Khảo sát đặc điểm vi trùng học kháng thuốc trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ở bệnh nhân xơ gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VI TRÙNG HỌC KHÁNG THUỐC<br /> TRONG VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT<br /> Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN<br /> Lê Thanh Quỳnh Ngân*, Võ Hồng Minh Công*, Trần Xuân Linh*, Trần Thị Thu Cúc**,<br /> Trần Phạm Phương Thư*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan.<br /> Tử năn 1970, lần đầu khi phát hiện đến nay, tử suất đã giảm từ 80% xuống 30% do chẩn đoán và điều trị thích<br /> hợp. Trong những năm gần đây, ngày càng có nhiều báo cáo về tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới<br /> nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào được công bố trên bệnh nhân xơ gan ở Việt Nam.<br /> Mục tiêu: xác định tỉ lệ, tác nhân vi sinh và đặc điểm vi trùng học kháng thuốc trong viêm phúc mạc nhiễm<br /> khuẩn nguyên phát. Tìm ra kháng sinh nhạy cảm nhất hện nay với phổ vi trùng thường gặp.<br /> Kết quả: Tỉ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là 11,3%. trong đó có 0,7% nguồn gốc từ nhiễm<br /> trùng bệnh viện, 44% cấy (+). Tác nhân vi sinh thường gặp là E.coli (38%), Klebsiella (16,7%), Aeromonas<br /> hydrophilla (16,7%); Staphylococcus (16,7%), Streptococcus (8%), Pseudomonas (4%). Tỉ lệ đề kháng kháng sinh<br /> với cephalosporin thế hệ 3 là 75% với phổ vi khuẩn cộng đồng, 100% với nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế và<br /> nhiễm khuẩn bệnh viện. Kháng sinh nhạy cảm với vi trùng là Amikacin (90- 100%), Imipenem (90- 100%);<br /> Meropenem (100%) với Gr (-), Vancomycin, Teicoplanine (100%) với Staphylococcus.<br /> Kết luận: có tình trạng kháng kháng sinh cao trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ở bệnh nhân<br /> xơ gan. Nhóm kháng sinh còn nhạy cảm là Carbapenem, Amikacin, Teicoplanin, Vancomycin.<br /> Từ khóa: viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, vi sinh, đề kháng kháng sinh.<br /> ABSTRACT<br /> CHARACTERS OF ANTIBIOTIC RESISTANCE IN SPONTANEOUS<br /> BACTERIAL PERITONITIS IN CIRRHOSIS<br /> Le Thanh Quynh Ngan, Vo Hong Minh Cong, Tran Xuan Linh, Tran Thi Thu Cuc,<br /> Tran Pham Phương Thư *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 6 - 2016: 19 - 28<br /> <br /> Background: spontaneous bacterial peritonitis is a major complication of cirrhosis. Since 1970, when SBP<br /> was first described and up to the present, the mortality rate has been decreasing from 80% to 30%, due to prompt<br /> diagnosis and the adequate treatment. In recent years, many studies of resistance to antibiotic have reported in<br /> globe but there are limited data in Viet Nam.<br /> Methods: To evaluate the prevalence, characters of antibiotic resistance in spontaneous bacterial peritonitis<br /> and to find out the most sensitive antibiotics with the common microbial resources.<br /> Results: The rate of spontaneous bacterial peritonitis is 11.3 %, 0.7% from nosocomical, 44% of infection<br /> was culture positive. Microbial resources are E.coli (38%), Klebsiella (16.7%); Staphylococcus (16.7%);<br /> Aeromonas hydrophylla (16.7%); Streptococcus (8%); Pseudomonas (4%). The prevalence of third- generation<br /> cephalosporin- resistant was 75% with community acquired infections, 100% with health care associated<br /> infections, 100% with nosocomial acquisition. The most sensitive of antibiotics are Amikacin, Carbapenem with<br /> <br /> *Khoa Nội Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> Tác giả liên lạc: Ths. BS. Lê Thanh Quỳnh Ngân ĐT: 0918801536 Email: bsquynhngan@gmail.com<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 19<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016<br /> <br /> Gr-), Vancomycin, Teicoplanine with Staphylococcus.<br /> Key words: spontaneous bacterial peritonitis, microbiology, antibiotic resistance.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Ceftriaxone(4).Theo báo cáo của tác giả Nguyễn<br /> Văn Kính và Hội Truyền Nhiễm Việt Nam<br /> Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là 9/2015 cho biết tỉ lệ sử dụng kháng sinh trong<br /> một trong những biến chứng thường gặp ở bệnh bệnh viện từ 60- 100%, đã có 70% trực khuẩn Gr-<br /> nhân xơ gan. Viêm phúc mạc nguyên phát xảy ra đường ruột kháng Gentamicin và Ciprofloxacin;<br /> ở 9% bệnh nhân xơ gan nhập viện và chiếm 25% 70% phế cầu kháng Penicillin; trên 90% phế cầu<br /> trong các loại nhiễm trùng nói chung(4). Nhiễm<br /> kháng với Erythromycin; trên 40% E.coli,<br /> trùng thường có nguồn gốc từ vi trùng đường<br /> K.pneumonia và Pseudomonas kháng với 3 loại<br /> ruột hoặc các cơ quan lân cậnđường tiêu hóa<br /> kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3,<br /> theo hệ thống mạch bạch huyết và 90% là do một<br /> Aminoglycoside, Fluroquinolones. Kháng<br /> loại vi khuẩn gây ra. Tổn thương hàng rào miễn<br /> Carbapenem xảy ra ở 5% E.coli, 10% K.pneumonia<br /> dịch tại chỗ và toàn thân thúc đẩy sự chuyễn<br /> và 30% P.aeruginos(10).Tuy vậy,gần 10 năm nay,<br /> dịch của vi khuẫn đường ruột theo tuần hoàn<br /> trong khi tình hình kháng kháng sinh đang tăng<br /> bàng hệ vào trong dịch báng. Viêm phúc mạc<br /> cao vẫn chưa có nghiên cứu nào về tình hình<br /> nhễm khuẩn nguyên phát làm thay đổi tuần<br /> kháng thuốc trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn<br /> hoàn hệ thống do tăng tác động xấu dãn mạch<br /> nguyên phát và chưa có hướng dẫn mới cho sử<br /> của các cytokine làm rối loạn chức năng thận có<br /> dụng kháng sinh hợp lý ở bệnh nhân xơ gan.<br /> thể dẫn đến hội chứng gan thận(4,17). Chẩn đoán<br /> viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát khi Mục tiêu nghiên cứu<br /> bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng Xác định tỷ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn<br /> bụng trên 250/mm3, vi trùng thường gặp là do nguyên phát trong nhóm bệnh nhân xơ gan<br /> các vi khuẩn đường ruột gây ra, thường gặp nhập viện tại bệnh viện NDGD từ 1/2015- 4/2016.<br /> nhất là E. coli, Klebsiella và các vi khuẩn Gr- khác. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và<br /> Cấy máu dương tính trong 50% trường hợp. yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân xơ gan có<br /> trước đây, kháng sinh chọn lựa theo khuyến cáo viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát.<br /> là Cephalosporin thế hệ 3(4,17). Một vài báo cáo Khảo sát tác nhân vi sinh và đặc điểm vi<br /> gần đây cho thấy có sự giảm nhạy cảm đối với trùng học kháng thuốcở bệnh nhân có<br /> kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3 do sự VPMNKNP (nhạy cảm, trung gian, đề kháng).<br /> hiện diện nhiều chủng vi trùng đa kháng thuốc<br /> và do việc sử dụng kháng sinh phòng ngừa THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU<br /> nhiễm trùng lâu dài(4,10). Thiết kế nghiên cứu<br /> Năm 2006, tác giả Quách Trọng Đức đã báo - Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu, thời<br /> cáo tỉ lệ đáp ứng của viêm phúc mạc nhiễm gian 1.5 năm từ từ 1/ 2015 đến4/2016.<br /> khuẩn nguyên phát trên 43 bệnh nhân xơ gan tại<br /> Cỡ mẫu<br /> Bệnh viện Nhân Dân Gia Định với 3 kháng sinh<br /> Áp dụng công thức:<br /> Ceftriaxone, Ceftazidime, Cefataxime đạt 87%(14).<br /> Năm 2001, theo Hồ Xuân Thọ và cộng sự, tỉ lệ<br /> nhạy cảm của vi trùng gây viêm phúc mạc<br /> nhiễm khuẩn nguyên phát với Ceftriaxone, Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu cần thiết.<br /> cefotaxime, Cefoperazone, Ceftazidime là : hệ số tin cậy với = 1,962 tương ứng với α<br /> 78%(7).Năm 2012, ở Tây Ban Nha, đã có 22% bệnh = 0,05 (KTC 95%). d: sai số chọn mẫu: 5%; p: tỷ lệ bệnh<br /> nhân trên 246 trường hợp xơ gan đề kháng với nhân XG nhập viện bị VPMNK. Theo các nghiên cứu<br /> <br /> <br /> <br /> 20 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trước, tỉ lệ đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân XG bị viêm - Các trường hợp xơ gan có báng bụng<br /> phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát thay đỏi từ 13- không do chênh áp (báng bụng dịch tiết).<br /> 22%(4,14,10)<br /> - Các trường hợp cấy dịch màng bụng có<br /> Thay vào công thức ta ước lượng được cỡ nhiều hơn một loại vi trùng hoặc do viêm phúc<br /> mẫu tối thiểu cần thiết: 173 – 263. mạc thứ phát.<br /> Chọn n= 300.<br /> Tiến trình nghiên cứu<br /> Đối tượng nghiên cứu - Dữ liệu thu thập gồm dấu hiệu sinh tồn lúc<br /> Tất cả bệnh nhân xơ gan nhập viên từ 1/2015 nhập viện, bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm,<br /> đến 4/ 2016. sinh hóa. Bệnh nhân xơ gan có báng bụng khi<br /> Phương pháp tiến hành: lấy mẫu thuận tiện nhập viện sẽ được chọc dò dịch báng 10 ml kiểm<br /> tra: sinh hóa, tế bào, Albumin dịch báng, ADA<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> và cấy vào chai cấy máu Bactec.<br /> - Tất cả các trường hợp xơ gan nhập viện vào<br /> Chẩn đoán nhiễm trùng dịch báng khi(4,5):<br /> khoa Nội tiêu hóa có báng bụng đều được chọc<br /> dò màng bụng kiềm tra trong 24- 48 h đầu nhập Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phúc mạc nhiễm<br /> viện. Thu thập hồ sơ tất cả các trường hợp xơ khuẩn nguyên phát<br /> gan nhập viện từ 1/2014 đến 1/2016 được chọc dò STT Loại BCĐNTT Cấy Điều trị<br /> VPMNKNP<br /> dịch bang. 1<br /> cấy (+)<br /> ≥ 250 (+) Điều trị kháng sinh<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ VPMNKNP Điều trị kháng sinh tiên<br /> 2 ≥ 250 (-)<br /> cấy (-) lượng tốt hơn loạ1 1<br /> - Các trường hợp xơ gan không được chọc dò NTDB, Có thể tiến triển<br /> 3 ≤ 250 (+)<br /> dịch bang. cấy (+) 1 loại VPMNKNP<br /> <br /> XƠ GAN<br /> NHẬP VIỆN MẪU NC<br /> CHỌC DÒ DỊCH BÁNG<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> DẦU HIỆU LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG:<br /> ĐIỀU TRỊ<br /> CẬN LÂM SÀNG NEU>250; HOẶC NEU<br /> sau nhập viện. Có 49 trường hợp có bạch cầu đa 1mg% và Albumin máu 250/mm3 và có thuận lợi gây viêm phúc mạc nhiễm khuẩn<br /> 6 trường hợp bạch cầu đa nhân trung tính trong nguyên phát, có sự khác biệt rõ giữa 2 nhóm với<br /> dịch báng