Đánh giá 12 năm điều trị đau sau phẫu thuật ở trẻ em

ĐÁNH GIÁ 12 NĂM ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT Ở TRẺ EM<br /> Phan Thị Minh Tâm*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và sự an toàn của các phương pháp điều trị đau sau mổ tại bệnh viện Nhi<br /> Đồng II trong 12 năm qua.<br /> Phương pháp: hồi cứu, mô tả có phân tích.<br /> Kết quả: Từ tháng 06/1996 – 10/2007 có 8 nghiên cứu được thực hiện trên 961 BN ASA I - III. Trong đó<br /> thuốc giảm đau Nalbuphine, Morphine được sử dụng cho trẻ trên 6 tháng, tiêm hay truyền tĩnh mạch 48giờ sau<br /> mổ. Gây tê vùng, tê xương cùng, tê ngoài máng cứng cho trẻ trên 1 tháng, với Bupivacaine đơn thuần hay phối<br /> hợp với : Morphine, Fentanyl hay Clonidine tiêm từng liều hay truyền liên tục 24 – 48giờ. Số bệnh nhi mổ lồng<br /> ngực, bụng cao chiếm 100% (NC4), 52% (NC6), 49% (NC7), được giảm đau tốt trong và sau mổ, tỉnh sớm,<br /> không cần thở máy. Các tai biến như thủng màng cứng, buồn nôn, ói, ngứa, tụt HA, tiểu chậm xảy ra thấp hơn<br /> nhiều so với y văn. Không có trường hợp nào bị suy hô hấp, nhiễm trùng catheter.<br /> Kết luận: Phối hợp các loại thuốc giảm đau với Morphine, cũng như phối hợp gây mê và gây tê ngoài màng<br /> cứng trên bệnh nhi chịu phẫu thuật lớn an toàn, hiệu quả. Để giảm đau hữu hiệu cần đánh giá đau đúng, kiểm<br /> soát đau sớm, duy trì huấn luyện điều trị đau và phát triển khoa giảm đau là mục tiêu trong tương lai.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION OF TWELVE YEARS OF POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT<br /> IN PEDIATRIC HOSPITAL 2<br /> Phan Thi Minh Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 – 2008: 14 – 23<br /> Objectives: Evaluate the efficacy and safety of the pain managements performed at the Pediatric Hospital 2<br /> over 12 years.<br /> Methods: retrospective, descriptive and analystic study<br /> Results: From Jun 1996 to Oct 2007 we performed 8 studies of postoperative pain management in 961<br /> children ASA I - III. Nalbuphine or Morphine was used for infants older than 6 months, IV or infusion in 48<br /> hours. Regional anesthesia, caudal or continous epidural in 24- 48 hours were performed for infants older than 1<br /> month with Bupivacaine alone either added to Morphine, or Fentanyl or Clonidine. The children undergoing<br /> thoracic or high - abdominal procedure were 100% in study 4, 52% in study 6 and 49% in study 7. All patients<br /> had well pain relief during operation, the stability of hemodynamic, early recovery, and there no need the<br /> postoperative ventilation. Quality of postoperative analgesia was significant in the continous epidural group with<br /> Fentanyl or Clonidine. The side effects of epidural technique and drugs : pierced epidural, nausea – vomiting,<br /> prurity, and hypotension were much fewer than in literature. There were no cases of respiratory distress or<br /> catheter infection.<br /> Conclusion: The analgesic combination with Morphine and the combination of epidural and GA were<br /> significant and safe for children undergoing major surgeries. To have the effective pain management, pain<br /> assessment, early pain control, maintenance of a quality continous formation and developement of pain<br /> department are the goals in progress.<br /> mổ thường chưa được quan tâm đúng mức và<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU<br /> điều trị đầy đủ, vì :<br /> Hiện nay đau được xem là một trong năm<br /> dấu hiệu sinh tồn cần theo dõi và điều trị. Phẫu<br /> thuật (PT) là yếu tố chính đưa tới cơn đau sau<br /> mổ, nhưng tại Việt Nam, ở bệnh viện người lớn<br /> cũng như bệnh viện trẻ em, việc điều trị đau sau<br /> <br /> - Việc điều trị đau sau mổ thường do phẫu<br /> thuật viên đảm nhận.<br /> - Thiếu phương tiện theo dõi điều trị và<br /> đánh giá đau sau mổ tại phòng hồi tỉnh, phòng<br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> Giai đoạn kế<br /> + Thuốc giảm đau: sử dụng Morphine điều<br /> trị đau sau mổ trên phẫu thuật lớn : từ từng liều<br /> cho tới truyền liên tục sau mổ 24 – 48 giờ.<br /> + Gây tê vùng: gây tê ngoài màng cứng<br /> (GTNMC) đoạn thắt lưng hay đoạn ngực có đặt<br /> catheter (KT) duy trì thuốc để giảm đau sau mổ<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> 2<br /> <br /> + Trẻ lớn: dùng thước đánh giá đau thang<br /> điểm 10 hay bằng lời nói.<br /> <br /> ↑<br /> <br /> ↑<br /> <br /> {<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> 6<br /> <br /> 7<br /> <br /> 8<br /> <br /> 9<br /> <br /> 10<br /> <br /> ↑<br /> <br /> đau không chịu nổi<br /> <br /> 1<br /> <br /> đau rất nhiều<br /> <br /> Thang điểm 10:<br /> 0<br /> <br /> {<br /> <br /> Giai đoạn đầu<br /> + Giảm đau bằng đường uống, tọa dược,<br /> tĩnh mạch: phối hợp các loại thuốc giảm đau<br /> Paracétamol + thuốc kháng viêm không<br /> stéroid, Paracétamol + Nalbuphine (thuốc gốc<br /> á phiện nhẹ).<br /> + Gây tê vùng: tê thần kinh hông bẹn, tê tùng<br /> đòn, tê tùng nách, tê gốc dương vật, tê xương<br /> cùng, tê ngoài màng cứng đoạn thắt lưng với<br /> thuốc tê đơn thuần, kế đó là phối hợp thuốc tê<br /> với một loại thuốc khác.<br /> <br /> Đánh giá đau được phân chia theo lứa tuổi<br /> <br /> đau nhiều<br /> <br /> Lập kế hoạch<br /> <br /> Đánh giá đau sau mổ<br /> <br /> {<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Huấn luyện và đào tạo<br /> <br /> đau vừa<br /> <br /> Nghiên cứu này nhằm đánh giá mười hai<br /> năm thực hiện giảm đau sau mổ tại bệnh viện<br /> Nhi đồng 2, các tiến bộ đạt được, các vấn đề còn<br /> tồn đọng và hướng tới việc tổ chức đơn vị giảm<br /> đau cho trẻ em trong tương lai.<br /> <br /> Giai đoạn kế<br /> Bệnh nhi ASA I, II, III tuổi > 1 tháng không<br /> có chống chỉ định gây tê vùng, thời gian mổ ><br /> 90’, cha mẹ bệnh nhi đồng ý.<br /> <br /> {<br /> <br /> Từ 06/1996 đến 10/2007, chúng tôi đã tiến<br /> hành nhiều nghiên cứu (NC) để giảm đau sau<br /> mổ cho các bệnh nhi, đánh giá hiệu quả và độ an<br /> toàn của các kỹ thuật này, trước khi phổ cập các<br /> phương pháp này rộng rãi.<br /> <br /> Giai đoạn đầu<br /> Chọn bệnh nhân ASA I và II ≥ 18 tháng tuổi<br /> không có chống chỉ định gây tê vùng, cha mẹ<br /> bệnh nhi đồng ý.<br /> <br /> đau nhẹ<br /> <br /> Hiểu biết được tầm quan trọng của điều trị<br /> đau sau mổ, tác hại do đau gây ra chúng tôi đã<br /> áp dụng các kỹ thuật, sử dụng thuốc giảm đau<br /> thích hợp cho từng lứa tuổi, tình trạng bệnh nhi<br /> (BN) và tính chất phẫu thuật. Chúng tôi đã áp<br /> dụng các kỹ thuật trong từng giai đoạn và nâng<br /> cao dần lên.<br /> <br /> Lựa chọn bệnh nhân<br /> <br /> hơi khó chịu<br /> <br /> - Các bác sĩ (BS), điều dưỡng (ĐD) chưa<br /> được đào tạo về đánh giá và điều trị đau sau mổ<br /> nên bệnh nhân thường không được điều trị đau<br /> sau mổ đầy đủ, thậm chí không có.<br /> <br /> từ 24 – 48 giờ. Phối hợp thuốc tê với thuốc gốc á<br /> phiện hoặc Clonidine bơm từng liều trong 24 giờ<br /> hay truyền liên tục qua bơm tiêm điện.<br /> <br /> Hôn đau<br /> <br /> hậu phẫu...<br /> <br /> + Trẻ nhỏ: dựa vào bảng hình các khuôn mặt<br /> và các thay đổi sinh lý hay bảng Broadman OPS<br /> được thực hiện 1 giờ sau mổ kế mỗi 4 giờ / 24giờ.<br /> <br /> Theo dõi độ đau, độ an thần<br /> Hướng dẫn cho kỹ thuật viên, điều dưỡng<br /> để đánh giá đau, theo dõi bệnh nhi sau khi cho<br /> thuốc giảm đau. Cách xử trí các tai biến. Cho BN<br /> thuốc giảm đau khi đau vừa (> 4 / thang điểm<br /> 10) hay > 6 điểm / bảng OPS hay hình khuôn mặt<br /> 3.<br /> <br /> Hướng dẫn<br /> Bác sĩ gây mê thực hiện gây tê vùng từ ngoại<br /> biên đến trung ương, biết cách xử trí tác dụng<br /> phụ của thuốc giảm đau, gây tê ngoài màng<br /> cứng khi xảy ra.<br /> <br /> Áp dụng các kỹ thuật<br /> Giai đoạn đầu<br /> <br /> + Giảm đau từ trước mổ (tiền mê)<br /> + Giảm đau trong mổ (Fentanyl – gây tê<br /> vùng), Paracetamol tiêm TM ngay lúc khâu da.<br /> + Giảm đau sau mổ: 2 ngày<br /> - Thuốc giảm đau: Nifluril 6%<br /> Nalbuphine 35% - Morphine 10%<br /> Paracetamol 26%.<br /> <br /> –<br /> -<br /> <br /> + Thuốc giảm đau: Paracétamol + thuốc<br /> kháng viêm không stéroid, Paracétamol +<br /> Nalbuphine (thuốc gốc á phiện) ; từng liều –<br /> xen kẽ.<br /> <br /> - Gây tê vùng 23% 1 liều trước mổ giảm<br /> đau kéo dài 4 giờ sau mổ. Kế Paracetamol.<br /> <br /> + Gây tê vùng: gây tê ngoại biên, tê xương<br /> cùng, tê ngoài màng cứng (thắt lưng) trên trẻ ≥<br /> 18 tháng với liều đơn.<br /> <br /> Nghiên cứu 2<br /> <br /> Giai đoạn kế<br /> + Thuốc giảm đau : Morphine : tiêm tĩnh<br /> mạch (TM) từng liều/24 – 48giờ.<br /> Morphine truyền TM qua bơm tiêm điện/ 24<br /> – 48 giờ.<br /> + Gây tê vùng: tê xương cùng, tê ngoài màng<br /> cứng trẻ > 1 tháng đoạn thắt lưng, đoạn ngực, có<br /> luồn KT, bơm từng liều hay truyền liên tục qua<br /> bơm tiêm điện/24 – 48giờ; thuốc tê + Clonidine<br /> hay Fentanyl.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ 06/1996 tới 10/2007 chúng tôi đã tiến<br /> hành 8 nghiên cứu về điều trị đau sau mổ cho<br /> 961 bệnh nhi chịu phẫu thuật tại bệnh viện<br /> Nhi đồng 2.<br /> <br /> Nghiên cứu 1<br /> “Điều trị đau sau mổ ở trẻ em”.<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Sử dụng thuốc gốc á phiện nhẹ ở trẻ >18<br /> tháng, gây tê vùng đơn giản.<br /> <br /> Thời gian<br /> Từ tháng 6/1996 tới tháng 12/1997 trên 150<br /> BN ASA I và II. Tuổi ≥ 6 –18 tháng (không<br /> dùng thuốc gốc á phiện), >18 tháng (thuốc gốc<br /> á phiện).<br /> <br /> Tiến hành<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> <br /> Tai biến<br /> Mạch chậm – nôn ói 4%.<br /> “Gây tê vùng ở trẻ em”<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Áp dụng gây tê ngoại biên, trung ương<br /> 1 liều.<br /> Thời gian<br /> Từ tháng 12/1996 tới tháng 12/1997 : 90 BN<br /> ASA I và II tuổi > 3 tháng – 15 tuổi. Mổ vùng<br /> bụng dưới trở xuống.<br /> Các kỹ thuật<br /> GTNMC 40%, tê xương cùng 41%, tê tủy<br /> sống 1%, tê gốc dương vật 5,5%, tê tùng cánh<br /> tay 12,5%.<br /> Kết quả<br /> Tốt 80%, trung bình 15,5%, xấu 4,5%.<br /> Tai biến : 1 trường hợp thủng màng cứng.<br /> <br /> Nghiên cứu 3<br /> “Phối hợp Bupivacaine và Morphin gây tê<br /> ngoài màng cứng ở trẻ em”.<br /> <br /> Đặc điểm<br /> GTNMC đoạn thắt lưng có luồn KT, thuốc tê<br /> + Morphine.<br /> Từ tháng 3/1996 đến tháng 7/2000, thực hiện<br /> gây tê cho 104 BN : tuổi 1 – 15, ASA I, II có bệnh<br /> lý cần mổ từ vùng dưới cơ hoành trở xuống gồm<br /> có 41 BN nhóm B, 63 BN nhóm M. Thời gian mổ<br /> > 100 phút.<br /> - Nhóm B: 1ml/kg Bupivacaine 0,25%/kg + 5<br /> mcg Adrénaline/kg.<br /> <br /> 3<br /> <br /> - Nhóm M: 1ml/kg Bupivacaine 0,25%/kg +<br /> 30 mcg Morphine/kg.<br /> GTNMC đoạn thắt lưng từ S1 – L2, có luồn<br /> KT: M 33, B 36; thời gian lưu nhóm B > M. Thuốc<br /> tê bơm từng liều sau mổ (4 lần/24 giờ)<br /> Thời gian giảm đau sau mổ trung bình trong<br /> nhóm M là 12,5 giờ so với nhóm B là 4,5 giờ (P <<br /> 10-7). Sự khác biệt này có ý nghĩa về phương diện<br /> thống kê: nhóm M cơn đau đầu tiên xuất hiện<br /> chậm hơn rất nhiều so với nhóm B (không dùng<br /> Morphine).<br /> Tác dụng phụ: tụt HA, ngứa, nôn ói, bí tiểu ở<br /> nhóm M 52% so với 24,5% nhóm B (p1 tháng – 5 tuổi.<br /> Từ tháng 10/2004 tới tháng 7/2007 162 BN<br /> ASA I, II và III(suy tim, cao áp phổi), từ 2 tháng<br /> tới 5 tuổi chịu phẫu thuật từ lồng ngực trở<br /> xuống. BN được chia thành 3 nhóm :<br /> + Nhóm B n = 54 GTNMC Bupivacaine<br /> + Nhóm C n = 54 GTNMC Bupivacaine +<br /> Clonidine<br /> + Nhóm F n = 54 GTNMC Bupivacaine +<br /> Fentanyl<br /> GTNMC từ T7 – L5, ngực 46,3% thắt lưng<br /> 53,7% luồn KT NMC : bơm 1 liều thuốc tê, sau<br /> rạch da 30 – 60 phút bắt đầu truyền thuốc tê liên<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> <br /> tục qua KT NMC bằng bơm tiêm trong 48 giờ<br /> theo các nhóm B, C, F.<br /> Trong mổ : Isoflurane 0,6 – 1%. Thời gian mổ<br /> trung bình 126,96 ± 48,90 phút. Thời gian rút<br /> NKQ trung bình 14,17 ± 10,46 phút. Giảm đau<br /> trong mổ đạt kết quả tốt 141 (87%), trung bình 21<br /> (13%) trường hợp (p>0,05).<br /> Nhóm C và F giảm đau sau mổ lâu hơn<br /> nhóm B (p0,05). Mức độ an thần sau mổ nhóm C<br /> và F nhiều hơn so với nhóm B (p0,05).<br /> Tác dụng phụ : nôn ói, tụt HA nhẹ là như<br /> nhau ở 3 nhóm (12%).<br /> <br /> Nghiên cứu 8<br /> “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ ở trẻ<br /> em bằng Morphine truyền tĩnh mạch liên tục”.<br /> Từ tháng 1/2005 tới 10/2007 trên 203 BN 6<br /> tháng – 15 tuổi ASA I, II, III BN được chia ngẫu<br /> nhiên thành 3 nhóm :<br /> + Nhóm I (n = 76) : truyền Morphine TM<br /> 0,01 mg/kg/giờ tăng liều từ 0,02 mg/kg/giờ đến<br /> 0,04 mg/kg/giờ<br /> + Nhóm II (n = 49) : tiêm Morphine TM<br /> chậm 0,05 mg/kg đồng thời truyền TM 0,01<br /> mg/kg/giờ<br /> + Nhóm III (n = 78) : tiêm Morphine TM<br /> chậm 0,1 mg/kg/8 giờ xen kẽ với Paracetamol 10<br /> mg/kg/8 giờ<br /> Thời gian mổ 2 – 3giờ, lượng Fentanyl trong<br /> mổ trung bình 4mcg/kg. Lượng Morphine trung<br /> bình sau mổ 16,6 ± 12,3 mg. Nhưng liều<br /> Morphine có hiệu quả giảm đau là :<br /> + Nhóm I và II : Morphine 15 mcg/kg/giờ (<br /> 360 mcg/kg/24giờ).<br /> + Nhóm III : Morphine 140 mcg/kg/lần X<br /> 3/24 giờ ( 420 mcg/kg/24giờ).<br /> Nhu cầu Morphine tăng dần theo vùng phẫu<br /> thuật niệu sinh dục < chỉnh hình < thận < bụng,<br /> lồng ngực (p