Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy Danis - Weber vùng cổ chân

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT<br /> GÃY DANIS - WEBER VÙNG CỔ CHÂN<br /> Trần Văn Cư, Lê Nghi Thành Nhân<br /> Trường Đại học Y Dược Huế<br /> Tóm tắt<br /> Đặt vấn đề: Cổ chân là vùng có chức năng quan trọng bởi vì trọng lượng toàn bộ cơ thể được<br /> truyền qua cổ chân và vận động tùy thuộc nhiều vào tình trạng vững của các khớp ở đây. Gãy xương<br /> cổ chân là kiểu gãy phổ biến nhất trong các loại gãy xương ở chi dưới. Nắn hở và kết hợp xương<br /> bên trong trở thành phương pháp điều trị chính cho hầu hết các gãy xương vùng cổ chân gây mất<br /> vững bởi vì phẫu thuật giúp phục hồi tốt nhất cấu trúc giải phẫu học, sinh cơ học và các đặc điểm<br /> của vùng cổ chân. Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng cổ chân trước Danis - weber. Đối<br /> tượng và phương pháp nghiên cứu: Gồm 41 bệnh nhân được phẫu thuật từ 01/2012 - 06/2014<br /> có gãy xương cổ chân kiểu Danis-Weber B và C. Bệnh nhân được điều trị bằng kết hợp xương bên<br /> trong. Đánh giá kết quả theo thang điểm của Baird và Jakson dựa trên tiêu chí lâm sàng và tiêu<br /> chuẩn X.quang. Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 36,93 với tỷ lệ nam/nữ = 2,7. Có 17 trường<br /> hợp Weber B (41,5%) và 24 trường hợp Weber C (58,5%). 19 trường hợp (46,4%) gãy xương mác đơn<br /> thuần và 22 trường hợp (53,6%) gãy phối hợp với các mắt cá khác. Đánh giá sau 6 tháng trên 39 bệnh<br /> nhân được tái khám, kết quả từ tốt đến rất tốt đạt được 33 bệnh nhân (Weber B chiếm 38,4% và Weber<br /> C chiếm 48,7%), khá có 03 bệnh nhân (Weber C chiếm 7,7%) và xấu có 02 bệnh nhân (Weber B chiếm<br /> 2,6% và Weber C chiếm 2,6%). Không có bệnh nhân nào có biến chứng trong phẫu thuật. Có 03 bệnh<br /> nhân nhiễm trùng nông vết mổ. Kết luận: Kết hợp xương bên trong là phương pháp điều trị đạt hiệu quả<br /> cao, giúp bệnh nhân phục hồi lại được hình thể giải phẫu và chức năng vùng cổ chân tốt đối với các<br /> trường hợp gãy các mắt cá gây mất vững khớp cổ chân.<br /> Từ khóa: Weber C, Danis - Weber, Weber B, cổ chân.<br /> Abstract<br /> EVALUATION OF THE RESULTS OF INTERNAL FIXATION TREATMENT<br /> OF THE ANKLE FRACTURE<br /> Tran Van Cu, Le Nghi Thanh Nhan<br /> Hue University of Medicine and Pharmacy<br /> Background: Ankles play an important role since the whole body weight is transmitted through this<br /> region, and locomotion depends on the stability of the ankle. Ankle fractures are most commonly found<br /> at the lower extremity. Open reduction and internal fixation have become the main treatment for<br /> most of ankle fractures because these operative methods help restoring the anatomy, biomechanics<br /> and contact loading characteristics of ankles. The aim of this research was to evaluate the results of<br /> surgical treatment for ankle fractures. Materials & Methods: 41 patients with ankle fracture were<br /> enrolled from January 2012 to June 2014. They were treated with internal fixations. Assessment<br /> of postoperative outcomes was done at the third month and the sixth month basing on Baird and<br /> Jackson’s scoring system with clinical and radiological criteria. Results: Male : female = 2.7;<br /> mean age 36.93+-15.28; 17 of the fractures were classified as Weber B (41.5%) and 24 as Weber C<br /> (58.5%). 19 patients (46.4%) had peroneal fractures and 22 patients (53.6%) had peroneal fractures<br /> combined with the other malleolar fractures. Evaluation of 39 patients at sixth month postoperation<br /> showed good to excellent results in 33 patients (38.4% and 48.7% of Weber B and C fracture), fair in 3<br /> patients (7.7% of Weber C) and poor in 2 patients (2.6% and 2.6% of Weber B and C). No intra operative<br /> complications were found. Skin infection was identified as postoperative complications in 3 patients.<br /> - Địa chỉ liên hệ: Lê Nghi Thành Nhân, email: lenhan_68@yahoo.com.vn<br /> - Ngày nhận bài: 15/1/2016 *Ngày đồng ý đăng: 25/2/2016 * Ngày xuất bản: 7/3/2016<br /> <br /> 16<br /> <br /> Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31<br /> <br /> – ICSI outcome in women operated on for<br /> bilateral endometriomas. Human Reproduction<br /> ,Vol.23;7:1526-1530.<br /> 14. Keiji K., Mari K., Iwaho K., Jun K., Shozo<br /> M., Masako K., Satoru T (2009). The impact<br /> of endometriosis, endometrioma and ovarian<br /> cystectomy on assisted reproductive technology.<br /> Reprod Med Biol 8:113-118.<br /> 15. Benny A., Fady S., Boaz S., Seang Lin Tan.,and<br /> Togas T(2010).Effects of ovarian endometrioma<br /> on the number of oocytes retrieved for in vitro<br /> fertilization.Fertility and Sterility.<br /> <br /> 16. Sajal G, Ashok A., Rishi A., J Ricardo Loret de<br /> Mola.(2006). Impact of ovarian endometrioma<br /> on assisted reproduction outcomes. Reproductive<br /> BioMedicine Online.Vol.13;3:349-360.<br /> 17. Efstratios M Kolibianakis., Basil C Tarlatzis<br /> (2006). Is it of value to treat endomotriosis prior<br /> to IVF? . Middle East Fertility Society Journal.<br /> Vol.11;1:24 -29.<br /> 18. Laura B., Edgardo S., Valentino V., Guido R .,<br /> Paolo V., and Luigi F (2010). Rate of severe ovarian<br /> damage following surgery for endometriomas.<br /> Human Reproduction, Vol.25;3:678-682.<br /> <br /> Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31<br /> <br /> 15<br /> <br /> từng cá thể. Chỉ có nội soi ổ bụng mới có khả năng<br /> chẩn đoán xác định lạc nội mạc tử cung. Nếu lạc<br /> nội mạc tử cung được chẩn đoán trong nội soi ổ<br /> bụng thì điều trị bằng phẫu thuật nội soi là chọn<br /> lựa hàng đầu, đặc biệt ở các phụ nữ trong tuổi sinh<br /> sản mà có u lạc nội mạc tử cung. Các bệnh nhân<br /> có u lạc nội mạc tử cung, thành của nang lạc nội<br /> mạc tử cung nên được lột bỏ hoàn toàn thay vì dẫn<br /> lưu hay phá hủy đi vì bệnh ít tái phát hơn và tỷ lệ<br /> có thai cao hơn. Hiện nay, không có bằng chứng<br /> về lợi ích của điều trị nội khoa sau phẫu thuật nhận<br /> biết mức độ LNMTC và chẩn đoán đúng dạng lạc<br /> nội mạc tử cung trước điều trị là rất quan trọng vì<br /> có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị. Có thể<br /> kết luận rằng: Chưa có một điều trị nào tối ưu cho<br /> mọi đối tượng LNMTC, việc điều trị phải được cá<br /> thể hoá, đồng thời phải dựa trên các vấn đề lâm<br /> sàng, phải xét đến hiệu quả mong muốn của bệnh<br /> nhân hiếm muộn và tác dụng phụ của điều trị trên<br /> chất lượng cuộc sống của họ.<br /> <br /> 11. KHUYẾN CÁO TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> HIẾM MUỘN<br /> - Cần dựa vào các yếu tố: tuổi vợ, thời gian<br /> hiếm muộn, bệnh sử, triệu chứng đau và kích<br /> thước vị trí của khối u LNMTC ở buồng trứng để<br /> quyết định phác đồ điều trị.<br /> - Khi nội soi, phẫu thuật viên nên cân nhắc<br /> cắt, đốt các sang thương nhìn thấy được, một<br /> cách an toàn. Đối với trường hợp khối lạc nội<br /> mạc lớn cần thiết phải quyết định phẫu thuật<br /> trước khi làm IVF nên cho người phụ nữ tiến<br /> hành các xét nghiệm đánh giá khả năng dự trữ<br /> của buồng trứng.<br /> - Bệnh nhân hiếm muộn LNMTC trẻ tuổi<br /> nên điều trị ngoại khoa sau đó chờ có thai hoặc<br /> KTBT+IUI. Nếu bệnh nhân 35 tuổi trở lên nên<br /> điều trị ngay với KTBT+IUI/ TTTON.<br /> - Bệnh nhân hiếm muộn LNMTC thất bại sau<br /> điều trị ngoại khoa bảo tồn hoặc lớn tuổi, TTTON<br /> là biện pháp hiệu quả.<br /> - Xin trứng khi mọi phác đồ đều thất bại.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Speroff L and Fritz M (2011). Endometriosis.<br /> Clinical gynecologic endocrinology and infertility.<br /> United States of America: Lippincott Williams &<br /> Wilkins: pp1221-1248.<br /> 2. Parazzini F. Ablation of lesions or no treatment in<br /> minimal-mild endometriosis in infertile women:<br /> a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio<br /> dell’Endometriosi. Hum Reprod 1999;14:13321334.<br /> 3. Hughes E, Fedorkow D, Collins J and<br /> Vandekerckhove P. Ovulation suppression for<br /> endometriosis (Cochrane Review). Cochrane<br /> Database of Systematic Reviews 2007; 3. Art. No.:<br /> CD000155. DOI: 10.1002/14651858.CD000155.<br /> pub2.<br /> 4. ESHRE Guidelines, 2014 – online at http://<br /> guidelines.endometriosis.org<br /> 5. Jacobson TZ, Barlow DH, Koninckx PR, Olive<br /> D and Farquhar C. Laparoscopic surgery for<br /> subfertility associated with endometriosis<br /> (Cochrane Review). Cochrane Database of<br /> Systematic Reviews 2002;4. Art. No.: CD001398.<br /> DOI: 10.1002/14651858.CD001398.<br /> 6. Adamson GD, Hurd SJ, Pasta DJ and Rodriguez<br /> BD. Laparoscopic endometriosis treatment: is it<br /> better? Fertil Steril 2013;59:35-44.<br /> <br /> 14<br /> <br /> 7. Osuga Y, Koga K, Tsutsumi O, Yano T, Maruyama<br /> M, Kugu K, Momoeda M and Taketani Y. Role<br /> of laparoscopy in the treatment of endometriosisassociated infertility. Gynecol Obstet Invest<br /> 2012;53 Suppl 1:33-39.<br /> 8. Reid GD. Endometriosis and infertility. e-Report<br /> 2005;1:1-5.<br /> 9. Juan A. Garcia-Valasco, Edgardo Somigliana.<br /> Management of endometriomas in women<br /> requiring IVF : to touch or not to touch. Human<br /> Reproduction, Vol.24;3: 496 -501<br /> 10. Tarek A Gelbaya, Luciano G Nardo (2011).<br /> Evidence-based management of endometrioma.<br /> Reproductive BioMedicine Online 23, 15-24<br /> 11. Ioanna T., Maria K., Tarek A. Gelbaya and Luciano<br /> G.Nardo(2009).The effect of surgical treatment for<br /> endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a<br /> systematic review and meta – analysis.Fertility and<br /> Sterility.Vol 92;1:75-87.<br /> 12. Takahiro S., Shun-ichiro I., Hidehiko M., Hideo<br /> A., Kikuo Y., and Tsunehisa M (2005). Impact of<br /> ovarian endometrioma on oocytes and pregnancy<br /> outcome in in vitro fertilization. Fertility and<br /> Steritily, Vol.83;4:908-914.<br /> 13. Egardo S., Mariangela A., Laura B., Roberta<br /> I., Anna Elisa N.,and Guido R(2008).IVF<br /> <br /> Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31<br /> <br /> Society for Human Reproduction and Embryology<br /> khuyến cáo tiến hành phẫu thuật nếu u lạc nội mạc<br /> tử cung ≥ 4 cm. Nội soi bóc u LNMTC trên 4 cm<br /> ở bệnh nhân hiếm muộn giúp cải thiện kết cục thai<br /> kỳ (khuyến cáo B) (SOGC, 2010).<br /> Ở các trường hợp u LNMTC >= 4 cm, bóc<br /> u LNMTC cải thiện khả năng có thai hơn so<br /> với thoát lưu và đốt vỏ bao giả (khuyến cáo A)<br /> (ACOG, 2012). Đốt vỏ bao bằng điện hay laser<br /> được chứng minh là có liên quan với sự gia tăng<br /> nguy cơ tái phát. Do đó, cần tránh thoát lưu và đốt<br /> vỏ bao (khuyến cáo A) (Laura Benschop, 2013).<br /> Mục tiêu của phẫu thuật là làm sạch môi trường<br /> quanh noãn và vùng thụ tinh, trả lại môi trường<br /> lành mạnh xung quanh nang noãn, làm kích thích<br /> buồng trứng trở nên dễ dàng, giảm độc hại cho<br /> phôi. Khả năng đạt được mục tiêu của phẫu thuật<br /> điều trị là có nhưng khả năng mất mô buồng trứng<br /> lành mạnh trong phẫu thuật cũng không thể bỏ qua<br /> (ESHRE, 2014).<br /> Vậy các phương pháp không xâm lấn và không<br /> ảnh hưởng đến trữ lượng buồng trứng sẽ ưu tiên<br /> trong tương lai. Các báo cáo mới đây cho thấy<br /> chọc hút nang LNMTC dưới hướng dẫn của siêu<br /> âm ngã âm đạo liên tục qua các chu kỳ kinh liên<br /> tiếp giúp cải thiện tỉ lệ thai lâm sàng cộng dồn<br /> (43,4%), đồng thời giảm tần suất tái phát qua số<br /> lần chọc hút (chỉ còn 27, 9% sau 24 tháng) (Zhu<br /> W, 2011). U LNMTC bản thân nó cũng ảnh hưởng<br /> xấu chức năng buồng trứng như khó kích thích<br /> và nguy cơ trong chọc hút trứng. Tuy nhiên, việc<br /> phẫu thuật lại ảnh hưởng trữ lượng buồng trứng<br /> (Juan A. Garcia – Velasco, 2009). Phân tích tổng<br /> quan cho thấy so với không điều trị, bệnh nhân có<br /> phẫu thuật bóc u LNMTC trước khi thực hiện IVF<br /> cho thấy không khác biệt tỉ lệ thai lâm sàng, nhưng<br /> giảm số noãn chọc hút do giảm đáp ứng buồng<br /> trứng với kích thích (Sajal Gupta, 2006). Kể cả<br /> chọc hút nang LNMTC dưới hướng dẫn siêu âm<br /> ngã âm đạo cũng không làm thay đổi các kết quả<br /> này (Cirpan T, 2007).<br /> Nhưng nguy cơ khi chọc hút noãn, khả năng<br /> bỏ sót tổn thương ác tính và nguy cơ làm nặng<br /> tổn thương khi thực hiện kích thích buồng trứng<br /> cho IVF lại ủng hộ cho việc phẫu thuật (Juan A.<br /> <br /> Garcia- Velasco, 2009). Do đó, chỉ nên thực hiện<br /> phẫu thuật trong trường hợp có u LNMTC to,<br /> thất bại với nhiều đợt điều trị nội khoa trên triệu<br /> chứng đau đi kèm hiếm muộn, hoặc trong tình<br /> huống không thể loại trừ khả năng bệnh lý ác tính<br /> (ESHRE, 2008).<br /> Độ mạnh của chứng cứ đã từng thuyết phục<br /> về hiệu quả cải thiện trên tỉ lệ thai lâm sàng của<br /> GnRH agonist sau bóc nang LNMTC ngày càng<br /> giảm. Điều này lại là yếu tố thuận lợi cho việc<br /> phẫu thuật. Hiện tại, nguy cơ biến chứng và chi<br /> phí cao cũng như phẫu thuật chưa chứng minh là<br /> vô hại ủng hộ việc chờ đợi và hạn chế can thiệp<br /> phẫu thuật trên buồng trứng nhất là trước thực<br /> hiện IVF (Edgardo Somigliana, 2006).<br /> Tóm lại, thiếu chứng cứ thuyết phục cho việc<br /> tiến hành điều trị phẫu thuật thường quy cho phụ nữ<br /> LNMTC trước khi điều trị vô sinh. Theo ESHRE<br /> hướng dẫn xử trí nếu khối LNMTC ở buồng trứng<br /> nhỏ hơn 4 cm thì nên theo dõi. Người phụ nữ nên<br /> biết một cách chắc chắn rằng IVF không làm ảnh<br /> hưởng đến sự tăng sinh của khối lạc nội mạc tử<br /> cung ở buồng trứng (Benaglia et al.,2009) hay<br /> là sự tái phát cử khối lạc nội mạc (Benaglia et<br /> al., 2010). Đối với trường hợp khối lạc nội mạc<br /> lớn cần thiết phải quyết định phẫu thuật trước<br /> khi làm IVF nên cho người phụ nữ tiến hành các<br /> xét nghiệm đánh giá khả năng dự trữ của buồng<br /> trứng và trong trường hợp giảm dự trữ buồng<br /> trứng thì không nên phẫu thuật. Những phụ nữ<br /> trước khi tiến hành phẫu thuật ở buồng trứng nên<br /> được khuyến cáo về những nguy cơ của phẫu thuật<br /> đối với ảnh hưởng đến chức năng của buồng trứng.      <br /> 10. KẾT LUẬN<br /> Bất kỳ phụ nữ nào trong tuổi sinh sản bị thống<br /> kinh hay đau vùng chậu mãn tính thì chẩn đoán<br /> lạc nội mạc tử cung nên được nghĩ đến. Cho đến<br /> tận bây giờ lạc nội mạc tử cung là một vấn đề còn<br /> nhiều bí ẩn cần có thêm nhiều nghiên cứu hơn nữa<br /> về điều trị LNMTC ở buồng trứng cho bệnh nhân<br /> hiếm muộn. Điều trị vô sinh cho phụ nữ bị lạc nội<br /> mạc tử cung nói chung và u LNMTC ở buồng trứng<br /> nói riêng chưa có một phác đồ nào thống nhất và<br /> thật sự cụ thể, việc điều trị hiện nay tuỳ thuộc vào<br /> <br /> Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31<br /> <br /> 13<br /> <br />