Đánh giá hiệu quả vệ sinh khoang miệng trên bệnh nhân thở máy tại khoa hồi sức ngoại - Bệnh viện Nhi Trung ương từ 01/12/2009 đến 30/07/2010

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VỆ SINH KHOANG MIỆNG TRÊN BỆNH NHÂN<br /> THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI – BỆNH VIỆN NHI<br /> TRUNG ƯƠNG TỪ 01/12/2009 ĐẾN 30/07/2010<br /> Đào Hữu Hưng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mô tả được thực trạng viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa Hồi Sức Nhi bệnh Viện Nhi<br /> Trung ương và đánh giá mối liên quan giữa việc vệ sinh khoang miệng với tần suất viêm phổi liên quan đến<br /> thở máy.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu, can thiệp điều trị. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 54 bệnh nhân<br /> vào khoa có thở máy từ 01/12/2009 đến 30/07/2010, được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm. Nhóm can thiệp<br /> gồm 30 bệnh nhân được người nghiên cứu và cộng sự vệ sinh khoang miệng 3 lần/ngày, nhóm chăm sóc theo<br /> thông lệ gồm 24 bệnh nhân do các điều dưỡng khác trong khoa chăm sóc, thường được vệ sinh miệng 1 lần/ngày.<br /> Nhóm nghiên cứu sẽ đánh giá tình trạng lâm sàng, xét nghiệm tại các thời điểm: 6 giờ đầu thở máy, sau 48 giờ<br /> thở máy. Viêm phổi liên quan đến thở máy được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Johanson.<br /> Kết quả và kết luận: Các diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng sau 48 giờ thở máy so sánh nhóm can thiệp<br /> với nhóm chăm sóc theo thông lệ cải thiện rõ rệt: Sốt giảm xuống 13,3% so với 20,8%; Đờm mủ giảm 3,3% so<br /> với 16,7%; Ran ẩm giảm xuống 30,0% so với 87,5%; hình ảnh tổn thương phổi giảm 20,0% so với 66,7%. Tần<br /> suất xuất hiện VAP ở nhóm can thiệp thấp hơn ở nhóm chăm sóc theo thông lệ (13,3% so với 37,5%). VAP sau<br /> +48 giờ thở máy tại khoa Hồi sức Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung ương là 24,1%.<br /> Từ khóa: Vệ sinh, khoang miệng, đánh răng, chăm sóc, viêm phổi, thở máy, vi khuẩn.<br /> Từ viết tắt: NCT: Nhóm can thiệp, CSTL: Nhóm chăm sóc theo thông lệ, HSN: Khoa Hồi sức ngoại,<br /> PTGMHS: Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức, BV: Bệnh viện, NKQ: Nội khí quản, HATTP: Hình ảnh tổn<br /> thương phổi.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ASSESSING THE EFFECT OF ORAL CARE ON VENTILATED PATIENTS IN SURGICAL INTENSIVE<br /> CARE UNIT–NATIONAL CHILDREN’S HOSPITAL<br /> FROM JANUARY 12, 2009 TO JULY 30, 2010<br /> Dao Huu Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 194 - 199<br /> Objectives: To assess the incidence of VAP in SICU, National Children’s Hospital and the relationship<br /> between oral cavity hygiene and the rate of VAP.<br /> Research method: Progress Intervention and described research. Intervension Group had their oral cavity<br /> cleaned three times a day by the researcher and colleagues. Conversely, patients in Routine care Group had their<br /> oral cavity cleaned once a day by other nurses in SICU.<br /> The status and test results of all patients were assessed at: (T1) the first 6 hours and (T2) 48h after the start<br /> of mechanical ventilation. VAP was diagnosed by Doctors according to the Johanson criteria.<br /> Results and conclusion: The clinical and paraclinical evolutions improved markedly in intervention group<br /> compared with routine care group: Fever was reduced to 13.3% vs 20.8%; purulent was reduced to 3.3% vs<br /> * Bệnh viện Nhi Trung Ương<br /> Tác giả liên lạc: CN. Đào Hữu Hưng, ĐT 0988745084, Email: huuhung_hmu_hanu@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 16.7%; stagnant ral was reduced to 30.0% vs 87.5%; Progressive infiltrating was reduced to 20.0% vs 66.7%.<br /> The incidence of VAP was reduced from 37.5% to 13.3% in the intervention group. The incidence of VAP (48h<br /> after the start of mechanical ventilation) in SICU was 24.1%.<br /> Key words: hygiene, oral cavity, Toothbruss, care, pneumonia, ventilation, bacteria, patient).<br /> Abbreviations: VAP: ventilator associated, SICU:Surgical intensive care unit.<br /> có bệnh án được ghi chép đầy đủ, rõ ràng.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Những bệnh nhân có thời gian thở máy dưới 48<br /> Nghiên cứu của BS Huỳnh Văn Bình tại<br /> giờ hoặc có viêm phổi từ trước sẽ không được<br /> khoa PTGMHS – Bệnh viện Nhân dân Gia Định<br /> lựa chọn vào trong mẫu này. Các bệnh nhân<br /> từ tháng 6 đến tháng 10 năm 2008, VAP là<br /> được đánh số thứ tự dựa theo thời điểm vào<br /> 45,16%(1).<br /> khoa, các bệnh nhân có số thứ tự lẻ được xếp vào<br /> Các điều dưỡng viên Trường Đại học Điều<br /> nhóm can thiệp và các bệnh nhân có số thứ tự<br /> dưỡng Tel Aviv Israel đã chứng minh rằng: Chỉ<br /> chẵn sẽ được xếp vào nhóm chăm sóc theo thông<br /> cần đánh răng cho bệnh nhân mỗi ngày 3 lần,<br /> lệ.<br /> vậy mà so với trước đây, số người bị viêm phổi<br /> đã<br /> giảm<br /> một<br /> (http://www.aftau.org/site/news).<br /> <br /> nửa.<br /> <br /> Nghiên cứu của Hideo Mori tại Nhật Bản<br /> cho thấy tần suất VAP ở nhóm chăm sóc răng<br /> miệng (CSRM) giảm xuống 3.9% so với 10.4% ở<br /> nhóm không CSRM(3).<br /> Một khảo sát của CN Lê Lan Anh tại Bệnh<br /> viện Nhi Trung ương tháng 2/2009 cho biết: 83%<br /> Bác sỹ và Điều dưỡng tại các khoa Hồi sức cho<br /> rằng CSRM có tác dụng ngăn ngừa VAP. Tuy<br /> nhiên chưa có đủ bằng chứng khách quan chứng<br /> minh tính hiệu quả của phương pháp ưu việt<br /> này. 25,4% nhân viên đã trả lời không bao giờ<br /> CSRM bệnh nhân thở máy(2). Vì vậy đánh giá<br /> khách quan tính hiệu quả của việc vệ sinh<br /> khoang miệng trên bệnh nhân thở máy là một<br /> việc làm bức thiết.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mô tả được thực trạng viêm phổi liên quan<br /> đến thở máy tại khoa HSN – BV Nhi Trung<br /> ương và đánh giá mối liên quan giữa việc vệ<br /> sinh khoang miệng với tần suất viêm phổi liên<br /> quan đến thở máy.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng và địa điểm nghiên cứu<br /> Đối tượng nghiên cứu của nghiên cứu này là<br /> tất cả các BN vào khoa HSN- BV Nhi Trung<br /> ương có thở máy từ 01/12/2009 – 30/07/2010 và<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Phương pháp mô tả tiền cứu, can thiệp điều<br /> trị được sử dụng để thực hiện nghiên cứu.<br /> Nhóm can thiệp được nhà nghiên cứu và cộng<br /> sự vệ sinh khoang miệng 3 lần/ngày theo quy<br /> trình do nhóm nghiên cứu tự phát triển và được<br /> xác nhận của lãnh đạo khoa Hồi sức ngoại –<br /> Bệnh viện Nhi Trung ương, nhóm chăm sóc theo<br /> thông lệ do các điều dưỡng khác trong khoa<br /> chăm sóc, thường được vệ sinh khoang miệng 1<br /> lần/ngày. Nhóm nghiên cứu sẽ đánh giá tình<br /> trạng lâm sàng, xét nghiệm tại các thời điểm: 6<br /> giờ đầu thở máy; sau 48 giờ thở máy. Viêm phổi<br /> liên quan thở máy được chẩn đoán theo tiêu<br /> chuẩn Johanson (Xuất hiện thâm nhiễm mới tiến<br /> triển trên phim Xquang, cộng thêm ít nhất 2 trên<br /> 3 triệu chứng lâm sàng sau: Sốt trên 380, bạch cầu<br /> tăng hay giảm, có đờm mủ<br /> Các số liệu được thu thập bằng phiếu thu<br /> thập thông tin do nhóm nghiên cứu tự phát<br /> triển. Các số liệu được thu thập từ các nguồn<br /> như bệnh án, thăm khám lâm sàng, xét<br /> nghiệm. Các số liệu sẽ được nhập và xử lý<br /> bằng Statistical Package for Social Science<br /> (SPSS) phiên bản 15. Quá trình phân tích số<br /> liệu có sử dụng các thống kê mô tả, kiểm định<br /> Khi bình phương và kiểm định Fisher’s exact<br /> test, sử dụng các so sánh hai chiều.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> 2Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:<br /> <br /> < 1 tuổi<br /> >1 tuổi<br /> Trẻ trai<br /> Trẻ gái<br /> <br /> NCT<br /> n(%)<br /> 28 (93,3)<br /> 2(6,7)<br /> 21 (70,0)<br /> 9 (30,0)<br /> <br /> CSTL<br /> n(%)<br /> 22 (91,7)<br /> 2 (8,3)<br /> 14 (58,3)<br /> 10 (41,7)<br /> <br /> Tổng số<br /> n(%)<br /> 50 (92,6)<br /> 4 (7,4)<br /> 35 (64,8)<br /> 19 (35,2)<br /> <br /> Chẩn ñoán<br /> <br /> Tim bẩm sinh<br /> Tắc ruột<br /> Teo thực quản<br /> U tiểu não<br /> Không hậu môn<br /> Nhiễm trùng huyết<br /> Khe hở thành bụng<br /> Viêm phúc mạc<br /> Thoát vị hoành<br /> Nang phổi<br /> <br /> 16 (53,3)<br /> 3 (10,0)<br /> 6 (20,0)<br /> 0 (0,0)<br /> 0 (0,0)<br /> 1 (3,3)<br /> 1 (3,3)<br /> 1 (3,3)<br /> 2 (6,7)<br /> 0 (0,0)<br /> <br /> 14 (58,3)<br /> 2 (8,3)<br /> 1 (4,2)<br /> 1 (4,2)<br /> 1 (4,2)<br /> 0 (0,0)<br /> 2 (8,3)<br /> 1 (4,2)<br /> 1 (4,2)<br /> 1 (4,2)<br /> <br /> 30 (55,6)<br /> 5 (9,3)<br /> 7 (13,0)<br /> 1 (1,9)<br /> 1 (1,9)<br /> 1 (1,9)<br /> 3 (5,6)<br /> 2 (3,7)<br /> 3 (5,6)<br /> 1 (1,9)<br /> <br /> Dinh<br /> dưỡng<br /> <br /> Thiếu cân<br /> Bình thường<br /> <br /> 20 (66,7)<br /> 10 (33,3)<br /> <br /> 19 (79,2)<br /> 5 (20,8)<br /> <br /> 39 (72,2)<br /> 15 (27,8)<br /> <br /> Điều kiện<br /> phẫu thuật<br /> <br /> Mổ phiên<br /> Mổ cấp cứu<br /> Chờphẫu thuật<br /> <br /> 16 (53,3)<br /> 13 (43,3)<br /> 1 (3,3)<br /> <br /> 16 (66,7)<br /> 8 (33,3)<br /> 0 (0,0)<br /> <br /> 32 (59,3)<br /> 21 (38,9)<br /> 1 (1,9)<br /> <br /> Đặc ñiểm<br /> Tuổi<br /> Giới<br /> <br /> Nhận xét:<br /> <br /> Tuổi<br /> Nhóm bệnh nhân < 1 tuổi chiếm số lượng<br /> chủ đạo (50 trẻ, 92,6%), trẻ dưới một tuổi chiếm<br /> 90,3% bệnh nhân NCT và chiếm 91,7% bệnh<br /> nhân nhóm CSTL, P=1,000.<br /> Giới<br /> Trẻ trai chiếm 64,8%, trẻ gái chiếm 35,2%,<br /> được phân bố đồng đều giữa hai nhóm, P=0,372.<br /> <br /> P<br /> 1,000<br /> (Fisher)<br /> 0,372<br /> 2<br /> (χ )<br /> <br /> 0.308<br /> 2<br /> (χ )<br /> <br /> nhóm. Các bệnh khác chiếm số lượng ít, phân bố<br /> không đồng đều.<br /> <br /> Tình trạng dinh dưỡng<br /> Số lượng bệnh nhi thiếu cân chiếm tỷ lệ lớn<br /> (72,2%), được phân bố đồng đều giữa hai nhóm,<br /> P=0,308.<br /> <br /> Điều kiện phẫu thuật<br /> <br /> Mổ phiên chiếm số lượng lớn (59,3%), mổ<br /> Chẩn đoán<br /> cấp cứu chiếm 38,9% và chờ phẫu thuật chiếm<br /> Bệnh nhân phẫu thuật tim chiếm số lượng<br /> 1,9%, được phân bố đồng đều giữa hai nhóm.<br /> chủ đạo (55,6%) phân bố đồng đều giữa hai<br /> Bảng 2. Diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng sau thở máy<br /> 6h ñầu<br /> <br /> Đặc ñiểm<br /> Sd hạ sốt trước<br /> ñ/giá<br /> Sốt<br /> Đờm mủ<br /> Ran ẩm<br /> Bach cầu (*109/L)<br /> XQ phổi<br /> <br /> Vi khuẩn NKQ<br /> <br /> Có<br /> Không<br /> >= 380C<br /> < 380C<br /> Có<br /> Không<br /> <br /> NCT n(%)<br /> 0 (0)<br /> 30 (100)<br /> 1 (3,3)<br /> 29 (96,7)<br /> 0 (0)<br /> 30 (100)<br /> <br /> CSTL n(%)<br /> 0 (0)<br /> 24 (100)<br /> 2 (8,3)<br /> 22 (91,7)<br /> 0 (0)<br /> 24 (100)<br /> <br /> Có<br /> Không<br /> 10<br /> <br /> 8 (26,7)<br /> 22 (73,3)<br /> 4 (13,3)<br /> 17 (56,7)<br /> 9 (30,0)<br /> <br /> 13 (54,2)<br /> 11 (45,8)<br /> 1 (4,2)<br /> 13 (54,2)<br /> 10 (41,7)<br /> <br /> Có HATTP<br /> Không HATTP<br /> <br /> 2 (6,7)<br /> 28 (93,3)<br /> <br /> 3 (12,5)<br /> 21 (87,5)<br /> <br /> P. aeruginosa<br /> Acinetobacter<br /> baumanii<br /> Enterobacter<br /> <br /> 1 (3,3)<br /> 1 (3,3)<br /> 0 (0,0)<br /> <br /> Fisher (p)<br /> <br /> Sau 48h<br /> NCT n(%)<br /> 1 (3,3)<br /> 29 (96,7)<br /> 4 (13,3)<br /> 26 (86,7)<br /> 1 (3,3)<br /> 29 (96,7)<br /> <br /> CSTL n(%)<br /> <br /> 9 (30,0)<br /> 21 (70,0)<br /> 3 (10,0)<br /> 18 (60,0)<br /> 9 (30,0)<br /> <br /> 0 (0,0)<br /> 15 (62,5)<br /> 9 (37,5)<br /> <br /> 6 (20,0)<br /> 24 (80,0)<br /> <br /> 16 (66,7)<br /> 8 (33,3)<br /> <br /> 2 (8,3)<br /> 0 (0,0)<br /> <br /> 1 (3,3)<br /> 2 (6,7)<br /> <br /> 2 (8,3)<br /> 1 (4,2)<br /> <br /> 1 (4,2)<br /> <br /> 0 (0,0)<br /> <br /> 1 (4,2)<br /> <br /> 0,579<br /> <br /> 0,039<br /> (χ2)<br /> <br /> 0,646<br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> P (Fisher)<br /> <br /> 3 (12,5)<br /> 21 (87,5)<br /> <br /> 0,312<br /> <br /> 5 (20,8)<br /> 19 (79,2)<br /> <br /> 0,489<br /> <br /> 4 (16,7)<br /> 20 (83,3)<br /> <br /> 0,159<br /> <br /> 21 (87,5)<br /> 3 (12,5)<br /> <br /> =380 tăng từ 3,3% lên 8,3% ở NCT và từ 13,3%<br /> lên 20,8% ở nhóm CSTL, P=0,489.<br /> Đờm mủ: Không xuất hiện trong 6 giờ đầu<br /> thở máy, sau 48 giờ thở máy, đờm mủ xuất hiện<br /> ở 3,3% bệnh nhân NCT và 16,7% ở nhóm<br /> CSTL,P=0,159.<br /> Ral ẩm: Sau 48 giờ thở máy, ở NCT 30,0%<br /> bệnh nhân xuất hiện ral ẩm, ở nhóm CSTL thì<br /> 87,5% bệnh nhân xuất hiện ral ẩm, P10.000/mm3<br /> hoặc giảm