zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Đánh giá đặc điểm kỹ thuật ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải trên người lớn tại Bệnh viện TWQĐ 108

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Báo xấu

33
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá đặc điểm kỹ thuật ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải trên người lớn. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu loạt ca bệnh đánh giá đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống trên 38 bệnh nhân (BN) người lớn được ghép gan tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ 10/2017 - 6/2020.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá đặc điểm kỹ thuật ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải trên người lớn tại Bệnh viện TWQĐ 108

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT GHÉP GAN TỪ NGƯỜI HIẾN SỐNG SỬ DỤNG MẢNH GHÉP GAN PHẢI TRÊN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108 Lê Văn Thành1, Vũ Văn Quang1, Lê Trung Hiếu1 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm kỹ thuật ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải trên người lớn. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu loạt ca bệnh đánh giá đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống trên 38 bệnh nhân (BN) người lớn được ghép gan tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ 10/2017 - 6/2020. Kết quả: Thời gian cắt gan toàn bộ trung bình 215 ± 72 phút, thời gian không gan trung bình 45,5 ± 10,8 phút. 8 BN được thực hiện với kỹ thuật tạo hình tĩnh mạch (TM) trên gan giữa theo phương pháp bảo tồn nhánh đuôi của TM gan giữa của hạ phân thuỳ 4; 30 BN thực hiện với kỹ thuật tạo hình TM trên gan phải và giữa thành 1 miệng nối duy nhất; 6 BN phải thực hiện lại miệng nối động mạch (ĐM); 1 BN có huyết khối ĐM gan; 1 BN có hẹp ĐM gan; 1 BN có hẹp TM cửa. Kết luận: Ghép gan từ người hiến sống trên người lớn tại Bệnh viện TWQĐ 108 đạt kết quả tốt. * Từ khoá: Ghép gan từ người hiến sống; Cắt gan. Assessment of Technical Features in Right Lobe Living Donor Liver Transplantation in Adults at Military Central Hospital 108 Summary Objectives: To evaluate surgical technical features in 38 living donor liver transplantation recipients performed at Military Central Hospital 108. Subjects and methods: A prospective study to review the technical features in 38 living donor liver transplantation recipients performed at Military Central Hospital 108 from October 2017 to June 2020. Results: 38 cases were living donor liver transplantation. Total hepatectomy phase average time was 215 ± 72 minutes, average anhepatic time was 45.5 ± 10.8 minutes. 8/38 cases underwent caudal middle hepatic vein trunk preserved right lobe graft technique for hepatic vein reconstruction, 21/38 cases was performed living donor liver transplantation using extended right lobe graft incluing single anas technique. 21 living-donor liver transplants using a right lobe graft with middle hepatic vein were performed with single hepatic vein anastomosis. 6 cases had to redo the hepatic artery anastomosis due to stricture of the anastomosis, 1 case had thromboses in hepatic artery, 1 case had stricture in portal vein, 1 case had stricture in hepatic artery. Conclusion: Living donor liver transplantation can be performed at Military Central Hospital 108with good results. * Keywords: Living donor liver transplantation; Hepatectomy. 1 Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi: Lê Văn Thành (liversurg108@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/9/2020 Ngày bài báo được đăng: 28/10/2020 73
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 ĐẶT VẤN ĐỀ 2. Phương pháp nghiên cứu Ghép gan là phẫu thuật thay thế gan bị Nghiên cứu tiến cứu mô tả. bệnh bằng một phần hay toàn bộ gan từ * Quy trình nghiên cứu: người cho. Kỹ thuật ghép gan được thực Chỉ định ghép gan: hiện thành công lần đầu tiên trên người bởi Starzl năm 1967. Ghép gan từ người - Bệnh nhân xơ gan Child B-C, xơ gan hiến sống là quy trình lấy một phần gan từ có biến chứng. người khoẻ mạnh để thực hiện ghép gan. - Bệnh nhân ung thư gan nguyên phát Tại Bệnh viện TWQĐ 108, từ 10/2017 không có di căn xa. - 6/2020 đã thực hiện 38 ca ghép gan từ - Bệnh nhân suy gan cấp trên nền người hiến sống. Quy trình kỹ thuật cơ bệnh gan mạn tính. bản gồm 3 giai đoạn chính: Cắt gan toàn * Quy trình ghép gan: bộ, giai đoạn không gan (thực hiện miệng - Ghép gan bên phải từ người hiến nối TM gan và TM cửa), giai đoạn nối ĐM sống. gan và đường mật. - Quy trình chuẩn bị, kỹ thuật và theo ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP dõi sau ghép thực hiện theo quy trình NGHIÊN CỨU chuẩn. 1. Đối tượng nghiên cứu - Ghi nhận, phân tích các đặc điểm kỹ 38 BN người lớn được ghép gan từ thuật ghép gan. người hiến sống tại Bệnh viện TWQĐ 108 * Xử lý số liệu: Bằng phần mềm SPSS từ 10/2017 - 6/2020. 20.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 BN người lớn được ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải, trong đó 11 BN suy gan cấp, 9 BN xơ gan mất bù và 18 BN ung thư gan nguyên phát (UTGNP), 9 BN trong số đó có tiền sử mổ cắt gan cũ. * Đặc điểm phẫu thuật: Bảng 1: Đặc điểm đường mổ. n Tỷ lệ (%) Chữ J bên phải 38 100,0 Đường mổ Khác 0 0,0 Có 15 39,5 Shunt cửa chủ Không 23 60,5 74
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 Bảng 2: Đặc điểm tổn thương trong ổ bụng Tổn thương n Tỷ lệ (%) Dịch ổ bụng 22 57,9 Ổ bụng dính 11 28,9 Gan xơ 37 97,3 U gan 19 50,0 Lách to 10 26,3 Bảng 3: Đặc điểm biến thể giải phẫu mạch - mật người hiến. Biến đổi giải phẫu n Tỷ lệ (%) TM cửa: Týp 1 35 92,1 Týp 2 3 7,9 Xuất phát động mạch gan*: Từ ĐM gan chung 4 10,5 Từ ĐM mạc treo tràng trên 34 91,5 Biến thể đường mật: Týp 1 16/24 66,7 Týp 2 1/24 4,2 Týp 3a 5/24 20,8 Týp 3b 2/24 8,3 TM gan phải phụ 11/38 28,9 Số miệng cắt đường mật trung bình là 1,4 ± 0,7 (từ 1 - 3). * Đặc điểm kỹ thuật: Thời gian cắt gan toàn bộ trung bình 215 ± 72 phút, thời gian không gan trung bình 45,5 ± 10,8 phút. Tạo hình TM trên gan theo kỹ thuật bảo tồn nhánh đuôi của TM trên gan giữa của hạ phân thuỳ 4. Tạo hình TM trên gan phải và giữa thành 1 miệng nối duy nhất. Tĩnh mạch cửa có 100% BN được nối tận - tận giữa TM gan phải của người hiến và TM cửa của người nhận. Động mạch gan được nối tận - tận giữa ĐM gan phải của người hiến và ĐM gan phải của người nhận hoặc ĐM gan riêng của người nhận. Ống mật chủ được nối tận - tận, có đặt dẫn lưu mật ở 9 BN (23,7%), 2 BN (0,5%) nối mật ruột. * Tai biến trong mổ: 6 BN (17,4%) sau khi nối ĐM gan, siêu âm kiểm tra ĐM không thông tốt, phải thực hiện lại miệng nối ĐM. 75
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 BÀN LUẬN người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải mở rộng hoặc cải tiến có hoặc không 1. Đường mổ kèm theo TM gan giữa. Mảnh ghép gan Đây là một điểm quan trọng quyết định phải mở rộng là cắt gan phải kèm theo thành công của phẫu thuật, đặc biệt là phần thân chính của TM gan giữa khi tỷ lệ phẫu thuật cắt gan lớn. Tiêu chuẩn của thể tích gan trái còn lại của người hiến ≥ một đường mổ cắt gan là phải bộc lộ toàn 35%. Mảnh ghép gan phải cải tiến là cắt bộ được gan và cuống mạch gan, cụ thể gan phải để lại thân chính của TM gan phải bộc lộ được 2 điểm tận cùng gan về giữa, tạo hình hồi lưu nhánh TM từ hạ bên phải và trái, phía trên phải bộc lộ nhìn phân thuỳ 5 hoặc 8 hoặc cả 2 theo kỹ rõ được hợp lưu của các TM gan vào TM thuật bảo tồn nhánh đuôi của TM gan chủ dưới. giữa cho hạ phân thuỳ 4 khi tỷ lệ thể tích Tất cả BN ghép gan đều được mổ gan trái còn lại của người nhận < 35%. theo đường J gồm đường dưới sườn bên phải kéo lên mũi ức, đồng thời sử dụng 4. Đặc điểm kỹ thuật bộ van kéo Kent (hãng Takasago). Điểm mấu chốt trong kỹ thuật ghép Đường mổ này kết hợp với van kéo giúp gan từ người hiến sống chủ yếu liên quan bộc lộ ổ bụng rộng rãi, đáp ứng đầy đủ đến việc lấy kèm hay không TM gan giữa các tiêu chuẩn trên. Tuy nhiên, có nhược của người hiến và kỹ thuật tạo hình TM điểm gây đau và ảnh hưởng đến hô hấp, gan giữa. Các trung tâm ghép gan trên ngoài ra tồn tại điểm yếu chỗ giao 2 thế giới đề xuất giới hạn tỷ lệ lấy gan phải đường (có thể gặp thoát vị) và dịch ổ làm mảnh ghép có kèm hay không lấy TM bụng có thể chảy ra ngoài qua điểm này. gan giữa với điều kiện khác nhau. Nghiên 2. Tổn thương gặp trong phẫu thuật cứu của Nakamura T và CS, mảnh ghép có kèm TM gan giữa khi mảnh ghép được 37 BN trong mổ có xơ gan về đại thể. dẫn lưu chủ yếu bởi TM này, hoặc khi tỷ Nghiên cứu của Salizzoni, tỷ lệ BN có xơ lệ GRWR < 1%, với điều kiện gan trái còn gan là 80%. 18 BN (71,4%) trong mổ thấy lại > 35% [6]. Chen CL lấy TM gan giữa u gan, tương ứng với tỷ lệ chỉ định ghép khi mảnh ghép < 50% thể tích gan chuẩn gan do ung thư gan nguyên phát. 3 BN có người nhận, hoặc khi TM hạ phân thuỳ 5 tiền sử phẫu thuật cắt u gan cũ, có chỉ và 8 (V5, V8) có khẩu kính lớn trong khi định ghép gan do u tái phát. Các phẫu TM gan phải nhỏ [4]. Đánh giá trên CT thuật cũ gây dính, khó khăn và làm tăng gan 3 thì, phần lớn trường hợp phân thuỳ mất máu cho thì cắt gan toàn bộ. 22 BN 4 trong nghiên cứu của chúng tôi được có dịch ổ bụng, đều là dịch vàng trong, số dẫn lưu máu vào TM gan giữa đồng thời lượng ít đến nhiều. Dịch ổ bụng là hậu quả cả TM gan trái, bên cạnh đó tỷ lệ thể tích của xơ gan, tăng áp lực TM cửa. 10 BN gan trái còn lại của người hiến ≥ 35%. lách to do tăng áp lực TM cửa trước mổ. Lo CM chủ trương lấy mảnh ghép gan phải 3. Loại hình ghép gan kèm thân TM gan giữa [5]. Nghiên cứu Hiện tại, Bệnh viện TWQĐ 108 thực của Lee SG và CS, 85% trường hợp hiện ghép gan theo mô hình ghép gan từ LDLT mảnh ghép gan phải theo kỹ thuật 76
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 cải tiến - bảo tồn thân chính MHV cho nhánh đuôi của TM gan giữa của hạ phân người hiến, do đó cần phải tạo hình hồi thuỳ 4. 3 BN thực hiện với kỹ thuật tạo lưu TM gan cho phân thuỳ trước bằng hình TM trên gan phải và giữa thành 1 đoạn mạch ghép [3]. miệng nối duy nhất. Kiểm tra siêu âm Nghiên cứu của chúng tôi, 8 BN được Doppler và CT sau ghép, các miệng nối thực hiện với kỹ thuật tạo hình TM trên TM gan đều lưu thông tốt. Không trường gan giữa theo phương pháp bảo tồn hợp nào thực hiện shunt cửa chủ. Hình 1: Kỹ thuật tạo hình TM trên gan phải và giữa thành 1 miệng nối duy nhất. Sau thực hiện miệng nối TM gan là Miệng nối ĐM được thực hiện nối tận - miệng nối TM cửa. TM cửa phải của người tận với ĐM gan của người nhận (có thể hiến được nối tận - tận với TM cửa của ĐM phải hoặc ĐM gan riêng) bằng chỉ người nhận với chỉ prolene 5/0. Sau khi thực prolene 8/0. Không trường hợp nào phải hiện xong thì nối TM cửa, nhả kẹp TM cửa tạo hình hoặc thực hiện nhiều miệng và miệng nối TM chủ dưới - TM gan để tái nối ĐM. Các trường hợp ghép gan từ tưới máu gan, kết thúc thời kỳ không gan. người cho sống, miệng nối ĐM rất nhỏ 77
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 (nối ĐM gan phải người cho với ĐM gan dẫn lưu mật. Những trường hợp đặt dẫn người nhận) thường được thực hiện dưới lưu đường mật là những BN đầu tiên, sau kính vi phẫu và mất nhiều thời gian. này chúng tôi không thực hiện đặt dẫn Miệng nối ĐM rất quan trọng, nếu xảy ra lưu đường mật do một số khó khăn như hẹp, tắc ĐM gan, BN sẽ có chỉ định ghép thời gian rút dẫn lưu kéo dài, nguy cơ rò lại gan do hoại tử đường mật. mật sau rút... 6 BN hẹp đường mật sau 37 BN miệng nối đường mật được ghép, phải đặt stent đường mật qua nội thực hiện nối tận - tận bằng chỉ PDS 6/0, soi mật tuỵ ngược dòng, trong đó 4 BN có 1 BN được nối mật ruột, 9 BN được đặt tiền sử đặt dẫn lưu đường mật trong ghép. Hình 2: Tạo hình hồi lưu nhánh TM từ hạ phân thuỳ 5 hoặc 8 hoặc cả 2 theo kỹ thuật bảo tồn nhánh đuôi của TM gan giữa cho hạ phân thuỳ 4. 5. Tai biến và biến chứng (phải làm nhiều miệng nối, phải làm 1 BN xuất hiện chảy máu trong ổ bụng cầu nối…), lưu lượng máu, kích thước ngay sau mổ, được mổ lại, vị trí chảy máu ĐM (2 - 3 mm), kỹ thuật khâu nối (tạo hình, tại chân dẫn lưu ổ bụng. khâu vắt…) lớp thanh mạc mỏng, bất thường khẩu kính ĐM gan. 6 BN sau khi thực hiện miệng nối ĐM, siêu âm kiểm tra trong mổ thấy lưu lượng Biến chứng đường mật là một trong dòng chảy thấp, phải thực hiện lại miệng những biến chứng ngoại khoa thường nối ĐM. Hẹp, tắc ĐM gan là biến chứng gặp nhất của phẫu thuật ghép gan từ nguy hiểm gây hoại tử toàn bộ đường người hiến sống. Nguyên nhân có thể do mật, gặp 2,5 - 10%, ở trẻ em cao hơn thiếu máu đường mật, do kỹ thuật gây (15 - 20%). Các yếu tố ảnh hưởng: hẹp miệng nối, rò miệng nối, rò mật sau rút Kiểu nối, biến đổi giải phẫu của ĐM gan dẫn lưu đường mật, xoắn hoặc vi khuẩn 78
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 gây nhiễm trùng đường mật. 5 BN bị hẹp theo ống (đặc biệt khi dùng corticoid) [1]. đường mật, đều được can thiệp qua nội Do vậy, việc đặt dẫn lưu đường mật còn soi mật tuỵ ngược dòng đặt stent thành đang tranh luận. Nghiên cứu của Baker công, 4 BN rò mật sau mổ, trong đó 2 BN [2], biến chứng đường mật ở nhóm đặt rò mật sau mổ 3 tháng ngay sau khi rút dẫn lưu là 20%, nhóm không đặt dẫn lưu dẫn lưu đường mật, được điều trị bảo tồn là 8%. Chúng tôi chỉ đặt dẫn lưu đường thành công. Dẫn lưu mật có tác dụng làm mật ở 9 BN đầu tiên. giảm áp cho miệng nối, làm thẳng đường 1 BN có huyết khối ĐM gan đã đặt mật và theo dõi lượng dịch mật sau mổ, stent nhưng không thành công, BN sau theo dõi chức năng gan ghép, tuy nhiên đó tử vong vì sốc nhiễm khuẩn, suy đa lại gây biến chứng liên quan đến vị trí đặt tạng. 1 BN hẹp ĐM gan và 1 BN hẹp TM dẫn lưu đường mật, rò mật sau rút dẫn cửa đều được can thiệp mạch đặt stent lưu, nguyên nhân do có chất xơ nhày dọc thành công. Hình 3: BN Nguyễn Văn T. 1957. Chẩn đoán: Hẹp TM cửa sau ghép gan từ người hiến sống, đã được can thiệp mạch đặt stent thành công. KẾT LUẬN đổi giải phẫu của người nhận. Kỹ thuật Ghép gan từ người hiến sống sử dụng tạo hình TM trên gan phải và giữa thành 1 mảnh ghép gan phải trên người lớn tại miệng nối duy nhất được thực hiện đơn Bệnh viện TWQĐ 108 được thực hiện giản. Miệng nối ĐM nhỏ, dễ xảy ra biến theo mô hình sử dụng mảnh ghép gan chứng hẹp, tắc rất nguy hiểm vì gây hoại phải có hoặc không kèm theo TM gan tử đường mật. Hiểu biết về giải phẫu và giữa tuỳ theo tỷ lệ thể tích gan trái và biến kỹ thuật tạo hình mạch máu giúp phẫu 79
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 thuật viên thực hiện ghép gan thành 3. Lee SG. Living-donor liver transplantation công. Ghép gan từ người hiến sống là kỹ in adults. British Medical Bulletin 2010; thuật cao, mũi nhọn, góp phần giải quyết 94:33-48. tình trạng khan hiếm nguồn tạng nghiêm 4. Chen CL, et al. Why does living donor trọng tại Việt Nam, rút ngắn thời gian chờ liver transplantation flourish in Asia? Nat Rev đợi, đem lại cơ hội sống cho nhiều BN. Gastroenterol Hepatol 2013; 10:746-751. 5. Lo CM, Chan SC. Adult living donor TÀI LIỆU THAM KHẢO right hepatectomy and recipient operation. 1. Nguyễn Tiến Quyết. Ghép gan người Transplantation of the Liver 2015; 3(50): lớn. Nhà xuất bản Y học 2013. 667-675. 2. Baker TB, Caicedo JC. Living-donor 6. Nakamura T, Tanaka K, Kiuchi T, et al. liver transplantation: Indications, outcomes, Anatomical variations and surgical strategies and surgical considerations. Blumgart’s Surgery in right lobe living donor liver transplantation: of the Liver, Biliary Tract and Pancreas 2017; Lessons from 120 cases. Transplantation 2002; 6(17):1816-1833. 73:1896-1903. 80

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.