zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm tại phòng khám tim mạch Bệnh viện Quân y 175

Chia sẻ: ViTsunade2711 ViTsunade2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Báo xấu

58
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả ngắn hạn điều trị bệnh nhân suy tim mạn tính có phân suất tống máu giảm trong 3 tháng theo các khuyến cáo hiện hành của ESC, AHA/ ACC, Hội tim mạch học Việt Nam (VNHA).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm tại phòng khám tim mạch Bệnh viện Quân y 175

CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM TẠI PHÒNG KHÁM TIM MẠCH BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Trương Đình Cẩm1, Phạm Toàn Trung 1 Lê Minh1, Trần Thao Lược1, Lâm Thị Mỹ Hằng1 Tóm tắt Dữ liệu thống kê y học chứng cứ cho thấy việc áp dụng hợp lý, khoa học, chặt chẽ các khuyến cáo hiện hành về điều trị suy tim mạn tính có phân suất tống máu giảm của các hiệp hội tim mạch uy tín trên thế giới (European Society of Cardiology - ESC Hiệp hội tim mạch châu Âu, American Heart Association/American Cardiology College - AHA/ACC Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ/ Trường môn tim mạch Hoa Kỳ) góp phần cải thiện triệu chứng, giảm tử vong do suy tim, giảm tỉ lệ tái nhập viện do suy tim. Mục tiêu: đánh giá hiệu quả ngắn hạn điều trị bệnh nhân suy tim mạn tính có phân suất tống máu giảm trong 3 tháng theo các khuyến cáo hiện hành của ESC, AHA/ ACC, Hội tim mạch học Việt Nam (VNHA). Kết quả: So sánh thời điểm ban đầu và thời điểm sau 3 tháng bệnh nhân suy tim mạn tính có phân suất tống máu giảm được áp dụng kế hoạch điều trị theo chiến lược kiểm soát, theo dõi toàn diện, áp dụng các biện pháp điều trị dùng thuốc, không dùng thuốc và điều trị xâm lấn theo các khuyến cáo hiện hành, kết hợp giáo dục tích cực, kết quả cho thấy tỉ lệ tuân thủ điều trị tăng (54 so với 94%, p
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 Summary Background: Evidence-based medical statistics show that reasonable, scientific and close application of current guidelines of well-established cardiac societies in the world (European Society of Cardiology - ESC, American Heart Association/ American Cardiology College - AHA/ACC) for the management of chronic heart failure reduced ejected fraction patients contributes to symptom improvement, mortality and hospitalization rates due to advanced heart failure. Objective: Evaluation of short-term treatment therapy for heart failure reduced ejected fraction patients within 3 months based on current guidelines of ESC, AHA/ ACC, VNHA (Vietnamese National Heart Association) Results and conclusion: Compared with baseline and 3-month profiles of chronic heart failure reduced ejected fraction patients planned treatment strategy of complete control and monitoring, pharmacological, non-pharmacological interventions and device interventions based on current guidelines, results show an increase in adherence to heart failure therapy rate (54 vs 94%, p
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC hiệu quả ngắn hạn cũng như trung hạn và theo dõi dọc 3 tháng, mô tả cắt ngang. dài hạn khi áp dụng theo các khuyến cáo * Nội dung nghiên cứu: trên ở đối tượng bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm.Mục tiêu nghiên cứu: - Khai thác tiền sử bệnh, khám đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị bệnh lâm sàng nhân suy tim mạn tính có phân suất tống - Xét nghiệm cận lâm sàng: sinh máu giảm theo các khuyến cáo hiện hành hóa máu (NTproBNP, hs-Troponin T, của ESC, AHA/ACC. glucose, HbA1c, ure, creatinin, bilan lipid 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG máu, bilan điện giải đồ, SGOT, SGPT…), PHÁP NGHIÊN CỨU sinh hóa nước tiểu, công thức máu, ECG 12 đạo trình, XQ tim-phổi, siêu âm tim… 2.1. Đối tượng -Kết luận chẩn đoán, lập hồ sơ 50 bệnh nhân suy tim mạn tính có bệnh án điều trị ngoại trú phân suất tống máu giảmđiều trị ngoại trú tại phòng khám tim mạch, bệnh viện Quân - Lập kế hoạch điều trị, giáo dục y 175 từ tháng 3/2017 đến tháng 12/2017. bệnh nhân chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể chất, sử dụng thuốc (tư vấn cặn kẽ tác * Tiêu chuẩn lựa chọn: Tuổi ≥18 dụng điều trị của thuốc, một số tác dụng và ≤ 80, được chẩn đoán xác định suy tim không mong muốn thường gặp, cách nhận mạn tính có phânsuất tống máu giảm (EF biết và hướng xử trí ban đầu cho bệnh ≤ 40%) theo tiêu chuẩn của Hiệp hội tim nhân…) mạch châu Âu (ESC), phân độ suy tim NYHA II - III theo Hiệp hội tim mạch - Hẹn tái khám định kì 1 tháng/ New York (1966), đồng ý tham gia nghiên 1 lần cứu. - Đánh giá lại lâm sàng, xét * Tiêu chuẩn loại trừ:Tuổi < 18 nghiệm sau 3 tháng, điều chỉnh phác đồ hoặc > 80, nghiện rượu hoặc các chất kích điều trị thích, rối loạn tâm thần, suy tim do các * Xử lý số liệu: phương pháp nguyên nhân có thể đảo ngược (cường thống kê y học, bằng chương trình phần giáp, thiếu máu nặng…), bệnh đồng mắc mềm Epi-Info 7.0, Excel 2007. nặng (ung thư giai đoạn cuối, bệnh gan 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU& hoặc bệnh phổi nặng…) BÀN LUẬN 2.2. Phương pháp nghiên cứu 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu cứu tại thời điểm ban đầu 7
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 Bảng 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Thông số n X ± SD, % Thông số n X ± SD, % Tuổi (năm) 63,89 ± 10,75 Bệnh động mạch ngoại vi 4 8,0 Giới nam 34 68,0 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn 13 26,0 BMI (kg/m2) 21,83 ± 2,93 Bệnh thận mạn (eGFR < 60) 15 30,0 Cân nặng (kg) 55,42 ± 7,8 Thiếu máu mạn (Hb < 12 g/dl) 22 44,0 Tần số tim (lần/phút) 78,19 ± 10,94 Rung nhĩ 4 8,0 Huyết áp tâm thu (mmHg) 122,16 ± 18,02 Rối loạn nhịp thất 8 16,0 Huyết áp tâm trương (mmHg) 69,73 ± 7,78 NYHA II 19 31,0 EF thất trái (%) 32,62 ± 5,10 NYHA III 31 62,0 eGFR (ml/phút/1,73m2) 55,76 ± 18,36 Chẹn beta giao cảm 16 32,0 Hemoglobin (g/dl) 12,15 ± 1,57 ỨCMC/ƯC thụ thể AT1 50 100,0 NTproBNP (pg/ml) 7132 Lợi tiểu quai 50 100,0 Bệnh tim thiếu máu cục bộ 34 68,0 Lợi tiểu kháng aldosteron 43 86,0 Nhồi máu cơ tim cũ 17 34,0 ƯC kênh If 28 56,0 Đái tháo đường 15 30,0 Tái thông mạch vành 19 38,0 Tăng huyết áp 43 86,0 Cấy ICD/CRT 7 14,0 Rối loạn lipid máu 38 76,0 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới: yếu tố nguy cơ suy tim, cải thiện tỉ lệ tử Tuổi trung bình nhóm nghiên vong sau nhồi máu cơ tim thì dân số tuổi cứu là 63,89 ± 10,75, nam giới chiếm tỉ cao cũng là yếu tố quan trọng góp phần lệ 68%. Đặc điểm tuổi, giới trên tương thúc đẩy tăng tần suất mắc suy tim. đồng kết quả nghiên cứu của Hoong CW 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh (2015), nghiên cứu SHIFT (2010) trên nhân suy tim 244 và 6505 bệnh nhân suy tim phân suất * Đái tháo đường: 30% bệnh tống máu giảm với tuổi trung bình lần lượt nhân trong nghiên cứu của chúng tôi mắc là 66 và 60,4, tỉ lệ nam giới tương ứng là đái tháo đường, tỉ lệ này tương đương 65,2% và 76,5%. Dữ liệu thống kê dịch tễ trong nghiên cứu SHIFT (2010) là 30,5%, cho thấy trong số đối tượng trên 65 tuổi thấp hơn so với dữ liệu tác giả Leong phải đến cơ sở y tế vì khó thở khi gắng KTG (2007) là 50,3%, Hoong CW (2015) sức, 1/6 các đối tượng này không được là 50,2%. Tăng đường huyết và đái tháo chẩn đoán suy tim, nguy cơ mắc suy tim đường rất thường gặp ở bệnh nhân suy tại độ tuổi 55 là 33% đối với nam, 28% đối tim, làm nặng thêm toàn trạng và tiên với nữ. Cùng với việc tăng tỉ lệ mắc các 8
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC lượng cho bệnh nhân. có căn nguyên suy tim là do bệnh mạch * Tăng huyết áp: Kết quả nghiên vành. cứu cho thấy tỉ lệ tăng huyết áp là 86%, cao * Bệnh thận mạn: Trong nghiên hơn dữ liệu nghiên cứu SHIFT (2010) là cứu chúng tôi, 30% bệnh nhân suy tim 66,5% và nghiên cứu Leong KTG (2007) mắc bệnh thận mạn với eGFR trung bình là 67,6%, Hoong CW (2015) là 68,4%. 55,76mL/phút, có thể do tỉ lệ bệnh nhân Tăng huyết áp liên quan tăng nguy cơ mắc đồng mắc đái tháo đường, tăng huyết áp suy tim, điều trị hạ huyết áp giúp giảm tần trong nghiên cứu khá cao (tương ứng 30% suất mắc suy tim. và 86%), những bệnh nhân này nguy cơ * Rối loạn lipid máu: Trong cao tổn thương thận trước đó do các bệnh nghiên cứu của chúng tôi, 76% bệnh lý trên, làm giảm eGFR của nhóm nghiên nhân bị rối loạn lipid máu, cao hơn số cứu. liệu nghiên cứu của Hoong CW (2015) là * Thiếu máu mạn: 44% bệnh 63,5%. Có thể tỉ lệ đối tượng suy tim có nhân suy tim có thiếu máu mạn (Hb < 12 rối loạn lipid máu trong 2 nghiên cứu cao g/dl) trong nghiên cứu. Thiếu máu rất phổ như vậy là do tỉ lệ bệnh nhân đồng mắc biến ở bệnh nhân suy tim, thường gặp ở đái tháo đường khá cao (30% và 50,2%), đối tượng nữ giới, nhiều tuổi và bệnh nhân trong đó rối loạn lipid máu rất thường gặp rối loạn chức năng thận, liên quan đến tình ở bệnh nhân đái tháo đường. trạng tái cấu trúc cơ tim, đáp ứng viêm và * Bệnh mạch vành (bệnh tim quá tải thể tích. thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim * Bệnh phổi tắc nghẽn mạn cũ): Bệnh động mạch vành (nhồi máu tính: Kết quả nghiên cứu cho thấy 26% cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn) bệnh nhân mắc bệnh phối tắc nghẽn mạn, vừa là nguyên nhân thường gặp, vừa là gây khó khăn nhất định cho kế hoạch điều yếu tố nguy cơ cao cho suy tim và bệnh trị. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở bệnh đồng mắc phổ biến ở bệnh nhân suy tim. nhân suy tim nếu không được kiểm soát Nghiên cứu chúng tôi cho thấy 68% bệnh thích hợp sẽ góp phần làm xấu toàn trạng nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, 34% bệnh nhân, thúc đấy đợt suy tim mất bù tiền sử nhồi máu cơ tim với tỉ lệ bệnh nhân cấp phải nhập viện và không cải thiện tiên được tái thông mạch vành thành công là lượng. 38%. Kết quả tương tự được ghi nhận ở 3.1.3. Đặc điểm phác đồ điều trị nghiên cứu Leong KTG (2007) với 66,5% thuốc tại thời điểm ban đầu bệnh nhân suy tim có bệnh tim thiếu máu cục bộ. Trong nghiên cứu SHIFT (2010), Trong nghiên cứu, 31% bệnh 67,5% suy tim do bệnh tim thiếu máu cục nhân biểu hiện suy tim NYHA II và 62% bộ, trong đó 56% bệnh nhân bị nhồi máu suytim NYHA III với EF trung bình cơ tim trước đó. Nghiên cứu Hoong CW 32,62%, do vậy 100% bệnh nhân được chỉ (2015) chỉ ra 89,3% đối tượng bệnh nhân định lợi tiểu quai và ƯCMC/ ƯC thụ thể 9
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 AT1, 86% bệnh nhân dùng thuốc kháng cảm chưa cao 32%, tỉ lệ bệnh nhân được aldosteron, cao hơn dữ liệu công bố trong kê ivabradin là 56%, thấp hơn so với số nghiên cứu SHIFT (2010) tương ứng là liệu nghiên cứu SHIFT (2010) có 89,5% 91%, 83,5% và 60%. Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh bệnh nhân được kê chẹn beta giao cảm tại nhân được chỉ định thuốc chẹn beta giao thời điểm ban đầu. Bảng 3.2.Điều trị thuốc chẹn beta giao cảm tại thời điểm ban đầu Các yếu tố chính cân nhắc không chỉ định thuốc chẹn beta giao cảm n % Đợt bùng phát COPD 9 18,0 Tụt huyết áp 10 20,0 Suy tim sung huyết 22 44,0 Mệt 12 24,0 Chỉ định thuốc chẹn beta giao cảm hen phế quản, 1,95% tụt huyết áp, 0,58% tại thời điểm ban đầu trong nghiên cứu mệt, 0,84% suy tim sung huyết hoặc suy chúng tôi ở đối tượng suy tim sung huyết tim mất bù cấp không được chỉ định thuốc 22%, tụt huyết áp 10%, đợt bùng phát chẹn beta giao cảm tại thời điểm bắt đầu bệnh phổi tắc nghẽn mạn 9%, mệt 12%, nghiên cứu. Có thể do phần lớn các đối dẫn đến tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc chẹn tượng trong nghiên cứu SHIFT đã được beta giao cảm chưa cao. Trong nghiên dùng chẹn beta giao cảm từ trước, đồng cứu SHIFT (2010), chỉ 3,63% bệnh nhân thời mẫu nghiên cứu SHIFT tương đối lớn có bệnh phổi tắc nghẽn mạn, 1,1% mắc trên 6505 bệnh nhân. 3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng thông qua so sánh một số thông số lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 3.3 So sánh một số thông số lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tai thời điểm ban đầu (T0) và sau 3 tháng (T3) Thông số T0 T3 p Thông số T0 T3 p (X, %) (X, %) (X, %) (X, %) BMI (kg/m2) 22,41 21,26 0,092 Rung nhĩ (%) 8,0 8,0 TS tim (lần/phút) 78,19 68,17
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ALT (U/l) 34,49 32,85 0,808 ỨCMC/ƯCTT AT1 100,0 100,0 EF thất trái (%) 32,62 37,49
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 của chúng tôi, không có bệnh nhân được tối đa trên bệnh nhân Đông Nam Á. chuẩn liều ƯCMC, ƯC thụ thể AT1 đến * Thuốc ức chế kênh If liều dung nạp tối đa, có thể do thời gian Ivabradin: Hiệu quả của ivabradin (một theo dõi điều trị 3 tháng chưa đủ, mặt khác thuốc làm giảm nhịp tim thông qua cơ chế đối tượng nghiên cứu có eGFR trung bình ức chế kênh If ở nút xoang, do vậy chỉ có dưới 60 ml/phút, 30% bệnh thận mạn nên tác dụng ở bệnh nhân suy tim còn nhịp việc chuẩn liều không dễ, được chúng tôi xoang) đã được chứng minh qua nghiên tiến hành rất thận trọng. Sau 3 tháng chưa cứu SHIFT (2010), giúp giảm kết cục tử phát hiện trương hợp nào không dung nạp vong và nhập viện do suy tim ở bệnh nhân ƯCMC, ƯC thụ thể AT1 hoặc tác dụng suy tim phân suất tống máu giảm ≤ 35%, bất lợi phải dừng lại hoặc giảm liều. Điều còn nhịp xoang với tần số tim lúc nghỉ ≥ này cũng góp phần vào hiệu quả điều trị 70 lần/phút dù được điều trị tối ưu chẹn bệnh nhân đạt được trong nghiên cứu. beta giao cảm, ƯCMC hoặc ƯC thụ thể * Chẹn beta giao cảm: Tỉ lệ bệnh AT1 và thuốc kháng aldosteron [3], [8]. nhân dung nạp được thuốc chẹn beta giao Chúng tôi chỉ định ivabradin cho 56,8% cảm tăng so với mức thấp thời điểm ban bệnh nhân ở thời điểm ban đầu trong đầu cũng là một ghi nhận đáng kể đem nghiên cứu theo khuyến cáo, do đa số lại lợi ích lớn cho công tác điều trị (32 đối tượng còn triệu chứng suy tim (68% so với 68%, p < 0,001). Tỉ lệ này tương suy tim NYHA III), tần số tim lúc nghỉ tự trong nghiên cứu của Leong KT (2007) trung bình 78,19 lần/ phút, EF trung bình là 41.6% [5].Chẹn beta giao cảm được 32,19%, 100% được điều trị ƯCMC hoặc khuyến cáo bắt đầu ở bệnh nhân suy tim ƯC thụ thể AT1. Tỉ lệ bệnh nhân được ổn định với liều khởi đầu thấp, tăng liều dùng ivabradin còn 38% sau 3 tháng vì dần dần tới liều dung nạp tối đa. Đối với nhiều bệnh nhân đã được chỉ định chẹn bệnh nhân nhập viện do suy tim cấp, chẹn beta giao cảm, vì vậy chúng tôi giảm liều beta được bắt đầu hết sức cẩn trọng. Tuy ivabradin và gối chẹn beta giao cảm cho nhiên, cũng giống ƯCMC, không có bệnh các đối tượng. Điều này giúp tần số tim nhân trong nghiên cứu được chuẩn liều tối trung bình giảm từ 78,19 xuống 68,17 lần/ đa chẹn beta có thể dung nạp được. Một phút, p < 0,001. phần do e ngại các yếu tố đã được nêu ở * Thuốc kháng thụ thể bảng 3.2 do đặc điểm bệnh đồng mắc và aldosteron/ corticoid khoáng diễn biến lâm sàng thực tế của đối tượng (spironolacton và eplerenon): nghiên cứu. Phần khác do khối lượng cơ thể người Đông Nam Á nhỏ hơn (liều tối Kết quả nghiên cứu cho thấy có đa ƯCMC, chẹn beta giao cảm khuyến tăng tỉ lệ bệnh nhân được chỉ định thuốc cáo được rút ra từ các nghiên cứu trên kháng aldosteron sau 3 tháng nhưng chưa người châu Âu và Mỹ, Trung Á) nên vẫn có ý nghĩa thống kê (86 so với 94%, p = còn nhiều tranh luận về khả năng dung 0,214). Tất cả đối tượng dùng thuốc kháng nạp thuốc và tính hiệu quả khi chuẩn liều aldosteron đều được theo dõi chặt chẽ 12
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC chức năng thận, kali máu do 30% bệnh * Cải thiện triệu chứng cơ năng nhân trong nghiên cứu có bệnh thận mạn. (độ suy tim theo NYHA) , phân suất Sau 3 tháng không có suy giảm e GFR tống máu thất trái và tỉ lệ tái nhập viện trung bình (55,75 so với 55,9 ml/phút, p do suy tim: = 0,972), không tăng nồng độ kali máu Kết quả nghiên cứu sau 3 tháng trung bình (3,84 so với 3,89, p = 0,684) có cho thấy phân suất tống máu thất trái tăng ý nghĩa thống kê. (32,62 so với 37,49%, p < 0,001), nồng độ 3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị NTproBNP giảm (7132 so với 4562 pg/ml, * Công tác điều dưỡng chuyên p = 0,007), tỉ lệ bệnh nhân suy tim NYHA khoa suy tim: Trong nghiên cứu, bên cạnh III giảm (62 so với 12%, p
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 trái tăng 32,62 so với 37,49%, p

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.