Đặc điểm kỹ thuật và kết quả nội soi niệu quản tán sỏi xung hơi điều trị sỏi niệu quản tại Bệnh viện 4

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ NỘI SOI NIỆU QUẢN<br /> TÁN SỎI XUNG HƠI ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN 4<br /> Trần Văn HiÕn*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh sỏi niệu quản (SNQ)<br /> và đánh giá kết quả nội soi niệu quản tán sỏi bằng năng lượng xung hơi. Đối tượng và phương<br /> pháp: 63 bệnh nhân (BN) SNQ, điều trị bằng nội soi niệu quản tán sỏi xung hơi từ tháng<br /> 4 - 2012 đến 6 - 2014. Phương pháp: tiến cứu mô tả. Kết quả: đau vùng thắt lưng 100%;<br /> đái buốt 49,20%; đái đục 22,22%; 96,82% BN có 1 viên sỏi; sỏi cản quang 100%; kích thước<br /> sỏi trung bình 12,6 x 5,5 mm; sỏi 1/3 dưới niệu quản 80,96% và 1/3 giữa niệu quản 19,04%.<br /> Tán sỏi đơn thuần 68,26%; tán sỏi kết hợp gắp mảnh sỏi 26,98%; thời gian xử lý sỏi trung bình<br /> 42 phút, tỷ lệ đặt JJ-stent sau tán sỏi 33,33%; tán sỏi thành công 98,41% (tốt 93,65%;<br /> trung bình 4,76%), thất bại 1,59%; tai biến 9,52%, biến chứng sớm 12,69%. Kết luận: nội soi<br /> niệu quản tán sỏi bằng xung hơi là phương pháp điều trị ngoại khoa ít xâm hại, có hiệu quả<br /> điều trị cao, an toàn cho BN SNQ 1/3 dưới và 1/3 giữa.<br /> * Từ khóa: Sỏi niệu quản; Nội soi niệu quản tán sỏi xung hơi.<br /> <br /> Technical Characteristics of Ureteral Calculi and Results of Pneumatic<br /> Ureterolithotripsy at 4 Hospital<br /> Summary<br /> Objectives: Comment some clinical and subclinical technical characteristics of ureteral calculi<br /> and evaluate the result of pneumatic ureterolithotripsy. Patients and method: A prospective crosssectional study was performed on 63 mid-lower ureteral stone patients treated by pneumatic<br /> ureterolithotripsy at 4 Hospital from April, 2012 to June, 2014. Results: Flank pain 100%; dysuria<br /> 49.2%; pyuria 22.22%; 96.82% of patient had one ureteral stone, opaque stone 100%; stone size<br /> was 12.6 x 5.5 mm; lower, mid-ureteral stone were 80.96% and 19.04%, respectively. Pure<br /> lithotripsy was in 68.2% of patients, lithotripsy and removal with forceps or basket 26.98%; mean<br /> duration of manipulate 42 mins, JJ-stent placement after procedure 33.33%; success rate 98.41%<br /> (good 93.65%, acceptable 4.76%), failure rate 1.59%; perioperative complication 9.52%, and early<br /> postoperative complication 12.69%. Conclusion: Pneumatic ureterolithotripsy is high effective,<br /> safe surgical procedure for lower and mid-ureteral calculi.<br /> * Key words: Ureteral calculi; Pneumatic ureterolithotripsy.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Sỏi niệu quản được điều trị bằng các<br /> phương pháp nội khoa hoặc ngoại khoa<br /> kinh điển. Từ năm 1980, có thể điều trị<br /> <br /> SNQ bằng các phương pháp ít xâm<br /> lấn như tán sỏi ngoài cơ thể, phẫu thuật<br /> nội soi lấy sỏi, tán sỏi nội soi ngược dòng.<br /> <br /> * Bệnh viện 4<br /> Người phản hồi (Corresponding): Trần Văn HiÕn (hientranv4@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 07/11/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/12/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 29/12/2014<br /> <br /> 118<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br /> <br /> Phương pháp tán SNQ qua nội soi niệu<br /> quản ngược dòng được áp dụng tương<br /> đối phổ biến, do kỹ thuật không quá phức<br /> tạp, hậu phẫu nhẹ nhàng, BN hồi phục<br /> nhanh, tuy nhiên, phương pháp này cũng<br /> có những tai biến, biến chứng nhất định<br /> [1].<br /> Tại Bệnh viện 4, chúng tôi áp dụng kỹ<br /> thuật tán SNQ qua nội soi ngược dòng từ<br /> tháng 4 - 2012. Trong nghiên cứu này,<br /> chúng tôi nhận xét về các triệu chứng lâm<br /> sàng, cận lâm sàng chính và đánh giá kết<br /> quả thực hiện kỹ thuật tán SNQ qua nội<br /> soi niệu quản ngược dòng.<br /> <br /> - Chỉ định và chống chỉ định tán sỏi<br /> qua nội soi niệu quản theo Hội Tiết niệu<br /> Mỹ [11].<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 63 BN SNQ, được điều trị bằng phương<br /> pháp tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược<br /> dòng tại Bệnh viện 4 từ tháng 4 - 2012<br /> đến 6 - 2014.<br /> * Tiêu chuẩn chọn BN:<br /> - BN được chẩn đoán là SNQ 1 bên<br /> hoặc 2 bên.<br /> - Kích thước sỏi ≤ 2 cm.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> - BN có các bệnh lý rối loạn đông máu.<br /> - Có thai, viêm đường niệu, nhiễm trùng.<br /> - Hẹp lòng niệu quản, hẹp niệu đạo,<br /> u bàng quang.<br /> - Bệnh lý nội khoa có ảnh hưởng đến<br /> quá trình gây tê và phẫu thuật.<br /> - BN có dị tật đường niệu không có<br /> khả năng đặt được máy.<br /> <br /> + Trung bình (sỏi được tán vụn, nhưng<br /> lấy chưa hết hoặc có tổn thương xước<br /> niêm mạc niệu quản hoặc chảy máu nhẹ).<br /> <br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Tiến cứu có định hướng.<br /> - Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng<br /> và cận lâm sàng chính của BN SNQ.<br /> <br /> 119<br /> <br /> - Thực hiện kỹ thuật tán sỏi qua nội soi<br /> niệu quản bằng ống soi cứng [7].<br /> - Đánh giá các tai biến, biến chứng<br /> của tán sỏi qua nội soi niệu quản.<br /> - Đánh giá kết quả thực hiện kỹ thuật<br /> tán sỏi. Thành công gồm 3 mức độ:<br /> + Tốt (sỏi được tán vụn thành những<br /> mảnh nhỏ 1 - 2 mm hoặc được lấy ra hết,<br /> không có tai biến, biến chứng).<br /> <br /> + Kém (tán được sỏi, có tai biến<br /> nhưng không phải chuyển phương pháp<br /> điều trị).<br /> + Thất bại: không tiếp cận được ống<br /> soi với sỏi hoặc xảy ra tai biến nặng,<br /> không thể tiếp tục thực hiện kỹ thuật.<br /> - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS<br /> 17.0.<br /> * Tiến hành kỹ thuật:<br /> - Phương tiện:<br /> + Hệ thống nguồn sáng.<br /> + Ống soi niệu quản cứng đường kính<br /> 9 Fr, dây dẫn, hệ thống tưới rửa, sonde JJ...<br /> + Máy tán sỏi xung khí nén hiệu Kal<br /> Storz (Đức).<br /> - Giảm đau: gây tê tủy sống.<br /> - Tư thế BN: tư thế sản khoa, chân<br /> bên niệu quản soi để thấp cùng mặt<br /> phẳng thân người làm cho niệu quản<br /> không gấp khúc, dễ quan sát màn hình<br /> khi thao tác.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br /> <br /> - Thao tác kỹ thuật: soi kiểm tra bàng<br /> quang, luồn dây dẫn vào niệu quản, đưa<br /> ống soi niệu quản đến sát với viên sỏi,<br /> đưa que tán đến viên sỏi và tán vỡ sỏi<br /> vụn đến < 3 mm, súc rửa niệu quản, đặt<br /> JJ niệu quản khi có chảy máu, nhiều sỏi<br /> vụn, còn sỏi trên thận.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Tuổi, giới.<br /> Nam 46 BN (73,01 %); nữ 17 BN<br /> (26,99%).<br /> * Phân bố BN theo nhóm tuổi:<br /> ≤ 30 tuổi: 7 BN (11,11%): 31 - 40 tuổi:<br /> 12 BN (19,04%); 41 - 50 tuổi: 19 BN<br /> (30,15%); 51 - 60 tuổi: 15 BN (28,80%);<br /> 61 - 70 tuổi: 6 BN (9,52%); > 70 tuổi:<br /> 4 BN (1,38%). Tuổi trung bình 49,4 ±<br /> 14,88, lớn nhất 74 tuổi, nhỏ nhất 26 tuổi,<br /> hay gặp ở lứa tuổi 30 - 60 (77,99 %).<br /> 2. Đặc điểm lâm sàng.<br /> - Đau vùng mạn sườn thắt lưng: 63 BN<br /> (100,0%), trong đó 24 BN (38,09%) có<br /> cơn đau quặn thận và 39 BN (61,91%)<br /> đau âm ỉ. Đái đục: 14 BN (22,22%);<br /> <br /> đái buốt: 31 BN (49,20%); đái máu đại<br /> thể: 3 BN (4,76%).<br /> - Thận to (dấu hiệu chạm thận dương<br /> tính): 0 BN. 1 BN SNQ 2 bên, chúng tôi<br /> nội soi tán sỏi cùng một lúc.<br /> Theo Ngô Gia Hy và Trần Quán Anh,<br /> đau vùng mạn sườn thắt lưng là triệu<br /> chứng chính của SNQ, cơn đau quặn<br /> thận điển hình xuất hiện khi sỏi di chuyển<br /> hoặc có viêm phù nề, tắc niệu quản cấp<br /> tính [2, 5]. Các triệu chứng khác như đái<br /> buốt (42,86%), đái đục (20,0%), sốt (5,71%),<br /> đái máu đại thể (5,71%).<br /> 3. Đặc điểm trên X quang và siêu âm.<br /> * Vị trí sỏi: 1/3 giữa niệu quản: 12 BN<br /> (19,04%); 1/3 dưới niệu quản: 51 BN<br /> (80,96%). Trần Quán Anh lựa chọn 70 75% SNQ 1/3 dưới, 25 - 30% ở 1/3 giữa<br /> và 1/3 trên [2]. Khi mới ứng dụng kỹ thuật<br /> nội soi niệu quản tán sỏi, người ta thường<br /> chỉ định cho SNQ 1/3 dưới, sau đó dần<br /> mở rộng cho sỏi ở 1/3 giữa và 1/3 trên.<br /> Chúng tôi ứng dụng kỹ thuật này trong<br /> điều kiện kỹ thuật chưa hoàn thiện nên<br /> không chọn sỏi 1/3 trên niệu quản.<br /> <br /> Bảng 1: Kết quả tán sỏi theo vị trí.<br /> Tốt<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> Thất bại<br /> <br /> 1/3 trên<br /> 1/3 giữa<br /> <br /> 0<br /> 12<br /> <br /> 0<br /> 12 (19,04%)<br /> <br /> 0<br /> 0<br /> <br /> 1/3 dưới<br /> <br /> 51<br /> <br /> 46 (73,01%)<br /> <br /> 4 (6,34%)<br /> <br /> 1 (1,58%)<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 63<br /> <br /> 58 (92,05%)<br /> <br /> 4 (6,34%)<br /> <br /> 1 (1,58%)<br /> <br /> (%)<br /> <br /> 0<br /> 100<br /> 80,93<br /> <br /> Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Quang và Dương Văn Trung<br /> [6], 2 BN sỏi 2 viên. Chúng tôi ít chọn sỏi nhiều viên vì trong quá trình tán viên sỏi<br /> ở thấp, các viên sỏi ở đoạn trên dễ trôi ngược lên thận và đây được coi là một tai biến.<br /> 120<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br /> <br /> - Độ cản quang của sỏi: 100% BN có<br /> sỏi cản quang. Đặc điểm thổ nhưỡng khu<br /> vực miền Trung có thể ảnh hưởng đến<br /> chất lượng nguồn nước, từ đó liên quan<br /> đến đậm độ cản quang của sỏi.<br /> * Kích thước sỏi:<br /> Kích thước ngang: 5,5 ± 1,9 mm; kích<br /> thước dọc: 12,6 ± 3,7 mm.<br /> * Số lượng sỏi:<br /> 1 viên: 61 BN (96,82%); 2 viên: 2 BN<br /> (3,18%).<br /> * Độ ngấm thuốc trên UIV:<br /> Tốt: 38 BN (60,31%); trung bình: 21 BN<br /> (33,33%); 4 BN (6,36%) chức năng thận<br /> kém nhưng vẫn đạt kết quả tốt.<br /> * Tiền sử can thiệp đường tiết niệu bên<br /> niệu quản soi:<br /> Tán sỏi thận ngoài cơ thể: 5 BN<br /> (7,94%); mổ sỏi thận: 3 BN (4,76%); mổ<br /> SNQ bên tán sỏi: 2 BN (3,17%); không có<br /> tiền sử can thiệp: 53 BN (84,13%). Như<br /> vậy, chỉ định đối với SNQ hình thành sau<br /> tán sỏi ngoài cơ thể là hiệu quả.<br /> 4. Kỹ thuật nội soi niệu quản xử lý<br /> sỏi.<br /> * Đặt ống soi tiếp cận sỏi:<br /> Thành công: 62 BN (98,41%). Đặt ống<br /> soi tiếp cận sỏi thành công là bước quyết<br /> định thành công của kỹ thuật. Nhiều<br /> trường hợp không tìm được lỗ niệu quản<br /> từ bàng quang hoặc không thể đưa ống<br /> soi vào niệu quản, do lỗ niệu quản hẹp,<br /> phải chuyển phương pháp điều trị khác.<br /> Trong nghiên cứu này, 1 BN (1,59%)<br /> không đặt được ống soi vì không tìm thấy<br /> lỗ niệu quản, do đang viêm bàng quang<br /> cấp tính mức độ nặng (một trong những<br /> chống chỉ định của kỹ thuật, chúng tôi coi<br /> đây là một thất bại trong việc chỉ định).<br /> 121<br /> <br /> * Phương pháp xử lý sỏi (n = 63):<br /> Tán sỏi, gắp sỏi: 17 BN (26,98%); gắp<br /> sỏi đơn thuần: 2 BN (3,17%); tán sỏi<br /> đơn thuần: 43 BN (68,26%); không xử lý<br /> được (do không tiếp cận được sỏi): 1 BN<br /> (1,59%).<br /> Trong nội soi niệu quản tán sỏi, có 3<br /> phương pháp xử lý sỏi cơ bản: tán sỏi<br /> thành những mảnh nhỏ (1 - 2 mm) để sỏi<br /> tự đào thải ra ngoài, gắp những viên sỏi<br /> có kích thước nhỏ ra ngoài, tán nhỏ viên<br /> sỏi và gắp những mảnh sỏi vụn ra ngoài.<br /> Chúng tôi áp dụng phương pháp tán sỏi<br /> kết hợp gắp sỏi cho 17 BN (26,98%),<br /> do phương pháp này có thời gian tán sỏi<br /> ngắn. Vì trong thực tế, để tán viên sỏi<br /> thành những mảnh 1 - 2 mm, đòi hỏi<br /> nhiều thời gian; hơn nữa cũng không thể<br /> gắp viên sỏi có kích thước lớn hơn<br /> đường kính của niệu quản ra ngoài một<br /> cách đơn thuần, nếu cố sẽ gây ra tai biến,<br /> biến chứng nặng, có thể gây hẹp niệu<br /> quản sau này. Chúng tôi gắp sỏi đơn<br /> thuần cho 2 BN (3,17%) có sỏi nhỏ đoạn<br /> niệu quản thành bàng quang.<br /> - Sau tán SNQ qua nội soi niệu quản<br /> ngược dòng, 21 BN (33,33%) được đặt<br /> JJ-stent, 41 BN (65,07%) không đặt nòng<br /> niệu quản. Theo Hội Tiết niệu Mỹ, chỉ<br /> định đặt nòng niệu quản sau nội soi tán<br /> sỏi ngược dòng bao gồm: tổn thương<br /> niệu quản, hẹp niệu quản, thận đơn độc,<br /> suy thận và sót mảnh sỏi lớn [7]. Nhiều<br /> tác giả đưa ra lý do đặt nòng niệu quản<br /> sau tán sỏi là tổn thương thành niệu quản<br /> (do sỏi bám dính hoặc do tác động cơ<br /> học của que tán, thời gian tán sỏi dài),<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br /> <br /> còn sỏi vụn nhiều. Tuy nhiên, có một số<br /> quan điểm cho rằng việc đặt nòng niệu<br /> quản hoặc JJ-stent cần chỉ định chặt chẽ,<br /> vì ngoài vấn đề chi phí còn gây ra một số<br /> bất lợi. Cũng có quan điểm ủng hộ việc<br /> đặt nòng niệu quản thường quy sẽ giúp<br /> giảm tỷ lệ hẹp niệu quản, giảm ứ nước<br /> thận và giảm đau. Theo chúng tôi, những<br /> BN sỏi nhỏ, sỏi chưa gây tổn thương niệu<br /> quản, tán sỏi hoặc gắp sỏi thuận lợi, thời<br /> gian thực hiện kỹ thuật ngắn, niêm mạc<br /> niệu quản bình thường sau tán sỏi thì<br /> không cần phải đặt nòng niệu quản.<br /> * Thời gian nội soi xử lý sỏi:<br /> < 30 phút: 36 BN (57,14%); 31 - 60<br /> phút: 24 BN (38,09%); > 60 phút: 3 BN<br /> (4,77%). Thời gian tán sỏi trung bình<br /> 42,00 ± 19,27 phút, dài nhất 75 phút,<br /> ngắn nhất 12 phút. Thời gian này dài hơn<br /> so với các tác giả khác có cùng cơ chế<br /> tán sỏi. Điều này có thể do chúng tôi mới<br /> <br /> triển khai nên kỹ thuật chưa thành thục,<br /> hơn nữa, chúng tôi vẫn sử dụng năng<br /> lượng tán sỏi cơ học có khả năng phá<br /> sỏi hạn chế. 62 BN máy soi tiếp cận được<br /> sỏi, 1 BN không tìm thấy lỗ niệu quản do<br /> niêm mạc bàng quang viêm nặng, phù nề.<br /> * Tai biến khi làm kỹ thuật:<br /> Tai biến (tổn thương niêm mạc): 6 BN<br /> (9,52%), trong đó tai biến sỏi 1/3 giữa<br /> niệu quản 4 BN (33,33%); tai biến sỏi 1/3<br /> dưới niệu quản 2 BN (3,92%).<br /> 5. Kết quả.<br /> * Kết quả thực hiện kỹ thuật (n = 63):<br /> Soi niệu quản thành công: 62 BN<br /> (98,41%), trong đó tốt: 59 BN (93,65%),<br /> trung bình: 3 BN (4,76%). Thất bại,<br /> chuyển mổ mở: 1 BN (1,59%) do bàng<br /> quang viêm phù nề che lấp kín lỗ niệu<br /> quản không tiếp cận được sỏi… Tỷ lệ thành<br /> công này tương đương với một số tác giả<br /> khác có cùng cơ chế tán sỏi [7].<br /> <br /> Bảng 2: Kết quả tán sỏi theo mức độ ứ nước.<br /> Đ<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> Không<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Độ 1<br /> <br /> 27<br /> <br /> 42,85<br /> <br /> 25 (92,59%)<br /> <br /> 2 (7,41%)<br /> <br /> Độ 2<br /> <br /> 31<br /> <br /> 49,20<br /> <br /> 30 (96,77%)<br /> <br /> Độ 3<br /> <br /> 5<br /> <br /> 7,95<br /> <br /> 3 (75%)<br /> <br /> 1 (25%)<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 63<br /> <br /> 100<br /> <br /> 33 (94,29%)<br /> <br /> 2 (5,71%)<br /> <br /> Thất bại<br /> <br /> 1 (3,23%)<br /> <br /> * Biến chứng sớm:<br /> Biến chứng sớm (đau quặn thận, nhiễm khuẩn niệu, đái máu): 8 BN (12,69%),<br /> gồm: biến chứng sỏi 1/3 giữa niệu quản: 2 BN (16,66%); sỏi 1/3 dưới niệu quản: 4 BN<br /> (7,84%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN sỏi ở 1/3 giữa có tỷ lệ tai biến và biến<br /> chứng cao hơn sỏi 1/3 dưới niệu quản, nhưng không có ý nghĩa thống kê do số lượng<br /> thực hiện kỹ thuật còn ít.<br /> 122<br /> <br />