Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê bằng sevoflurane và không sử dụng thuốc giãn cơ trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP GÂY MÊ BẰNG<br /> SEVOFLURANE VÀ KHÔNG SỬ DỤNG THUỐC GIÃN CƠ<br /> TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI<br /> CẮT TUYẾN ỨC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƢỢC CƠ<br /> Võ Văn Hiển*; Nguyễn Hữu Tú**; Mai Văn Viện*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu 19 bệnh nhân (BN) nhược cơ (NC) (nhóm I, IIA, IIB) có chỉ định phẫu thuật nội<br /> soi cắt tuyến ức được gây mê bằng sevoflurane và không sử dụng thuốc giãn cơ.<br /> Kết quả: thời gian mất phản xạ mi mắt 110,34 giây, thời gian đạt chỉ số RE, SE < 50: 154,23<br /> giây; thời gian đặt ống nội khí quản (NKQ): 6,8 phút. Điều kiện đặt ống NKQ: rất tốt 84,2%; tốt<br /> 15,8%; không có biến đổi huyết động trước, sau khi đặt ống NKQ và trong quá trình phẫu thuật.<br /> Tỷ lệ hài lòng của phẫu thuật viên đối với phương pháp vô cảm: rất hài lòng 94,7% và hài lòng:<br /> 5,3%. 100% BN được rút ống NKQ ngay sau phẫu ngay tại phòng mổ và không có BN nào phải<br /> đặt ống NKQ lại do cơn NC, do cơn cholinergic hoặc do suy hô hấp.<br /> Kết luận: gây mê bằng sevoflurane và không sử dụng thuốc giãn cơ có hiệu quả gây mê tốt<br /> đảm bảo cho phẫu thuật. BN được rút NKQ sớm và không có biến chứng về hô hấp sau phẫu thuật.<br /> * Từ khóa: Bệnh nhược cơ; Sevoflurane; Thuốc giãn cơ; Phẫu thuật cắt tuyến ức.<br /> <br /> SEVOFLURANE ANESTHESIA WITHOUT MUSCLE RELAXANTS<br /> FOR THORACOSCOPIC THYMECTOMY<br /> IN MYASTHENIA GRAVIS<br /> SUMMARY<br /> 19 myasthenia gravis (MG) patients (class I, IIA, IIB) undergoing thoracoscopic thymectomy<br /> were anesthezied with sevoflurane and without muscle relaxant.<br /> Results: time for a loss of eyelid reflex was 110.34 seconds, time for decrease of RE, SE <<br /> 50 was 154.23 seconds; setting up of intubation was 6.8 minutes; the intubating conditions:<br /> excellent 84.2%; good: 15.8%; no hemodynamic changes before, after intubating and during<br /> surgery; surgeons’ satisfaction with anesthesia: very satisfied 94.7%; quite satisfied: 5.3%.<br /> <br /> 179<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br /> 100% of patients were successfully extubated in the operating room and none had to be<br /> reintubated due to myasthenic crisis or respiratory failure.<br /> Conclusion: our experience indicated that sevoflurane anesthesia without muscle relaxants<br /> can be safety applied for thoracoscopic thymectomy in MG patients.<br /> * Key words: Mysthenia gravis; Sevoflurane; Muscle relaxant; Thoracoscopic thymectomy.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Đại học Y Hà Nội<br /> Người phản hồi (Corresponding): Võ Văn Hiển (vanhien103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 19/06/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/07/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 08/08/2014<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Vô cảm cho phẫu thuật trên BN NC nói<br /> chung và phẫu thuật cắt tuyến ức ở BN<br /> NC nói riêng luôn là một thách thức lớn<br /> đối với các nhà gây mê hồi sức do nó<br /> đóng một vai trò hết sức quan trọng trong<br /> thành công của phẫu thuật. BN NC<br /> thường nhạy cảm với các loại thuốc sử<br /> dụng trong gây mê như thuốc ngủ, thuốc<br /> giảm đau và thuốc giãn cơ ở các mức độ<br /> khác nhau. Đặc biệt, nếu sử dụng thuốc<br /> giãn cơ sẽ có những nguy cơ cao như<br /> không thể rút được ống NKQ ngay sau<br /> mổ, BN phải thông khí nhân tạo kéo dài,<br /> dẫn đến các nguy cơ khác như viêm phổi,<br /> phế quản, cơn NC, cơn cholinergic… làm<br /> ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Chính vì<br /> vậy, nhiều tác giả cho rằng không nên dùng<br /> thuốc giãn cơ khi gây mê cho BN NC<br /> nhằm tránh tác dụng phụ của thuốc. Tuy<br /> nhiên, nếu không dùng thuốc giãn cơ thì<br /> sử dụng thuốc mê như thế nào để đảm<br /> bảo cho việc đặt ống NKQ và thuận lợi<br /> cho phẫu thuật, thời điểm rút ống NKQ và<br /> tình trạng hô hấp sau phẫu thuật như thế<br /> nào… là những vấn đề chưa được nghiên<br /> cứu và đánh giá một cách có hệ thống.<br /> Vì vậy, nghiên cứu này nhằm mục tiêu:<br /> Bước đầu đánh giá hiệu quả của phương<br /> pháp gây mê bằng sevoflurane và không<br /> <br /> 180<br /> <br /> sử dụng thuốc giãn cơ trong phẫu thuật<br /> cắt tuyến ức điều trị bệnh NC.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 19 BN được chẩn đoán xác định NC<br /> do u tuyến ức hoặc tăng sản tuyến ức có<br /> chỉ định phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi<br /> tại Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện<br /> Quân y 103 từ 01 - 2011 đến 3 - 2014.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> * Phương pháp gây mê:<br /> BN khi vào phòng mổ được thiết lập<br /> hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng<br /> catheter 18G (một đường sử dụng thuốc<br /> mê và một đường sử dụng thuốc khác)<br /> truyền dung dịch natriclorua 0,9% và<br /> đường động mạch quay để theo dõi huyết<br /> áp xâm nhập.<br /> Lắp đặt hệ thống theo dõi bằng<br /> monitor Datex Omeda (GE, Mỹ) với các<br /> chỉ số: điện tim ở đạo trình DII, nhịp tim,<br /> độ bão hòa oxy (SpO2), áp lực CO2 cuối<br /> thì thở ra (PetCO2), theo dõi nồng độ<br /> sevorane cuối thì thở ra (EtSevorane),<br /> huyết áp động mạch xâm nhập. Theo dõi<br /> độ mê qua hệ thống Datex-Ohmeda<br /> S/5TM Entropy Module với hai chỉ số SE<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br /> <br /> và RE, theo dõi mức độ liệt cơ trong quá<br /> trình phẫu thuật bằng máy kích thích thần<br /> kinh với TOF mode (kích thích 60 mA<br /> trong 20 giây) tại vị trí thần kinh trụ tay<br /> trái.<br /> BN được thở oxy qua mũi với tốc độ<br /> 2 lít/phút. Tiến hành tiêm sufentanil 0,5<br /> μg/kg cân nặng, sau 5 phút tiếp tục tiêm<br /> propofol với liều 2,5 - 3 mg/kg. Sau khi<br /> BN mất phản xạ mi mắt, các chỉ số RE,<br /> SE < 50, phun tê vùng hầu họng, nắp<br /> thanh môn, dây thanh âm bằng lidocain<br /> spray 10% và gây tê thanh khí quản bằng<br /> lidocain 2% 5 ml qua màng nhẫn giáp,<br /> sau đó tiến hành đặt ống NKQ Univent<br /> (Fuji System, Nhật Bản). Dùng ống nội soi<br /> phế quản mềm để xác định vị trí của ống<br /> NKQ và vị trí của bóng chẹn phế quản.<br /> Kiểm tra lại một lần nữa vị trí của ống<br /> NKQ và bóng chẹn phế quản bằng cách<br /> nghe rì rào phế nang ở hai phổi.<br /> Duy trì thông khí nhân tạo với mode<br /> A/C bằng máy thở Datex - Omeda<br /> Advance với các chỉ số FiO2 = 60%, f = 14<br /> lần/phút; Vt = 10 ml/kg cân nặng và được<br /> điều chỉnh sao cho giá trị của PetCO2<br /> trong khoảng 28 - 32 mmHg. Khi thông<br /> khí một phổi, tiến hành bơm 5 - 6 ml<br /> không khí vào bóng chẹn phế quản và cài<br /> đặt Vt = 6 - 8 ml/kg, f = 16 - 18 lần/phút,<br /> FiO2 = 100% được điều chỉnh sao cho<br /> SpO2 > 95%, P-peak < 30 cmH2O,<br /> PetCO2 < 35 mmHg.<br /> Duy trì EtSevoflurane mức 1,5 - 2<br /> MAC (với FGF < 1 lít/phút, FiO2 = 60%)<br /> và thuốc giảm đau sufentanil qua bơm<br /> tiêm điện với tốc độ 0,2 μg/kg/giờ.<br /> Ngừng sufentanil 20 phút trước khi kết<br /> thúc phẫu thuật, ngừng sevoflurane khi<br /> bắt đầu đóng vết mổ. Tiếp tục giảm đau<br /> cho BN bằng paracetamol (biệt dược<br /> <br /> 181<br /> <br /> perfangan 1 g/100 ml) truyền tĩnh mạch<br /> chậm trong vòng 15 phút. BN được rút<br /> ống NKQ ngay tại phòng mổ khi có đủ<br /> điều kiện. Sau rút ống NKQ, cho BN thở<br /> oxy hỗ trợ qua mũi 2 lít/phút và chuyển về<br /> khu hậu phẫu để tiếp tục theo dõi.<br /> * Các chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> * Đánh giá các mốc thời gian:<br /> - Thời gian mất phản xạ mi mắt: thời<br /> gian bắt đầu tiêm propofol vào tĩnh mạch<br /> cho đến khi BN mất phản xạ mi mắt.<br /> - Thời gian đặt ống NKQ: tính từ khi<br /> đưa đèn soi thanh quản vào miệng BN<br /> cho đến khi đặt ống NKQ và cuff chẹn<br /> phế quản vào đúng vị trí.<br /> - Thời gian phẫu thuật.<br /> - Thời gian gây mê.<br /> - Thời gian mở mắt: tính từ khi ngừng<br /> thuốc mê đến khi BN mở mắt khi gọi.<br /> - Thời gian rút ống NKQ: tính từ khi<br /> ngừng thuốc mê đến khi rút ống NKQ.<br /> - Thời gian nhận thức bản thân: tính từ<br /> khi ngừng thuốc mê đến khi BN nhận<br /> thức đúng về bản thân (tên, tuổi, không<br /> gian, thời gian).<br /> * Đánh giá điều kiện đặt ống NKQ:<br /> - Thang điểm đánh giá điều kiện đặt<br /> ống NKQ (theo Viby- Mogensen J và CS<br /> [4]).<br /> Bảng 1: Thang điểm đánh giá điều kiện<br /> đặt ống NKQ.<br /> <br /> Mức độ di<br /> động của<br /> hàm<br /> Thông khí<br /> bằng mask<br /> <br /> Di động<br /> (1 điểm)<br /> <br /> Không di<br /> động (3 điểm)<br /> <br /> Di động 1 phần<br /> (2 điểm)<br /> Dễ dàng thông<br /> khí bằng mask<br /> (1 điểm)<br /> <br /> Không thể<br /> thông khí<br /> bằng mask<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br /> <br /> Mức độ nhìn<br /> thấy khe<br /> thanh âm<br /> <br /> Vị trí dây<br /> thanh<br /> <br /> Mức độ di<br /> chuyển của<br /> BN tại thời<br /> điểm đặt ống<br /> NKQ<br /> <br /> Thông khí<br /> bằng mask khó<br /> khăn (2 điểm)<br /> <br /> (3 điểm)<br /> <br /> Nhìn rõ khe<br /> thanh âm<br /> (1 điểm)<br /> <br /> Không nhìn<br /> thấy khe<br /> thanh âm và<br /> nắp thanh<br /> môn<br /> (3 điểm)<br /> <br /> Nhìn thấy một<br /> phần khe thanh<br /> âm (2 điểm)<br /> Dây thanh mở<br /> (1 điểm)<br /> Dây thanh ở vị<br /> trí trung gian<br /> (2 điểm)<br /> Nằm yên<br /> không nhúc<br /> nhích (1 điểm)<br /> 1 hoặc 2 tiếng<br /> ho (2 điểm)<br /> <br /> Khe thanh<br /> đóng hoặc<br /> dây thanh di<br /> động<br /> (3 điểm)<br /> Ho liên tục<br /> hoặc dịch<br /> chuyển có<br /> mục đích<br /> (3 điểm)<br /> <br /> - Số lần thực hiện động tác đặt ống<br /> NKQ cho đến khi đặt được ống NKQ<br /> thành công.<br /> - Biến đổi mạch, huyết áp động mạch<br /> tại các thời điểm trước và sau khi đặt ống<br /> NKQ: T0: (trước gây mê (giá trị nền); T1<br /> (ngay trước khi đặt ống NKQ); T2 (ngay<br /> sau khi đặt ống NKQ); T3 (2 phút sau khi<br /> đặt ống NKQ); T4 (5 phút sau khi đặt ống<br /> NKQ).<br /> * Đánh giá mức độ thuận lợi của phẫu<br /> thuật:<br /> - Biến đổi huyết động tại các thời điểm<br /> trong phẫu thuật: T5 (ngay trước khi rạch<br /> da); T6 (ngay sau khi rạch da); T7 (5 phút<br /> sau khi rạch da); T8 (đặt trocar vào<br /> khoang phế mạc); T9 (bóc tách tuyến ức);<br /> T10 (đặt dẫn lưu khoang màng phổi); T11<br /> (bóp bóng làm nở phổi); T12 (khâu vết<br /> mổ); T13 (trước khi rút ống NKQ); T14 (sau<br /> rút ống NKQ 5 phút).<br /> - Đánh giá mức độ xẹp phổi chủ động:<br /> phổi xẹp hoàn toàn (3 điểm); phổi xẹp<br /> <br /> 182<br /> <br /> một phần không ảnh hưởng đến trường<br /> mổ (2 điểm); phổi xẹp một phần ảnh<br /> hưởng nhiều đến trường mổ (1 điểm);<br /> phổi không xẹp (0 điểm).<br /> - Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên<br /> với phương pháp vô cảm.<br /> - Đánh giá ảnh hưởng của sevoflurane<br /> lên mức độ liệt cơ: dựa trên chỉ số TOF<br /> (train of four) đo khi BN bắt đầu mất tri<br /> giác (được xác định là giá trị ban đầu) và<br /> tại các thời điểm 30 phút, 60 phút, 90<br /> phút và khi BN tỉnh trở lại.<br /> * Đánh giá tình trạng hô hấp sau rút<br /> ống NKQ: theo dõi tần số thở, SpO2 2<br /> giờ/lần sau khi rút ống NKQ. Đánh giá xét<br /> nghiệm khí máu động mạch tại các thời<br /> điểm trước mổ, khi thông khí hai phổi,<br /> thông khí một phổi, 2 giờ sau rút ống<br /> NKQ, ngày thứ nhất, ngày thứ hai và<br /> ngày thứ ba sau phẫu thuật.<br /> * Xử lý số liệu: theo phần mềm thống<br /> kê y học SPSS 11.0 với kết quả ở dạng tỷ<br /> lệ %, giá trị trung bình ( X ) và độ lệch<br /> chuẩn (SD). Sự khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê khi p < 0,05.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm của BN nghiên cứu.<br /> Bảng 2: Một số đặc điểm của BN<br /> nghiên cứu.<br /> <br /> Giới tính<br /> Tuổi (<br /> Độ NC<br /> theo<br /> <br /> X<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 5 (26,3%)<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 14 (73,7%)<br /> <br /> ± SD) (năm)<br /> <br /> 37,14 ± 1,55<br /> <br /> I<br /> <br /> 2 (10,5%)<br /> <br /> IIa<br /> <br /> 13 (68,4%)<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br /> Osserman<br /> <br /> Các mốc<br /> thời gian<br /> trung bình<br /> <br /> X<br /> <br /> + SD<br /> <br /> (Min Max)<br /> <br /> IIb<br /> <br /> 4 (21,1%)<br /> <br /> Thời gian mắc<br /> bệnh (tháng)<br /> <br /> 50,2 ± 6,5<br /> <br /> Thời gian mất<br /> phản xạ mi mắt<br /> (giây)<br /> <br /> 110,3 ± 23,7<br /> <br /> Thời gian đạt chỉ<br /> số RE, SE < 50<br /> (giây)<br /> <br /> 154,2 ± 39,8<br /> <br /> Thời gian đặt ống<br /> NKQ (phút)<br /> <br /> 6,8 ± 2,5<br /> <br /> (3 - 90)<br /> <br /> (65 - 140)<br /> <br /> (115 - 186)<br /> <br /> (5,0 - 12,0)<br /> <br /> Thời gian phẫu<br /> thuật (phút)<br /> <br /> 137,2 ± 25,6<br /> <br /> Thời gian gây mê<br /> (phút)<br /> <br /> 150,4 ± 23,5<br /> <br /> Thời gian mở mắt<br /> (phút)<br /> <br /> 10,4 ± 3,4<br /> <br /> Thời gian rút ống<br /> NKQ (phút)<br /> <br /> 12,7 ± 3,5<br /> <br /> Thời gian nhận<br /> thức bản thân<br /> (phút)<br /> <br /> 14,5 ± 2,2<br /> <br /> (95 - 145)<br /> <br /> 115 - 176<br /> <br /> (8,5 - 15)<br /> <br /> (7 - 16)<br /> <br /> (8 - 17)<br /> <br /> 2. Điều kiện đặt ống NKQ và mức độ thuận lợi của phẫu thuật.<br /> * Điều kiện đặt ống NKQ:<br /> Bảng 3:<br /> n<br /> <br /> ® iÒ u<br /> <br /> Được chấp nhận<br /> Không được chấp nhận<br /> <br /> T û<br /> <br /> (%)<br /> <br /> Rất tốt (5 điểm)<br /> <br /> 16<br /> <br /> 84,2<br /> <br /> Tốt (6 - 8 điểm)<br /> <br /> 3<br /> <br /> 15,8<br /> <br /> Kém (> 8 điểm)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 100% BN đặt ống NKQ thành công sau một lần duy nhất với điều kiện đặt ống NKQ<br /> được chấp nhận, trong đó rất tốt (84,2%); tốt (15,8%).<br /> * Biến đổi huyết động trước và sau khi<br /> đặt ống NKQ và tại các thời điểm trong<br /> quá trình phẫu thuật:<br /> Sau khi khởi mê, nhịp tim và huyết áp<br /> động mạch có xu hướng giảm so với thời<br /> điểm ban đầu T0 (p < 0,05), sau khi đặt<br /> ống NKQ, mạch và huyết áp động mạch<br /> tăng hơn so với thời điểm trước đặt ống<br /> NKQ (p < 0,05). Các thời điểm khác trong<br /> quá trình phẫu thuật, nhịp tim và huyết áp<br /> động mạch đều trong giới hạn bình thường.<br /> * Mức độ thuận lợi của phẫu thuật:<br /> <br /> - Đánh giá mức độ xẹp phổi chủ động:<br /> phổi xẹp hoàn toàn (3 điểm): 18 BN<br /> (94,7%); phổi xẹp một phần không ảnh<br /> hưởng đến trường mổ (2 điểm): 1 BN<br /> (5,3%); phổi xẹp một phần ảnh hưởng<br /> nhiều đến trường mổ (1 điểm): 0 BN<br /> (0%); phổi không xẹp (0 điểm): 0 BN<br /> (0%).<br /> - Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên:<br /> Rất hài lòng: 18 BN (94,7%); hài lòng<br /> nhiều: 1 BN (5,3%); hài lòng vừa: 0 BN<br /> (0%); hài lòng ít: 0 BN (0%); không hài<br /> lòng: 0 BN (0%).<br /> <br /> - Ảnh hưởng của sevoflurane lên mức độ liệt cơ:<br /> <br /> 183<br /> <br />