Phẫu thuật điều trị các trường hợp viêm tai giữa mạn qua đường tiếp cận trước tai (đường shambaugh)

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CÁC TRƯỜNG HỢP VIÊM TAI GIỮA MẠN<br /> QUA ĐƯỜNG TIẾP CẬN TRƯỚC TAI (ĐƯỜNG SHAMBAUGH)<br /> Phạm Kiên Hữu*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Đánh giá kết qủa sau mổ viêm tai giữa qua đường trước tai.<br /> Phương pháp Tiến cứ mô tả hàng loạt ca. Các bệnh nhân trong lô nghiên cứu là các bệnh nhân viêm tai giữa<br /> mạn tính hoặc tái phát có chỉ định phẫu thuật tai từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 10 năm 2012. Các biến số theo<br /> dõi: sự thuyên giảm các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân, tình trạng lành màng nhĩ, tình trạng ống tai ngoài<br /> (thể tích hố mổ chũm sau mổ 3 tháng).<br /> Kết quả: Trong số 126 trường hợp phẫu thuật viêm tai giữa qua đường trước tai, có sự thuyên giảm hoàn<br /> toàn các triệu chứng co năng trước mổ, màng nhỉ đóng chiếm tỉ lệ 90%, ống tai được tái tao tương đối tốt trong<br /> 76% trường hợp, không có ca nào chảy mủ tai sau mổ tháng.<br /> Kết luận Đường trước tai là l một đường mổ an toàn và hiệu quả trong các phẫu thuật vùng ống tai ngoài,<br /> màng nhĩ và thượng nhĩ, khi cần có thể mở rộng ra phía sau thành đường Heermann để dễ dàng hơn trong tiếp<br /> cận bệnh phía sau và dưới hơn.<br /> Từ khóa: Phẫu thuật tai giữa, vá nhĩ, đường mổ trước tai.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TO EVALUATE SURGICAL OUTCOMES OF MIDDLE EAR SURGERY VIA ENDAURAL APPROACH<br /> Pham Kien Huu* * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 168 - 171<br /> Purpose: To evaluate surgical outcomes of middle ear surgery via endaural approach<br /> Method: Prospective, cases review.<br /> Setting: 126 patients whose had been sustained from mastodectomy before and a large mastoid cavity were<br /> enrolled in my study from January 2011 to October 2012. Main outcome measures: patient’s symptoms<br /> alleviation, tympanic membrane healing, volume of mastoid cavity and whether the ear is dry or not.<br /> Results: Of the 21 consecutive surgical patients, we noticed: there were complete ease up preoperative<br /> symptoms, the tympanic membrane closed in 90% cases, the posterior wall was filled in 76%, and no ear<br /> discharge was noticed 3 months post operatively.<br /> Conclusion: It is likely that the middle surgery via endaural approach is a reasonable technique, the incision<br /> could be expanded to Heermann for more diffuse diseases that spread out more posteriorly or inferiorly.<br /> Key words: Middle ear surgery, tympanoplasty, endaural incision.<br /> chũm: đường trong tai, đường trước tai<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> (Shambaugh) và đường rạch sau tai. Việc chọn<br /> Trong phẫu thuật xương chũm, việc chọn lựa<br /> lựa một đường mổ thích hợp phụ thuộc vào<br /> đường rạch da phụ thuộc vào yêu cầu bộc lộ tốt<br /> bệnh tích cần xử trí, kinh nghiệm của từng phẫu<br /> nhất sác sang thương, giảm thiểu nguy cơ để xảy<br /> thuật viên và tùy trường phái đào tạo(7).<br /> ra các tai biến nguy hiểm cho người bệnh(2,5). Có<br /> Từ tháng 04 năm 2011 đến tháng 10 năm<br /> đường rạch da để tiếp cận vào vùng xương<br /> * BM Tai Mũi Họng ĐH Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS TS Phạm Kiên Hữu ĐT: 0903851569<br /> <br /> 168<br /> <br /> Email: drphuchuu@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> 2012, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật các<br /> trường hợp viêm tai giữa qua đường tiếp cận<br /> trước tai cho 126 trường hợp và sơ khởi rút ra<br /> một số kết quả sau.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Các bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính đã<br /> được khám và chỉ định phẫu thuật dựa trên sự<br /> hội tụ của các tiêu chí:<br /> Lâm sàng: chảy tai, đau tai, ù tai, có mũi hôi<br /> trong tai.<br /> Diễn biến: kéo dài hoặc tái phát nhiều lần<br /> mỗi năm, việc điểu trị không mang lại kết quả<br /> mong muốn.<br /> Khám tai: màng nhĩ thủng, co lõm, có dịch<br /> tiết trong hoặc nhày đục.<br /> Thính lực đồ có giảm thính lực dự trử mê<br /> đạo còn tốt (ABG khoảng >=30dB).<br /> Chụp phim MSCT xương thái dương trên 2<br /> mặt phẳng Coronal và Axial cho hình ảnh dày<br /> niêm mạc, tụ dịch trong tai giữa và hình ảnh tổn<br /> <br /> Hình 1: Rạch da.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thương chuổi xương con v.v…<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca.<br /> <br /> Tiến hành nghiên cứu<br /> Các bệnh nhân sau khi đã được chọn và<br /> đồng ý phẫu thuật sẽ được giới thiệu đi thực<br /> hiện đầy đủ các thử nghiệm cần thiết (nội soi tai,<br /> đo thính lực, chụp phim MSCT) trước mổ<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Kỹ thuật mổ<br /> Vô cảm mê toàn thân.<br /> Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, tai hơi nghiêng<br /> về phía phẫu thuật viên.<br /> Rạch da: bắt đầu theo đường Shambaugh,<br /> khi hố mổ chũm rộng thì đường rạch mở rộng ra<br /> sau thành đường Heerman.<br /> Lấy cân cơ thái dương qua đường rạch.<br /> <br /> Hình 2: Lấy mảnh cân cơ thái dương.<br /> <br /> Bóc tách bộc lộ mặt ngoài xương chũm, tạo<br /> vạt da tympanomeatal.<br /> <br /> Thám sát góc sau trên (nếu có viêm tai sụp<br /> lõm hoặc cholesteatome).<br /> <br /> Làm tươi rìa lỗ thũng (nếu có chỉ định vá<br /> nhĩ).<br /> <br /> Mở thượng nhĩ trước (mở góc sau trên, thám<br /> sát lấy hết bệnh tích ở xoang nhĩ, ngách mặt).<br /> <br /> Hình 3: Mở thượng nhĩ.<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Hình 4: Nội soi kiểm tra hố mổ.<br /> <br /> 169<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Trong trường hợp bệnh tích tiếp tục lan vào<br /> sào đạo, sào bào, chúng tôi tiến hành mở xương<br /> chũm dần ra sau theo cách đuổi theo bệnh tích.<br /> Dùng nội soi đánh giá lại hố mổ, chú ý các vị<br /> trí xoang nhĩ, ngách mặt, của sổ bầu dục, mặt<br /> dưới xương búa) để bảo đảm tổ chức<br /> cholesteatome đã được làm sạch.<br /> Nếu hố mổ không trơn láng, không còn sót<br /> lại bệnh tích, chúng tôi tiến hành tạo hình ống tai<br /> ngoài bằng sụn, lấp hổ mổ bằng tổ chức sụn bình<br /> tai, đặt mảnh vá màng nhĩ kiểu under lay.<br /> Nếu vẫn chưa bảo đảm lấy sạch bệnh tích<br /> chúng tôi thực hiện chặt cầu, bạt tường, đặt<br /> mảnh vá lên trên tường dây VII tạo hòm nhĩ<br /> nhỏ, vá nhĩ type III.<br /> Chỉnh hình xương con bằng phần còn lại của<br /> xương đe hay xương búa đã bị tổn thương.<br /> Nhét spongel cố định mảnh ghép.<br /> Khâu da 2 lớp.<br /> <br /> Săn sóc sau mổ<br /> Bệnh nhân nằm lại viện 1 đêm. Sáng hôm<br /> sau, sau khi được khám lại và dặn dò, bệnh nhân<br /> được xuất viện.<br /> Theo dõi, đánh giá sau mổ.<br /> Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ sau 1<br /> tuần, 1 tháng, 3 tháng.<br /> Mỗi lần khám, bệnh nhân được khám xem<br /> có dấu hiệu nhiễm trùng, thải loại mô sụn ghép<br /> (tạo hình ống tai, tình trạng màng nhĩ và thính<br /> lực đồ sau mổ.<br /> <br /> Tiêu chuẩn đánh giá kết quả<br /> Bảng 1: Đánh giá qua nội soi màng nhĩ.<br /> Màng nhĩ<br /> Tốt<br /> Trung bình<br /> (có 1 trong 3 tình<br /> trạng sau)<br /> Xấu<br /> <br /> Tình trạng sau mổ<br /> Lành, không có túi co lõm<br /> Lành, có túi co lõm<br /> Xóa góc trước (blunting)<br /> Màng nhĩ tách khỏi xương búa<br /> (Lateralization)<br /> Thủng nhĩ<br /> <br /> Bảng 2: Ống tai ngoài.<br /> Ống tai ngoài<br /> Tốt<br /> <br /> 170<br /> <br /> Tình trạng sau mổ<br /> Như bên lành (bình thường)<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> Mảnh sụn di lệch làm hẹp ống tai ngoài<br /> <br /> Xấu<br /> <br /> Hở thành ống tai<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 3: Phân bố theo chẩn đoán trong lúc mổ.<br /> Triệu chứng<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> %<br /> <br /> Cholesteatoma<br /> <br /> 30<br /> <br /> 24<br /> <br /> Túi co lõm<br /> <br /> 27<br /> <br /> 21<br /> <br /> Viêm thựợng nhĩ<br /> <br /> 26<br /> <br /> 21<br /> <br /> Viêm các tế bào chũm<br /> <br /> 43<br /> <br /> 34<br /> <br /> Bảng 4: Phân bố theo các kỹ thuật thực hiện.<br /> Kỹ thuật mổ<br /> Vá nhĩ đơn thuần<br /> Mở hòm nhĩ trước ± vá nhĩ<br /> Phẫu thuật Bondy ± vá nhĩ<br /> Phẫu thuật khoét xương chũm<br /> <br /> Số BN<br /> 52<br /> 35<br /> 24<br /> 15<br /> <br /> %<br /> 41<br /> 27<br /> 19<br /> 13<br /> <br /> Bảng 5: Đánh giá qua nội soi màng nhĩ.<br /> Màng nhĩ<br /> Tốt<br /> Trung bình<br /> (có 1 trong 3 tình<br /> trạng sau)<br /> Xấu<br /> <br /> Tình trạng sau mổ<br /> Lành, không có túi co lõm = 82/90<br /> Lành, có túi co lõm = 7/90<br /> Xóa góc trước (blunting) = 0<br /> Màng nhĩ tách khỏi xương búa<br /> (Lateralization) = 0<br /> Thủng nhĩ = 3<br /> <br /> Do tất cả trường hợp và nhĩ đều theo kỹ<br /> thuật underlay nên hạn chế được biến chứng xóa<br /> góc trước và tách màng nhĩ khỏi xương búa.<br /> Bảng 6: Trong lô nghiên cứu có 21 trường hợp tái tạo<br /> ống tai ngoài.<br /> Ống tai ngoài N=21<br /> Như tai bên đối diện<br /> Ống tai ngoài liên tục<br /> nhưng rộng ra<br /> Hở thành ống tai<br /> Tai không khô sau 3 tháng<br /> <br /> Tình trạng sau mổ<br /> 8/21 = 38%<br /> 8/21 = 38%<br /> 5/21 = 24%<br /> 0 = 0%<br /> <br /> Bảng 7: Dự trữ mê đạo (khoảng trống khí đạo-cốt đạo<br /> ABG).<br /> Tần số (Hz)<br /> 500<br /> 1000<br /> 2000<br /> <br /> ABG (dB)<br /> 42,3<br /> 41,5<br /> 43,5<br /> <br /> Bảng 8: ABG sau mổ.<br /> Tần số (Hz)<br /> 500<br /> 1000<br /> 2000<br /> <br /> ABG trung<br /> bình<br /> 22,4<br /> 22,6<br /> 23,3<br /> <br /> Tăng sức<br /> nghe (Hz)<br /> 19,9<br /> 18,9<br /> 20,2<br /> <br /> % Tăng sức<br /> nghe<br /> 46,3<br /> 41,5<br /> 46,4<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> BÀN LUẬN<br /> Cho đến nay, có 3 đường tiếp cận để xử lý<br /> bệnh tích tai giữa và tạo hình màng nhĩ, mổi<br /> đường tiếp cận có ưu và nhược điểm riêng (1,4).<br /> Đường trong tai có ưu điểm: không để lại<br /> sẹo, để lại san thương tối thiểu, thời gian lành<br /> thương nhanh nhưng lại có một số hạn chế khi<br /> tiếp cận ống tai ngoài hẹp, có lồi xương che<br /> khuất rìa trước của lổ thũng màng nhĩ.<br /> Đường sau tai: là đường tiếp cận bộc lộ phẫu<br /> trường rộng rãi nhất, hiện đang được sử dụng<br /> rộng rãi trong các phẫu thuật tai giữa, khi cần có<br /> thể mở rộng lên trên và ra sau một cách dễ dàng<br /> để xử lý các bệnh tích của các cơ quan lân cận:<br /> thần kinh VII, cuộn cảnh, ống tai trong. Tuy<br /> nhiên đường mổ sau tai cũng mang một số<br /> nhược điểm:<br /> Gây tê bì, dị cảm do làm tổn thương các thần<br /> kinh cảm giác đến tai từ phía sau, cảm giá khó<br /> chịu này có khi kéo dài nhiều tuần sau mổ.<br /> Đôi khi cần phải đặt ống dẫn lưu đê thoát<br /> dịch trong hố mổ trong khoảng thời gian hậu<br /> phẫu, điều này làm tăng số ngày nằm viện và số<br /> lần tái khám sau mổ để rút ống.<br /> Sau mổ thường cần phải nhét bấc nhiều<br /> trong ống tai sau mổ, do phải khâu 2 lớp, vành<br /> tai có khuynh hướng vểnh ra trước làm hẹp cửa<br /> tai nếu không được chỉnh hình.<br /> Do có phản ứng viêm, vùng sau tai sau mổ<br /> thường bị sưng phồng, mất thẩm mỹ trong thời<br /> gian một vài tuần sau mổ)(6)<br /> Đường mổ trước tai (Shambaugh): Là đường<br /> tiếp cận trực tiếp và bộc lộ rõ ràng nhất các vùng<br /> màng nhĩ, ống tai ngoài và thượng nhĩ, hạn chế<br /> di chứng dị cảm do tổn thương các nhánh thần<br /> kinh cảm giác sau tai, sau mổ thường bệnh nhân<br /> không cần đặt ống dẫn lưu, không cần nhét bấc<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhiều, thời gian nằm viện ngắn hơn, khi cần<br /> chỉnh hình ống tai ngoài, việc bóc tách lấy sụn hố<br /> thuyền sẽ rất dễ dàng và nhanh chóng, đường<br /> trước tai còn có ưu điểm là. Đường trước tai có<br /> một số điểm hạn chế sau(3): (đường rạch dễ làm<br /> vành tai vễnh ra trước gây hẹp cửa tai nếu<br /> không cẩn thận lúc khâu(2), đối với các trường<br /> hợp có bệnh tích lan rộng ra phía sau và xuống<br /> dưới mỏm chũm thì việc tiếp cận xứ lý bệnh tích<br /> có phần khó khăn, trong những trường hợp này,<br /> chúng tôi mở rộng đường rạch ra phía sau thành<br /> đường Heermann và tiếp tục lấy sạch bệnh tích<br /> ở phía sau và phía dưới rất dễ dàng.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Đường mổ trước tai (Shambaugh) rất an toàn<br /> và hợp lý tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật<br /> viên tiếp cận và xử lý các bệnh tích khu trú ở ống<br /> tai ngoài, màng nhĩ, thượng nhĩ đến sào bào. Khi<br /> có bệnh tích lan rộng, phẫu thuật viên nên mở<br /> rộng đường mổ ra phía sau (thành đường<br /> Heermann) để có thể tiếp cận và xử lý một cách<br /> tốt nhất tổn thương, mang lại kết quả tốt.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> Bojrab DI, Causse JB, Battista RA (1994) Ossiculoplasty with<br /> composite prostheses: overview and analysis. Otolaryngol Clin<br /> North Am; 27: 759-776.<br /> Hough JV. (1970) Tympanoplasty with the interior fascial graft<br /> technique and ossicular reconstruction. Laryngo- scope; 80:<br /> 1385-1413.<br /> Jackson CG, Glasscock ME III, et al (1985) Open mastoid<br /> procedures: contem- porary indications and surgical technique.<br /> Laryngoscope; 95: 1037-1043.<br /> McFeely WJ Jr, Bojrab DI, Kartush JM. (2000) Tympanic<br /> membrane perforation repair using AlloDerm. Oto- laryngol<br /> Head Neck Surg; 123: 17-21.<br /> Patterson ME, Lockwood RW, Sheehy JL (1967) Temporalis<br /> fascia in tympanic membrane grafting. Arch Otolaryngol, 74:<br /> 65-69.<br /> Sheehy JL, Glasscock ME (1967) Tympanic membrane grafting<br /> with temporalis fascia. Arch Otolaryngol; 86:57-68.<br /> Wehrs RE (1999) Grafting techniques. Otolaryngol Clin North<br /> Am; 32:443-455.<br /> <br /> 171<br /> <br />