Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật mổ mộng thịt ghép kết mạc tự thân

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT MỔ MỘNG THỊT<br /> GHÉP KẾT MẠC TỰ THÂN<br /> Đinh Thị Bích Thanh*, Ung Thị Hoài Yên*, Dương Quang Quỳnh Nga*, Lê Thanh Tùng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mộng thịt đã được cho rằng là hậu quả của sự suy giảm chức năng của tế bào mầm. Do đó mảnh<br /> ghép kết mạc vùng rìa đã được dùng để điều trị mộng thịt. Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện để đánh giá<br /> kết quả của phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân đối với mộng thịt nguyên phát và tái phát.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu bao gồm 225 mắt của 199 bệnh nhân. Độ tuổi trung bình là 49,7± 12,6. Trong<br /> những bệnh nhân này có 210 (93,3%) mắt là mộng thịt nguyên phát và 15 (6,7%) là mộng thịt tái phát. Bệnh<br /> nhân được mổ mộng theo phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân, gây tê dưới kết mạc và được dùng kháng sinh,<br /> kháng viêm nhỏ mắt tại chỗ trong 2 tuần. Các trường hợp này đều được làm hồ sơ theo dõi từ 6 tới 12 tháng.<br /> Kết quả: Mộng thịt tái phát được ghi nhận là 7 (3,1%) mắt. Không có biến chứng trầm trọng nào xảy ra<br /> trong mổ cũng như trong thời gian hậu phẫu. Hầu hết bệnh nhân chỉ than phiền là có cảm giác xốn cộm như dị<br /> vật và sợ sáng trong vài ngày.<br /> Kết luận: Ghép kết mạc rìa tự thân là phương pháp được chọn lựa để điều trị mộng thịt nguyên phát và<br /> tái phát.<br /> Từ khóa: Ghép kết mạc rìa tự thân, mộng thịt tái phát.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION THE EFFICACY OF CONJUNCTIVAL LIMBAL AUTOGRAFT PROCEDURE<br /> FOR PRIMARY AND RECURRENT PTERYGIUM<br /> Dinh Thi Bich Thanh, Ung Thi Hoai Yen, Duong Quang Quynh Nga, Le Thanh Tung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 261 - 267<br /> Objective: It has been postulated that Pterygium results from hypofunction of limbal stem cells. Therefore<br /> conjunctival–limbal autograft has been advocated for the treatment of this condition. This study was undertaken<br /> to evaluate the results of conjunctival limbal autograft procedure in primary and recurrent pterygia.<br /> Method: The study included 225 eyes of 199 patients. The mean age of the patients was 49,7±12,6 years. In<br /> these patients, there were 210 (93,3%) eyes with primary and 15 (6,7%) with recurrent pterygia. They were<br /> undertaken for conjunctival limbal autograft procedure under subconjunctival anaesthesia followed by topical<br /> antibiotic-steroid drops for two weeks. The cases were reviewed as per protocol for 6 to 12 months.<br /> Results: Post-operative pterygium recurrence was observed in 7 (3,1%) eyes. There were no severe<br /> complications during the operative and postoperative period. Most patients had temporary graft edema, lasting a<br /> few days after the operation, and they experienced and complained of foreign body sensations and epiphora.<br /> Conclusion: Conjunctival-limbal autograft is the procedure of choice for primary and recurrent pterygia.<br /> Keywords: Conjunctival–limbal autograft, recurrent pterygium.<br /> <br /> 261<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh mộng thịt khá phổ biến ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới, là các nước nóng và<br /> nắng. Ở Việt Nam, mộng thịt cũng là bệnh mắt khá phổ biến(1,5), mộng thịt làm ảnh hưởng<br /> <br /> * Khoa Mắt Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> Địa chỉ liên lạc: BS CK II Đinh Thị Bích Thanh ĐT: 0903.366.866 Email: thanh_ophthal@yahoo.com.vn<br /> đến thẩm mỹ và chức năng thị giác của người bệnh. Theo thống kê của Viện mắt Trung<br /> ương Hà Nội(5) năm 1996 tỷ lệ người bị mộng thịt chiếm 5,24% trong tổng dân số điều tra.<br /> Mộng thịt là một khối mô liên kết tăng sinh hình tam giác phát triển và đỉnh luôn hướng<br /> về phía giác mạc(16). Bệnh thường gặp ở vùng khe mi góc trong và hiếm khi ở góc ngoài của<br /> mắt. Bệnh có thể tiến triển chậm trong nhiều năm hoặc cũng có thể tiến triển rất nhanh, xâm<br /> lấn qua vùng rìa giác mạc và tiến vào vùng trung tâm giác mạc làm giảm thị lực. Phần<br /> mộng thịt nhô lên có thể làm phá hủy màng phim nước mắt gây cảm giác kích thích, xốn<br /> cộm, chảy nước mắt sống và tổn thương biểu mô giác mạc.<br /> Đã có rất nhiều phương pháp điều trị mộng thịt như điều trị nội khoa, hóa chất, vật lý<br /> nhưng không mang lại kết quả như mong muốn do đó hầu hết các tác giả trên thế giới cùng<br /> có chung một nhận định chỉ có phẫu thuật mới có thể mang lại hiệu quả(2,4,8,12,14). Nhưng với<br /> phương pháp mổ cũ như cắt mộng để trần củng mạc, vùi đầu mộng thì tỷ lệ tái phát rất cao,<br /> từ 30,8–80%, và một khi tái phát thì bệnh bao giờ cũng tiến triển nhanh và khó điều trị hơn<br /> mộng nguyên phát(8,10). Điều này mang tính thời sự và thôi thúc các nhà nhãn khoa tìm kiếm<br /> ra nhiều phương pháp khác nhau để hạn chế tỷ lệ tái phát đem lại kết quả mỹ mãn hơn cho<br /> bệnh nhân.<br /> Trong lịch sử nhãn khoa nhiều phương pháp phẫu thuật đã được đưa ra: Năm 1985 tác<br /> giả Kynion đã dùng phương pháp ghép kết mạc tự thân với tỷ lệ tái phát là 5,3%; Lucio<br /> Burato(7) cắt mộng và áp Mitomycin với tỷ lệ tái phát 1,5-6%. Năm 1999 Donald T- H Tan(10,13)<br /> với ghép kết mạc rời tự thân tỷ lệ tái phát là 2%. Ngoài ra còn một số phương pháp khác<br /> như ghép kết mạc rời, ghép lớp giác mạc khô(3), ghép niêm mạc môi, ghép màng ối(12) của<br /> một số tác giả cũng cho những tỷ lệ tái phát rất thấp.<br /> <br /> Giả thiết về Tế Bào Mầm<br /> Những năm gần đây giả thiết về tế bào mầm vũng rìa đã làm các nhà nhãn khoa nghĩ<br /> tới phương pháp mổ mới, ghép kết mạc rìa tự thân. Tác giả Rafael I.Barraquer, tác giả<br /> Shemmer và cộng sự có nói đến vai trò của những tế bào mầm định cư vùng rìa (Limbal basal<br /> epithelial stem cells). Tế bào này có vai trò tự tái sinh và bù đắp lại các tế bào đã bị mất. Người ta<br /> đã ghi nhận rằng sự phơi bày kết mạc lâu ngày dưới sự bức xạ của tia tử ngoại đưa đến sự<br /> khiếm khuyết các tế bào mầm tại chỗ mà các tế bào này bình thường hoạt động như một rào<br /> chắn giữa biểu mô kết mạc và giác mạc. Sự phá hủy mô chắn tại vùng rìa dẫn đến sự phát triển<br /> của mô kết mạc xâm lấn vào giác mạc. Cũng xuất phát từ những giả thuyết về rào chắn ở vùng<br /> rìa được nêu ra trước đây bởi Yongson, và sự suy yếu của tế bào mầm vùng rìa của Aliza Jap(8),<br /> người ta cho rằng miếng ghép kết mạc có thể chứa một loại yếu tố tăng trưởng đặc biệt gọi là<br /> Cytokine có chức năng ngăn ngừa sự tái tăng trưởng của mô sợi ở vùng rìa.<br /> <br /> 262<br /> <br /> Điều này tạo ra cơ sở cho Kenyon và cộng sự đưa ra phương pháp mổ ghép kết mạc rìa tự<br /> thân, mảnh ghép kết mạc chứa tế bào mầm lấy từ vùng rìa. Thoạt tiên phương pháp này được<br /> dùng chỉ cho các trường hợp mộng thịt tái phát, nhưng cuối thập niên này phương pháp này<br /> đã được khuyến cáo thực hiện ở cả mộng thịt nguyên phát và tái phát. Phương pháp này đã<br /> được nhiều bác sĩ nhãn khoa trên thế giới thực hiện và kết quả rất ngoạn mục, tỷ lệ tái phát<br /> sau mổ mộng còn rất ít. Tại Việt Nam phương pháp này cũng đang được nghiên cứu thực<br /> hiện. Do đó chúng tôi áp dụng phương pháp phẫu thuật này dùng mảnh ghép lấy kết mạc từ<br /> rìa kết giác mạc cực trên để ghép vào chỗ củng mạc trần sau khi đã bóc tách, căt mộng thịt.<br /> Theo dõi và đánh giá hiệu quả giảm tái phát trong việc mổ mộng thịt.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Đánh giá phương pháp điều trị mộng thịt bằng kỹ thuật ghép kết mạc rời tự thân nhằm<br /> hạ thấp tỷ lệ tái phát sau mổ mộng thịt.<br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> Xác định tỷ lệ tái phát của phương pháp ghép kết mạc rời lấy từ kết mạc cực trên sát rìa<br /> giác mạc.<br /> So sánh tỷ lệ tái phát giữa ghép kết mạc rời của chúng tôi với kết quả mổ mộng thịt của<br /> các tác giả khác.<br /> Đánh giá kết quả và hiệu quả của phương pháp ghép kết mạc rời.<br /> Xây dựng chỉ định và phương pháp ghép kết mạc rời tự thân chuẩn.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả các bệnh nhân nam và nữ > 20 tuổi bị mộng thịt tới khám ở Phòng khám Mắt<br /> Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Tất cả các bệnh nhân Nam và Nữ khi được chẩn đoán là mộng thịt tại Phòng khám Mắt<br /> Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian từ tháng 8/2004 tới tháng 8/2009 thỏa mãn các<br /> tiêu chuẩn sau:<br /> - Mộng thịt độ II và III. Theo phân loại của Lucio Burato tức là khi mộng xâm lấn vào<br /> giác mạc ≥ 2 mm. (Từ 2004-2006 : thực hiện mổ trên các trường hợp mộng thịt độ III và IV.<br /> Từ 2006-2008: thực hiện mổ trên các trường hợp mộng thịt độ II. Từ 2008-2009: thực hiện mổ<br /> trên các trường hợp mộng thịt tái phát).<br /> - Tuổi từ 20-70 tuổi.<br /> - Mộng thịt đơn thuần không kèm các bệnh khác ở mắt (trừ đục thủy tinh thể) hay bệnh<br /> toàn thân đang tiến triển.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> 263<br /> <br /> - Mộng thịt độ I.<br /> - Tuổi < 20 và > 70 tuổi.<br /> - Mộng thịt kèm các viêm nhiễm ở mắt như viêm kết mạc, viêm giác mạc, khô mắt, dính<br /> mi cầu, hoặc hội chứng Stevens Johnson.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Khảo sát thực nghiệm: kiểm soát hoàn toàn yếu tố nghiên cứu.<br /> Khảo sát lượng giá can thiệp: xác định hiệu quả can thiệp.<br /> Khảo sát tiền cứu: sự kiện nghiên cứu xảy ra sau thời điểm khảo sát.<br /> Khảo sát theo kiểu ca series.<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> Chúng tôi tiến hành thiết kế nghiên cứu Ca Series với 199 bệnh nhân/225 mắt.<br /> <br /> Các bước tiến hành phẫu thuật<br /> Phân loại và tính chất mộng<br /> Tất cả những bệnh nhân có mộng thịt độ II & III dựa trên bảng phân loại mộng thịt của<br /> Lucio Burato.<br /> Tất cả các bệnh nhân trước mổ đều được ghi nhận và đánh giá tính chất của mộng như:<br /> mộng teo (Grade T1), mộng trung gian (Grade T2) hoặc mộng thân dầy (Grade T3).<br /> Tiến hành phẫu thuật: Phương pháp mổ Ghép kết mạc rời tự thân<br /> Trước mổ bệnh nhân được nhỏ Collyre Dicain 0,5%.<br /> Tê dưới kết mạc và dưới thân mộng với Lidocaine 2%.<br /> Bóc tách đầu mộng, cắt bỏ đầu mộng, thân mộng.<br /> Dùng kéo cắt bỏ lớp mô sợi mạch khỏi lớp củng mạc và giác mạc tạo ra một khoảng<br /> củng mạc để trần không mạch.<br /> Cầm máu bằng móc lác hơ nóng trên đèn cồn đốt ngay mạch máu<br /> Lấy mảnh ghép: Tách lớp biểu mô kết mạc vùng cực trên giác mạc khỏi lớp mô sợi mạch<br /> nằm dưới. Lớp biểu mô kết mạc đã bóc tách được để ra ngoài.<br /> Khâu cố định mảnh ghép vào đúng vị trí giải phẫu bằng 4-5 nốt chỉ silk 8.0.<br /> Rửa lại mắt. Băng mắt.<br /> Hậu phẫu<br /> Toàn thân: giảm đau, kháng viêm.<br /> Tại chỗ: kháng sinh: 4 lần x II giọt/ngày; Kháng viêm nonsteroid: 4 lần x II giọt/ngày;<br /> kháng viêm corticoid 3 ngày sau mổ: 4 lần x II giọt/ngày.<br /> Theo dõi<br /> Mảnh ghép: màu sắc, các mũi chỉ khâu cố định mảnh ghép.<br /> Cắt chỉ sau 10 ngày hoặc để chỉ tự rụng.<br /> <br /> 264<br /> <br /> Tái khám theo dõi: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng. Ghi vào phiếu theo dõi<br /> sự tái phát và thời gian tái phát (nếu có).<br /> <br /> Tiêu chuẩn đánh giá kết quả<br /> Thời gian theo dõi kết quả<br /> Tất cả các bệnh nhân trong lô nghiên cứu đều được theo dõi trong thời gian 12 tháng.<br /> Một số bệnh nhân không đi tái khám đầy đủ trong thời gian này bị loại ra khỏi nghiên cứu.<br /> Tái phát<br /> Định nghĩa tái phát: Khi kết mạc xâm lấn qua giác mạc tại vị trí vết mổ cũ<br /> <br /> Hình 1: Mộng tái phát<br /> <br /> Xử lý và trình bày số liệu<br /> Số liệu được xử lý bằng chương trình thống kê SPSS. Kết quả được trình bày dưới dạng<br /> tần số và tần suất trong bảng biểu.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1: Giới tính.<br /> Giới<br /> Nam<br /> Nữ<br /> Tổng<br /> <br /> n<br /> 94<br /> 105<br /> 199<br /> <br /> %<br /> 47,2<br /> 52,8<br /> 100<br /> <br /> Nhận xét: Sự khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).<br /> Bảng 2: Tuổi<br /> Tuổi<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 60<br /> <br /> 49<br /> <br /> 24,6<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 199<br /> <br /> 100<br /> <br /> Nhận xét: Tuổi nhỏ nhất 25, lớn nhất 80t, Tuổi trung bình 49,7±12,6.<br /> Bảng 3: Địa lý<br /> TP.HCM<br /> Các tỉnh miền Nam<br /> Các tỉnh miền Trung<br /> Các tỉnh miền Bắc<br /> Tổng<br /> <br /> n<br /> 171<br /> 23<br /> 4<br /> 2<br /> 199<br /> <br /> %<br /> 85,9<br /> 11,6<br /> 2<br /> 0,5<br /> 100<br /> <br /> 265<br /> <br />