đồ. Các vi khuẩn phân lập được từ<br /> đầu catheter ở 4 BN này là Staphylococcus aureus,<br /> E. coli, pseudomonas aeginosa, Proteus mirabilus.<br /> Không có trường hợp nào xảy ra biến chứng<br /> choáng nhiễm khuẩn có lẽ các BN này nằm viện<br /> điều trị nội trú nên được theo dõi phát hiện và<br /> điều trị kịp thời.<br /> Tụ cầu là tác nhân gây nhiễm khuẩn catheter<br /> thường gặp nhất trong đó Staphylococcus aureus<br /> 28,1% và Staphylococcus coagulase negative<br /> 40,6% (bảng 3). Đặc biệt thường gặp nhất là tụ<br /> <br /> 70<br /> <br /> cầu coagulase negative, chủ yếu là epidermidis<br /> có lẽ do BN trong nghiên cứu lớn tuổi<br /> (67,56±11,26), có bệnh nền là đái tháo đường<br /> (50%) với hệ thống miễn dịch suy yếu nên dễ<br /> xảy ra nhiễm khuẩn. Kết quả này gợi ý nguyên<br /> nhân nhiễm khuẩn catheter có thể khi đặt<br /> catheter cấp cứu và trong quá trình sử dụng<br /> catheter lọc máu chưa đảm bảo vô khuẩn, bị<br /> nhiễm bẩn vi khuẩn (contamination). Điều này<br /> cũng nhấn mạnh để phòng chống nhiễm khuẩn<br /> bệnh viện nói chung và nhiễm khuẩn catheter<br /> nói riêng cần chú trọng đặc biệt đến quy trình<br /> vô khuẩn, ý thức phòng chống nhiễm khuẩn của<br /> chính nhân viên y tế từ khâu sát trùng, đeo khẩu<br /> trang, gant vô khuẩn và điều kiện vệ sinh môi<br /> trường trong phòng lọc máu… Ngoài ra để<br /> phòng chống nhiễm khuẩn mắc phải trong điều<br /> trị các BN suy thận có lọc máu cấp cứu cần chú<br /> ý đến khâu chăm sóc điều dưỡng, vệ sinh cá<br /> nhân, chế độ dinh dưỡng nâng đỡ tổng trạng.<br /> Kết quả về vi khuẩn học trong nghiên cứu này<br /> còn gợi ý nên chọn sử dụng kháng sinh kinh<br /> nghiệm đáp ứng tốt với các chủng tụ cầu như<br /> vacomycin hoặc cephalothin. So sánh kết quả về<br /> vi khuẩn học với nghiên cứu của các tác giả Kais<br /> Hasn(1) và Suzan Sanavi(4) chúng tôi nhận thấy có<br /> điểm phù hợp là tỷ lệ cao gặp tụ cầu, các vi<br /> khuẩn khác cũng ít gặp hơn như E. coli,<br /> Klebsiella, Pseudomonas. Tuy nhiên, kết quả<br /> nghiên cứu của các tác giả này có điểm khác với<br /> nghiên cứu của chúng tôi là chủ yếu gặp chủng<br /> tụ cầu vàng và ít gặp chủng coagulase negative<br /> hơn. Theo số liệu tại Mỹ, ở BN lọc máu, nhiễm<br /> khuẩn máu do tụ cầu chiếm 32% các trường hợp<br /> nhiễm khuẩn máu do đặt catheter(5).<br /> Tính kháng kháng sinh của tụ cầu: đối với<br /> tụ cầu kể cả Staphylococcus aureus và coagulase<br /> negative, nghiên cứu này chưa ghi nhận<br /> trường hợp nào kháng với vancomycin có lẽ<br /> do chiến lược hạn chế sử dụng kháng sinh<br /> nhóm này. Tỷ lệ tụ cầu kháng với kháng sinh<br /> ciprofloxacin và oxacillin cao (30-45%) do sử<br /> dụng rộng rãi các kháng sinh này trong cộng<br /> đồng và cả tại bệnh viện.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br />