Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong xác định giai đoạn ung thư phổi không phải tế bào nhỏ theo hệ thống TNM

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

52
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của nghiên cứu là nhằm đánh giá khả năng của nội soi lồng ngực xác định giai đoạn ung thư phổi theo hệ thống xếp giai đoạn TNM. Nghiên cứu tiến hành từ năm 01/2006-12/2009, 35 bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực để xác định giai đoạn ung thư theo từng giai đoạn của T, N và M.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong xác định giai đoạn ung thư phổi không phải tế bào nhỏ theo hệ thống TNM

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ THEO HỆ THỐNG TNM Lê Sỹ Sâm* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Việc đánh giá chính xác giai đoạn của ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) không phải tế bào nhỏ theo hệ thống TNM có tầm quan trọng rất lớn trong quyết định lâm sàng điều trị bệnh này. Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) có thể giúp xác định được tính chất khối u phổi (T), sự di căn vào hạch (N) và tình trạng di căn tại chỗ trong khoang màng phổi (M). Mục tiêu của nghiên cứu là nhằm đánh giá khả năng của nội soi lồng ngực xác định giai đoạn ung thư phổi theo hệ thống xếp giai đoạn TNM. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu có can thiệp lâm sàng. Từ năm 01/2006 – 12/2009, 35 bệnh nhân được thực hiện PTNSLN để xác định giai đoạn ung thư theo từng giai đoạn của T, N và M. Kết quả: Có 35 bệnh nhân đủ điều kiện đưa vào nhóm nghiên cứu, 71,4% là nam, tuổi trung bình 63 ± 3 (KTC 95%). Triệu chứng thường xảy ra trong ung thư phổi là đau ngực 94%, ho khan 57%, gầy sút 45%. Tổn thương phổi phải 51%, phổi trái 40%, tổn thương hai bên phổi 9%. Giai đoạn T1 11,4%, T2 37,1%, T3 25,7%, T4 25,7% (chủ yếu là do có nốt vệ tinh di căn nằm cùng thùy); giai đoạn theo N0 có 57,1%, N1 có 22,9% và N2 có 25,7%; giai đoạn M0 có 62,9% và M1 chiếm 37,1%. Kết quả sau PTNSLN có giai đoạn IB là 11,4%, IIB là 8,6%, IIIA là 14,2%, IIIB là 28,4% và giai đoạn IV là 37,1%. Kết luận: Nghiên cứu đã chỉ ra rằng PTNSLN có khả năng xác định chính xác các giai đoạn của ung thư phổi không phải tế bào nhỏ. Giúp không cần mở ngực do quá chỉ định phẫu thuật cho 65,7% các trường hợp. Từ khóa: Nội soi lồng ngực hỗ trợ video (VATS), Giai đoạn TNM (TNM). ABSTRACT EVALUATE THE EFFECTIVENESS OF VIDEO ASSISTIC THORACIC SURGERY (VATS) IN TNM STAGE CLASSIFICATION IN NON-SMALL CELL LUNG CANCER Le Sy Sam* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 218 - 225 Study objective: Valuating the exact stage in non small cell lung cancer with TNM system classification has very importance in forestry decision to treat lung cancer. Video Assisted Thoracic Sugery (VATS) can help to determine the spread of tumor (T), lymph node (N) and node metastasis inpleural cavity. This study aims to asess the abilitity of VATS determine TNM Stage Classification in Non-Small Cell Lung Cancer. Patients and methods: This method prospective and clinical intervention. From 01/2006 to 12/2009, 35 patients were examined VATS to determine T, N, M stages classification. Results: There were 35 patients, 71.4% were men, the mean age is 63 ± 3 years (CI: 95%). VATS was performed success in 35 patients including: T staging with T1 11.4%, T2 37.1%, T3 25.7% and T4 25.7%; N staging with N0 57.1%, N1 22.9% and N2 25.7%; M staging with M0 62.9% and M1 37.1%. After VATS have IB with 11.4%, IIB with 8.6%, IIIA with 14.2%, IIIB with 28.4% and IV stage with 37.1%. Conclusion: These study suggest that VATS had power to determine the exact stage of non small cell lung cancer with TNM system classification. VATS helped no operation for 65.5%. Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. BS. Lê Sỹ Sâm, ĐT: 0913601375 * 218 Email: lesysam_1375@hotmail.com, Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Key words: Video Assisted Thoracic Sugery; TNM Stage Classification ĐẶT VẤN ĐỀ KẾT QUẢ Ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) không phải tế bào nhỏ ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như ở Việt nam, Ở Việt Nam chưa có con số thống kê cụ thể, tuy nhiên ở Hoa Kỳ từ 2002 đến 2005, mắc bệnh tăng từ 169400 – 172570, tỷ lệ tử vong cao hàng thứ ba, từ 154000 -163510(5,24) chiếm 28% các loại ung thư. Việc chẩn đoán sớm và đánh giá chính xác giai đoạn của ung thư phổi theo hệ thống TNM có tầm quan trọng rất lớn trong quyết định lâm sàng điều trị bệnh này. Đặc điểm lâm sàng Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) có thể giúp xác định được tính chất khối u phổi (T), sự di căn vào hạch (N) và tình trạng di căn tại chỗ trong khoang màng phổi (M). Mục tiêu của nghiên cứu là nhằm đánh giá khả năng của nội soi lồng ngực xác định giai đoạn ung thư phổi theo hệ thống xếp giai đoạn TNM. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu có can thiệp lâm sàng. Tiêu chuẩn chọn bệnh Có khối u phổi ngoại biên qua chẩn đoán hình ảnh (Xquang phổi, chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT); được nội soi phế quản kết hợp sinh thiết xuyên thành phế quản nhưng không có tế bào ác tính; sau khi phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) kèm sinh thiết tức thì cho kết quả là ung thư phổi. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đã được xác định có ung thư phổi giai đoạn IIIB – IV. Phương pháp thực hiện Từ năm 01/2006 – 12/2009, 63 bệnh nhân được PTNSLN sinh thiết khối u phổi có 35 bệnh nhân kết quả là ung thư phổi được chọn vào nghiên cứu để xác định giai đoạn ung thư theo T, N và M. Bảng 1: Phân bố tuổi, giới tính Lớp tuổi < 50 Nam 4 Nữ 3 Tổng 7 51 - 60 7 2 9 61 - 70 3 2 5 > 71 Tổng cộng Tỷ lệ % Tuổi trung bình 11 25 71,4 64 3 10 28,6 59 14 35 100 63 Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng, Ho khan Ho ra máu Đau ngực Gầy sút Sốt Tỷ lệ % 57,1 14,3 94,3 45,7 14,5 Số lượng 20 5 33 16 5 Bảng 3: Vị trí tổn thương phổi Vị trí tổn thương Thùy trên P Thùy giữa P Thùy dưới P Thùy trên T Thùy dưới T Hai bên phổi Tổng cộng Tỷ lệ % Số BN 5 1 12 10 4 3 35 14,3 2,9 34,3 28,5 11,4 8,6 100 51,5% 39,9% 8,6% 100% PTNSLN XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN K Xác định giai đoạn ung thư theo T Đánh giá kích thước u Bảng 4: Phân bố kích thước khối u. Kích thước u Số lượng Tỷ lệ (%) < 20 mm 8 22,9% 21 – 30 mm 17 48,6% 31 – 40 mm 3 8,6% 41 – 50 mm 7 20% > 50 mm 0 0% Tổng cộng 35 100% Trung bình 30,9 ± 4,5 Độ lệch chuẩn 11,4 Hệ số phân tán 36,9% Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 219 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Đánh giá tính chất u Bảng 5: Đánh giá tính chất u Tính chất u U chưa xâm lấn U co kéo, MP tạng U xâm lấn MP thành U xấm lấn thành ngực U xâm lấn cột sống U xâm lấn trung thất Nốt vệ tinh cùng thùy Có dịch màng phổi Tỷ lệ % 11,4 34,2 17,1 0% 5,7 2,8 34,2 31,4 Số BN 4 12 6 0 2 1 12 11 GĐT T1 T2 TNM T2N1M0 T3N0M0 T2N2M0 T3N2M0 Tổng cộng BN 1 14 2 2 35 IB 4 IIB IIIA 2 3 1 3 5 IIIB 1 4 1 10 IV 5 1 1 13 T3 T4 TX T1:11,4%; T2:34,2%; T3:17,1%; T4:42,7%. Xếp giai đoạn ung thư theo T Bảng 6 : Xếp giai đoạn ung thư sau NSLN Giai đoạn T T1 T2 T3 3 3 1 10 2 3 4 4 13 9 Kích thước u (mm) < 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 Tổng cộng T4 2 4 3 9 Tổng cộng 8 17 3 7 35 Hình 1: Nốt di căn cùng thùy có u nguyên phát (M0, T4): Ng V N 52t, SHS: 56329 Phép kiểm ANOVA (ANOVA-test) Xác định giai đoạn ung thư theo N Bảng 7: PTNSLN sinh thiết hạch. Trước PTNSLN 35 26 9 35 28 7 Hạch rốn phổi Không hạch RP Có hạch N1 Hạch trung thất Không hạch TT Có hạch N2 Sau PTNSLN N0 N1-2 NX 20 8 7 18 2 6 2 6 1 19 9 7 19 3 6 0 6 1 Kiểm định x2 có hiệu chỉnh Yates Hình 2: Nốt di căn vào màng phổi thành (thành ngực)(M1): Ng T H. 58t, SHS: 4315-06. Xác định giai đoạn ung thư theo M Bảng 8: NSLN đánh giá khoang màng phổi Tính chất theo M KMP không có nốt KMP có nốt di căn Nốt DCMP khác thùy U bên phổi đối diện Tỷ lệ% 62,9 28,6 5,7 2,8 Số BN 22 10 2 1 GĐ M0 M1 M1 M1 Xác định giai đoạn theo TNM Bảng 9: Giai đoạn trước và sau khi NSLN TNM T1N0M0 T2N0M0 220 BN 5 11 IB IIB 4 1 IIIA 1 IIIB 2 2 IV 2 4 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hình 3: Nốt, mảng di căn vào màng ngoài tim (M1): Ng T M 78t, SHS: 37362-05 Hình 4: Nốt di căn vào cơ hoành (M1): Ng T H. 58t, SHS: 4315-06. BÀN LUẬN Đặc điểm của nhóm nghiên cứu Tuổi, Giới Mẫu nghiên cứu có 25 nam chiếm tỷ lệ 71,4%, 10 nữ. Theo Jemal (2005)(14) tỷ lệ ung thư ở nam từ 56,7-59,5%. Theo Gomez S (2003)(9), ở Châu Á (Trung Quốc, Việt Nam, Philippine) có tỷ lệ ung thư phổi ở nam cao hơn 2 - 3 lần so với nữ. Tuổi trung bình 64 tuổi, tuổi cao nhất là 85 tuổi. Theo Higton và CS (2007)(11), ở châu Âu tuổi trung bình mắc ung thư phổi là 75-80 tuổi, tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 85 tuổi. Các triệu chứng lâm sàng Theo Maddaus MA và CS (2002)(22), dấu hiệu đau ngực là do co kéo nhăn nhúm màng phổi tạng, do u xâm lấn màng phổi thành và thành ngực v.v... Ho chiếm 68,6%, theo Cromartie và CS (1980) dấu hiệu ho xảy ra khoảng 75%, do màng phổi bị kích thích vì viêm dính, do u gây co kéo nhăn nhúm màng phổi, do tràn dịch màng phổi và muộn hơn là do hạch rốn phổi phì đại chèn ép vào phế quản gây kích thích phản xạ ho. Về phân bố vị trí tổn thương phổi Tổn thương bên phải 51,5%, bên trái 39,9% và cả hai bên phổi 9,3%. Không có qui luật trong Nghiên cứu Y học vị trí tổn thương phổi. Tuy nhiên, theo Fraser RG và Peter Paré JA (1970)(7) đã đưa ra một tỷ số 6:4 cho tổn thương phổi phải so với phổi trái, thuỳ trên so với thùy dưới và các phân thùy phổi trước so với các phân thùy phổi sau. Tác giả cũng lưu ý rằng tỷ số này ước lượng cho ung thư phổi nói chung, riêng khối u phổi ngoại biên thì tỷ số này không đúng hoàn toàn. Kích thước khối u phổi Việc đo kích thước khối u trên CCLĐT thường đơn giản hơn đo trên phim X quang chuẩn (sai số tỷ lệ) và đo thực tế trong khi PTNSLN. Kích thước trung bình của khối u được xác định bằng ba phương pháp đo là không có sự khác biệt với p < 0,05. Như vậy, có sự phù hợp về kích thước u qua ba phương pháp đo, điều này đã giúp cho việc định giai đoạn ung thư theo T chính xác hơn. Kết quả của nghiên cứu: u < 20 mm là 22,9%, u từ 20 – 30 mm chiếm 48,5%. PTNSLN xác định giai đoạn ung thư phổi Xác định giai đoạn ung thư theo T. Xác định kích thước khối u Kích thước trung bình của u là 30,9 mm. Theo Gurney JW và CS (1993)(10) trên 1080 bệnh nhân có u phổi nhỏ, kết quả cho thấy u càng lớn thì khả năng ác tính càng cao kích thước u phổi là một yếu tố cần xét đến để giúp tiên đoán khả năng ác tính của u. Trong 767 BN của Mery CM (2004)(24) thấy tỷ lệ ung thư tăng theo kích thước của u: với u < 10 mm tỷ lệ ung thư là 37,7%, u từ 10 – 19 mm là 55,2% và u từ 20 – 29 mm là 75,7%. Xác định tính chất khối u Dấu hiệu khối u co kéo làm nhăn nhúm màng phổi tạng là một tiêu chuẩn xác định giai đoạn T2. Trong thực tế trước phẫu thuật dựa vào chẩn đoán hình ảnh học như CCLĐT và một số phương tiện khác thì hầu như không đánh giá được tính chất co kéo, nhăn nhúm màng phổi tạng. Trong khi đó nội soi lồng ngực cho phép thấy được dấu hiệu này rất rõ ràng. Kết quả Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 221 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 nghiên cứu có 12 bệnh nhân với u co kéo màng phổi tạng (T2). Dấu hiệu xâm lấn màng phổi thành, có 3 mức độ đánh giá: u chỉ dính vào màng phổi thành là T2, u xâm lấn màng phổi thành là T3, u xâm lấn thành ngực là T4. Kết quả có 6 trường hợp u giai đoạn T3 (17,1%). Không có trường hợp bị u xâm lấn thành ngực. Thật ra khi u xâm lấn thành ngực thì trên lâm sàng bệnh nhân rất đau tại vùng bị u xâm lấn và trên phim CCLĐT cũng rất dễ dàng xác định giai đoạn T4 này. Tuy nhiên, PTNSLN giúp đánh giá chính xác và phân biệt rõ ràng là u T2 hay T3. Ngoài ra có 3 trường hợp u xâm lấn vào các cơ quan lân cận như cột sống, trung thất .v.v. Dấu hiệu nốt di căn nằm trên cùng thùy phổi có u nguyên phát T4. Kết quả của nghiên cứu có 34,2% là T4, những nốt di căn này thường rất nhỏ. Trên phim CCLĐT khả năng phát hiện được các nốt 10 mm chỉ khoảng 30%, đối với nốt < 10 mm trên màng phổi thì càng rất khó phát hiện (8%)(2). Dấu hiệu dịch màng phổi có tế bào ác tính, được xác định là T4. Trong 11 trường hợp có dịch màng phổi, chỉ có 4 trường hợp thấy được trên CCLĐT, 7 trường hợp còn lại chỉ có ít dịch màu nâu khi PTNSLN, tất cả đều không có tế bào ác tính, vì vậy không xác định là giai đoạn T4. Tuy nhiên nhận xét thấy là tất cả dịch màng phổi này đều có màu nâu đỏ. Enatsu S (2006)(6) khuyên nên rửa màng phổi để tìm tế bào ác tính. Nakagawa T (2007)(25) cũng không tìm thấy tế bào ác tính trong dịch màng phổi, tác giả đã rửa màng phổi để xét nghiệm và kết luận "Rửa màng phổi trong khi PTNSLN đã làm tăng giai đoạn ung thư. Như vậy, PTNSLN đã giúp xác định chính xác tính chất của u bao gồm: Dấu hiệu co kéo nhăn nhúm màng phổi tạng; Dấu hiệu xâm lấn màng phổi thành của u; Xác định có nốt di căn trong khoang màng phổi; Xác định số lượng, màu sắc dịch màng phổi. Các dấu hiệu này hầu như không xác định được trên hình ảnh học. Xếp giai đoạn ung thư theo T 222 Bảng 6 là xếp giai đoạn T theo sự kết hợp giữa kích thước và tính chất của khối ung thư, kết quả bảng cho thấy mặc dù u có < 20 mm nhưng vẫn có giai đoạn T2 đến T4: 10 TH u từ 20 – 30 mm là T2; 2 trường hợp T3 và 4 trường hợp T4. Bảng 10 là đánh giá sự phù hợp giữa kích thước u với giai đoạn T: Trong 8 trường hợp u < 20 mm (T1), sau PTNSLN có 5 trường hợp không phù hợp T1: 3 trường hợp là T2 và 2 trường hợp là T4. Trong 17 trường hợp u từ 20 – 30 mm, có 6 trường hợp không phù hợp T2 (u < 30 mm, ngoại biên): 2 trường hợp là T3 và 4 trường hợp là T4. Trong 10 trường hợp u > 30 mm, thì không có sai biệt trong xác định giai đoạn ung thư phổi theo T. Bảng 10: Sự phù hợp giữa kích thước u với giai đoạn T KT u (mm) < 20 21-30 > 31 Tổng Sau PTNSLN Phù hợp GĐT Không phù hợp BN Tỷ lệ BN Tỷ lệ 3 37,5% 5 63,5% 11 64,7% 6 35,3% 10 100% 0 0% 24 68,5% 11 31,5% Tổng cộng 8 17 10 35 Vấn đề là chỉ đơn thuần dựa vào kích thước u để xác định giai đoạn T sẽ không chính xác. Kết quả không chính xác từ 35,3% tăng lên 63,5% nếu u càng nhỏ. Tuy nhiên, PTNSLN đã giúp hạn chế được sự thiếu sót này là do đánh giá chính xác hai dấu hiệu kèm theo trong những u phổi còn nhỏ: co kéo nhăn nhúm màng phổi tạng và xâm lấn màng phổi thành. Các tác giả trên thế giới cũng có cùng quan điểm về vấn đề này. Eichfeld U (2005)(5) đã kết luận: Với sự hỗ trợ của PTNSLN đã chẩn đoán chính xác cho những trường hợp u phổi nhỏ ngoại biên đem lại cho người bệnh cơ hội điều trị hiệu quả chính xác theo giai đoạn bệnh. PTNSLN xác định giai đoạn ung thư theo N Sinh thiết hạch rốn phổi Hạch số 10 có vị trí quan trọng nhất, đại diện cho nhóm hạch N1. Hạch số 10 có thể xác Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011