Đánh giá kết quả ban đầu phương pháp phẫu thuật vít khối bên C1 và vít qua cuống C2 trong điều trị mất vững cột sống cổ cao sau chấn thương

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

37
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chấn thương cột sống cổ vỡ C1 tương đối hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 10% trong các chấn thương cột sống nói chung và 2% trong tổng số các trường hợp chấn thương cột sống cổ nói riêng. Ở trẻ em, vỡ C1 chiếm 1-2% của chấn thương cột sống và 2-10% của chấn thương cột sống cổ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả ban đầu phương pháp phẫu thuật vít khối bên C1 và vít qua cuống C2 trong điều trị mất vững cột sống cổ cao sau chấn thương

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2013 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÍT KHỐI BÊN C1 VÀ VÍT QUA CUỐNG C2 TRONG ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG CỘT SỐNG CỔ CAO SAU CHẤN THƯƠNG Nguyễn Văn Thạch, Nguyễn Lê Bảo Tiến TÓM TẮT Đinh Ngọc Sơn, Muïc ñích cuûa caùc phöông phaùp phaãu thuaät trong chaán thöông coät soáng coå cao laø coá Nguyễn Hoàng Long, ñònh vöõng chaéc C1C2 vaø lieàn xöông toát. Kyõ thuaät vít khoái beân C1 vaø vít qua cuoáng Vũ Văn Cường C2 (Harms technique) ñaõ ñöôïc nhieàu nghieân cöùu treân theá giôùi chöùng minh coù hieäu quaû toát trong coá ñònh vöõng chaéc coät soáng coå C1-C2, ñoàng thôøi coù tyû leä lieàn xöông Khoa chấn thương cao [2]. Chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu 9 beänh nhaân chaán thöông coät soáng coå vôõ chỉnh hình BV 103 C1,C2 ñöôïc tieán haønh phaãu thuaät vít khoái beân C1 vaø vít qua cuoáng C2 töø thaùng 03/2013 ñeán nay. Nghieân cöùu moâ taû laâm saøng coù can thieäp, ñaùnh giaù keát quaû treân töøng beänh nhaân tröôùc vaø sau can thieäp phaãu thuaät. 9 beänh nhaân chaán thöông coät soáng coå cao ñaõ ñöôïc phaãu thuaät theo kyõ thuaät Harms, trong ñoù: 5 beänh nhaân vôõ C1, 4 beänh nhaân gaõy moûm nha. Tuoåi trung bình: 34.5 ± 3.1, nam (7 BN chieám 78%), nöõ (2 BN chieám 22%), nguyeân nhaân chính laø tai naïn giao thoâng 3BN (33.3%) vaø tai naïn ngaõ cao 6BN (66.6%). Khoâng coù tai bieán naøo xaûy ra trong moå, sau moå ñaùnh giaù ñoä chính xaùc cuûa vis baèng CTScanner cho thaáy khoâng coù vis naøo gaây toån thöông ñoäng maïch oáng soáng hay tuûy soáng OUTCOMES OF SURGICAL FIXATION USING C1 LATETAL MASS SCREW (C1) AND C2 PEDICLE SCREW (C2 FIXATION) FOR TRAUMATIC INSTABILITY OF THE UPPER CERVICAL SPINE Nguyen Van Thach, Nguyen Le Bao Tien Summary Dinh Ngoc Son, The goals of surgical treatment for traumatic instability of the upper cervical spine Nguyen Hoang Long, are both achieving (To Achieve) stable fixation and bone fusion (of the upper cervical Vu Van Cuong spine in postoperative). Harms’s technique for C1-C2 fixation has shown superior to the others in terms of safety and effectiveness (been proved safety and effective for indication C1C2 fracture instability). Since March 2013, we have conducted a prospectively clinical study applied Harms’ technique for surgical treatment of (Research conducted 9 patients with) C1C2 fractured instability in 9 patients (had operated by Harms technique from 03/ 2013). All patients were carefully evaluated before and after treatment. A prospective clinical interventions study and evaluate the results on each patient, before and after treatment. Five out of 9 patients had C1 fractures, 4 patients had odontoid fractures. There were 7 males (78%) and 2 females (22%) with their ages 22 - 51 (averaged, 34.5). Traffic accidents were found in 3, and fall form height in 6 patients. None of patient had complication during and after operation 12
I. Đặt vấn đề [5]. Tuy nhiên đây là một kỹ thuật rất phức tạp đòi hỏi Chấn thương cột sống cổ vỡ C1 tương đối hiếm gặp, kiến thức chuyên sâu về giải phẫu và bệnh học để đảm bảo chiếm tỷ lệ 10% trong các chấn thương cột sống nói chung đem lại kết quả tốt trong phẫu thuật. và 2% trong tổng số các trường hợp chấn thương cột sống Khoa PTCS Bệnh viện HN Việt Đức đã ứng dụng kỹ cổ nói riêng. Ở trẻ em, vỡ C1 chiếm 1-2% của chấn thương thuật vít khối bên C1, vít qua cuống C2 trong điều trị 9 cột sống và 2-10% của chấn thương cột sống cổ. Trong khi trường hợp chấn thương cột sống vỡ C1-C2. Mục đích của đó gãy mỏm nha là một tổn thương thường gặp trong bài báo cáo nhằm đánh giá kết quả bước đầu của phương chấn thương cột sống cổ cao, chiếm 10 – 15 % tổn thương pháp này. cột sống cổ và 75% chấn thương cột sống cổ ở trẻ em. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Cơ chế tổn thương do lực ép đứng dọc phối hợp với lực di NGHIÊN CỨU lệch ngang [2]. Đối tượng nghiên cứu: gồm 9 bệnh nhân chẩn đoán Có nhiều phương pháp cổ điển đã được ứng dụng vỡ C1-C2 mất vững được phẫu thuật vít khối bên C1, vít trong phẫu thuật vỡ C1-C2 mất vững như: Gallie, Brooks- qua cuống C2 từ tháng 3 năm 2013 tới nay. Jenkins, phương pháp liên gai sau ...Tuy nhiên các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ không liền xương của các phương Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả lâm pháp này còn rất cao ( khoảng 80%). Những kết quả không sàng có can thiệp, đánh giá kết quả trên từng bệnh nhân, đạt yêu cầu trong việc ứng dụng các phương pháp cổ điển trươc và sau điều trị. dẫn đến việc phải phát triển các kỹ thuật cố định C1-C2 Thương tổn giải phẫu: vững chắc hơn và có tỷ lệ liền xương cao hơn. Năm 1994, Phân loại tổn thương vỡ C1 (Levin và Edwards) Goel và Laheri đã ứng dụng kỹ thuật bắt vít khối bên C1 - Type I: Gãy cung sau đơn thuần và vít C2. Đến năm 2000, Harms và Melcher đã phổ biến - Type II: Gãy một cung trước và một cung sau kỹ thuật vít khối bên C1 và vít qua cuống C2, các nghiên cứu sau đó đã chứng minh đây là phương pháp có độ an - Type III: Gãy hai vị trí ở cung trước và cung sau toàn, tỷ lệ liền xương cao và yếu tố cơ sinh học ổn định Type I Type II Type III Hình 1: Phân loại vỡ C1 Phân loại gãy mỏm nha (Anderson và D’Alonzo) - Type I: Gãy đỉnh mỏm nha - Type II: Gãy nền mỏm nha - Type III: Gãy chéo thân Type I Type II Type III Hình 2: Phân loại gãy mỏm nha Phần 1: Phần cột sống 13
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 III. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU  Type IV: Vít gây tổn thương cuống > 6mm Lâm sàng: Phân tích các triệu chứng lâm sàng Chỉ định phẫu thuật [5],[2]: trước và sau mổ, tổn thương thần kinh theo thang - Gãy mỏm nha (Type II, III), khớp giả mỏm nha điểm ASIA. sau chấn thương Chẩn đoán hình ảnh: Tất cả bệnh nhân được - Vỡ C1 (Type II, III) kèm theo đứt dây chằng chụp X Quang quy ước (thẳng, nghiêng, há miệng) ngang (chỉ số Spence > 6.9mm) và cắt lớp vi tính 64 dãy có dựng hình động mạch Yêu cầu phương tiện: XQ trong mổ, dụng cụ ống sống trước và sau phẫu thuật đánh giá tổn phẫu thuật chuyên khoa thương, tình trạng động mạch ống sống và đánh giá Các bước tiến hành kỹ thuật[5]: độ chính xác của vít. Chụp cộng hưởng từ phát hiện tổn thương tủy. - BN nằm sấp, rạch da cổ sau - Bộc lộ C1 tới khối bên - Vị trí vít khối bên C1: ở giữa điểm nối của cung sau C1 vào phần sau dưới của khối bên C1. - Vị trí vít vào cuống C2: góc 1/4 trên trong được tạo nên bởi 2 đường thẳng: đường chia đôi cung sau C2 theo mặt phẳng đứng ngang và đường chia đôi eo C2 theo mặt phẳng đứng dọc. - Cố định C1C2 với nhau bằng hai thanh Rod và Hình 3: Chỉ số Spence hệ thống ốc khóa trong - Ghép xương C1C2 Hình 5: Vị trí bắt vít C1 - C2 Hình 4: Đánh giá động mạch ống sống IV. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Đánh giá mức độ chính xác của vít [4] 1. Tuổi trung bình: 34.5 ± 3.1 (tuổi) - Đánh giá độ chính xác của vít C1 trên CT 64 Bệnh nhân thấp tuổi nhất là 22 tuổi, cao nhất là 51 dãy: tuổi. Hầu hết bệnh nhân đều trong tuổi lao động, do nguyên nhân tai nạn giao thông và tai nạn lao động  Type I: Vít nằm hoàn toàn trong xương ngã cao là chủ yếu.  Type II: Vít gây thủng màng xương < 1/2 đường 2. Tỷ lệ nam/nữ: kính vít  Type III: Vít gây tổn thương động mạch ống Nữ 22% sống hoặc tủy sống - Đánh giá độ chính xác của vít C2 trên CT 64 dãy (Gertzbein, Robbins):  Type I: Vít nằm hoàn toàn trong cuống sống  Type II: Vít gây tổn thương cuống < 2mm Nam 78%  Type III: Vít gây tổn thương cuống 2 - 4mm  Type IV: Vít gây tổn thương cuống 4 - 6mm Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 bệnh nhân là nam giới, chỉ có 2 trường hợp là nữ giới. 14
3. Nguyên nhân chấn thương Nguyeân nhaân TNGT Ngaõ cao Toång n 3 6 9 % 33.3 66.7 100 Nguyên nhân gây chấn thương vỡ C1C2 nằm ở hai nhóm tai nạn chính là TNGT và tai nạn ngã cao. Điều này phù hợp với cơ chế chấn thương là do lực ép đứng dọc và di lệch ngang. 4. Tổn thương thần kinh trước phẫu thuật Có 8 bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng trước mổ, các bệnh nhân này có vận động cơ lực 5/5, không có rối loạn cảm giác, không rối loạn cơ tròn. Chỉ có một bệnh nhân có biểu hiện liệt chân và tay bên phải. Trên bệnh nhân này có vỡ C1 kết hợp với gãy mỏm nha, trên hình ảnh MRI có tổn thương tủy ngang mức tổn thương tuy nhiên không có chèn ép tủy. 5. Danh sách bệnh nhân phẫu thuật STT HOÏ TEÂN TUOÅI GIÔÙI NGUYEÂN NHAÂN CHAÅN ÑOAÙN 1 Ngoâ Vaên H 22 Nam TNGT Traät C1C2-Gaõy moûm nha 2 Ñinh Ñöùc H 35 Nam Ngaõ cao Gaõy moûm nha Type II 3 Nguyeãn Thò H 51 Nöõ Ngaõ cao Vôõ C1 4 Nguyeãn Vaên T 23 Nam Ngaõ cao Gaõy moûm nha Type II 5 Laõ Vaên T 30 Nam TNGT Vôõ C1 6 Leâ Vaên T 38 Nam TNGT Vôõ C1 7 Ñoaøn Vaên Ñ 35 Nam Ngaõ cao Gaõy moûm nha type II 8 Ñinh Vaên N 32 Nam Ngaõ cao Gaõy moûm nha Type II 9 Leâ Thò T 45 Nöõ Ngaõ cao Gaõy moûm nha Type II 6. Chẩn đoán hình ảnh - Phân loại tổn thương Toån thöông n % Vôõ C1 3 33.3 Gaõy moûm nha 5 55.5 Toån thöông phoái hôïp C1C2 1 11.2 Toång 9 100 Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân vỡ C1 đơn thuần, tất cả bệnh nhân này đều có chỉ số Spence lớn hơn 6.9mm chứng tỏ có tổn thương dây chằng ngang gây mất vững. - Phân loại tổn thương C1 Type I Type II Type III Toång n 1 3 0 4 % 25 75 0 100 Chỉ có 1 bệnh nhân vỡ C1 Type I (gãy vững) tuy nhiên bệnh nhân có kèm theo gãy mỏm nha Type II vì vậy vẫn có chỉ định can thiệp phẫu thuật. Phần 1: Phần cột sống 15
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 - Phân loại tổn thương C2 Toån thöông môùi Khôùp giaû moûm nha Toång n 4 2 6 % 66.6 33.3 100 Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân vỡ C1 đều là tổn thương cấp tính. Đối với vỡ C2 có 4 trường hợp là tổn thương cấp tính, 1 trường hợp khớp giả đến phẫu thuật sau 4 tháng với biểu hiện lâm sàng đau cổ nhiều, tê bì chân tay, 1trường hợp khớp giả sau tai nạn 3 tháng với biểu hiện hạn chế vận động cổ và đau cột sống cổ. 6. Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình là: 118.3 ± 11.9 (Phút) 7. Mức độ mất máu Tất cả các trường hợp ca phẫu thuật có mức độ mất máu dưới 500ml, không có trường hợp nào phải truyền máu sau mổ. 8. Ghép xương trong phẫu thuật Có 8 ca chúng tôi tiến hành ghép xương chậu kết hợp với xương nhân tạo. Chỉ có một trường hợp ghép xương nhân tạo đơn thuần. Các tác giả trên thế giới đều thống nhất rằng ghép xương là cần thiết cho hàn xương vững chắc sau phẫu thuật, tránh tình trạng khớp giả do không liền xương. 9. Các tai biến, biến chứng trong phẫu thuật Các tai biến, biến chứng trong phẫu thuật được các tác giả trên thế giới ghi nhận như: tổn thương động mạch ống sống, vít vào ống sống, rách màng cứng...Đánh giá trong và sau mổ chúng tôi ghi nhận không có trường hợp nào gặp các tai biến và biến chứng như trên 10. Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật Sau phẫu thuật đánh giá tình trạng lâm sàng của các bệnh nhân không thấy tổn thương thần kinh tăng thêm. Trường hợp bệnh nhân vỡ C1C2 phối hợp, trên MRI có thổng thương đụng dập tủy cổ ngang mức, lâm sàng bệnh nhân có liệt tay và chân bên phải, ngay sau mổ không thấy cải thiện lâm sàng tuy nhiên đánh giá sau phẫu thuật 1 tháng cơ lực tay và chân phải được 2/5. 11. Đánh giá độ chính xác của vít sau phẫu thuật - Đánh giá độ chính xác của vít C1 Vít C1 beân P Vít C1 beân T Vò trí n % n % Type I 5 55.6 9 100 Type II 4 44.4 0 0 Type III 0 0 0 0 - Đánh giá độ chính xác vít C2 Vít C2 beân P Vít C2 beân T Vò trí n % n % Type I 0 0 9 100 Type II 4 44.4 0 0 Type III 5 55.6 0 0 16
Type IV 0 0 0 0 Type V 0 0 0 0 Với độ chính xác của vít là loại I và II các tác giả trên thế giới đều thống nhất là chính xác cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các vít bên trái đều chính xác loai I. Có tỷ lệ nhất định các vít bên P ở C1 loại II (44.4%) và C2 loại II,III (100%). V. KẾT LUẬN Đánh giá kết quả ban đầu của chúng tôi khi ứng dụng phương pháp phẫu thuật vít khối bên C1 và vít qua cuống C2 đối với các tổn thương gãy C1C2 mất vững cho thấy độ an toàn cao và mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân. Tuy nhiên để khẳng định hiệu quả cao cần đánh giá hiệu quả liền xương và chức năng vận động của bệnh nhân trong tương lai. Vì vậy chúng tôi sẽ đưa ra các dữ liệu đánh giá kết quả xa trong tương lai. BỆNH ÁN MINH HỌA  BN Lê Văn T Nam 38T MSBA 20052 TN ngã cây cao 3m Lâm sàng: đau cổ, không liệt Chẩn đoán hình ảnh: CT: Vỡ C1, Spence 7.6mm MRI: không tổn thương tủy Phẫu thuật Harms, ghép xương chậu và đồng loại Sau mổ BN đi lại BT, ra viện ngày thứ 5 TRƯỚC PHẪU THUẬT PHẪU THUẬT SAU MỔ Phần 1: Phần cột sống 17
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 Tài liệu tham khảo 1. Alexander R. Vaccaro (2002), Fractures of the cervical, 4. Harms J, Melcher RP. Posterior C1–C2 fusion with thoracic and lumbar spine, Marcel Dekker, Inc, polyaxial screw and rod fixation. Spine. 2001;26:2467– 2471. 2. Frank H Netter.Md (1997), “Human Atlas ( Giải phẫu người )”, Nhà xuất bản Y hoc. 5. Wackenheim (1989), “Radiology of the cervical spine”, Radiologe, 29(4): tr. 176-8. 3. Gertzbein SD, Robbins SE. Accuracy of pedicular screw placement in vivo. Spine. 1990;15:11–14 18