Đánh giá kết quả mổ mở đặt thông Tenckhoff trong thẩm phân phúc mạc liên tục điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ MỞ ĐẶT THÔNG TENCKHOFF<br /> TRONG THẨM PHÂN PHÚC MẠC LIÊN TỤC<br /> ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI<br /> Hoàng Như Lộc*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả mổ mở đặt thông Tenckhoff, dựa vào tỉ lệ thành công của lưu thông dịch (LTD)<br /> thẩm phân. Đánh giá tai biến và biến chứng của phương pháp đặt thông Tenckhoff có cắt mạc nối lớn (MNL)<br /> thường quy tại Bệnh Viện Trưng Vương, Thành phố Hồ Chí Minh.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân mắc bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối<br /> (STMGĐC) có chỉ định điều trị thay thế thận bằng thẩm phân phúc mạc liên tục(TPPM) từ ngày 17 tháng 7<br /> năm 2013 đến ngày 17 tháng 7 năm 2017. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Tổng cộng 36 trường hợp, 22 nam (66,66%), 12 nữ (33,33%). Tuổi trung bình: 49,44 ± 15,106<br /> (21 – 76 tuổi). Tất cả các trường hợp mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối, có ít nhất một bệnh kết hợp như tăng<br /> huyết áp, thiếu máu cơ tim, suy tim, thiếu máu mạn, đái tháo đường type 2. Kết quả LTD trong lần thay dịch<br /> thẩm phân đầu tiên: Tốt 34/36 trường hợp (TH) (94,44%). 1 TH (2,7%) có kết quả trung bình, dịch thẩm phân<br /> chảy ra âm trong những lần thay dịch đầu tiên nhưng sau đó LTD tốt trở lại. 1 TH (2,77%) kết quả LTD kém do<br /> sự di chuyển của thông Tenckhoff. Kết quả điều trị trong 1 tháng sau mổ: Có 3/36 TH (8,33%) có kết quả điều trị<br /> trung bình. Gồm: 1 TH (2,77%) bị nghẹt thông do thông di chuyển, phải phẫu thuật nội soi chỉnh sửa lại thông<br /> Tenckhoff, 2 TH (5,56%) viêm phúc mạc (VPM) sớm sau mổ, đáp ứng điều trị nội khoa. Còn lại 33/36 TH<br /> (91,66%) có kết quả điều trị tốt. Sau đó tất cả 36 bệnh nhân (100%) được làm TPPM tại nhà.<br /> Kết luận: Là kỹ thuật khả thi, an toàn và hiệu quả. Hoàn thiện kỹ thuật mổ là giải pháp hợp lý trong giai<br /> đoạn hiện nay, góp phần rõ rệt vào việc điều trị bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối.<br /> Từ khóa: Thông Tenckhoff, Bệnh thận mạn giai đoạn cuối, Thẩm phân phúc mạc, Cắt mạc nối lớn.<br /> ABSTRACT<br /> EVALUATING RESULTS OF UNIQUE MINI‐OPEN‐ INCISION TENCKHOFF CATHETER<br /> INSERTION SURGERY ON CAPD PATIENTS<br /> Hoang Nhu Loc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 6- 2018: 61 – 70<br /> Objectives: To evaluate the result of unique mini‐open‐ incision Tenckhoff catheter insertion surgery by<br /> assessing the results of flows of dialysis solution. To evaluate results of omentectomy‐related complications when<br /> omentectomy is routinely performed through the unique mini‐open‐ incision made for peritoneal dialysis catheter<br /> insertion.<br /> Patients and Methods: This was a cross – sectional descriptive and retroprospective and single‐center<br /> study. From July 17th 2013 to July 17th 2017, 36 patients with end‐stage renal disease underwent catheter<br /> insertion associated with routine omentectomy to do continuous ambulatory peritoneal dialysis at the Department<br /> of Nephrology and Urology, Trung Vuong Hospital.<br /> Results: Of 36 patients, the mean age was 49.44 ±15.106 (21 – 76) years old with 24 male (66.66%) and 12<br /> female (33.33%). The mean operative time was 66.7 ± 14.028 (40 ‐ 100) minutes. All of patients had at least one<br /> accompanied disease such as hypertension, ischemic cardiomyopathy, heart failure, chronic anemia, type 2<br /> <br /> * Khoa Ngoại Thận tiết niệu Bệnh viện Trưng Vương<br /> Tác giả liên lạc: BSCKI. Hoàng Như Lộc, ĐT: 0903748251, Email: drnhuloc2013@gmail.com<br /> 61<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> diabetes. The operations were uneventful and smoothly. Results of outflows of dialysis solution in the first time:<br /> Good results were in 34 of 36 cases (94.44%). 01 case (2.77%) was average result, outflow of dialysis solution<br /> came out slowly in the first time but it became better in the next times. One case (2.77%) was bad result with<br /> catheter migration that was improved after repairing by transabdominal laparoscopic surgery. Results of one<br /> month post‐operation: There were 3 cases (8.33%) were average results, which consisted of 1 case with catheter<br /> dislocation, that was repaired by transabdominal laparoscopic surgery and the 2 other cases were early peritonitis<br /> but they responded to conservative treatment. 33 remaining cases (91.66%) were good results. All of patients<br /> were on CAPD at home.<br /> Conclusions: This is a feasible, safe and effective technique. If the surgeons are good trained, it is a proper<br /> option at the present and contribute significantly to the treatment of the end‐stage renal failure patients.<br /> Keywords: Tenckhoff catheter, End‐Stage Renal Disease, Peritoneal Dialysis, Omentectomy.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ soi đặt thông Tenkhoff, bao gồm: Mổ nội soi<br /> hoặc nội soi tối thiểu. Cắt mạc nối lớn (MNL)<br /> Ở Việt Nam theo thống kê vào năm 2007,<br /> thường quy(11). Cắt MNL không thường quy(15,16).<br /> trong một triệu dân thì có khoảng 120 người mắc<br /> Phẫu thuật mổ mở đặt thông Tenckhoff ở Việt<br /> bệnh suy thận mạn, trong đó có khoảng 10.000<br /> Nam được thực hiện vào năm 2004 tại Bệnh Viện<br /> bệnh nhân cần phải điều trị thay thế thận(12).<br /> Nhân Dân 115(11,12) và Bệnh Viện Chợ Rẫy. Phẫu<br /> Bệnh suy thận mạn trên thế giới cũng có khuynh<br /> thuật nội soi(16) và nội soi tối thiểu(2,15) để đặt<br /> hướng ngày càng gia tăng, tỷ lệ mới mắc bệnh<br /> thông Tenckhoff ngày càng phát triển ở nước ta.<br /> suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) hàng<br /> Tuy nhiên phẫu thuật mổ mở vẫn còn là sự lựa<br /> năm tăng cao theo tuổi, lên đến 1300 bệnh nhân<br /> chọn của nhiều trung tâm(8,11,12,16,17). Tác giả<br /> trong một triệu dân ở những người trên 65<br /> Hussain MI (2013), phương pháp mổ mở đặt<br /> tuổi(4). Có 3 phương pháp thích hợp cho điều trị<br /> thông Tenckhoff để TPPM là đơn giản, an toàn<br /> thay thế thận là: Ghép thận, lọc máu định kỳ<br /> và hiệu quả với 1 tỉ lệ biến chứng có thể chấp<br /> bằng máy thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc<br /> nhận được(6). Tác giả Jiang C (2014), phương<br /> (TPPM). Ghép thận là phương pháp hiệu quả tối<br /> pháp phẫu thuật mổ mở cải biên đặt thông<br /> ưu nhất cho bệnh nhân. Hiện tại Bệnh viện<br /> Tenckhoff để TPPM là phương pháp đáng tin<br /> Trưng Vương chưa thực hiện được ghép thận.<br /> cậy(7). Tác giả Trần Vinh (2013), phẫu thuật cho<br /> Lọc máu định kỳ thì bệnh nhân lệ thuộc vào<br /> 370 trường hợp đặt thông Tenckhoff để TPPM,<br /> máy thận nhân tạo và sự lây nhiễm chéo cao(9).<br /> lựa chọn phương pháp mổ, hoàn thiện kỹ thuật<br /> TPPM là một phương pháp điều trị đơn giản,<br /> mổ mở - một giải pháp hợp lý(16). Tác giả Phạm<br /> hiệu quả, an toàn, tránh lây nhiễm chéo, có thể<br /> Văn Bùi (2010)(11), thấy cắt MNL thường quy<br /> thực hiện tại nhà, với chi phí thấp hơn lọc máu<br /> giúp phòng ngừa tắc thông do MNL. Kỹ thuật<br /> bằng thận nhân tạo định kỳ(9,10), thuận tiện cho<br /> tương đối an toàn và không khó khăn lắm. Tác<br /> những bệnh nhân sống ở vùng sâu, vùng xa.<br /> giả Trần Ngọc Sinh (2010)(14), cùng nhiều tác giả<br /> Bệnh nhân vừa TPPM vừa học tập, lao động và<br /> khác đã đề nghị đặt thông Tenckhoff kèm với cắt<br /> làm việc(10). Ngoài ra TPPM là lựa chọn cuối<br /> MNL. Vì vậy chúng tôi đã chọn phương pháp<br /> cùng đối với những bệnh nhân không làm được<br /> mổ mở đặt thông Tenckhoff kèm cắt một phần<br /> shunt động tĩnh mạch, không có chỉ định ghép<br /> MNL thường quy tại Bệnh Viện Trưng Vương.<br /> thận, và những bệnh nhân suy tim nặng. Phẫu<br /> thuật mổ mở đặt thông Tenckhoff đã thực hiện Mục tiêu<br /> và hoàn thiện kỹ thuật cũng như chất lượng của Đánh giá kết quả của mổ mở dựa vào tỉ lệ<br /> ống thông ổn định vào năm 1968 bởi Tenkhoff(12). thành công lưu thông dịch lọc của thông<br /> Đến nay kỹ thuật mổ nội soi ngày càng phát Tenckhoff.<br /> triển 1 3 . Có nhiều nghiên cứu phẫu thuật nội<br /> ( , ,16)<br /> Đánh giá tai biến và biến chứng của phẫu thuật.<br /> <br /> <br /> 62<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU mổ. Chuẩn bị bộ dụng cụ phẫu thuật mổ mở và<br /> Thiết kế nghiên cứu bộ thông Tenkhoff tiêu chuẩn có 2 nút chặn<br /> Dacron, loại thông đầu cong. Dàn máy nội soi ổ<br /> Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca.<br /> bụng có sẵn tại phòng mổ, khi cần sẽ dùng đến.<br /> Đối tượng nghiên cứu Tất cả các TH chúng tôi cố gắng điều trị bệnh<br /> Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân STMGĐC có nền thật ổn trước mổ. Tất cả các TH chuẩn bị<br /> chỉ định đặt thông Tenckhoff để làm TPPM tại như một cuộc mổ chương trình.<br /> Bệnh viện Trưng Vương trong thời gian từ tháng<br /> Các bước tiến hành<br /> 7/2013 đến tháng 7/2017.<br /> Bước 1: Bệnh nhân nằm ngữa, gây mê nội khí<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh quản hoặc gây tê tủy sống.<br /> Bệnh nhân STMGĐC có chỉ định tuyệt đối Bước 2: Xác định vị trí và rạch da: Đặt bờ<br /> và chỉ định tương đối cho TPPM. Bệnh nhân tự dưới đầu cong của thông Tenkhoff nằm dưới<br /> nguyện tham gia nghiên cứu. Có hồ sơ ghi chép khớp vệ 2 -3 cm, vị trí nút chặn trong của thông<br /> đầy đủ số liệu nghiên cứu. Theo dõi và tái khám Tenkhoff trên thành bụng cũng là điểm giữa của<br /> định kỳ tại bệnh viện Trung Vương. vết mổ. Rạch da dài 3 - 4 cm song song với<br /> Tiêu chuẩn loại trừ đường giữa bên trái rốn ngang qua vị trí đã xác<br /> Có chống chỉ định tuyệt đối hoặc chống chỉ định này, sao cho vị trí này nằm giữa vết mổ.<br /> định tương đối của phẫu thuật: Rạch da bên trái nếu bệnh nhân thuận tay phải<br /> Thu thập dữ kiện và ngược lại. Mở lá trước cân cơ thẳng bụng theo<br /> Thăm khám lâm sàng ghi nhận: Họ và tên, chiều ngang, bóc tách theo chiều dọc cơ thẳng<br /> tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số nhập viện, bụng, mở lá sau cân cơ thẳng bụng theo chiều<br /> ngày mổ, ngày ra viện, cân nặng, chiều cao. ngang và mở phúc mạc để vào ổ bụng. Khâu 2<br /> Những tiền căn bệnh lý nội - ngoại khoa. Tiền sử sợi chỉ chờ bằng Vicryl 4.0 kim tam giác ở 2 mép<br /> lọc máu. Kết quả xét nghiệm máu lúc nhập viện bên của lổ mở phúc mạc.<br /> cũng như lúc mổ: huyết đồ, Hematocrite, BUN, Bước 3: Cắt mạc nối lớn: Cắt một phần MNL<br /> creatinin, Kali máu, TP- TCA, Albumin… thường quy. Kéo nhẹ nhàng MNL ra ngoài ổ<br /> Trong quá trình phẫu thuật ghi nhận: bụng. Kẹp - cắt - cột 2 lần mạc nối lớn bằng chỉ<br /> Phương pháp mổ. Phương pháp vô cảm. Cắt Silk 3.0. Cắt MNL từ trái sang phải, nếu đường<br /> mạc nối lớn. Chảy máu, chạm thương các tạng mổ bên trái và ngược lại. Trường hợp MNL quá<br /> trong ổ bụng. Thời gian mổ. Tình trạng phúc dày thì kéo từng phần MNL ra ngoài, cắt - cột và<br /> mạc. Tình trạng MNL… đưa lại vào ổ bụng và tiếp tục kéo phần tiếp theo<br /> ra ngoài cắt cột và tiếp tục làm như vậy. Thường<br /> Các biến chứng: Chảy máu trong ổ bụng, rò<br /> cắt MNL cho đến khi nhìn thấy được ruột non<br /> rỉ dịch chân ống, thông kém chức năng, viêm vị<br /> bên dưới và không kéo được MNL ra ngoài<br /> trí lổ ra của thông, viêm phúc mạc sau mổ vả các<br /> được nữa thì dừng cắt. Kiểm tra cầm máu kỹ.<br /> biến chứng khác. Thởi điểm rút bỏ thông.<br /> Nếu xác định có điểm chảy máu, phải đốt MNL<br /> Kỹ thuật vị trí đó và cột bổ sung. Chú ý tránh cắt phạm<br /> Chuẩn bị trước mổ vào ruột non và đại tràng.<br /> Bệnh nhân được tham vấn kỹ về phương Bước 4: Đặt thông Tenckhoff: Thông<br /> pháp phẫu thuật, các bước tiến hành và những Tenckhoff với nòng dẫn đưa qua vết mổ hướng<br /> nguy cơ. Bệnh nhân được tắm và sát khuẩn đến túi cùng bàng quang- trực tràng ở nam và<br /> vùng mổ bằng Betadin đêm trước ngày chuyển túi cùng Douglas ở nữ. Khi nòng dẫn vướng lại<br /> vào phòng mổ. Kháng sinh dự phòng được cho ở túi cùng thì hạ đuôi nòng dẫn thấp xuống,<br /> trước mổ ít nhất 60 phút. Đặt thông tiểu trước (chú ý không được dùng lực đẩy sẽ làm tổn<br /> <br /> <br /> 63<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> thương tạng trong ổ bụng) di động đuôi nòng chặn ngoài sẽ nằm trước phúc mạc và sau lá cân<br /> dẫn qua lại vài lần để chắc chắn đầu nòng dẫn sau cơ thẳng bụng, đoạn thẳng giữa 2 nút chặn<br /> đã đúng vị trí, sau đó đẩy thông Tenckhoff vào trong và nút chặn ngoài tạo thành hình chữ U<br /> và vừa rút nòng dẫn ra. ngược xuống dưới, tạo thành 1 cái neo định<br /> Bước 5: Khâu phúc mạc với nút chặn trong: hướng đi đúng cho thông Tenckhoff. Cách này<br /> Hai sợi chỉ Vicryl 4.0 khâu chờ ban đầu đóng thì nút chặn ngoài cách lổ thoát ra da sẽ dài ra (≥<br /> nhỏ lổ mở phúc mạc bằng mũi khâu vắt. Sau đó 7 cm). Chú ý: Mũi nhọn của dùi phải được kiểm<br /> khâu vắt đính phúc mạc vào nút chặn trong. soát bằng ngón tay trỏ của phẫu thuật viên,<br /> Kiểm tra kỹ nếu còn vị trí rách trên phúc mạc thì tránh xuyên thủng qua phúc mạc. Không được<br /> phải khâu bổ sung. Đảm bảo phúc mạc phải dùng dao rạch rộng lổ thoát ra da của thông.<br /> được khâu kín. Bước 8: Kiểm tra sự lưu thông của thông<br /> Bước 6: Tạo khoang tiền phúc mạc: Bóc tách Tenckhoff: Sử dụng Natri Chlorua 0,9 % 500ml<br /> phúc mạc xung quanh vị trí nút chặn trong, pha 500 UI Heparin, cho chảy qua thông khoảng<br /> vừa đủ rộng để tạo khoang tiền phúc mạc. 200ml, sau đó cho nước chảy ra, nếu nước chảy<br /> Chú ý bóc tách nhẹ nhàng để tránh chảy máu ra thành dòng với số lượng tương đương số<br /> và rách phúc mạc. lượng chảy vào là được. Làm test nước 2 lần, sau<br /> Bước 7: Tạo đường hầm ra da: Dùng dụng cụ khi đóng phúc mạc và sau khi đưa thông<br /> dùi xuyên qua các lớp cân -cơ - mỡ ra da, đi Tenckhoff qua đường hầm ra da.<br /> chếch thẳng xuống dưới, từ sau ra trước, lổ thoát Bước 9: Đóng vết mổ: Khâu các lớp cân cơ<br /> ra da của thông cách vết mổ 5cm hoặc hơn, nút bằng chỉ Vicryl 2.0 và khâu da bằng chỉ daflon 2.0.<br /> Liệt kê và định nghĩa biến số<br /> Bảng 1: Định nghĩa biến số<br /> Stt Biến số Định nghĩa Tốt Trung bình Xấu<br /> Dịch lọc chảy<br /> Dịch lọc chảy thành Dịch lọc lưu thông kém<br /> thành dòng. Số<br /> Là tình trạng dịch lọc chảy vào và dòng. Có một số biến cần can thiệp hoặc có<br /> 1 Lưu thông dịch. lượng dịch vào<br /> chảy ra khỏi khoang phúc mạc. chứng ngoại khoa nhưng các biến chứng ngoại<br /> và ra ngang bằng<br /> khắc phục được. khoa cần rút bỏ thông.<br /> nhau.<br /> Vết mổ song song đường giữa Nhiễm trùng, đáp ứng nội Nhiễm trùng cần can<br /> 2 Vết mổ Vết mổ lành<br /> bên trái hoặc bên phải rốn. khoa thiệp ngoại khoa.<br /> Rò rỉ dịch, nhiễm trùng<br /> Chân ống dẫn Rò rỉ dịch, can thiệp nội<br /> 3 Là vị trí lổ ra của thông Tenckhoff. Khô - lành cần can thiệp ngoại<br /> lưu khoa ổn định<br /> khoa rút bỏ thông.<br /> Là vị trí bóng cản quang của<br /> Thông Tenckhoff Đúng vị trí trong Vị trí không đúng trong<br /> 4 thông Tenckhoff trên Xquang<br /> trên Xquang khung chậu bé. khung chậu bé.<br /> bụng đứng.<br /> Mềm mại- chắc –<br /> Mềm mại- Khâu với nút<br /> Là tình trạng của phúc mạc, có đàn hồi tốt. Khâu Qúa mỏng không khâu<br /> Tình trạng phúc trong của thông khó<br /> 5 thuận lợi cho việc khâu nối, thao với nút trong của với nút trong của thông<br /> mạc trong mổ. khăn- có rách phúc mạc<br /> tác trên phúc mạc hay không? thông Tenckhoff Tenckhoff được.<br /> quanh ống thông.<br /> dễ dàng<br /> Là tình trạng MNL, có thuận lợi<br /> Tình trạng mạc Qúa dày do rối loạn<br /> 6 cho việc cắt MNL qua vết mổ nhỏ Mỏng, mềm mại Dày vừa phải<br /> nối lớn chuyển hóa mỡ.<br /> hay không?<br /> Chảy máu ổ Là tình trạng chảy máu vào trong Có, theo dõi điều trị nội Có, cần can thiệp ngoại<br /> 7 Không có<br /> bụng. khoang màng bụng sau mổ. khoa khoa<br /> Là tình trạng thủng tạng rỗng sau<br /> Chạm thương Có, can thiệp ngoại<br /> 8 mổ, do sai sót kỹ thuật trong lúc Không có<br /> tạng rỗng khoa.<br /> mổ.<br /> Viêm phúc mạc Là tình trạng VPM sớm ≤ 1tháng, Viêm, đáp ứng với điều trị Viêm, điều trị nội thất bại<br /> 9 Không viêm<br /> sau mổ và muộn > 3 tháng sau mổ. nội khoa và rút bỏ thông<br /> <br /> <br /> <br /> 64<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> Xử lý và phân tích dữ kiện Bảng 3: Bệnh kết hợp (n= 36)<br /> Bệnh kết hợp Số trường hợp Tỉ lệ %<br /> Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS for<br /> THA- TMM 11 30,55<br /> Window 16.0. THA-TTM-ĐTĐ 04 11,11<br /> Phân loại kết quả phẫu thuật THA-TMM-TMCT 04 11,11<br /> Tốt: Dịch lọc chảy vào – chảy ra thành dòng, THA-ST 02 11,11<br /> THA- TMM-ST 02 11,11<br /> dịch ra vào số lượng bằng nhau. Không có biến<br /> THA- ĐTĐ-TMM-ST 02 11,11<br /> chứng của phẫu thuật trong mổ, ngay sau mổ và THA-TMCT 02 11,11<br /> sau khi ra viện. THA 01 2,77<br /> Trung bình: Dịch lọc chảy vào – chảy ra tốt. THA-ĐTĐ 01 2,77<br /> Có một số biến chứng ngoại khoa nhưng khắc THA- ĐTĐ-ST 01 2,77<br /> ĐTĐ-TMM 01 2,77<br /> phục được như: rò dịch chân ống, nhiễm trùng<br /> THA-ĐTĐ-TMCT 01 2,77<br /> vết mổ, viêm phúc mạc, tắc thông do thông di THA- ĐTĐ-TMM-TMCT 01 2,77<br /> chuyển… THA- TMM-ST-TMCT 01 2,77<br /> Kém: Dịch lọc chảy vào – chảy ra kém cần THA- ĐTĐ-ST-TMCT 01 2,77<br /> can thiệp ngoại khoa hoặc có các biến chứng THA-ĐTĐ-TMM-ST- 01 2,77<br /> TMCT<br /> ngoại khoa cần rút bỏ thông như: Tắc thông do<br /> THA: tăng huyết áp. ĐTĐ 2: đái tháo đường Type 2. TMM:<br /> xoắn gập, chảy máu ổ bụng, chạm thương tạng<br /> thiếu máu mạn. ST: suy tim. TMCT: thiếu máu cơ tim.<br /> rỗng…<br /> Có 35 trường hợp THA, 26 trường hợp<br /> KẾT QUẢ TMM, 12 trường hợp ĐTĐ Type 2, 10 trường<br /> Đặc điểm bệnh nhân: Tổng số có 36 TH hợp ST, 9 trường hợp TMCT. Đa số các TH có<br /> phẫu thuật từ tháng 7/2013 đến tháng 7/2017. thiếu máu mạn được truyền máu trước mổ. Tình<br /> Trong đó nam chiếm 66,66% (n = 24), nữ chiếm trạng phẫu thuật vùng bụng trước mổ: có 1 TH<br /> 33,33% (n = 12). Tuổi trung bình là 49,44 ± 15,106 (2,77%) mổ ruột thừa đường MacBurney, 1 TH<br /> tuổi (21 – 76 tuổi). Tất cả các TH mắc STMGĐC (2,77%) mổ bắt con đường giữa dưới rốn.<br /> nhập viện trong tình trạng cấp cứu hoặc bệnh Kỹ thuật đặt thông Tenckhoff cắt mạc nối lớn<br /> nhân đang lọc máu chuyển sang làm TPPM, có thường quy<br /> bệnh kèm như: tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim,<br /> Mê nội khí quản trong 24/36 TH (66,66%),<br /> suy tim, thiếu máu mạn, đái tháo đường type 2.<br /> 12/36 TH (33,33%) tê tủy sống. Thời gian mổ<br /> Độ lọc cầu thận trung bình lúc nhập viện là 7 ±<br /> trung bình 66,7 ± 14,028 phút, ngắn nhất là 40<br /> 3,071 ml/phút. Tất cả các bệnh nhân đều có độ<br /> phút, dài nhất là 100 phút. Cắt mạc nối lớn trong<br /> lọc cầu thận ≤ 15 ml/phút. Hemoglobin trước mổ<br /> 28/36 TH (77,78%). Có 8 TH không tìm thấy mạc<br /> là 9,64 ± 1,825 g/dl (Đã có bệnh nhân được<br /> truyền hồng cầu lắng). Chỉ số BMI lúc nhập viện nối lớn, chúng tôi đã nội soi ổ bụng ngay lúc đó,<br /> là 21,48 ± 2,988. thấy mạc nối lớn dính vào dây chằng liềm của<br /> gan hoặc dính vào thành bụng tầng trên hoặc<br /> Bảng 2: Những thống kê mô tả tình trạng bệnh nhân<br /> (n= 36) mạc nối lớn quá ngắn, những TH này thì không<br /> Số TH Nhỏ Lớn Trung Độ lệch cắt mạc nối lớn. Mạc nối dày khoảng 17/36 TH<br /> nhất nhất bình (47,22%). Tạo hình chữ U ngược tiền phúc mạc<br /> Tuổi 36 21 76 49,44 15,106 được 32/36 TH (88,88%). Vị trí thông trên phim<br /> BMI 36 15 28 21,48 2,988<br /> bụng đứng sau mổ đúng vị trí, bóng cản quang<br /> Độ thanh thải 36<br /> 2 15 7,00 3,071 của thông nằm trong khung chậu bé trong 30/36<br /> Creatnine<br /> Hemoglubine 36 TH (83,33%). 5 TH (13,88%) thông lệch qua hố<br /> 6 13 9,64 1,825<br /> trước mổ<br /> chậu phải và hố chậu trái, tuy nhiên lưu thông<br /> <br /> <br /> 65<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> dịch lọc vẫn tốt, không bị nghẹt thông. Có 1 TH Kết quả điều trị trong vòng 1 tháng sau mổ<br /> (2,77%) thông nằm ở vị trí góc đại tràng trái, do Bảng 6: Kết quả điều trị trong vòng 01 tháng sau mổ<br /> thông di chuyển, bị mạc nối lớn góc đại tràng Kết quả Số trường<br /> Nguyên nhân Tỉ lệ%<br /> điều trị hợp (n=36)<br /> trái quấn quanh gây nghẹt thông, phải phẫu<br /> Tốt 33 Không 91,66<br /> thuật nội soi để cứu thông. VPM đáp ứng nội khoa<br /> 2 5,55<br /> Kết quả mổ mở đặt thông Tenckhoff cắt MNL Trung bình Tắc thông do thông di<br /> 1 2,77<br /> chuyển<br /> thường quy<br /> Có 33/36 TH (91,66%) cho kết quả tốt. 3 TH<br /> Thời gian theo dõi sau mổ và làm TPPM<br /> (8,33%) cho kết quả trung bình, trong đó 2 TH<br /> ngắn nhất là 3 tháng, dài nhất là 48 tháng. Thời<br /> viêm phúc mạc nhưng đáp ứng điều trị nội khoa<br /> gian tồn tại thông trung bình 23 ± 13,592 tháng.<br /> và 1 TH nghẹt thông do thông di chuyển.<br /> Bảng 4: Kết quả điều trị của phương pháp mổ mở<br /> này (n= 36) Biến chứng sớm của phương pháp<br /> Kết quả Số Tỉ lệ %/ Số Bảng 7: Biến chứng sớm sau mổ (n= 36)<br /> Nguyên nhân<br /> điều trị TH tháng Các biến chứng Số trường hợp Tỉ lệ %<br /> 77,77/ 48 Tắc thông do thông di chuyển+ 1 2,77<br /> Tốt 28 Không<br /> tháng mạc nối lớn bám vào<br /> Trung 1 - Nghẹt thông. 8,33/ 48 Vêm phúc mạc sớm ≤ 1 tháng 2 5.55<br /> bình 2 - VPM đáp điều trị nội khoa tháng sau mổ<br /> 3 - VPM không đáp ứng điều trị Có 3 TH có biến chứng sớm, thời gian ≤ 1<br /> nội khoa (3 ca).<br /> - Thoát dịch qua khe cơ 13,88/ 48 tháng sau mổ. Trong đó: 1 TH (2,77%) nghẹt<br /> Kém 1<br /> hoành phải (1 ca). tháng thông, do thông di lệch sai vị trí, mạc nối lớn góc<br /> - Rò rỉ dịch qua chân ống (1<br /> 1 ca).<br /> đại tràng trái quấn quanh. 2 TH (5,55%) viêm<br /> phúc mạc đáp ứng với nội khoa.<br /> Có 3 TH (8,33%) cho kết quả điều trị trung<br /> bình. Đây là những bệnh nhân mắc những biến Biến chứng muộn<br /> chứng sớm trong vòng 1 tháng sau mổ. Trong Bảng 8: Biến chứng muộn sau mổ (n= 36)<br /> đó: 1 TH (2,77%). bị nghẹt thông do thông di lệch Các biến chứng Số trường hợp Tỉ lệ %<br /> Rò rỉ dịch qua chân ống ra da 1 2,77<br /> vị trí. Còn lại 2 TH (5,55%) VPM đáp ứng điều trị<br /> Thoát dịch qua khe cơ hoành 1 2,77<br /> nội khoa, thời gian < 1 tháng sau mổ. Có 5 TH<br /> Vêm phúc mạc 3 8,33<br /> (13,88%) cho kết quả điều trị kém, bệnh nhân đó<br /> Có 5 TH (13,88%) có biến chứng muộn, phải<br /> đều mắc các biến chứng muộn của phương pháp<br /> rút bỏ thông, bao gồm: 3 TH viêm phúc mạc<br /> này, phải rút bỏ thông vào tháng thứ 4, 8, 16, 19<br /> kháng trị nội khoa. 1 TH bị rò rỉ dịch chân ống,<br /> và 24. Còn lại 28/36 TH (77,77%) cho kết quả<br /> viêm đường hầm không đáp ứng điều trị nội<br /> điều trị tốt.<br /> khoa. Còn lại 1 TH do thoát dịch qua khe cơ<br /> Kết quả lưu thông dịch hoành phải. 4/5 TH này quay lại lọc máu bằng<br /> Bảng 5: Kết quả lưu thông dịch thận nhân tạo, 1 TH tử vong sau đó do bệnh lý<br /> Lưu thông dịch Số trường hợp(n= 36) Tỉ lệ % kết hợp nhồi máu não tái phát, viêm phổi.<br /> Tốt 34 94,44<br /> Xử trí biến chứng<br /> Trung bình 01 2,77<br /> Kém 01 2,77<br /> Tắc thông do thông di lệch kèm MNL bám<br /> dính gây tắc<br /> Kết quả LTD cũng tương tự các tác giả khác:<br /> 1 TH (2,77%), phải phẫu thuật nội soi chỉnh<br /> Tốt trong 34/36 TH (94,44%). 1 TH (2,77%) có kết sửa lại thông Tenckhoff. Trường hợp này được<br /> quả LTD trung bình. 1 TH (2,77%) cho kết quả ghép thận đầu năm 2017. TH này cho kết quả<br /> LTD kém, đó là TH thông di lệch sai vị trí. điều trị trung bình.<br /> <br /> <br /> 66<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Viêm phúc mạc có nhóm bệnh kết hợp là THA - TMM. Đa số<br /> Có 5 TH (13,88%) VPM, trong đó: 2 TH bệnh nhân thiếu máu mạn được truyền máu<br /> (5,55%) VPM là biến chứng sớm, đáp ứng điều trước mổ.<br /> trị nội khoa, cho kết quả điều trị trung bình. Còn Vết mổ cũ thành bụng<br /> lại 3 TH (8,33%) VPM là do biến chứng muộn Với các trường hợp bệnh nhân có vét mổ cũ,<br /> sau mổ, không đáp ứng điều trị nội khoa phải chúng tôi không gặp khó khăn trong việc đặt<br /> rút bỏ thông. thông Tenckhoff vào túi cùng Douglas hoặc túi<br /> Biến chứng mất thông do các nguyên nhân cùng bàng quang - trực tràng.<br /> khác Vị trí vết mổ<br /> Có 8 TH (22,22%) bệnh nhân tử vong vì các Có 36 trường hợp (100%) bệnh nhân thuận<br /> nguyên nhân khác không liên quan gì đến thông tay phải, vị trí mổ bên trái song song với đường<br /> Tenckhoff. trắng giữa. Vị trí bên trái thuận tiện hơn cho<br /> Bảng 9: Biến chứng mất thông do các nguyên nhân bệnh nhân thuận tay phải. Theo Trần Ngọc<br /> Nguyên nhân<br /> Số trường hợp<br /> Tỉ lệ % Sinh(15) và đa số các tác giả khác thì đường mổ<br /> (n= 36)<br /> bên làm giảm nguy cơ rò rỉ dịch lọc sau mổ, do<br /> Viêm phúc mạc 3 8,33<br /> Rò dịch chân ống 1 2,77<br /> vị trí này nằm trong hoặc dưới lớp cơ thẳng<br /> Thoát dịch qua khe cơ hoành bụng, nó giúp mô tế bào dễ mọc quanh nút chặn<br /> 1 2,77<br /> phải trong và vị trí bên của thông, giúp cố định thông<br /> Bệnh nhân tử vong do các tốt hơn(5).<br /> 8 22,22<br /> nguyên nhân khác<br /> Tổng cộng 13 36,11 Vị trí nút chặn ngoài và lổ thoát ra da<br /> Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu có 8 TH Trong nghiên cứu này, chúng tôi đặt 2 nút<br /> mất thông do bệnh nhân tử vong vì các nguyên chặn trong và nút chặn ngoài nằm trước phúc<br /> nhân: suy tim, nhồi máu cơ tim, viêm phổi, nhồi mạc và sau cơ thẳng bụng. Nút chặn ngoài sau<br /> máu não. Có 28 TH (77,77%) còn tồn tại. Có 23 cơ thẳng, đường hầm ra da đi chếch thẳng<br /> thông Tenkhoff (63,88%) còn tồn tại. Chuyển xuống dưới, từ sau ra trước, lổ ra da cách vết mổ<br /> sang lọc máu bằng thận nhân tạo 4 TH (11,11%), 5 cm, do đó độ dài từ nút chặn ngoài đến lổ ra<br /> Chuyển sang ghép thận 1 TH (2,77%). Kết quả da sẽ dài hơn. Tác giả Phạm Văn Bùi (2010)(11),<br /> điều trị đến lúc kết thúc nghiên cứu: Tốt trong 28 đặt 2 nút chặn trong và nút chặn ngoài nằm<br /> TH (77,77%), 3 TH (8,33%) cho kết quả điều trị trước phúc mạc và sau cơ thẳng, 2 nút chặn và<br /> trung bình, 5 TH cho kết quả điều trị kém chiếm đoạn thông giữa 2 nút chặn tạo thành dạng hình<br /> tỉ lệ 13,88%. chữ U ngược xuống dưới. Lổ ra da cách bờ dưới<br /> vết mổ 3 cm. Chúng tôi cố gắng đưa lổ ra da<br /> BÀN LUẬN<br /> cách bờ dưới vết mổ ≥ 5 cm, do đó độ dài từ nút<br /> Kỹ thuật đặt thông Tenckhoff cắt mạc nối lớn<br /> chặn ngoài đến lổ ra da thường dài hơn (≥ 7 cm),<br /> thường quy<br /> cùng với hình chữ U ngược tạo thành một cái<br /> Tình trạng bệnh nhân neo định hướng đi đúng cho thông Tenckhoff.<br /> Đa số bệnh nhân mắc ít nhất 1 bệnh kết hợp Cách làm này thì nút chặn ngoài được cố định<br /> là tăng huyết áp, còn lại mắc ít nhất là 2 hoặc 3 rất chắc, không thể bị trồi ra da, tránh gây nhiễm<br /> bệnh kết hợp trở lên như THA + TMM, hoặc trùng đường hầm và mất thông. Có 04 trường<br /> THA + ĐTĐ hoặc THA + ST hoặc THA + ST + hợp chúng tôi không thể khâu nút chặn trong<br /> ĐTĐ… và 1 bệnh nhân mắc nhiều bệnh kết hợp vào phúc mạc, do phúc mạc quá mỏng, độ đàn<br /> nhất là THA – ĐTĐ – TMM – ST - TMCT. Có hồi kém và rách. Nên phải đóng phúc mạc và lá<br /> nhiều bệnh nhân nhất, 11/36 bệnh nhân (30,55%) cân sau của cơ thẳng bụng vào với nút chặn<br /> <br /> <br /> <br /> 67<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> trong. Đưa thông xuyên cơ thẳng bụng và nút bệnh kết hợp, chỉnh các chỉ số huyết học, sinh<br /> ngoài nằm dưới da. 1/4 trường hợp này thông đi hóa về gần chỉ số bình thường trước mổ. Như<br /> lệch, tắc thông do mạc nối lớn vị trí góc đại tràng truyền máu, truyền Albumin. Trong nghiên cứu<br /> trái. Có 1/4 trường hợp rò rỉ dịch chân ống phải này 24/36 TH gây mê nội khí quản chiếm tỉ lệ<br /> rút bỏ thông vào tháng thứ 4. Do đó nên tạo 66,66%, 12/36 TH gây tê tủy sống chiếm tỉ lệ<br /> khoang tiền phúc mạc, khâu phúc mạc vào nút 33,33%, không có TH tử vong sau mổ. Mê nội<br /> chặn trong và phải đảm bảo phúc mạc phải khí quản, hoặc tê tủy sống làm thành bụng mềm,<br /> được khâu thật kín. kèm với phúc mạc không quá mỏng, chắc, độ<br /> Vấn đề cắt mạc nối lớn đàn hồi tốt, làm dễ cho cắt – cột mạc nối lớn,<br /> Chúng tôi cắt MNL trong 28/36 trường hợp đóng nút trong của thông với phúc mạc, tạo<br /> (77,77%). Trong 8 trường hợp còn lại không hình chữ U ngược giữa 2 nút chặn và tạo được<br /> tìm thấy MNL chiếm tỉ lệ 22,22%, chúng tôi nội đường hầm dài hơn từ nút chặn ngoài trước<br /> soi ổ bụng ngay trong lúc mổ và thấy là do phúc mạc ra da. Nên làm thêm dụng cụ dùi đưa<br /> MNL quá ngắn hoặc MNL dính lên thành đầu ngoài của thông ra da có góc mở ≥ 160 độ,<br /> bụng tầng trên hoặc dính lên dây chằng liềm để dễ tạo đường hầm dài hơn từ nút chặn ngoài<br /> của gan. Tác giả Phạm Văn Bùi ghi nhận tỉ lệ đến da. Đây cũng xem như cải biên nhỏ trong kỹ<br /> tắc thông sau mổ do MNL là 2%(11). Trong 2 thuật của phương pháp mổ này.<br /> trường hợp này không tìm thấy MNL trong Về biến chứng<br /> mổ, sau mổ thông bị tắc do MNL, phải phẫu Thông kém chức năng<br /> thuật nội soi để cứu thông sau đó. Tác giả Trần Có một TH (2,77%) do thông di chuyển sai vị<br /> Ngọc Sinh ghi nhận 6 trường hợp tắc thông trí và tắc thông do MNL vị trí góc đại tràng trái<br /> sau mổ chiếm tỉ lệ 4,8%. Phải phẫu thuật nội bám dính. Trường hợp tắc thông này bệnh nhân<br /> soi cứu thông được 3 trường hợp, 3 trường nằm lâu sau mổ, vì nhiễm trùng huyết từ<br /> hợp còn lại do VPM, viêm dính nhiều trong ổ Catheter lọc máu. Trường hợp này không khâu<br /> bụng, không tạo được khoang vào ổ bụng, được nút chặn trong với phúc mạc, mà phải<br /> phải rút bỏ thông, chuyển sang lọc máu bằng khâu nút chặn trong vào phúc mạc và lá sau cơ<br /> thận nhân tạo(15). Tác giả Nicholson M.L ghi thẳng bụng, không tạo được khoang tiền phúc<br /> nhận 235 trường hợp, 38% trường hợp được mạc và đưa nút chặn ngoài ra dưới da, nên có lẽ<br /> cắt MNL bán phần và được theo dõi trong 2 không tạo được 1 cái neo định hướng đi đúng<br /> năm làm TPPM, thấy rằng nhóm có cắt MNL cho thông. Tác giả Phạm Văn Bùi thông kém<br /> bán phần có chức năng thông làm TPPM là cao chức năng chiếm tỉ lệ 2%(11). Trong TPPM, sự<br /> hơn nhóm không cắt với p = 0,002(9). Như vậy, thông thương của thông là quan trọng, quyết<br /> đa số các tác giả ghi nhận vấn đề tắc thông sau định sự thành công của TPPM. Để giảm thiểu<br /> mổ là do MNL quấn quanh, một biến chứng nguy cơ gây bế tắc đường thoát của thông,<br /> thường gặp của phương pháp đặt thông người ta đã thay đổi hình dạng các đầu trong<br /> Tencckhoff để TPPM. bụng của thông, có thể kể các loại như: thông<br /> Về kỹ thuật mổ TWH, thông T- Fluted, thông Ash, thông Coiled<br /> Hiện nay vấn đề kỹ thuật đặt thông Tenckhoff. Dù vậy, tỷ lệ nghẹt đường ra cũng là<br /> Tenckhoff có nhiều tác giả áp dụng các kỹ thuật khoảng 17%. Tác giả Phạm Văn Bùi đã sử dụng<br /> khác nhau. Mục tiêu chung là làm cho kết quả loại thông Tenckhoff đầu cuộn tròn (Coiled<br /> lưu thông dịch tốt hơn, thời gian thông tồn tại Tenckhoff catheter). Tuy nhiên, cũng có 3 trường<br /> thông kéo dài hơn. Bệnh nhân phẫu thuật đặt hợp nghẹt đường ra, trong đó có 2 trường hợp<br /> thông Tenckhoff là bệnh nhân STMGĐC có do MNL quấn quanh vì lúc mổ đặt thông đã<br /> nhiều bệnh kết hợp, chúng tôi cố gắng điều trị không cắt được MNL. Trong các trường hợp làm<br /> <br /> <br /> 68<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TPPM đầu tiên trong năm 1998, cũng có 02 thông di lệch sai vị trí và bị MNL góc đại tràng<br /> trường hợp tắc đường ra cũng do MNL quấn trái bám dính. Phòng ngừa tắc thông do MNL<br /> quanh. Ngược lại, trong tất cả các trường hợp đã quấn quanh, một trong những biến chứng<br /> cắt mạc nối, không có trường hợp nào bị tắc thường gặp và gây phiền phức cho bệnh nhân<br /> đường ra. Ngoài ra, tác giả Phạm Văn Bùi cũng lẫn thầy thuốc, nên cắt bỏ MNL lúc đặt thông<br /> có 3 trường hợp thông di chuyển, nhưng nhờ đã Tenckhoff.<br /> cắt MNL nên trong cả 3 trường hợp, thông đều Viêm phúc mạc<br /> hoạt động tốt, bảo đảm siêu lọc. Y văn đề cập<br /> Có 2 trường hợp (5,56%), VPM sau những<br /> đến vai trò của cắt MNL trong TPPM và tác giả<br /> lần thay dịch đầu tiên, biến chứng sớm trong<br /> Nicholson ML, đã thực hiện mổ mở để đặt thông<br /> vòng 1 tháng sau mổ, điều trị nội khoa ổn định.<br /> Tenckhoff làm TPPM cho 300 trường hợp trong<br /> Có 3 trường hợp (8,33%) biến chứng muộn sau<br /> vòng 5 năm với 138 trường hợp chiếm tỉ lệ 38%,<br /> mổ hơn 3 tháng, VPM kháng trị nội khoa phải<br /> có kết hợp với cắt một phần MNL, tác giả nhận<br /> rút bỏ thông vào tháng thứ 8,16 và 24. Tỉ lệ VPM<br /> thấy kỹ thuật này đã giúp kéo dài thời gian sử<br /> muộn trong nghiên cứu này là 05/36 trường hợp<br /> dụng và phòng ngừa tắc thông do MNL quấn<br /> tương đương 13,88%/48 tháng. Tác giả Phạm<br /> quanh một cách có ý nghĩa thống kê(9). Tác giả<br /> Văn Bùi 2005, mổ hở có cắt MNL, ti lệ VPM là<br /> Phạm Văn Bùi, có 2 trường hợp VPM kháng trị<br /> 23,5%/98 tháng(11). Tác giả Trần Ngọc Sinh 2013<br /> nội khoa, mổ để rút bỏ thông(11), khi mổ lại thấy<br /> mổ nội soi tối thiểu có cắt MNL không thường<br /> rằng mặc dầu cắt MNL chỉ thực hiện qua một lổ<br /> quy, tỉ lệ VPM là 4,8%/24 tháng(15). Theo tác giả<br /> phúc mạc nhỏ trên đường mổ dài khoảng 3-4cm<br /> Hussain MI (2013), VPM sau phẫu thuật đặt<br /> để đặt thông, nhưng gần như toàn thể MNL đã<br /> thông là 9,2%/47 tháng(6). Biến chứng VPM sớm<br /> được cắt bỏ đến sát bờ đại tràng. Trong 1 trường<br /> sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi đã<br /> hợp chúng tôi phẫu thuật nội soi cứu thông cũng<br /> không gây mất thông. Những biến chứng gây<br /> thấy tình trạng mạc nối lớn bị cắt gần sát bờ đại<br /> mất thông diễn ra trên những bệnh nhân viêm<br /> tràng ngang. Tác giả Trần Ngọc Sinh (2010)(14),<br /> phúc mạc muộn sau mổ, có lẽ có liên quan đến<br /> tháng 6/2004 Bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành đặt<br /> vấn đề vệ sinh lúc thay dịch tại nhà.<br /> thông Tenckhoff không cắt MNL thường qui, để<br /> TPPM điều cho 304 trường hợp STMGĐC. Có 38<br /> Rò dịch qua chân ống ra da<br /> bệnh nhân bị tắc ống thông Tenckhoff được Chúng tôi gặp 1 trường hợp (2,77%) rò rỉ<br /> phẫu thuật nội soi để chỉnh sửa thông Tenckhoff. dịch ra da, sau 4 tháng phải rút bỏ thông do<br /> Trong tổng số 38 bệnh nhân, có 6 bệnh nhân mổ nhiễm trùng chân ống. Tác giả Trần Ngọc Sinh tỉ<br /> nội soi 2 lần, tổng số lần mổ do nghẹt thông là lệ này là 2,4%, tuy nhiên các trường hợp này tự<br /> 44. Biến chứng sau mổ và thường gặp nhất là tắc lành, không mất thông(15). Như vậy, phải đảm<br /> ống thông 44/304 trường hợp chiếm tỉ lệ 14,47%, bảo phúc mạc phải được khâu kín, nút ngoài<br /> đa số do MNL bám vào ống thông. Đây cũng là tiền phúc mạc, đường hầm xuyên cơ thẳng bụng<br /> biến chứng thường gặp ở tất cả các trung tâm có<br /> ra da dài, có thể tránh được rò rỉ dịch thẩm phân<br /> làm TPPM, tỉ lệ tùy từng tác giả và có thể lên đến<br /> ra da, tránh trồi nút chặn ngoài ra da, nhiễm<br /> 31%. Để cải thiện tình trạng này, nhiều tác giả đã<br /> trùng chân ống thông, nhiễm trùng đường hầm,<br /> đề nghị đặt thông kèm cắt MNL. Trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp đều dẫn đến mất thông.<br /> được cắt bỏ MNL, trừ 8 trường hợp không tìm Chảy máu trong ổ bụng sau mổ<br /> thấy MNL, đã nội soi ổ bụng kiểm tra. Kết quả Chúng tôi không gặp trường hợp nào. Tác<br /> LTD sau mổ của chúng tôi tương tự các tác giả giả Trần Ngọc Sinh ghi nhận 2 trường hợp tỉ lệ là<br /> khác, chỉ 01 trường hợp (2,77%) bị tắc thông do 1,6%. Tuy nhiên chỉ điều trị nội khoa(15).<br /> <br /> <br /> <br /> 69<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> 6. Hussain ML, Al- Salamah SM, Aziz R et al (2013): Outcome of<br /> KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ<br /> open Tenckhoff catheter insertions: 5 years experience in a<br /> Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy major tertiary central Saudi Arabia. J Ayub Med Coll<br /> Abbotttabad, 25(3-4):12-15<br /> phẫu thuật mổ mở đặt thông Tenckhoff có cắt<br /> 7. Jiang C, Xu L, Chen Y, Yan X, Sun C, Zhang M (2014). A<br /> MNL thường quy là phương pháp đơn giản, an modified-open surgery for peritoneal dialysis catheter<br /> toàn và hiệu quả. Phẫu thuật này đã làm cải placement decreases catheter malfuntion. Perit Dial Int, 34(4):<br /> 358- 367.<br /> thiện rõ rệt chức năng lưu thông dịch lọc của 8. Lo WK, Cheung WC, Chan TM, Lo CY, Lu SL and Cheng LKP<br /> thông Tenckhoff với tỉ lệ lưu thông dịch tốt là (1992). Result of lower paramedian inserted of Tenckhoff<br /> 97,22%. Kết quả điều trị trong vòng ≤ 01 tháng catheter. Journal of the Hong Kong Medical Associations. Vol. 44,<br /> No.3,159-163.<br /> sau mổ: Tốt trong 33/36 trường hợp (91,66%), 9. Nguyễn Cao Luận, Nguyễn Nguyên Khôi, Hồ lưu Châu và cs<br /> trung bình trong 3/36 trường hợp (8,33%). Đây là (2005). Tình trạng lây nhiễm vi rút viêm gan C và biện pháp<br /> phòng ngừa lây chéo tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch<br /> kỹ thuật không mấy khó khăn, chỉ cần tỉ mỉ.<br /> Mai 2011- 2012. Tạp chí Y Học Việt Nam, số đặt biệt (chuyên đề tiết<br /> Không có tai biến, biến chứng nghiêm trọng và niệu – thận học),348 -358.<br /> mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân. 10. Phạm Văn Bùi (2008). Ưu điểm của thẩm phân phúc mạc so<br /> với thận nhân tạo trong điều trị suy thận mạn giai doạn cuối.<br /> Có thể áp dụng kỹ thuật này ở tất cả các Tạp chí Y Học Thực Hành- chuyên đề thận học và tiết niệu học<br /> bệnh viện mà phòng mổ có trang bị máy gây mê 2006-2007, số 631+632, 248-253.<br /> 11. Phạm Văn Bùi (2010). Cắt mạc nối lớn thường quy khi đặt<br /> và đội ngũ phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại catheter làm thẩm phân phúc mạc. Y học thành phố Hồ Chí<br /> Tổng quát hoặc chuyên khoa ngoại Tiết niệu. Minh, 14. 20-26.<br /> 12. Phạm Văn Bùi (2008). How peritoneal dialysis has developed<br /> Làm thêm dụng cụ dùi đưa đầu ngoài của<br /> in Việt Nam, Perit Dial Int, Vol. 28, supplement 3, 63-66.<br /> thông ra da có góc mở ≥ 160 độ, để dễ tạo đường 13. Tenckhoff J, Schechter HA: Bacteriologically safe peritoneal<br /> hầm dài hơn từ nút chặn ngoài trước phúc mạc access device. Trans A Soc Artif Intern Organs 14:181–187,<br /> 1968.<br /> ra da. 14. Trần Ngọc Sinh và cộng sự (2010). Kết quả phẫu thuật nội soi ổ<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO bụng cứu thông Tenckhoff ngặt. Y học thành phố Hồ Chí Minh,<br /> 14. 143-146<br /> 1. Bar-Zohar D et al (2006): Laparoscopic implantation of the 15. Trần Ngọc Sinh và cộng sự (2013). Nghiên cứu hiệu quả của<br /> Tenckhoff catheterfor the treatment of end stage renal failure: phẫu thuật nội soi tối thiểu đặt thông Tenkhoff. Y học thành phố<br /> experience with the pelvic fixation technique: 1st Med Assoc J. Hồ Chí Minh, 17. 119-130.<br /> 8(3): 174-178. 16. Trần Vinh (2013). Đánh giá kết quả đặt catheter ổ bụng để<br /> 2. Dương Quang Vũ (2010). Kết quả phẫu thuật nội soi tối thiểu thẩm phân phúc mạc trong điều trị bệnh nhân suy thận mạn<br /> đặt thông Tenckhoff trong điều trị thẩm phân phúc mạc liên giai đoạn cuối. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 17. 147- 152.<br /> tục lưu động tại Bệnh Viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học Việt Nam, 17. Trương Hoàng Minh (2012). Đánh giá vai trò của cắt mạc nối<br /> 375: 528-533. lớn trong phẫu thuật đặt thông Tenckhoff thẩm phân phúc<br /> 3. Eklund B, Groop PH, Halme L et al (1998): Peritoneal dialysis mạc tại Bệnh viện Nhân Dân 115. Y học thành phố Hồ Chí Minh,<br /> access: a comparison of peritoneoscopic and surgical insertion 16. 472- 476.<br /> techniques. Scan J Urol Nehrol Scand 32: 405–408.<br /> 4. Gokal R. (2005). Peritoneal dialysis and complications of<br /> technique In: Davidson A, Cameron S, Ritz E et al. Oxford Ngày nhận bài báo: 10/08/2018<br /> Textbook of clinical Nephrology, 3th ED, Oxford University<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/08/2018<br /> Press.<br /> 5. Gokal R, Alexander S, Ash S et al (1998): Peritoneal catheters Ngày bài báo được đăng: 10/10/2018<br /> and exit-site practices toward optimum peritoneal access: 1998<br /> Update. Perit Dial Int, 18:11–33.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 70<br />