Đặc điểm vi khuẩn học và tỉ lệ nhạy kháng sinh trong điều trị viêm bàng quang cấp ở phụ nữ tại phòng khám tiết niệu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN HỌC VÀ TỈ LỆ NHẠY KHÁNG SINH<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM BÀNG QUANG CẤP Ở PHỤ NỮ<br /> TẠI PHÒNG KHÁM TIẾT NIỆU<br /> Ngô Xuân Thái*, Nguyễn Xuân Chiến**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Phân tích các chủng vi khuẩn thường gây viêm bàng quang cấp (VBQC) ở phụ nữ và tỉ lệ nhạy<br /> với các kháng sinh thường dùng ở phòng khám tiết niệu.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt trường hợp. Hồi cứu các trường hợp phụ nữ đến<br /> khám tại bệnh viện Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh được chẩn đoán viêm bàng quang cấp, trong 5 năm từ<br /> 2012-2017. Chỉ thu thập các trường hợp được thực hiện cấy nước tiểu.<br /> Kết quả: 477 trường hợp thoả tiêu chí chọn bệnh. Viêm bàng quang cấp đơn thuần (VBQCĐT) chiếm đa số<br /> với 73,09 %, viêm bàng quang cấp phức tạp (VBQCPT) chiếm tỉ lệ đáng kể 26,91%. Có 451 mẫu cấy dương tính<br /> ra vi khuẩn và được làm kháng sinh đồ (KSĐ). Trong đó có 44 mẫu cấy ra 2 vi khuẩn và 407 mẫu cấy ra 1 vi<br /> khuẩn. Trong VBQCĐT thì E.coli, Klebsiella sp và Proteus mirabilis là những tác nhân chính gây bệnh với tỉ lệ<br /> lần lượt là 66,11 %, 14,62% và 6,98 %. VBQCPT nổi bật 2 tác nhân là E.coli và Klebsiella sp với lần lượt là<br /> 65,09% và 18,87%. 31,72% tác nhân vi khuẩn gây VBQC được ghi nhận tiết men ESBL. Tỉ lệ E.coli tiết ESBL<br /> trong VBQCĐT là 34,83%. Tỉ lệ E.coli tiết ESBL trong VBQCPT là 53,85 %. Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh<br /> nhóm cephalosporin thế hệ 3 và nhóm quinolon trong điều trị VBQC hiện đều thấp và không nên được sử dụng<br /> như là kháng sinh kinh nghiệm (KSKN), trong khi đó nitrofurantoin và fosfomycin lại cho thấy tỉ lệ nhạy còn cao<br /> và phù hợp với một số khuyến cáo trên thế giới.<br /> Kết luận: Chúng tôi đề xuất KSKN trong VBQCĐT ở phụ nữ tại các phòng khám tiết niệu nên là các kháng<br /> sinh nitrofurantoin, fosfomycin, amoxicillin-clavulanic. Chúng tôi cũng đề xuất việc sử dụng nitrofurantoin,<br /> fosfomycin như là KSKN thích hợp cho VBQCPT.<br /> Từ khoá: viêm bàng quang cấp đơn thuần, viêm bàng quang cấp phức tạp<br /> ABSTRACT<br /> CHARACTERISTICS OF BACTERIOLOGY AND ANTIBIOTICS SENSITIVE RATES IN FEMALE<br /> ACUTE CYSTITIS AT UROLOGIC CLINIC<br /> Ngo Xuan Thai, Nguyen Xuan Chien* Y Hoc TP. Ho Chi Minh<br /> * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 203 - 208<br /> <br /> Objective: Analyze bacteria cultures that are most frequently associated with acute cystitis in women and<br /> susceptible ratio of antibiotics that commonly used in the urological clinic.<br /> Methods of study: A case series study. Review cases of women visited University Medical Center Ho Chi<br /> Minh City, are diagnosed with acute cystitis, for 5 years from 2012 to 2017. Only cases that have urine cultures<br /> are collected.<br /> Results: 477 cases met the selection criteria. Acute uncomplicated cystitis accounted for 73.09%, acute<br /> complicated cystitis accounted for 26.91%. There were 451 samples were positive, which are 44 specimens had 2<br /> bacteria and 407 had 1 bacterium. In acute uncomplicated cystitis, E.coli, Klebsiella sp and Proteus mirabilis are<br /> <br /> <br /> *Bộ Môn Tiết Niệu Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: PGS TS Ngô Xuân Thái ĐT: 0918017034 Email: drthaidhyd@gmail.com<br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 203<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> the main pathogens with 66.11%, 14.62% and 6.98%, respectively. Acute complicated cystitis featured two<br /> agents, E.coli and Klebsiella sp with 65.09% and 18.87%, respectively. 31.72% of bacterial agents in acute cystitis<br /> were recorded ESBL. The ESBL rate in acute uncomplicated cystitis is 34.83%. The ESBL rate in acute<br /> complicated cystitis is 53.85%. The susceptibility of third generation cephalosporins and quinolones in acute<br /> cystitis are currently low and should not be used as empiric therapy, while nitrofurantoin and fosfomycin show<br /> high sensitivity, the same as some recommendations in the world.<br /> Conclusions: We recommend empiric antibiotics for acute uncomplicated cystitis in women, should be used<br /> at urological clinics are nitrofurantoin, fosfomycin, amoxicillin-clavulanic. We also recommend the use of<br /> nitrofurantoin, fosfomycin as empiric antibiotics suitable for acute complicate cystitis in women.<br /> Keywords: acute uncomplicated cystitis, acute complicated cystitis.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhân được chẩn đoán viêm bàng<br /> quang cấp đơn thuần (VBQCĐT) và viêm bàng<br /> Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là<br /> quang cấp phức tạp (VBQCPT) theo hướng dẫn<br /> vấn đề thường gặp nhất trong chuyên khoa tiết<br /> chẩn đoán của Hội tiết niệu thận học Việt Nam<br /> niệu, và trong NKĐTN thì viêm bàng quang cấp<br /> và Hội tiết niệu châu Âu(1,6)<br /> là lý do đi khám nhiều nhất của phụ nữ (2).<br /> Hướng dẫn điều trị của Hội tiết niệu châu Âu và KẾT QUẢ<br /> Hoa Kỳ luôn là nguồn tài liệu tin cậy và được<br /> nhiều nước áp dụng theo, tuy nhiên trong bối<br /> cảnh đề kháng kháng sinh trên toàn cầu, nhiều<br /> nước đã làm các nghiên cứu đánh giá lại các tác<br /> nhân gây bệnh và tình trạng nhạy cảm kháng<br /> sinh của riêng từng nước hay khu vực. Nhiều<br /> nghiên cứu đã cho những kết quả khá bất ngờ,<br /> thậm chí đưa ra đề xuất về việc thay đổi loại<br /> kháng sinh hiện đang dùng nhiều trong điều trị.<br /> Hiện tại Việt Nam cũng chưa có nhiều nghiên<br /> cứu về viêm bàng quang cấp ở phụ nữ tại phòng<br /> khám tiết niệu, do đó chúng tôi tiến hành nghiên<br /> cứu này với mục tiêu xác định tần suất của các<br /> Biểu đồ 1 : Phân loại viêm bàng quang cấp<br /> tác nhân vi khuẩn gây viêm bàng quang cấp và<br /> Trong thời gian từ 2012-2017, chúng tôi thu<br /> xác định tỉ lệ nhạy của các loại kháng sinh thông<br /> thập được 477 trường hợp phụ nữ đi khám vì<br /> dụng được sử dụng tại phòng khám<br /> viêm bàng quang cấp, có thực hiện cấy nước<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU tiểu, thoả tiêu chí chọn bệnh.<br /> Thiết kế nghiên cứu là mô tả hàng loạt Các trường hợp viêm bàng quang cấp đơn<br /> trường hợp, hồi cứu các trường hợp đến khám thuần chiếm đa số với 73,09 % trường hợp. Tuy<br /> trong 5 năm từ 2012-2017. Đối tượng nghiên cứu nhiên tỉ lệ viêm bàng quang cấp phức tạp chiếm<br /> là phụ nữ đi khám tại phòng khám tiết niệu tỉ lệ đáng kể 26,91%.<br /> bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Trong tổng số 477 bệnh nhân được thực<br /> Minh. Để đánh giá kết quả vi sinh và tỉ lệ nhạy hiện cấy nước tiểu, có 451 mẫu cấy dương tính<br /> kháng sinh nên chúng tôi chỉ thu thập số liệu ra vi khuẩn và được làm kháng sinh đồ. Trong<br /> những bệnh nhân có thực hiện cấy nước tiểu và đó có 44 mẫu cấy ra 2 vi khuẩn và 407 mẫu cấy<br /> kháng sinh đồ. ra 1 vi khuẩn.<br /> <br /> <br /> 204 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 1: Các yếu tố gây phức tạp nhiễm khuẩn đường Bảng 3: Các loại vi khuẩn gây bệnh trong viêm bàng<br /> tiết niệu(1,7) quang cấp phức tạp<br /> Sự hiện diện của một ống thông, stent hay hẹp (niệu đạo, Vi khuẩn cấy ra/ 301 TH Số TH Tỉ lệ %<br /> niệu quản, thận), hoặc sử dụng ống thông niệu đạo bàng E.coli 199 66,11<br /> quang ngắt quảng. Klebsiella spp 44 14,62<br /> Lượng nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu > 100 ml. Proteus mirabilis 21 6,98<br /> Bệnh lý tắc nghẽn từ nguyên nhân bất kỳ, ví dụ, tắc nghẽn Hafnia alvei 7 2,33<br /> đường ra bàng quang (bao gồm cả bàng quang thần kinh), Enterococcus spp 12 3,99<br /> sỏi và bướu.<br /> Enterobacter aerogenes 3 1,00<br /> Bất thường giải phẫu hoặc chức năng hệ tiết niệu.<br /> Enterobacter cloacae 1 0,33<br /> Thay đổi đường tiết niệu, như phẫu thuật tạo quai hoặc túi<br /> hồi tràng. Streptococcus spp 14 4,65<br /> Acinetobacter spp 2 0,66<br /> Tổn thương biểu mô đường tiết niệu do hóa trị hoặc xạ trị.<br /> Staphylococcus coagulase (-) 15 4,98<br /> NKĐTN quanh hoặc sau phẫu thuật. Staphylococcus aureus 3 1,00<br /> Suy thận, ghép thận, đái tháo đường và suy giảm miễn dịch. Staphylococcus hemolyticus 4 1,33<br /> Có thai Staphylococcus epidermidis 5 1,66<br /> Các triệu chứng kéo dài từ 7 ngày trở lên khi đi khám Staphylococcus saprophyticus 1 0,33<br /> Tiền căn nhiễm khuẩn đường tiết niệu khi còn nhỏ<br /> Nhiễm khuẩn cần phải nhập viện<br /> Bảng 2: Các loại vi khuẩn gây bệnh trong viêm bàng<br /> quang cấp đơn thuần<br /> Vi khuẩn cấy ra/ 106 TH Số TH Tỉ lệ %<br /> E.coli 69 65,09<br /> Klebsiella spp 20 18,87<br /> Proteus mirabilis 4 3,77<br /> Hafnia alvei 2 1,89<br /> Enterococcus spp 2 1,89<br /> Enterobacter aerogenes 1 0,94<br /> Enterobacter cloacae 3 2,83<br /> Biểu đồ 2: Tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL trong VBQ<br /> Streptococcus spp 3 2,83<br /> Pantoea agglomerans 1 0,94 Trong 372 trường hợp vi khuẩn ghi nhận có<br /> Staphylococcus coagulase (-) 3 2,83 sự tiết men ESBL hay không, có 31,72% (118/372)<br /> Staphylococcus aureus 1 0,94 được ghi nhận ESBL (+)<br /> Staphylococcus hemolyticus 4 3,77<br /> Bảng 4: Tình hình vi khuẩn tiết ESBL trong<br /> Staphylococcus epidermidis 1 0,94<br /> VBQCĐT và VBQCPT<br /> Cũng như hầu hết các báo cáo trên thế giới<br /> ESBL (+) ESBL (-) Tổng (n)<br /> nhóm vi khuẩn đường ruột vẫn chiếm đa số VBQCĐT 73 153 226<br /> trong các nguyên nhân gây viêm bàng quang, VBQCPT 40 48 88<br /> trong đó E.coli là tác nhân thường gặp nhất Tổng (n) 113 201<br /> chiếm 66,11% trường hợp cấy dương tính. Tiếp Bằng phép kiểm Chi bình phương, chúng tôi<br /> theo là Klebsiella sp và Proteus mirabilis với lần ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về<br /> lượt là 14,62% và 6,98%. vi khuẩn tiết men ESBL giữa 2 nhóm VBQCĐT<br /> Trong nhóm VBQCPT thì lại nổi bật 2 tác và VBQCPT. Trong nhóm VBQCPT, tỉ lệ tiết<br /> nhân là E.coli và Klebsiella sp với lần lượt là ESBL gặp nhiều hơn trong VBQCĐT (P =0,029).<br /> 65,09% và 18,87%. Chỉ tính riêng 2 tác nhân Nói riêng, trong nghiên cứu này tỉ lệ E.coli tiết<br /> này đã chiếm 83,96 % các trường hợp cấy ESBL trong VBQCĐT và VBQCPT lần lượt là<br /> dương tính. 34,83% và 53,85%. Đây là những con số báo<br /> động, vì VBQC vẫn được xem là nhiễm khuẩn<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 205<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> mắc phải từ cộng đồng. Tỉ lệ của chúng tôi cao nhóm quinolon còn nhạy khoảng 70%. Đối với 2<br /> hơn các nhiều các nước trong khu vực, chỉ thấp kháng sinh nitrofurantonin và fosfomycin thì tỉ<br /> hơn Trung Quốc. lệ nhạy khá cao với cả ESBL (-) và ESBL (+). Tuy<br /> Bảng 5: Liên quan giữa nhóm tuổi và vi khuẩn tiết nhiên 2 kháng sinh này khá ít đĩa trên KSĐ thực<br /> ESBL tế nên số lượng được phân tích còn ít.<br /> ESBL (+) ESBL (-) Tổng BÀN LUẬN<br /> < 50 tuổi 72 173 245 Về kháng sinh dùng theo kinh nghiệm<br /> ≥ 50 tuổi 43 51 94 trong viêm bàng quang cấp đơn thuần<br /> Tổng (n) 115 224<br /> * Các guideline trên thế giới :<br /> Bằng phép kiểm chi bình phương, chúng tôi<br /> Theo hướng dẫn của hội tiết niệu châu Âu,<br /> ghi nhận có sự khác biệt về vi khuẩn tiết men<br /> nhóm kháng sinh lựa chọn đầu tiên khuyến cáo<br /> ESBL giữa 2 nhóm tuổi < 50 và ≥ 50 tuổi. Trong<br /> sử dụng cho VBQCĐT là: nitrofurantoin 100 mg<br /> nhóm tuổi ≥ 50 khi bị viêm bàng quang cấp thì tỉ<br /> x 2/ngày trong 5 ngày; fosfomycin trometamol 3g<br /> lệ gặp vi khuẩn tiết men ESBL cao hơn nhóm<br /> liều duy nhất; pivmecillinam 400 mg x3/ngày<br /> tuổi < 50 (P=0,004).<br /> trong 3-5 ngày; fosfomycin trometamol 3g liều<br /> Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh trong VBQCĐT duy nhất; pivmecillinam 400 mg x3/ngày trong<br /> và VBQCPT (biểu đồ 3) 3-5 ngày. Nhóm cephalosporin nên được dùng<br /> Tỉ lệ nhạy vẫn cao và không có sự chênh lệch như là nhóm kháng sinh thay thế thứ 2,<br /> nhiều giữa VBQCĐT và VBQCPT ở nhóm kháng trimethoprim- sulphamethoxazole có thể dùng<br /> sinh carbapenem (trừ Imipenem chỉ còn nhạy khi kháng < 20%(1).<br /> khoảng 82%); nhóm aminoglycoside; kháng sinh<br /> Hội Tiết niệu châu Á ( UAA – Urological<br /> phối hợp beta-lactam và chất ức chế beta-<br /> Association of Asia ) năm 2016 đã xuất bản<br /> lactamase như cefoperazone-sulbactam,<br /> guideline đầu tiên (hiện chỉ có phiên bản web)<br /> piperacillin-tazobactam; kháng sinh vancomycin<br /> hướng dẫn điều trị VBQCĐT ở châu Á(4). Theo<br /> và linezolide.. Với VBQCĐT nhóm<br /> đó, lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm đầu tay<br /> cephalosporin thế hệ 3 còn nhạy trung bình<br /> nên là fosfomycin (3g một lần duy nhất hoặc 1g<br /> (khoảng 61%), nhóm quinolon còn nhạy khoảng<br /> x3/ngày trong 2 ngày), nitrofurantoin,<br /> 52%. Với VBQCPT, tỉ lệ nhạy của nhóm<br /> trimethoprim-sulphamethoxazole, amoxicillin-<br /> cephalosporin thế hệ 3 khoảng 46% và quinolon<br /> clavulanic (nếu thực hiện việc soi tươi mẫu nước<br /> là 38%. Đối với 2 kháng sinh nitrofurantonin và<br /> tiểu nghi ngờ vi khuẩn là nhóm cầu khuẩn gram<br /> fosfomycin thì tỉ lệ nhạy khá cao với cả VBQCĐT<br /> dương). Các kháng sinh nhóm quinolone<br /> và VBQCPT, trên 85%.<br /> (levofloxacine, ciprofloxacine) và cephalosporine<br /> Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh theo men ESBL (cefdinir, cefpodoxime, cefcapene) không nên<br /> Theo biểu đồ 4, tỉ lệ nhạy vẫn còn cao và được dùng làm KSKN và chỉ dùng khi các kháng<br /> không có sự chênh lệch nhiều trong nhóm ESBL sinh đầu tay không thể sử dụng được.<br /> (-) và ESBL (+) của nhóm kháng sinh Từ tình hình nhạy của các kháng sinh thực tế<br /> carbapenem, nhóm aminoglycoside, kháng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi và khuyến cáo<br /> cefoperazone-sulbactam và colistin. Với vi khuẩn của các guideline trên thế giới, kháng sinh đầu<br /> tiết men ESBL, nhóm cephalosporin thế hệ 3 gần tay trong VBQCĐT ở phụ nữ tại các phòng khám<br /> như không còn tác dụng, nhóm quinolon cũng tiết niệu ở Việt Nam nên là các kháng sinh<br /> chỉ còn nhạy khoảng 18-20%. Với vi khuẩn nitrofurantoin, fosfomycin, amoxicillin-<br /> không tiết ESBL, tỉ lệ nhạy của nhóm clavulanic.<br /> cephalosporin thế hệ 3 vẫn khá tốt, trên 80%;<br /> <br /> <br /> 206 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> VBQCĐT VBQCPT<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 97.67<br /> <br /> <br /> 97.14<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 96.08<br /> 99.1<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 95.35<br /> 100<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 100<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 100<br /> 96100<br /> 94.98<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 94.82<br /> 93.58<br /> 96.7<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 92.08<br /> 91.67<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 91.67<br /> 90.91<br /> 98<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 89.47<br /> 89.29<br /> 88.73<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 87.95<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 85.32<br /> 87.3<br /> 82.14<br /> 77.27<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 55.56 75.71<br /> 80<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 55.5668.97<br /> 61.37<br /> <br /> 47.92 64.2<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 38.67 58.48<br /> 37.88 61.5<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 38.2 52.31<br /> 43.75<br /> 28.5742.31<br /> <br /> <br /> 50<br /> <br /> <br /> 46<br /> 28.57<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 21.43<br /> 25<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 25<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 15.38<br /> 11.11<br /> 11.11<br /> 7.14<br /> .<br /> Biểu đồ 3 : Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh trong VBQCĐT và VBQCPT (%)<br /> <br /> ESBL (-) ESBL (+)<br /> 99.61<br /> 99.15<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 99.01<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 97.22<br /> <br /> 97.24<br /> 96.97<br /> 95.73<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 95.51<br /> 94.92<br /> 94.83<br /> 94.29<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 93.75<br /> 100<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 100<br /> 96.1<br /> <br /> 91.67<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 92.5<br /> 86.56<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 84.31<br /> 87.8<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 83.58<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 82.93<br /> 82.35<br /> 79.67<br /> <br /> 78.65<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 84<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 72.35<br /> 70.15<br /> 65.71<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 20.25<br /> <br /> 18.52<br /> 5.08<br /> 3.39<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 1.41<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 4 : Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh theo men ESBL (%)<br /> Bàn luận về kháng sinh dùng theo kinh tiêm truyền, chỉ có nhóm quinolone có thể được<br /> nghiệm trong viêm bàng quang cấp phức tạp dùng làm KSKN đường uống nếu như tỉ lệ đề<br /> kháng ở khu vực < 20%, thậm chí