Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG KẾT HỢP GÂY TÊ<br />
NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI<br />
CHỌN LỌC<br />
Đào Thị Bích Phượng*, Nguyễn Văn Chừng**<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng<br />
(CSE) để giảm đau trong và sau mổ lấy thai (MLT) chọn lọc.<br />
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang. Nghiên cứu 140 sản phụ có chỉ định MLT chọn<br />
lọc được thực hiện kỹ thuật CSE để mổ tại bệnh viện Hùng Vương từ tháng 09/2009 đến tháng 03/2010.<br />
Thu thập các số liệu về hiệu quả quả giảm đau trong mổ và sau mổ, các tác dụng không mong muốn, sức<br />
khỏe của trẻ sơ sinh.<br />
Kết quả: Nghiên cứu trên 140 sản phụ có chỉ định mổ lấy thai có chọn lọc, đạt kết quả như sau: Tỉ lệ thành<br />
công 96,43%. Hiệu quả giảm đau trong mổ tốt 86,43%, trung bình 10,00%, có 3,57% trường hợp chuyển sang<br />
gây tê NMC, không có trường hợp nào phải chuyển sang gây mê nội khí quản. 92,14% trường hợp không đau<br />
sau mổ. 100% em bé đều có sức khỏe tốt. Các tác dụng không mong muốn chiếm tỉ lệ không đáng kể.<br />
Kết luận: Kỹ thuật CSE đạt hiệu quả tốt và an toàn trong MLT chọn lọc.<br />
Từ khóa: Kỹ thuật CSE, MLT chọn lọc.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
EVALUATE EFFICACITY OF COMBINED SPINAL - EPIDURAL ANESTHESIA TO<br />
INTRAOPERATIVE AND POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT FOR ELECTIVE CESAREAN<br />
DELIVERY<br />
Dao Thi Bich Phuong, Nguyen Van Chung<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 390 - 396<br />
Objective: To evaluate efficacity and safety of combined spinal – epidural anesthesia (CSE) to intraoperative<br />
and postoperative pain management for elective cesarean delivery.<br />
Methods: A prospective cross – sectional study. Study was conducted on 140 pregnant women who had<br />
indications about the elective cesarean delivery and were operated with CSE at Hung Vuong hospital from<br />
9/2009 to 3/ 2010. Data collection comprised of intraoperative and postoperative pain relief effect assessment, the<br />
unwanted side-effects and health of newborns.<br />
Results: Success rate of the technique was 96.43%. Pain relief efficacy during surgeries was: good 86.43%,<br />
average 10.00%, 3.57% of the cases was transferred to epidural anesthesia and no case was required general<br />
anesthesia. 92.14% of the cases was painless after surgery. All of babies have been in a good health. The unwanted<br />
side-effects were a negligible proportion.<br />
Conclusion: CSE technique have good and safe results in elective cesarean delivery.<br />
Keywords: CSE technique, elective cesarean delivery.<br />
<br />
∗<br />
<br />
Bệnh viện Hùng Vương TP. HCM<br />
**Phân môn Gây mê Hồi sức - Bộ môn Ngoại - ĐHYD TP.HCM<br />
Tác giả liên lạc: ThS Đào Thị Bích Phượng,<br />
ĐT: 0989970625,<br />
<br />
390<br />
<br />
Email: dtbphuong2004@yahoo.com<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
MỞ ĐẦU<br />
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu gây tê tủy<br />
sống (TS) – ngoài màng cứng (NMC) phối hợp<br />
(CSE: Combined Spinal – Epidural anesthesia)<br />
trong MLT nhằm giảm liều thuốc tê bơm vào<br />
TS và NMC đồng thời kết hợp những ưu điểm,<br />
hạn chế những khuyết điểm của từng phương<br />
pháp gây tê TS và gây tê NMC đơn thuần để<br />
có thể đạt được chất lượng gây tê tốt hơn,<br />
giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê, ổn định huyết<br />
động, an toàn cho trẻ sơ sinh và kéo dài thời<br />
gian phong bế trong mổ khi cần. Ngoài ra, duy<br />
trì giảm đau sau mổ qua catheter NMC tạo<br />
cảm giác hài lòng cho người mẹ, sản phụ có<br />
thể vận động sớm và tránh được một số tai<br />
biến sau mổ, giúp hồi phục nhanh.<br />
Mặc khác, chúng tôi thực hiện nghiên cứu<br />
này trên những trường hợp MLT chọn lọc, đó<br />
là những trường hợp có chỉ định MLT không<br />
phải cấp cứu trên những sản phụ không có<br />
những bệnh lý nội khoa nặng kèm theo. Theo<br />
Harris (3) đây là loại phẫu thuật MLT trên<br />
những thai kì bình thường mà đòi hỏi MLT<br />
trước khi bất thường xảy ra. Chọn lựa những<br />
trường hợp MLT chọn lọc như trên, chúng tôi<br />
sẽ có thời gian để thực hiện kỹ thuật CSE một<br />
cách hiệu quả nhất.<br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu<br />
1. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ<br />
thuật CSE trong và sau MLT.<br />
2. Xác định liều lượng thuốc sử dụng thích<br />
hợp cho kỹ thuật CSE trong MLT.<br />
3. Đánh giá ảnh hưởng của kỹ thuật CSE<br />
trên thai nhi qua chỉ số Apgar.<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Tiêu chuẩn chọn bệnh<br />
Tất cả các sản phụ có chỉ định MLT tại khoa<br />
phẫu thuật – gây mê hồi sức bệnh viện Hùng<br />
Vương trong thời gian từ tháng 09/2009 đến<br />
tháng 03/2010.<br />
<br />
Tiêu chuẩn loại trừ<br />
Các sản phụ có chống chỉ định gây tê vùng.<br />
Bệnh lý về tim mạch: hẹp khít van 2 lá, thiểu<br />
năng vành…<br />
Sản phụ được MLT cấp cứu (Sa dây rốn, thai<br />
suy…).<br />
Sản giật, tiền sản giật nặng.<br />
Nhau tiền đạo.<br />
Sản phụ không đồng ý làm CSE.<br />
<br />
Kỹ thuật CSE<br />
Ghi nhận mạch, HA, nhịp thở, SpO2 trước<br />
khi gây tê.<br />
Tư thế sản phụ: Nằm nghiêng trái, tư thế<br />
cong lưng tối đa.<br />
Xác định khoang NMC bằng kỹ thuật mất<br />
sức cản. Nếu quá 2 lần chọc kim Tuohy không<br />
xác định được khoang NMC thì ngưng thực<br />
hiện thủ thuật.<br />
Dùng kim TS 27G xuyên qua lỗ sau của kim<br />
Tuohy và chọc vào khoang dưới nhện.<br />
Bơm vào TS 5mg Bupivacaine 0,5% + 25 mcg<br />
Fentanyl.<br />
Rút kim TS, luồn catheter vào khoang NMC.<br />
Đặt sản phụ nằm ngửa lại.<br />
Theo dõi mạch, HA và đánh giá mức tê<br />
trong vòng 5 – 10 phút. Nếu huyết động học ổn<br />
định có thể bắt đầu phẫu thuật.<br />
<br />
4. Đánh giá những tác dụng không mong<br />
muốn của kỹ thuật này.<br />
<br />
Các chỉ số theo dõi<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
<br />
Đánh giá tác dụng vô cảm<br />
<br />
Thiết kế nghiên cứu<br />
<br />
Ghi nhận thời gian từ lúc bơm hết thuốc tê<br />
vào TS đến khi phong bế cảm giác đau đạt ở<br />
mức T10.<br />
<br />
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang.<br />
<br />
Cỡ mẫu nghiên cứu<br />
N = 140 trường hợp.<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
Trong mổ<br />
<br />
Đánh giá thời gian ức chế cảm giác đau.<br />
<br />
391<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
Các tai biến và các tác dụng không mong muốn<br />
<br />
Đánh giá mức độ giảm đau trong mổ qua 3<br />
mức độ:Tốt: Sản phụ hoàn toàn không đau;<br />
Trung bình: Sản phụ đau nhẹ, phải thêm thuốc;<br />
Kém: Sản phụ không chịu được, phải chuyển<br />
sang phương pháp vô cảm khác.<br />
<br />
Dị cảm, thủng màng cứng, chảy máu qua<br />
catheter, hạ HA, mạch chậm, buồn nôn – nôn,<br />
ngứa, lạnh run, nhức đầu, đau lưng, bí tiểu.<br />
<br />
Nếu giảm đau trong mổ ở mức độ trung<br />
bình thì bơm thêm 40 mg Lidocaine 2% qua<br />
catheter NMC mỗi 10 phút. Nếu giảm đau trong<br />
mổ mức độ kém thì bơm 320 – 360 mg Lidocaine<br />
2% qua catheter NMC để mổ và xem như gây tê<br />
NMC để mổ, như vậy kỹ thuật CSE thất bại.<br />
<br />
Từ tháng 9/2009 đến tháng 3/2010 tại khoa<br />
gây mê hồi sức bệnh viện Hùng Vương, chúng<br />
tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 140 sản phụ có<br />
chỉ định MLT, kết quả thu được như sau:<br />
<br />
Chúng tôi ghi nhận kỹ thuật CSE thành công<br />
khi sản phụ mất cảm giác sờ nhẹ và mất cảm<br />
giác vận động sau khi thực hiện xong kỹ thuật,<br />
mức độ giảm đau trong mổ đạt tốt hoặc trung<br />
bình, không cần phải chuyển sang phương pháp<br />
vô cảm khác. Kỹ thuật CSE thất bại khi sản phụ<br />
không mất vận động hai chân sau khi thực hiện<br />
kỹ thuật hoặc mức độ giảm đau trong mổ kém.<br />
Đánh giá sự thay đổi huyết động<br />
Ghi nhận sự thay đổi HA, mạch trước khi<br />
gây tê và mỗi 5 phút sau đó.<br />
Đánh giá sự thay đổi về hô hấp<br />
Ghi nhận sự thay đổi nhịp thở, SpO2 trước<br />
khi gây tê và mỗi 5 phút sau đó.<br />
Chỉ số Apgar ở trẻ sơ sinh<br />
<br />
Sau mổ<br />
Tiếp tục cho giảm đau sau mổ với 50 ml<br />
dung dịch Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 1mcg/<br />
ml bơm điện qua catheter NMC với tốc độ 8<br />
ml/giờ.<br />
Đánh giá mức độ đau của sản phụ sau mổ<br />
theo thang điểm VAS từ 0 (không đau) đến 10<br />
(đau nhiều nhất) mỗi 30 phút trong giờ đầu, mỗi<br />
1 giờ trong 3 giờ sau và mỗi 2 giờ trong những<br />
giờ tiếp theo.<br />
Đánh giá sự ức chế vận động<br />
Theo thang điểm Bromage.<br />
Đánh giá đau<br />
Theo thang điểm đau VAS (Visual Analogue<br />
Scales).<br />
<br />
392<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
<br />
Bảng 1: đặc điểm chung.<br />
Đặc điểm của Trung bình<br />
sản phụ<br />
Tuổi<br />
28,84 ± 5,17<br />
Chiều cao (cm) 154,52 ± 1,25<br />
Cân nặng (kg) 61,52 ± 0,17<br />
<br />
Cao nhất<br />
<br />
Thấp nhất<br />
<br />
44<br />
175<br />
88<br />
<br />
18<br />
144<br />
45<br />
<br />
Bảng 2: các chẩn đoán trước mổ.<br />
Các chẩn đoán trước mổ Số sản phụ<br />
Bất xứng đầu chậu<br />
7<br />
Con quí<br />
3<br />
Con to<br />
4<br />
Con so lớn tuổi<br />
9<br />
Khởi phát chuyển dạ thất bại<br />
4<br />
Ngôi mông<br />
25<br />
Ngôi trán<br />
7<br />
Ối vỡ non<br />
3<br />
Ối vỡ sớm<br />
2<br />
Song thai<br />
2<br />
Thai chậm tăng trưởng<br />
7<br />
Thai trình ngưng tiến<br />
12<br />
Vết mổ cũ<br />
55<br />
Tổng cộng<br />
140<br />
<br />
Tỉ lệ%<br />
5,00<br />
2,14<br />
2,86<br />
6,43<br />
2,86<br />
17,86<br />
5,00<br />
2,14<br />
1,43<br />
1,43<br />
5,00<br />
8,57<br />
39,28<br />
100<br />
<br />
Bảng 3: Thời gian MLT.<br />
Trung bình<br />
35,70 ± 3,48 phút<br />
<br />
Ngắn nhất<br />
30 phút<br />
<br />
Dài nhất<br />
75 phút<br />
<br />
Bảng 4: Thời gian thực hiện kỹ thuật CSE.<br />
Trung bình<br />
6,50 ± 2,52 phút<br />
<br />
Ngắn nhất<br />
4 phút<br />
<br />
Dài nhất<br />
12 phút<br />
<br />
Tỉ lệ thành công của kỹ thuật CSE<br />
Có 5 trường hợp thất bại trong 140 trường<br />
hợp nghiên cứu, chiếm tỉ lệ 3,57%. Chúng tôi đã<br />
chuyển sang gây tê NMC đơn thuần để mổ.<br />
Có 7 trường hợp chúng tôi gặp khó khăn khi<br />
thực hiện kỹ thuật CSE, chiếm tỉ lệ 5,00%.<br />
+ 5 trường hợp thực hiện kỹ thuật CSE trên 2<br />
đốt sống khác nhau.<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
+ 2 trường hợp thủng màng cứng khi đang<br />
xác định khoang NMC. Với những trường hợp<br />
này, chúng tôi tiếp tục thực hiện kỹ thuật CSE<br />
cách 1 đốt sống phía trên thì kỹ thuật diễn ra<br />
thuận lợi.<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Không có trường hợp nào chảy máu qua<br />
catheter NMC. Có 4 trường hợp (2,86%) sản phụ<br />
có cảm giác dị cảm khi luồn catheter.<br />
<br />
Sự thay đổi nhịp tim của sản phụ<br />
Mạch (lần/ phút)<br />
<br />
95<br />
<br />
92.1<br />
<br />
91.22<br />
<br />
90.17<br />
<br />
90<br />
<br />
86.12<br />
82.88<br />
<br />
85<br />
<br />
82.12<br />
<br />
82.86<br />
80.96<br />
<br />
80.18<br />
<br />
80<br />
<br />
78.85<br />
<br />
78.8<br />
<br />
77.15<br />
<br />
77.02<br />
<br />
75<br />
<br />
Sự thay đổi HA của sản phụ<br />
HA tâm thu<br />
120.00<br />
<br />
HA tâm trương<br />
<br />
113.65<br />
102.82<br />
<br />
110.00<br />
100.00<br />
<br />
101.12<br />
<br />
98.82<br />
<br />
98.10<br />
<br />
99.21<br />
<br />
92.55<br />
<br />
93.76<br />
<br />
64.75<br />
<br />
63.13<br />
<br />
90.12<br />
<br />
70.00<br />
<br />
67.15<br />
<br />
66.03<br />
<br />
64.61<br />
<br />
65.33<br />
<br />
65.21<br />
<br />
64.15<br />
<br />
64.97<br />
<br />
90.78<br />
<br />
90.20<br />
<br />
90.00<br />
80.00<br />
<br />
90.63<br />
<br />
92.11<br />
<br />
64.88<br />
<br />
62.79<br />
<br />
62.98<br />
<br />
62.77<br />
<br />
60.00<br />
50.00<br />
<br />
Sự thay đổi hô hấp của sản phụ<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
393<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
Bảng 5: Thời gian ức chế cảm giác.<br />
Thời gian (phút)<br />
<br />
Ngắn nhất<br />
105<br />
<br />
Dài nhất<br />
Trung bình<br />
145<br />
114,12 ± 16,31<br />
<br />
Bảng 6: Thời gian ức chế vận động.<br />
Thời gian (phút)<br />
<br />
Ngắn nhất<br />
89<br />
<br />
Dài nhất<br />
125<br />
<br />
Trung bình<br />
97,28 ± 13,01<br />
<br />
Mức độ phong bế vận động sau mổ<br />
Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% sản phụ<br />
theo thang điểm Bromage là độ 0, tức cử động<br />
các khớp bình thường.<br />
Thang điểm đau (VAS).<br />
7,86 %<br />
Số trường hợp<br />
Không đau<br />
Đau ít<br />
92,14 %<br />
<br />
Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh<br />
100% em bé đều có sức khỏe tốt.<br />
12 86<br />
<br />
20<br />
<br />
Hạ HA<br />
<br />
15<br />
7.14<br />
10<br />
5<br />
0<br />
<br />
4.29<br />
3.57<br />
<br />
2.14%<br />
1.42%<br />
0%<br />
<br />
Buồn<br />
nônnôn<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Đánh giá sự thành công của kỹ thuật CSE<br />
Trong 140 trường hợp nghiên cứu, không có<br />
trường hợp nào xảy ra tai biến nặng, sản phụ<br />
thích nghi tốt với phương pháp vô cảm trong<br />
khi phẫu thuật, không có trường hợp nào phải<br />
chuyển sang gây mê nội khí quản. Các trường<br />
hợp kỹ thuật CSE thất bại chúng tôi bơm thêm<br />
thuốc tê vào catheter NMC để mổ. Qua đó ta<br />
thấy được tính linh động của kỹ thuật CSE, đó<br />
cũng chính là ưu điểm của kỹ thuật này.<br />
Theo tác giả Michael Paech(10) thì CSE là một<br />
kỹ thuật tốt trong MLT, tỉ lệ thất bại chung của<br />
<br />
394<br />
<br />
kỹ thuật CSE trong MLT ít hơn một cách có ý<br />
nghĩa so với tê NMC hay tê TS đơn thuần. Mặt<br />
khác, gây tê là phương pháp an toàn và có một<br />
số thuận lợi có ý nghĩa so với gây mê toàn diện<br />
trong MLT.<br />
<br />
Chọn lựa liều thuốc tê thích hợp<br />
Mức phong bế cảm giác trên T10 sẽ đủ vô<br />
cảm để MLT. Mặt khác, thời gian MLT không<br />
lâu nên trong nghiên cứu này chúng tôi lựa<br />
chọn liều thuốc tê là 5 mg Bupivacaine 0,5% +<br />
25 mcg Fentanyl để đạt được mức tê này và<br />
thể tích trung bình Lidocaine 2% bổ sung qua<br />
gây tê NMC để tăng mức phong bế và kéo dài<br />
thời gian vô cảm là 53 ± 19 mg (tối thiểu là 0<br />
mg và tối đa là 320 mg) đủ cho phong bế vô<br />
cảm để MLT là 31,70 ± 1,48 phút. So với thể<br />
tích Bupivacaine 0,5% trong tê TS đơn thuần là<br />
15 mg hay từ 10 – 12,5 mg khi có phối hợp với<br />
dẫn xuất của Morphiniques(8) hoặc liều<br />
Lidocaine 2% trong gây tê NMC đơn thuần là<br />
339, 45 ± 15,97 mg(11) trong khi liều thuốc tê sử<br />
dụng trong kỹ thuật CSE thấp hơn.<br />
Sự phối hợp của Bupivacaine và thuốc<br />
nghiện sẽ cải thiện sự giảm đau hơn so với<br />
việc sử dụng các thuốc này dùng riêng lẻ và có<br />
thể xem đây là phương pháp tốt nhất. Giảm<br />
liều Bupivacaine giúp giảm nguy cơ hạ HA,<br />
nhưng nó làm tăng nguy cơ thất bại vì có thể<br />
sẽ không ức chế đầy đủ cảm giác đau. Các tác<br />
giả Ben David B(2) và C. Olofsson. E-B,<br />
Nygards(9) cũng đã khuyến cáo nên phối hợp<br />
thêm thuốc nghiện khi gây tê để phòng ngừa<br />
thất bại. Với 25 mcg Fentanyl, nhiều tác giả<br />
chứng minh nó thực sự có hiệu quả và an toàn,<br />
đặc biệt là không ảnh hưởng đến chức năng hô<br />
hấp của em bé trong MLT.<br />
Khi duy trì vô cảm trong phẫu thuật, chúng<br />
tôi sử dụng Lidocaine 2% tiêm NMC vì tác dụng<br />
nhanh, mạnh, thời gian tác dụng trung bình kéo<br />
dài của loại thuốc tê này. Ngoài ra, liều gây co<br />
giật do ngộ độc Lidocaine rất xa với liều gây<br />
ngưng tim, tránh tình trạng ngộ độc<br />
Bupivacaine khi có thủng màng cứng mà chúng<br />
ta không biết.<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />