Đánh giá kết quả nội soi điều trị tổn thương đứt dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật 2 bó 4 đường hầm tại Bệnh viện 198 BCA

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

54
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật hai bó sử dụng mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân, nhằm mục đích phục hồi lại giải phẫu gần giống như ban đầu của dây chằng chéo trước. Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả lâm sàng và từ đó đưa ra một số nhận xét về chỉ định và một số chi tiết kỹ thuật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả nội soi điều trị tổn thương đứt dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật 2 bó 4 đường hầm tại Bệnh viện 198 BCA

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI BẰNG KỸ THUẬT 2 BÓ 4 ĐƯỜNG HẦM TẠI BỆNH VIỆN 198 BCA Vũ Hải Nam, Phạm Ngọc Trưởng, TÓM TẮT Vũ Văn Vinh, Ñaët vaán ñeà: Phaãu thuaät noäi soi taùi taïo DCCT 2 boù theo giaûi phaãu laø kyõ thuaät môùi ñöôïc Nguyễn Đại Công, trieån khai ôû Vieät Nam trong vaøi naêm gaàn ñaây. Beänh vieän 198- BCA baét ñaàu thöïc hieän Nguyễn Hữu Mạnh kyõ thuaät naøy töø cuoái naêm 2010, ñeán nay ñaõ phaãu thuaät thaønh coâng cho hôn 100 beänh Khoa CTCH và bỏng nhaân. Keát quaû theo doõi xa sau 1 naêm ñöôïc 63 beänh nhaân, soá coøn laïi ñang ñöôïc tieáp tuïc Bệnh viện 198-BCA theo doõi. Chuùng toâi tieán haønh thöïc hieän ñeà taøi vôùi muïc tieâu: Ñaùnh giaù keát quaû noäi soi ñieàu trò toån thöông ñöùt DCCT khôùp goái baèng kyõ thuaät 2 boù 4 ñöôøng haàm vaø töø keát quaû nghieân cöùu ñöa ra moät soá nhaän xeùt veà chæ ñònh vaø moät soá chi tieát kyõ thuaät. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: Nghieân cöùu tieán cöùu goàm 63 beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät taùi taïo DCCT baèng kyõ thuaät 2 boù 4 ñöôøng haàm söû duïng maûnh gheùp gaân cô thon vaø gaân cô baùn gaân töï thaân trong thôøi gian töø naêm 2010 ñeán 2012. Keát quaû-Keát luaän: Ña phaàn beänh nhaân ôû ñoä tuoåi 16-39 (93,66%), nguyeân nhaân chuû yeáu laø do chaán thöông theå thao vaø tai naïn giao thoâng (85,7%). Theo doõi xa sau moå tyû leä toát vaø raát toát ñaït 92,06%. Phaàn lôùn beänh nhaân coù khôùp goái hoaït ñoäng bình thöôøng (53,7%) hoaëc gaàn bình thöôøng (45,3%) nhö tröôùc khi bò tai naïn. Evaluate the results initially of Bipolar replacement surgery at Orthopaedic Department of Thai Nguyen National General Hospital Hoang Van Dung*, Le Van Bang*, Summary Dong Quang Son*, Background: Arthroscopy anatomical double - bundle ACL recontruction techniques Trieu Quoc Trang*, are being implemented in Vietnam in recent years. Department of orthopaedics - 198 Nguyen Ngoc Son*, Hospital start implementing this technique since the end of 2010, and now more than Nguyen The Anh** 100 patients are successful surgery . 63 patients are folow up after 1 year (From 2010 - 2012) , the remainder being follow up. Results and conclusions: Most patients aged 16-39 (93.6%), mainly due to causes sports injuries and road traffic accidents (90.7%). Subscribe postoperative far better and very good rate reached 92.5%. The majority of patients had normal knee joint activities (53.7%) or near normal (45.3%) as it was before the accident. Keywords: Anterior cruciate ligament – Double bundle reconstruction ĐẶT VẤN ĐỀ tái tạo DCCT[2]. Các báo cáo cho thấy tỷ lệ phẫu Tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) là thuật thành công đạt từ 80-95%, tuy nhiên có từ 10 một trong những tổn thương dây chằng hay gặp – 30% bệnh nhân vẫn thấy khớp gối không vững và nhất trong chấn thương khớp gối với tỷ lệ hàng năm đau dai dẳng kéo dài[3, 4]. khoảng 35 trên 100.000 người[1]. Ở Mỹ mỗi năm có Nghiên cứu về giải phẫu và cơ sinh học cho thấy khoảng 75.000 – 100.000 bệnh nhân được phẫu thuật DCCT có cấu tạo hai bó, bó trước trong (TT) và bó 144
sau ngoài (SN), chức năng mỗi bó khác nhau. Khi khớp II. Đối tượng và phương pháp gối chuyển động các bó TT và SN thay đổi từ song song nghiên cứu khi gối duỗi và bắt chéo nhau khi gối gấp[2]. 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm những bệnh nhân Mặc dù DCCT có cấu tạo giải phẫu phức tạp như vậy, bị tổn thương đứt DCCT được phẫu thuật tái tạo lại dây kỹ thuật tái tạo DCCT với một mảnh ghép qua nội soi là chằng này bằng kỹ thuật 2 bó 4 đường hầm sử dụng mảnh phương pháp phổ biến nhất và vẫn là kỹ thuật căn bản ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân tại BV 198- hiện thời (kỹ thuật một bó). Kết quả của kỹ thuật một bó BCA trong thời gian từ năm 2010 đến 2012. tương đối tốt, nhiều bệnh nhân có thể quay trở lại hoạt 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh động thể thao như trước khi chấn thương. Tuy nhiên chỉ có khoảng 30% - 40% các bệnh nhân có chỉ số IKDC như - Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là có tổn thương bình thường, hơn 60% các bệnh nhân không hồi phục hoàn đứt DCCT, có hoặc không có tổn thương sụn chêm kết hợp. toàn như trước chấn thương và có 40% - 90% bệnh nhân - Bệnh nhân trong độ tuổi 18 đến 55, có nhu cầu vận có hình ảnh thoái hóa khớp gối trên X-quang sau 7-12 động thể lực và tập luyện TDTT. năm phẫu thuật[5-7]. Các nghiên cứu về cơ sinh học cho 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ thấy tái tạo DCCT kỹ thuật một bó không khôi phục được - Những BN có tổn thương dây chằng chéo sau, dây hoàn toàn động học bình thường của khớp gối[1, 8, 9]. chằng bên trong, dây chằng bên ngoài Vậy nguyên nhân có phải do kỹ thuật tái tạo DCCT một bó - Những BN bị tổn thương DCCT nhưng chưa đủ điều chưa khôi phục cấu trúc giải phẫu cho nên chưa kiểm soát kiện phẫu thuật do cơ tứ đầu đùi còn yếu khớp gối đang đầy đủ ổn định của khớp gối ? sưng đau và hạn chế gấp duỗi Trong những năm gần đây, nhờ những hiểu biết mới về giải phẫu và cơ sinh học nhiều tác giả đã phát triển kỹ - Những BN có tổn thương DCCT nhưng có tổn thương thuật tạo hình DCCT hai bó với mục tiêu tái tạo cả bó TT cũ của phần xương lồi cầu và xương mâm chày hoặc mặt và SN và như vậy về mặt lý thuyết tăng cường cấu trúc sụn khớp. giải phẫu sẽ làm giảm tỷ lệ thất bại và cải thiện tốt hơn - Những bệnh nhân không kiểm tra đánh giá được kết chức năng của khớp gối sau khi phẫu thuật[1]. Các nghiên quả sau phẫu thuật cứu trên mô hình và trong thực nghiệm đều cho thấy kỹ 2.4. Phương pháp phẫu thuật thuật tái tạo DCCT 2 bó khôi phục lại ổn định khớp gối tốt Thì1: Chuẩn bị mảnh ghép: Rạch da bờ trong cách lồi hơn kỹ thuật tái tạo 1 bó đặc biệt là ổn định xoay[8, 10]. củ trước xương chày 2cm đường rạch da dài 3cm, dùng Bệnh viện 198 BCA bắt đầu triển khai phẫu thuật nội dụng cụ lấy gân cơ Thon và gân cơ Bán Gân, bện lại, gân soi tái tạo DCCT kỹ thuật 2 bó từ 2010, đến nay đã phẫu cơ Thon cho bó SN gân cơ Bán Gân cho bó TT thuật thành công cho hơn 100 bệnh nhân. Kết quả theo dõi Thì 2: Khoan đường hầm đùi: Gối gấp 1350 xa sau 1 năm được 61 bệnh nhân, số còn lại đang được tiếp Vị trí đường hầm của bó TT tại 2h – 2h30 với gối trái tục theo dõi. và 9h30- 10h với gối phải. Dùng trợ cụ lắp vào đường Chúng tôi tiến hành làm đề tài này nhằm đánh giá kết hầm của bó TT làm định vị khoan đường hầm của bó SN ở quả lâm sàng và từ đó đưa ra một số nhận xét về chỉ định vị trí 2h30- 3h với gối trái và 9- 9h30 với gối phải. và một số chi tiết kỹ thật. Phần 2: Phần nội soi và thay khớp 145
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 Thì 3: Khoan đường hầm mâm chày: Gối gấp 900 từ 50 – 550, sau khi khoan song đường hầm của bó Vị trí đường hầm của bó TT sát ngay bờ của sừng TT, gắn trợ cụ vào đường hầm bó TT làm định vị để trước sụn chêm ngoài với định vị mâm chầy để góc khoan đường hầm bó SN. Thì 4: Luồn hai gân đã bện vào đường hầm, gân cơ mâm chầy bằng vít sinh học, bó TT ở tư thế gối gấp Thon cho bó SN, gân cơ Bán Gân cho bó TT. Cố định 600 bó SN ở tư thế gối gấp 100. hai gân này ở lồi cầu đùi bằng nút treo Endobutton, ở - Bơm rửa đặt dẫn lưu khớp gối, đóng vết mổ, nẹp 2.5.1. Đánh giá lâm sàng: Ngoài việc đánh giá gối ở tư thế duỗi, thay băng rút dẫn lưu sau 24 giờ, bằng thăm khám thông thường chúng tôi sử dụng cắt chỉ vết mổ sau 10 ngày thêm dụng cụ Rolimeter để lượng hóa chính xác hơn - Tập phục hồi chức năng sau mổ từ ngày thứ 2 các dấu hiệu thăm khám. sau phẫu thuật nhằm khôi phục tầm vận động của • Rolimeter: Dụng cụ đo mức độ di lệch của mâm khớp gối và chống teo cơ đùi. chầy khi thực hiện các nghiệm pháp Lachman, ngăn 2.5.Phương pháp đánh giá kéo trước 146
• Nghiệm pháp Lachman: Chia thành 4 độ Nhoùm tuoåi Soá löôïng BN Tyû leä % Độ 0 (Âm tính): Mâm chày trượt ra trước < 3 mm Töø 16- 29 45 71,43 % Độ I: Mâm chày trượt ra trước từ 3 - 5 mm. Độ II: Mâm chày trượt ra trước từ 6 - 10 mm. Töø 30- 39 14 22,23 % Độ III: Mâm chày trượt ra trước >10 mm. Töø 40- 49 2 3,17 % • Nghiệm pháp Ngăn kéo trước: Chia thành 4 độ Treân 50 tuoåi 2 3,17 % Độ 0 (Âm tính): Mâm chày trượt ra trước < 3 mm 3.2.Nguyên nhân tai nạn Độ I: Mâm chày trượt ra trước từ 3 - 5 mm. Nguyeân nhaân Soá löôïng BN Tyû leä % Độ II: Mâm chày trượt ra trước từ 6 - 10 mm. TNTT 43 68,25 % Độ III: Mâm chày trượt ra trước >10 mm. • Nghiệm pháp Pivot-Shift: Chia thành 4 độ TNGT 11 17,46 % Độ 0 (Âm tính): Không trượt, không đau khớp gối khi TNSH 5 7,94 % thực hiện Luyeän taäp 4 6,35 % Độ I : Trượt nhẹ mâm chày (+) 3.3.Thời điểm phẫu thuật Độ II: Trượt mâm chày rõ ràng hơn, có cảm giác như có sự va chạm (++) Thôøi ñieåm phaãu Soá löôïng BN Tyû leä % Độ III: Có bán sai khớp trượt mâm chày ra trước, BN thuaät có cảm giác đau nhói (+++) < 3 thaùng 19 30,16 % 2.5.2. Đánh giá cận lâm sàng 3- 6 thaùng 21 33,33 % • XQ khớp gối thẳng nghiêng: Hình ảnh XQ giúp phát 6-12 thaùng 16 25,40 % hiện các bất thường trong khớp gối như khối vôi hóa, rạn >12 thaùng 7 11,11 % nứt mặt mâm chày, hẹp khe khớp. Chụp XQ sau mổ còn cho ta biết vị trí các đường hầm, vị trí nút treo gân tại lồi 3.4.Chiều dài mảnh ghép cầu đùi. Chieàu daøi maûnh Soá löôïng BN Tyû leä % • CT-3D: Giúp đánh giá chính xác vị trí và kích thước gheùp đường hầm xương đùi và xương chày, khoảng cách giữa < 9 cm 35 55,56 % các đường hầm Töø 9 – 10 cm 17 26,98 % • MRI: Đánh giá bằng MRI thực hiện trên máy 1.5 >10cm 11 17,46 % Tesla với các lớp cắt đứng dọc, đứng ngang và cắt theo trục với các xung T2 weight, T1 weight và xung STIR. >12 thaùng 7 11,11 % Các tiêu chí đánh giá trên MRI gồm: 3.5.Đường kính mảnh ghép + Sự liên tục và độ tập trung tín hiệu của mảnh ghép Boù tröôùc trong Soá löôïng BN Tyû leä % + Độ tập trung tín hiệu và mức độ nhiều hay ít của tổ < 6mm 19 30,16 % chức quanh mảnh ghép Töø 6 – 7 mm 34 53,97 % + Lượng dịch trong khớp gối trên lớp cắt dọc chếch + Các tổn thương khác: Phù nề xương, xơ hóa trong >7 mm 10 15,87 % khớp... 7 11,11 % 2.5.3.Đánh giá chức năng khớp gối Lysholm Score, Boù sau ngoaøi Soá löôïng BN Tyû leä % IKDC < 5 mm 22 34,92 % III. Kết quả Töø 5– 6 mm 30 47,62 % 3.1.Nhóm tuổi >6mm 11 17,46 % Phần 2: Phần nội soi và thay khớp 147
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 3.6.Thời gian theo dõi sau phẫu thuật Thôøi gian 12- 18 thaùng 18-24 thaùng Treân 24 thaùng Toång soá Soá BN 17 21 25 63 Tyû leä % 26,98 % 33,34 % 39,68% 100% 3.7. Kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau mổ theo Lysholm Thang ñieåm Raát toát Toát Trung bình Keùm Toång soá Lysholm 95- 100 Ñ 84- 94 Ñ 65- 83 Ñ < 65 Ñ Soá BN 22 36 5 0 63 Tyû leä % 34,92% 57,14% 7,94% 0% 100% 3.8. Kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau mổ theo IKDC Möùc ñoä A B C D Toång soá Soá BN 36 25 2 0 63 Tyû leä % 57,14% 39,68% 3,18% 0% 100 3.9. Kiểm tra XQ, CT 3D sau mổ IV. Bàn luận hoặc 3 cho đường kính < 4,5mm và chiều dài < 8cm) - Trong số các bệnh nhân đạt kết quả tốt 58/63 chúng tôi phải chuyển sang phương pháp tái tạo 1 bó. bệnh nhân( 92,06% ) chúng tôi chủ yếu gặp ở nhóm - Việc đánh giá sự ổn định xoay của khớp gối bệnh nhân trẻ ( dưới 40 tuổi ) đến sớm, tập luyện chủ yếu dựa vào cảm quan của bệnh nhân về sự chắc trước mổ tốt, sụn khớp chưa bị thoái hóa, độ dài và chắn của gối khi đi lại và dấu hiệu Pivot- shift khi đường kính gân ghép đủ lớn. Số các bệnh nhân có thăm khám. Trong số 63 bệnh nhân theo dõi trên 1 kết quả trung bình chúng tôi gặp ở những bệnh nhân năm khi đánh giá nghiệm pháp Pivot- shift chúng tôi lớn tuổi, các bệnh nhân này sau hơn 1 năm theo dõi nhận thấy hầu hết là âm tính chỉ có 3 trường hợp là vẫn còn than phiền về biểu hiện đau khớp chè đùi và dương tính độ I, các bệnh nhân đều không than phiền tiếng kêu lạo xạo trong gối khi đi lại. về cảm giác lỏng gối khi đi lại. - Chỉ định phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT kỹ V. Kết luận thuật 2 bó ngoài dựa vào yếu tố tuổi thì chủ yếu dựa Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước vào sự đánh giá của phẫu thuật viên trong lúc phẫu bằng kỹ thuật hai bó sử dụng mảnh ghép gân cơ thon thuật. Việc đánh giá hình thái tổn thương DCCT, việc và gân cơ bán gân, nhằm mục đích phục hồi lại giải đo các kích thước điểm bám lồi cầu đùi, điểm bám phẫu gần giống như ban đầu của dây chằng chéo mâm chày, độ rộng hố liên lồi cầu đều rất quan trọng trước. Kết quả sau mổ 63 BN, với thời gian trung bình trong việc chỉ định. Có một số trường hợp sau khi lấy 21,2 tháng, kết quả tốt và rất tốt là 92,06%. Nghiên gân cơ thon và gân cơ bán gân kiểm tra thấy gân quá cứu này cần được tiếp tục để có số lượng bệnh nhân nhỏ và ngắn đặc biệt là gân cơ thon ( sau khi chập 2 nhiều hơn, và thời gian theo dõi sau mổ lâu hơn. 148
Tài liệu tham khảo 1. Daniel Hensler, M.C.F.V.E., MD, PhD .Freddie H. Fu, 6. Lohmander, L., et al., High prevalence of knee MD, DSc, DPs. James J. Irrgang, PT, PhD., Anatomic osteoarthritis, pain, and functional limitations in female Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Utilizing soccer players twelve years after anterior cruciate the Double-Bundle Technique. Journaloforthopaedic& ligament injury. Arthritis & Rheumatism, 2004. 50(10): sportsphysicaltherapy, 2012. Vol 42 p. 184-195. p. 3145-3152. 2. Umile Giuseppe Longo, S.B., Edoardo 7. Biau, D.J., et al., ACL reconstruction: a meta-analysis Franceschetti, Nicola Maffulli,andVincenzo of functional scores. Clinical Orthopaedics and Denaro, A systematic review of single-bundle Related Research, 2007. 458: p. 180-187. versus double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. British Medical Bulletin 2011. pp 1-22. 8. Matsushita, R.K.T., Anatomic double-bundle anterior crucial ligament reconstruction with G-ST. Curr Rev 3. Charles Crawford, John Nyland, Sarah Landes, Musculoskelet Med 2011. Vol.4: p. pp 57-64. Richard Jackson, Haw Chong Chang, Akbar Nawab, David N. M. Caborn, Anatomic double bundle 9. Alejandro Espejo, B., Jose Miguel Serrano- ACL reconstruction: a literature review. Knee Surg Fernandez, Francisco de la Torre-Solis, Sofia Irizar- Sports Traumatol Arthrosc 2007. Vol.15: p. 946-964. Jimenez, Anatomic double-bundle ACL reconstruction with femoral cortical bone bridge support using 4. Jonsson, H., K. Riklund-Åhlström, and J. Lind, hamstrings. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Positive pivot shift after ACL reconstruction predicts 2009. Vol.17: p. 157-161. later osteoarthrosis 63 patients followed 5-9 years after surgery. Acta Orthopaedica, 2004. 75(5): p. 594-599. 10. Rainer Siebold, T.Z., Anatomic double-bundle ACL reconstruction:a call for indications. Knee Surg Sports 5. Ferretti, A., et al., Osteoarthritis of the knee after Traumatol Arthrosc 2009. Vol 17: p. pp 211-212. ACL reconstruction. International orthopaedics, 1991. 15(4): p. 367-371. Phần 2: Phần nội soi và thay khớp 149