Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích trong phẫu thuật thay van hai lá

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ TĨNH MẠCH<br /> KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH TRONG PHẪU THUẬT<br /> THAY VAN HAI LÁ<br /> Lưu Kính Khương*, Nguyễn Thị Quý**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Gây mê phẫu thuật tim hở là một kỹ thuật tương đối mới tại Việt Nam, đặc biệt là những bệnh<br /> nhân có bệnh lý tim mạch, khả năng dự trữ của tim kém hơn so với người bình thường nên cần có sự tỉ mỉ để<br /> đảm bảo huyết động ổn định. Gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích được đánh giá là một phương pháp an<br /> toàn, hiệu quả trong phẫu thuật tim.<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích bằng Propofol và<br /> sufentanyl trong phẫu thuật thay van hai lá. Xác định nồng độ Propofol trung bình ở các giai đoạn gây mê. So<br /> sánh chất lượng của phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích với phương pháp gây mê tĩnh mạch<br /> bằng bơm tiêm điện thông thường.<br /> Đối tượng-phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu thực nghiệm lâm sàng có đối chứng. 74 bệnh<br /> nhân ASA 1-3 trãi qua phẫu thuật thay van hai lá được chia là hai nhóm, mỗi nhóm có 37 bệnh nhân. Nhóm 1<br /> được gây mê bằng propofol theo phương pháp kiểm soát nồng độ đích, nhóm 2 gây mê bằng propofol theo phương<br /> pháp dùng bơm tiêm điện thông thường.<br /> Kết quả:. Nhóm 1 huyết động ổn định tốt ở các giai đoạn kích thích của cuộc mổ như khởi mê, đặt nội khí<br /> quản, rạch da... Nồng độ propofol ở các thời điểm khởi mê, đặt nội khí quản, rạch da, lúc hồi tỉnh của nhóm 1 lần<br /> lượt là: 1,01 ± 0,39 mcg/ml, 1,78 ± 0,47 mcg/ml, 1,62 ± 0,52 mcg/ml, 0,64 ± 0,19 mcg/ml. Nhóm 1 tính chất khởi<br /> mê êm dịu 100% so với nhóm 2 chỉ khoảng 97%, đặc điểm đặt nội khí quản tốt nhóm 1 là 97% so với nhóm 2 chỉ<br /> 92%. Chất lượng tỉnh mê và hồi phục sau mổ tốt, ít tác dụng phụ.<br /> Kết luận: Phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích ổn định huyết động, dễ dàng và nhanh<br /> chóng kiểm soát độ mê đáp ứng yêu cầu phẫu thuật, không có tình trạng thứuc tỉnh và nhớ lại trong mổ nên tốt<br /> và an toàn.<br /> Từ khóa: Propofol, gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích, phẫu thuật thay van hai lá.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TO EVALUATE THE EFFICACY OF TARGET-CONTROLLED INFUSION METHOD IN MITRAL<br /> VALVE REPLACEMENT SURGERY<br /> Luu Kinh Khuong, Nguyen Thi Quy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 318 - 327<br /> Background-objectives: Anesthetic in open heart surgery is a relatively new technology in Vietnam,<br /> especially in patients with cardiovascular disease, heart storage capacity of less than the healthy person, it requires<br /> meticulous to ensure hemodynamic stability. Target-controled infusion is considered a safe and effective method.<br /> Objective: To evaluate the efficacy of target-controlled infusion by propofol with sufentanil in mitral valve<br /> replacement surgery. Determine the average concentrations of propofol in the anesthetic periods. Comparison of<br /> <br /> <br /> Bệnh viện Nhân Dân 115<br /> ** Viện Tim TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BSCK2 Lưu Kính Khương ĐT: 0913769849<br /> Email:luukinhkhuong115@yahoo.com.vn<br /> <br /> 318<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> quality of target-controlled infusion with manual- controlled infusion.<br /> Subjects and method: Prospective study of experimental clinical control. 74 ASA 1-3 patients undergoing<br /> mitral valve replacement surgery were divided into two groups, each with 37 patients. Group 1 were anesthetized<br /> with propofol by target-controlled infusion, group 2 with manual-controlled infusion.<br /> Results:Group 1 had a better hemodynamic stability in the stimulation phases of the operation such as<br /> induction, intubation, skin incision .. Propofol concentration at the time of induction, intubation, skin incision, at<br /> the wake of the group 1 respectively: 1.01 ± 0.39 mcg / ml, 1.78 ± 0.47 mcg / ml, 1.62 ± 0.52 mcg / ml, 0.64 ± 0.19<br /> mcg / ml. Group 1 induction soothing properties of 100% compared with only about 97% in group 2, the<br /> characteristics of good intubation group 1 was 97% compared to group 2 only 92%. In groupe 1: Quality of<br /> anesthesia and good postoperative recovery, fewer side effects.<br /> Conclusion: Target-controlled infusion had a hemodynamic stability, easy and fast control the depth of<br /> anaesthesia to meet the requirements of surgery, there is no condition to wake up and remember so well and safe<br /> operation.<br /> Keywords: Propofol, target-controlled infusion, mitral valve replacement surgery.<br /> So sánh chất lượng của phương pháp gây<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích với<br /> Propofol là thuốc gây mê đường tĩnh mạch<br /> phương pháp gây mê tĩnh mạch bằng bơm tiêm<br /> với nhiều ưu điểm vượt trội so với những thuốc<br /> điện thông thường.<br /> gây mê đường tĩnh mạch xuất hiện trước đó nhờ<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> tính chất khởi mê nhanh, tỉnh nhanh(16), chất<br /> lượng tỉnh mê tốt, không bị buồn nôn và ói sau<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> gây mê(12), propofol còn ức chế phản xạ thanh<br /> Dân số nghiên cứu<br /> quản giúp đặt nội khí quản nhanh chóng(14), dễ<br /> Tất cả những bệnh nhân nhập vào bệnh viện<br /> dàng và an toàn. Việc sử dụng propofol bằng<br /> Nhân Dân 115 được chẩn đoán hẹp và/hoặc hở<br /> phương pháp gây mê tĩnh mạch không kiểm<br /> van hai lá dựa trên kết quả khám lâm sàng và<br /> soát nồng độ đích để duy trì mê đôi khi không<br /> siêu âm tim.<br /> kiểm soát được độ mê làm bệnh nhân có nguy<br /> Cách chia nhóm: Phân chia nhóm ngẫu<br /> cơ thức tỉnh và nhớ lại trong lúc mổ(9,17). Gây mê<br /> nhiên theo thứ tự vào phòng mổ.<br /> tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích trái lại được<br /> đánh giá là một phương pháp an toàn, hiệu quả.<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Đặc biệt gây mê phẫu thuật tim hở là một kỹ<br /> Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay van<br /> thuật tương đối mới tại Việt Nam, gây mê như<br /> hai lá nhân tạo và đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> thế nào để đảm bảo huyết động ổn định là yếu<br /> Tri giác và tâm thần bình thường.<br /> tố quan trọng góp phần cho sự thành công của<br /> Không có chống chỉ định dùng propofol và<br /> cuộc mổ, đặc biệt là trên những bệnh nhân có<br /> sufentanil.<br /> bệnh lý tim mạch, khả năng dự trữ của tim kém<br /> hơn so với người bình thường.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> <br /> Dị ứng với thuốc, phân suất tống máu <<br /> 40%, béo phì, suy gan, suy thận nặng, hẹp van<br /> động mạch chủ, bệnh nhân có chỉ định đặt bóng<br /> đối xung động mạch chủ trước mổ, nghiện<br /> rượu, hay chất gây nghiện khác.<br /> <br /> Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê<br /> tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích bằng<br /> Propofol và sufentanyl trong phẫu thuật thay<br /> van hai lá.<br /> Xác định nồng độ Propofol trung bình ở các<br /> giai đoạn gây mê.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 319<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> <br /> - Huyết động.<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiền cứu thực nghiệm lâm sàng<br /> có đối chứng.<br /> <br /> - Phản ứng của hệ thần kinh thực vật qua<br /> thang điểm PRST của Evans.<br /> <br /> Thời gian nghiên cứu<br /> Từ tháng 8/2010 – 7/2011.<br /> <br /> Cho vecuronium 1% khi bệnh nhân đạt<br /> thang điểm OAA/S = 1, liều 0,1 mg/kg tiêm tĩnh<br /> mạch chậm.<br /> <br /> Địa điểm nghiên cứu<br /> Khoa Gây Mê Hồi Sức bệnh viện Nhân dân<br /> 115 thành phố Hồ Chí Minh.<br /> <br /> Phương pháp tiến hành<br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> Bơm tiêm điện Diprifusor TERUMO TE-372<br /> (Astrazeneca).<br /> Cách tiến hành<br /> Tiền mê<br /> Tư vấn.<br /> Đêm trước khi mổ: seduxen 5mg uống.<br /> Tại phòng mổ: Midazolam 0.05 mg/kg tiêm<br /> TM chậm.<br /> Khởi mê<br /> Nhóm 1:<br /> + Sufentanil: TCI Base Primea 0,3 ng/mL,<br /> trước 5ph.<br /> + Lidocaine 1% 0,5 mg/kg tiêm TM chậm.<br /> + Propofol: Diprifusor TERUMO TE-372 cài<br /> đặt nồng độ 0,5 µg/mL và tăng dần + từng bước<br /> 0,5 µg/mL cho đến khi mất tri giác.<br /> + Vecuronium 0,1 mg/kg tiêm TM chậm.<br /> - Trước khi đặt nội khí quản tăng liều thêm<br /> từ 1,5 - 2 lần nồng độ mất tri giác.<br /> Nhóm 2:<br /> + Sufentanil: TCI Base Primea 0,3 ng/mL.<br /> + Propofol: 1-2mg/kg/30 giây bơm tiêm điện<br /> thông thường.<br /> + Vecuronium: 0,1mg mg/kg tiêm TM chậm.<br /> Cả hai nhóm: Chúng tôi đánh giá độ sâu của<br /> gây mê trên lâm sàng bằng cách dựa vào các<br /> dấu hiệu lâm sàng sau:<br /> - Cử động.<br /> <br /> 320<br /> <br /> - Thang điểm OAA/S.<br /> <br /> Bệnh nhân được thông khí qua mặt nạ mặt<br /> với oxy 100%. Nếu bệnh nhân khó thông khí<br /> bằng mặt nạ mặt chúng tôi sẽ rút bệnh nhân ra<br /> khỏi nghiên cứu. Sau khi tiêm vecuronium 3-4<br /> phút, đánh giá thời điểm đặt ống NKQ theo các<br /> tiêu chuẩn của Viby – Mogenson.<br /> Duy trì mê<br /> Nhóm 1:<br /> - Duy trì mê với nồng độ đích của propofol<br /> tùy thuộc vào diễn tiến trên lâm sàng, đáp ứng<br /> huyết động của bệnh nhân bằng cách tăng mỗi<br /> 0,5-1 mcg/mL (tùy giai đoạn của cuộc phẫu<br /> thuật như trước khi đặt nội khí quản, lúc chuẩn<br /> bị rạch da và cưa xương ức tăng liều cao hơn<br /> theo nhu cầu) hay giảm 0,5-1 mcg/mL (lúc bắt<br /> đầu chạy THNCT).<br /> - Bệnh nhân được duy trì mê ở nồng độ tối<br /> thiểu là nồng độ khi thang điểm OAA/S = 1 cho<br /> đến tối đa là 5 mcg/mL. chúng tôi chọn nồng độ<br /> đích tối thiểu là nồng độ khi thang điểm OAA/S<br /> = 1 để đảm bảo đủ độ mê khi kết hợp với nồng<br /> độ của sufentanil là 0,15-0,30 ng/mL. Chúng tôi<br /> chọn nồng độ đích tối đa của propofol là 5<br /> mcg/mL bởi vì nồng độ đích cao hơn có nguy cơ<br /> gây tụt huyết áp. Duy trì gây mê kiểm soát nồng<br /> độ đích đến khi cuộc mổ kết thúc.<br /> Nhóm 2:<br /> Sau khi dẫn mê, duy trì mê bằng truyền tĩnh<br /> mạch liên tục: Sufentanil 0,6 -1 µg/kg/giờ,<br /> Propofol 8 – 12 ml/kg/giờ.<br /> Cả 2 nhóm:<br /> Trong suốt thời gian khởi mê và duy trì mê<br /> bệnh nhân được xem là tụt huyết áp nếu HATT<br /> giảm < 70 mmHg (hay huyết áp trung bình ở<br /> những bệnh nhân trước đó không có cao huyết<br /> áp giảm < 50mmHg), hoặc giảm >40% so với<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> trước đó, kéo dài >1 phút ở những bệnh nhân<br /> trước đó có cao huyết áp sẽ được xử trí như sau:<br /> + Truyền dung dịch keo (hydroxyethyl<br /> starch 130/0,4) duy trì CVP 8-12 mmHg.<br /> + Nếu không đáp ứng thì giảm nồng độ đích<br /> của propofol tới nồng độ đích mất ý thức được<br /> ghi nhận lúc dẫn mê.<br /> + Nếu huyết áp không cải thiện thì tiếp tục<br /> cho vận mạch ephedrine 4-10mg tiêm mạch<br /> chậm. Nếu huyết áp vẫn chưa cải thiện thì tùy<br /> chức năng tim có thể cho thêm dobutamin hoặc<br /> epinephrine, norepinephrine.<br /> Trước và sau khi chạy THNCT, gọi là tăng<br /> huyết áp khi HATT >160mmHg, hay HATB<br /> tăng>15% so với mức cơ bản trước đó, bệnh<br /> nhân sẽ được xử trí như sau:<br /> + Tăng dần liều propofol tới nồng độ đích<br /> tối đa 5 mcg/mL. Nếu huyết áp không cải thiện<br /> thì cho nicardipine 0,2-1mg tiêm mạch chậm.<br /> Khi nhịp tim tăng>100 lần/phút, xử trí bằng<br /> cách tăng nồng độ propofol và sufentanil hoặc<br /> propranolol 0,5-1mg tiêm mạch chậm.<br /> Khi nhịp tim giảm 80 mmHg) hạ<br /> huyết áp bằng nicardipine; nếu HATT giảm<br /> (khi< 50 mmHg nâng HA bằng ephedrine; pha<br /> loãng máu duy trì Hct trong giới hạn 25 – 28%.<br /> Điều kiện để cai máy THNCT<br /> Nhiệt độ hậu môn > 35o C sau khi tháo kẹp<br /> động mạch chủ.<br /> Đuổi hết không khí ra khỏi tim.<br /> Nhịp xoang, đều, không có rối loạn nhịp.<br /> Không có các dấu hiệu ST chênh mới xuất<br /> hiện.<br /> Huyết áp tâm thu >90 mmHg.<br /> Vào giai đoạn cai máy THNCT, điều chỉnh<br /> những bất thường nếu có: Na+, K+, Ca++, pH,<br /> PaO2, bù dịch và máu theo hướng dẫn của CVP,<br /> huyết áp động mạch xâm lấn, và duy trì Hct ≥<br /> 30% vào cuối cuộc mổ. Sau khi đã loại trừ<br /> nguyên nhân huyết áp thấp (< 90 mmHg) do<br /> thiếu thể tích tuần hoàn, các nguyên nhân ngoại<br /> khoa (chảy máu, van không hoạt động tốt…),<br /> đồng thời dựa vào tình trạng tim mạch, phân<br /> suất tống máu trước mổ; các thông số như tình<br /> trạng co bóp cơ tim; ECG để quyết định cho các<br /> thuốc hồi sức tim mạch.<br /> Lúc chuẩn bị cho tim đập lại đặt bệnh nhân<br /> ở tư thế Trenderlenburg.<br /> Các thuốc vận mạch và liều lượng sử dụng<br /> điều trị suy tim cấp trong và sau mổ: dobutamine<br /> 5 – 20 g/kg/phút; epinephrine 0,05 - > 0,5<br /> g/kg/phút; norepinephrine 0,01 - > 0,1 g/kg/phút.<br /> Các thuốc cấp cứu khác (nếu cần) tùy theo<br /> tình trạng bệnh nhân.<br /> Ghi nhận số lần bệnh nhân tỉnh trong mổ.<br /> Chất lượng duy trì mê: dựa trên số lần bệnh<br /> nhân tỉnh trong mổ, số lần điều chỉnh liều<br /> thuốc, mức độ ảnh hưởng mạch và huyết áp, số<br /> lượng thuốc phối hợp.<br /> Những bệnh nhân có sự thay đổi huyết<br /> động đều được ghi nhận vào bảng thu thập số<br /> liệu.<br /> <br /> 321<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Kết thúc mổ<br /> - Ngưng truyền Propofol lúc kết thúc khâu<br /> da.<br /> - Thời gian phẫu thuật: tính từ lúc rạch da đến<br /> kết thúc khâu da.<br /> - Thời gian gây mê: tính từ lúc khởi đầu<br /> truyền Propofol đến ngưng truyền.<br /> - Thời gian tỉnh mê: tính từ lúc ngưng truyền<br /> Propofol đến khi bệnh nhân mở mắt, thực hiện<br /> được y lệnh.<br /> Theo dõi bệnh nhân sau mổ ở phòng hồi sức<br /> Khi cuộc mổ chấm dứt, tất cả bệnh nhân<br /> được chuyển đến phòng hồi sức. Tại đây bệnh<br /> nhân được tiếp tục thở máy<br /> Mức độ hồi tỉnh của bệnh nhân được đánh<br /> giá theo thang điểm OAA/S.<br /> Thời điểm rút nội khí quản:<br /> - Bệnh nhân thức tỉnh tốt, đạt thang điểm<br /> OAA/S bằng 5. Bệnh nhân thực hiện tốt test cai<br /> máy thở: thở CPAP/PSV đạt tần số >10 lần/phút,<br /> PSV≤ 8 mmHg, SpO2 > 95%; không có dấu hiệu<br /> suy hô hấp (thở nhanh, nông, co kéo, cánh mũi<br /> phập phồng); không còn vấn đề chảy máu ngoại<br /> khoa; thân nhiệt > 36,5oC; không sốt. Khí máu<br /> động mạch không bị toan máu, PaCO2 < 50<br /> mmHg, PaO2 > 100 mmHg, SaO2 > 95%.<br /> - Nâng đầu >10 giây. TOF >0,9.<br /> - Huyết động ổn định, dẫn lưu không còn<br /> chảy máu.<br /> <br /> Thu thập số liệu<br /> Tính chất lúc khởi mê:<br /> - Êm dịu: bệnh nhân ngủ nhẹ nhàng không<br /> hoảng hốt, kích động.<br /> - Kích thích: bệnh nhân hốt hoảng, la hét,<br /> quấy đạp.<br /> Điều kiện đặt nội khí quản: tốt, vừa, kém<br /> theo.<br /> Mạch: mạch tăng khi >100 lần/phút, giảm<br /> khi