Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị các tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử cung

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG<br /> DO KHIẾM KHUYẾT NGANG CỔ TỬ CUNG<br /> Nguyễn Trung Vinh*, Cao Ngọc Khánh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Khiếm khuyết ngang bờ sau vòng cổ tử cung (mức nâng đỡ DeLancey I), thường xảy ra ở<br /> nữ lúc rặn sanh qua đường âm đạo, là nguyên nhân của các tổn thương sa tạng chậu gồm sa tử cung, sa túi<br /> cùng Douglas (sa vùng đỉnh sau âm đạo), túi sa trực tràng cao (TSTT) và sa niêm trong trực tràng<br /> (SNTT). Triệu chứng lâm sàng chính là khối phồng nhô xuống từ vùng đỉnh sau âm đạo đi kèm với rối loạn<br /> chức năng đại tiện. Ở giai đoạn đầu, triệu chứng thường là ẩn, khó phát hiện; việc chẩn đoán chính xác và<br /> đầy đủ chủ yếu dựa vào lâm sàng và cộng hưởng từ động tống phân. Về điều trị, có nhiều phương pháp từ<br /> nội khoa, thủ thuật, nhưng hiệu quả nhất vẫn là phẫu thuật. Để đạt kết quả dài hạn, cần phương pháp phẫu<br /> thuật đa vùng sửa chữa đồng thời các tổn thương qua cả hai ngõ âm đạo và hậu môn. Cho đến nay, ở nước<br /> ta chưa có đề tài nghiên cứu về vấn đề này. - Mục tiêu: Xác định kết quả sớm và muộn của phương pháp phẫu<br /> thuật đa vùng sửa chữa các tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử cung có triệu chứng.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ 1/2012 đến 12/2016 (60 tháng), 94 bệnh nhân nữ, từ 25 đến<br /> 89 tuổi vào khoa Sàn chậu-niệu Bệnh viện Triều An TP.HCM với lý do nhập viện chính là sa sinh dục và chứng<br /> táo bón mạn tính đi kèm. Xác định chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng và cộng hưởng từ động tống phân. Chỉ<br /> định phẫu thuật gồm sa vùng đỉnh sau âm đạo + sa tử cung (phân độ theo hệ thống nửa đường Baden-Walker) và<br /> chứng táo bón mạn tính đi kèm (xác định theo các tiêu chí Rome III). Phương pháp phẫu thuật gồm: (1) qua ngõ<br /> âm đạo: a) phẫu thuật khâu 3 - 5 điểm đỉnh, chỉ định cho TSTT cao + sa tử cung < độ 1; b) phẫu thuật đặt lưới<br /> ghép tổng hợp thành sau âm đạo, chỉ định cho TSTT cao + sa túi cùng Douglas + sa tử cung > độ 1. (2) qua ngõ<br /> hậu môn: phẫu thuật khâu treo cải biên sửa chữa sa niêm trong trực tràng điều trị táo bón mạn tính. Đánh giá kết<br /> quả phẫu thuật sớm và muộn dựa trên sự cải thiện của triệu chứng lâm sàng và trên phim cộng hưởng từ động<br /> so sánh trước và sau mổ.<br /> Kết quả: 2 nhóm phẫu thuật: a) phẫu thuật khâu 3-5 điểm đỉnh + khâu treo cải biên: 42/94 (44,2%) trường<br /> hợp (TH); b) phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo + khâu treo cải biên: 52/94 (55,8%) trường<br /> hợp, trong đó 9 trường hợp sa mỏm cụt âm đạo độ 3. Cả 2 nhóm đều cho kết quả dài hạn cải thiện tốt triệu chứng<br /> sa tạng chậu và táo bón là > 93% (88/94 TH), cải thiện trung bình-kém là 6 TH (16,4%) với thời gian theo dõi<br /> trung bình 36 tháng sau mổ.<br /> Kết luận: Phương pháp đa phẫu thuật sửa chữa các tổn thương do khiếm khuyết vòng cổ tử cung cho kết<br /> quả an toàn, hiệu quả, hồi phục sớm. Tỷ lệ cải thiện chung triệu chứng sau mổ là > 93%. Tuy nhiên, nghiên cứu<br /> cần tiếp tục với số lượng bệnh nhân đông hơn, cần chụp lại MRI sau mổ, thiết kế nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên<br /> và theo dõi kết quả dài hạn lâu hơn.<br /> Từ khóa: khiếm khuyết ngang cổ tử cung; sa vùng đỉnh sau âm đạo; túi sa trực tràng cao; sa niêm trong<br /> trực tràng; phẫu thuật khâu 3- 5 điểm đỉnh; phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo; phẫu thuật<br /> khâu treo cải biên.<br /> <br /> * Khoa Sàn chậu bệnh viện Triều An TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Trung Vinh ĐT: 0913939625 Email: ts.vinh@yahoo.com<br /> <br /> 576 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ASSESSEMENT OF SURGICAL PROCEDURES IN MANAGEMENT OF CERVICAL RING<br /> TRANSVERSE DEFECT<br /> Nguyen Trung Vinh, Cao Ngoc Khanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 576 - 584<br /> <br /> Introduction: Diagnosis and treatment of pelvic organs prolapse due to cervical ring transverse defect<br /> including Douglas’s pouch prolapse (enterocele, sigmodoicele, peritoneocele), uterine prolapse/ vaginal cuff<br /> prolapse, high rectocele, and internal mucorectal prolapse which are a challenge of urogynecologists and<br /> pelviperineologists. Because of less clinical examination in early periode, so diagnosis is difficult and depends on<br /> physical examination and dynamic MRI. The symptoms consist of pelvic organs prolapse and chronic<br /> constipations. The management concept is concomitant surgery in the treatment of these defects.<br /> Methods: From Jan. 2012 to Dec. 2016 (60 months), 94 female patients aging from 25 to 89, committing to<br /> pelviperineology department, Trieu An Hospital with symtoms of genital prolapse and chronic constipations.<br /> Diagnosis was determined by physical examination and MRI defecography. Two procedures used for the<br /> treatment of cervical ring transverse defects. Assess the post-op results of clinical symptoms improvement with<br /> mean follow-up 36 months.<br /> Results: Two surgical procedures for posterior apical vaginal prolapses due to cervical ring transverse defect<br /> including three or five apical sutures procedure or posterior mesh colporrhaphy combined with modified lifting<br /> handsew procedure. Generally, good results with over 93% excellent outcomes.<br /> Conclusion: It’s an efficient technique with less intra and post operation complications and excellent<br /> outcomes in the treatment of cervical ring transverse defect.<br /> Keywords: cervical ring transverse defect; posterior apical vaginal prolapse; high rectocele; internal<br /> mucorectal prolapse; Three or five apical sutures procedure; posterior mesh colporrhaphy; modified lifting handsew<br /> procedure.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ bại, có nhiều phương pháp phẫu thuật, nhiều<br /> ngõ vào phẫu thuật theo nguyên tắc đa phẫu<br /> Khiếm khuyết ngang cổ tử cung là nguyên thuật đồng thời qua ngõ âm đạo sửa chữa mức<br /> nhân của các tổn thương sa tạng chậu như sa tử nâng đỡ DeLancey I (khoang giữa) và qua ngõ<br /> cung, sa vùng đỉnh sau âm đạo (sa túi cùng hậu môn sửa chữa sa niêm trong trực tràng<br /> Douglas), túi sa trực tràng cao và sa niêm trong (khoang sau) được xem là phương pháp sửa<br /> trực tràng. Các tổn thương trên là do đầu dưới chữa đúng các khiếm khuyết giải phẫu, từ đó<br /> phức hợp dây chằng chính tử cung cùng và đầu<br /> phục hồi tốt các rối loạn chức năng sàn chậu.<br /> trên vách trực tràng âm đạo tách rời khỏi chỗ<br /> Đây là vấn đề mới, không những ở Việt Nam mà<br /> bám ở bờ sau của vòng cổ tử cung tạo thành. Trừ còn cả trên thế giới, ở nước ta rất ít đề tài nghiên<br /> khi triệu chứng sa đã ở mức độ nặng (> độ 2), các cứu; do đó, chúng tôi thực hiện đề tài nhằm các<br /> tạng sa thuộc vùng đỉnh sau âm đạo biểu hiện<br /> mục tiêu nghiên cứu sau:<br /> rất ít triệu chứng lâm sàng, là một thách thức cho<br /> nhà niệu dục và sàn chậu. Việc chẩn đoán chủ Mục tiêu nghiên cứu<br /> yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và cộng Xác định các biến chứng sớm và muộn của<br /> hưởng từ động tống phân. Chỉ định phẫu thuật phương pháp đa phẫu thuật đồng thời qua ngõ<br /> gồm sa tạng chậu đi kèm rối loạn chức năng đại âm đạo và hậu môn sửa chữa khiếm khuyết<br /> tiện. Về điều trị, nếu nội khoa và thủ thuật thất ngang cổ tử cung có triệu chứng.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 577<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Đánh giá kết quả dài hạn cải thiện triệu biến dưỡng, bệnh thần kinh, bệnh toàn thân,<br /> chứng sa tạng chậu và táo bón. hoặc táo bón do thuốc,…<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU - Loại trừ các rối loạn tiết niệu do khiếm<br /> khuyết thành trước âm đạo đi kèm.<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca.<br /> Phẫu thuật qua ngõ âm đạo:<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Phẫu thuật khâu 3-5 điểm đỉnh (Three or five<br /> Trong khoảng thời gian từ tháng 01 / 2012<br /> apical sutures procedure)(1,5,12): rạch mở theo<br /> đến tháng 12 / 2016 (60 tháng), tại khoa Sàn<br /> đường dọc giữa biểu mô thành sau âm đạo,<br /> chậu bệnh viện Triều An đã thực hiện phẫu<br /> phẫu tích chủ yếu bằng tay mở rộng khoang trực<br /> thuật cho 94 bệnh nhân nữ được chẩn đoán sa<br /> tràng âm đạo ra hai bên lên đến vòm âm đạo,<br /> tạng chậu đi kèm táo bón do nguyên nhân<br /> đến ngang mức bờ sau cổ tử cung (mức<br /> khiếm khuyết ngang cổ tử cung được xác định<br /> DeLancey I). Bộc lộ và xác định đầu trên mạc<br /> trên thăm khám lâm sàng và trên phim cộng<br /> trực tràng âm đạo (Hình A). Tìm đầu dây chằng<br /> hưởng từ động tống phân(7).<br /> tử cung cùng ở 2 bên bờ sau cổ tử cung, giữ bằng<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh kềm Allis. Kiểm tra bằng cách kéo mạnh Allis,<br /> Bệnh nhân nữ sa tạng chậu có triệu chứng, nếu kẹp đúng, toàn thân bệnh nhân sẽ rung<br /> trong đó sa tạng chậu được phân loại theo hệ chuyển theo sức kéo. Không mở túi sa vùng<br /> thống nửa đường Baden-Walker và chứng táo đỉnh. Khâu 2 đầu dây chằng tử cung cùng vào 2<br /> vị trí 5g và 7g ở bờ sau vòng cổ tử cung bằng chỉ<br /> bón mạn tính chẩn đoán theo tiêu chuẩn<br /> không tan (Prolene 2.0), tiếp tục khâu 1 mũi chữ<br /> ROME III(14).<br /> U (khâu 3 điểm đỉnh) hoặc 3 mũi giữa hai điểm<br /> Tiêu chuẩn loại trừ 5g và 7g (tùy kích thước còn lại của bờ sau cổ tử<br /> - Bệnh nhân (BN) có bệnh nội khoa nặng cung) cố định đầu rách trên mạc trực tràng âm<br /> không chịu được phẫu thuật (Ung thư, suy đạo vào bờ sau cổ tử cung (Hình B).<br /> giảm miễn dịch, xơ gan mất bù, tiểu đường đã Chỉ định<br /> có biến chứng,…). TSTT cao + sa tử cung < độ 1, mạc trực tràng<br /> - Bệnh nhân mắc các bệnh mà có thể chứng âm đạo còn tốt.<br /> táo bón do ảnh hưởng của thuốc điều trị bệnh<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Phẫu thuật khâu 3 - 5 điểm đỉnh qua ngõ âm đạo sửa chữa mức nâng đỡ DeLancey I. Xác định đầu rách<br /> trên của mạc trực tràng âm đạo; (B) phẫu thuật khâu 5 điểm đỉnh<br /> <br /> <br /> <br /> 578 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> Phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm phần sau của lỗ bịt theo kỹ thuật không căng<br /> đạo (posterior mesh colporrhaphy)(1),(8) (tension free technique)(9). Khâu đầu dưới của<br /> Rạch dọc theo đường giữa thành sau âm đạo; lưới ghép vào cực trên thể đáy chậu + tạo hình<br /> bóc tách rộng khoang trực tràng âm đạo và cạnh thể đáy chậu. Đóng vết mổ bởi mũi khâu liền<br /> âm đạo lên đến vòm âm đạo; mở túi sa vùng bằng chỉ Vicryl 2.0. Không dẫn lưu.<br /> đỉnh sau nếu kích thước > độ 2, bộc lộ toàn bộ Chỉ định: TSTT cao + sa túi cùng Douglas +<br /> khối thoát vị cho đến cổ túi thoát vị, cột cao cổ sa tử cung > độ 1, tổn thương mạc trực tràng âm<br /> túi thoát vị bằng chỉ không tan (soie 1.0). Sau đó, đạo gần như toàn bộ.<br /> đặt lưới ghép tổng hợp (Polypropylene type I -<br /> Optilen mesh®) hình vạt áo với 2 chi đưa ra<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B<br /> <br /> <br /> Hình 2. (A) Túi sa mỡ mạc nối vùng đỉnh sau > độ 2: mở túi sa, đẩy tạng sa trở vào ổ phúc mạc, khâu cột cao ở cổ<br /> túi. (B) Phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo, 2 chi đưa qua lỗ bịt.<br /> Phẫu thuật khâu treo cải biên qua ngõ hậu môn thì: a) khâu toàn thành (niêm và cơ) bít túi sa<br /> (modified lifting handsew procedure) thành trước trực tràng từ 10g đến 2g (B, C); b)<br /> Phẫu thuật được cải biên từ phẫu thuật khâu tiếp tục khâu gấp nếp niêm sa phần còn lại của<br /> treo điều trị trĩ nội (NT. Vinh, 2004) . Đặt ống<br /> (10) khối lồng ở thành sau trực tràng (D).<br /> nong tròn hậu môn (CAD. 33) với miệng khoét Chỉ định: Túi sa trực tràng cao kèm sa niêm<br /> 1/3 chu vi (độ sâu 1-2,5 cm) quay về phía thành trong trực tràng có triệu chứng táo bón mạn tính.<br /> trước trực tràng (A). Kỹ thuật mổ khâu giáp<br /> vòng bằng chỉ Vicryl 2.0 mũi rời chữ X, gồm 2<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> D<br /> <br /> Hình 3. (A) túi sa thành trước trực tràng nhìn qua vòng nong hậu môn; (B) xác định đỉnh TSTT; (C) khâu<br /> bít toàn thành TSTT bằng chỉ Vicyl 2.0.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 579<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> Đánh giá kết quả phẫu thuật Triệu chứng rối loạn đại tiện: 100% BN táo<br /> bón chẩn đoán theo tiêu chuẩn ROME III(5,11)<br /> - Đánh giá sự cải thiện các triệu chứng sa<br /> tạng chậu và táo bón sau mổ. Chẩn đoán<br /> Chẩn đoán sa khoang niệu dục (khoang giữa)<br /> - Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân:<br /> Chẩn đoán sa tử cung và sa mỏm cụt âm đạo<br /> Tốt: BN hài lòng với kết quả điều trị; trung<br /> (SMÂĐ), phân loại theo bảng phân loại nửa<br /> bình: thỉnh thoảng BN phải hỗ trợ bằng thuốc đường của Baden Walker:<br /> nhuận trường; kém: BN không hài lòng, phải<br /> Bảng 1. Phân độ sa tử cung và sa mỏm cụt âm đạo<br /> mổ lại. Độ Số bệnh nhân %<br /> KẾT QUẢ 0 2 2,2<br /> 1 40 42,5<br /> Đặc điểm bệnh nhân 2 37 39,4<br /> 3 6 + 9 MCÂĐ 15,9<br /> Tuổi<br /> Cộng 85+ 9 MCÂĐ 100,0<br /> Tuổi trung bình của bệnh nhân là 44 + 8,24<br /> Nhận xét: 42/94 TH (44,7%) sa tử cung độ < 1:<br /> tuổi (từ 25 đến 89 tuổi). Phần lớn bệnh nhân nữ<br /> vách trực tràng âm đạo còn tốt, chỉ định cho<br /> trong nhóm tuổi trung niên > 40 tuổi (82,8%).<br /> phẫu thuật khâu 3-5 điểm đỉnh; 52/94 TH (55,3%)<br /> Tiền sử sản khoa sanh qua đường tự nhiên sa tử cung / sa mỏm cụt âm đạo > độ 2: vách trực<br /> Trung bình là 3,5 + 2,4 lần (0 - 11 lần). Trong tràng âm đạo thường đã hủy nát trong quá trình<br /> đó, sanh 1 lần là 5 TH và sanh > 2 lần là 89 TH. thoát vị, chỉ định phẫu thuật đặt lưới ghép tổng<br /> Xuất độ bệnh có khuynh hướng tăng theo số lần hợp thành sau âm đạo.<br /> sanh theo đường âm đạo. Phân loại chẩn đoán các túi sa vùng đỉnh sau<br /> Thời gian mắc bệnh âm đạo dựa trên lâm sàng và phim cộng hưởng<br /> Thời gian mắc bệnh trung bình là 6,39 + 4,52 từ động tống phân(3).<br /> năm (từ 1 năm đến 40 năm). Trong đó phần lớn Bảng 2. phân bố bệnh nhân theo các túi sa vùng đỉnh<br /> bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 1- 9 năm là sau âm đạo:<br /> 72 bệnh nhân (76,6%); > 9 năm là 22 bệnh nhân Túi sa vùng đỉnh âm đạo Số bệnh nhân %<br /> chiếm 23,4%. Túi sa mỡ mạc nối 53 56,4<br /> Túi sa ruột non 29 30,9<br /> Triệu chứng sa tạng chậu Túi sa đại tràng sigma 3 3,2<br /> Cả 94 TH (100%) cảm giác khối phồng hoặc Sa mỏm cụt âm đạo 9 9,5<br /> sa lồi âm đạo và 88 TH (93,6%) cảm giác đè ép và Cộng 94 100,0<br /> nặng vùng chậu hoặc âm đạo.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4: Các túi sa vùng đỉnh sau âm đạo thường gặp nhất là túi sa mỡ mạc nối và túi sa ruột non (87,3%).<br /> Các hình ảnh trên phim MRI (A,B,C) cho thấy sa tạng chậu ít khi nào sa một cơ quan đơn thuần. TTST cao và SNTT là 2 tổn<br /> thương luôn xuất hiện đồng thời ở BN nữ sa tạng chậu + táo bón.<br /> <br /> <br /> 580 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> Sa khoang sau ngày (từ 3 đến 7 ngày).<br /> Phân bố túi sa trực tràng cao Biến chứng<br /> Bảng 3. Phân độ theo độ sâu (R) của túi sa trực tràng Bảng 4. Phân bố bệnh nhân theo biến chứng sau mổ<br /> (TSTT) Biến chứng Số Bệnh nhân %<br /> TSTT (high R trên CHTĐTP Số bệnh % Bí tiểu phải thông 5 5,3<br /> recrocele) nhân Máu tụ thành sau âm đạo 1 1,1<br /> Độ 1- (nhẹ) 2 cm < R < 3 24 25,5 Nhiễm trùng vết mổ 1 1,1<br /> cm Thải lưới ghép do bào mòn 1/52 ca Optilen mesh® 1,9<br /> Độ 2- (vừa) 3 cm < R < 4 59 62,8 Cộng 8 9,4<br /> cm<br /> Độ 3- (nặng) 4 cm < R 11 11,7 Nhận xét: 7 TH (7,5%) có biến chứng sớm<br /> Cộng 94 100,0 thoáng qua hoặc điều trị nội khoa, và 1/52 TH<br /> Nhận xét: 100% TH có triệu chứng đều có thải mảnh ghép do bào mòn được xử lý cắt lọc,<br /> TSTT cao độ 1-3 được chẩn đoán dựa trên lâm vết mổ lành tốt<br /> sàng và phim cộng hưởng từ động tống phân .<br /> (11,3)<br /> Cải thiện triệu chứng sau mổ (thời gian theo<br /> Phân bố sa niêm trong trực tràng dõi trung bình 36 tháng)<br /> 100% TH có sa niêm trong trực tràng độ 1, 2 Triệu chứng sa tạng chậu<br /> được chẩn đoán qua CAD 33 trong mổ (Hình Bảng 5. Phân bố bệnh nhân theo cải thiện triệu chứng<br /> 3)(11). Tất cả đều bị táo bón mạn tính được chẩn khối phồng âm đạo<br /> đoán theo tiêu chí Rome III(14). Triệu chứng khối Trước mổ Cải thiện sau Tỷ lệ %<br /> phồng âm đạo mổ<br /> Chỉ định và đường vào phẫu thuật: Khối phồng hoặc sa lồi 94 94 100,0<br /> vào âm đạo<br /> Có 2 đường vào phẫu thuật được sử dụng<br /> Cảm giác đè ép vùng 88 83 94,32<br /> đồng thời để sửa chữa khiếm khuyết ngang cổ chậu hoặc âm đạo<br /> tử cung: Nhận xét: 100% TH hết sa tạng chậu, > 94 %<br /> Qua ngõ âm đạo: chỉ định phẫu thuật sửa cải thiện cảm giác nặng vùng chậu sau mổ.<br /> chữa khiếm khuyết ngang cổ tử cung được chia Triệu chứng rối loạn đại tiện<br /> làm 2 nhóm tùy thuộc vào mức độ sa của tử Bảng 6. Phân bố bệnh nhân cải thiện triệu chứng táo<br /> cung/ SMÂĐ/ túi sa vùng đỉnh sau: a) sa tạng < bón sau mổ theo tiêu chí ROME III<br /> độ 1: 42/94 TH (44,7%) phẫu thuật khâu 3-5 điểm Rối loạn đại tiện Trước Cải thiện Tỷ lệ<br /> mổ sau mổ %<br /> đỉnh; b) sa tạng > độ 2: 52/94 TH (55,3%) phẫu Cảm giác đại tiện tắc nghẽn 94 88 93,6<br /> thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo. Đại tiện không hết phân 94 88 93,6<br /> Mót rặn 85 80 94,1<br /> Qua ngõ hậu môn: tất cả 100% TH TSTT đi Đau tức hậu môn 94 94 100<br /> kèm SNTT độ 1, 2 có triệu chứng táo bón: phẫu Phân cục lổn nhổn 86 86 100<br /> thuật khâu treo cải biên (10). Đại tiện < 3 lần/ tuần 86 82 95,3<br /> Hỗ trợ đại tiện (bằng tay, 94 94 100<br /> Kết quả phẫu thuật thuốc, thụt tháo)<br /> <br /> Thời gian thực hiện phẫu thuật trung bình Nhận xét: phương pháp phẫu thuật đa vùng<br /> cho cả 2 nhóm là 42 + 8,1 phút (từ 32 đến sửa chữa khiếm khuyết ngang cổ tử cung và sa<br /> 65 phút). niêm trong trực tràng cho kết quả dài hạn cải<br /> <br /> Thời gian nằm viện trung bình là 5,4 + 2,1 thiện triệu chứng táo bón sau mổ lên đến > 93%.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 581<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Mức độ hài lòng của bệnh nhân chủ yếu là do TSTT(1,9). Nhưng nhiều nghiên cứu<br /> 05 TH (15,3%) kết quả trung bình do thỉnh gần đây chứng minh rằng bản thân TSTT không<br /> thoảng phải hỗ trợ đại tiện bằng thuốc nhuận phải là nguyên nhân gây táo bón(6,15), và nếu có<br /> trường, trong đó 2/5 TH sau mổ sa mỏm cụt thì chỉ với các TSTT kích thước lớn (R > 3 cm) còn<br /> âm đạo. 01 BN (1,1%) táo bón tái phát sau 1 đọng phân trong thì rặn trên phim MRI và luôn<br /> năm, phải mổ lại treo mỏm cụt vào ụ nhô đi kèm với SNTT mới gây táo bón(5,15). Theo<br /> xương cùng. Lembo A. (2003)(7) táo bón được chia làm 2 loại:<br /> Bảng 7. Bảng phân bố sự hài lòng của bệnh nhân sau chức năng và cơ học, trong đó táo bón cơ học có<br /> mổ 2 loại tổn thương: giải phẫu và vật lý. TSTT và<br /> Mức độ hài lòng Bệnh nhân %<br /> SNTT là 2 tổn thương giải phẫu thường gặp nhất<br /> Tốt 88 93,6 của chứng táo bón đại tiện tắc nghẽn (obstructed<br /> Trung bình 5 15,3 defecation syndrome) ở nữ, khác với táo bón do<br /> Kém 1 1,1 tổn thương vật lý thường là bất đồng vận cơ sàn<br /> BÀN LUẬN chậu (thí dụ: co cơ mu trực tràng nghịch lý). Các<br /> tổn thương này ít khi nào đơn lẻ, chúng thường<br /> Liên quan giữa sanh qua đường tự nhiên và<br /> xuất hiện đồng thời, có TSTT thì sẽ có SNTT(8), và<br /> khiếm khuyết ngang cổ tử cung<br /> là 2 tổn thương thường gặp nhất ở nữ có tiền sử<br /> Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, số lần sanh theo đường âm đạo, trong đó SNTT là yếu<br /> sanh qua đường âm đạo trung bình là 3,5 + 2,4 tố tích cực góp phần gây táo bón, điều này giải<br /> lần (0 - 11 lần). Trong đó, sanh 1 lần là 5 bệnh thích tỷ lệ táo bón ở nữ luôn cao hơn nam(5,12). Ở<br /> nhân (5,3%) và sanh > 2 lần là 89 bệnh nhân phái nam không có TSTT, chỉ có SNTT gây táo<br /> (94,7%). Điều này cho thấy nữ càng sanh nhiều bón theo cơ chế nút chặn (khối lồng sa nghẹt).<br /> theo đường âm đạo càng dễ bị sa tạng Phẫu thuật STARR dùng 2 máy khâu bấm<br /> chậu(1,5,11,13). Giải thích cơ chế sinh bệnh khiếm (stapler) cắt bỏ khoanh lồng để điều trị táo bón<br /> khuyết ngang cổ tử cung (cervical ring thuộc hội chứng đại tiện tắc nghẽn(2,5) nhưng<br /> transverse defect) là do tác động của yếu tố rặn phương pháp mổ này không sửa chữa được tổn<br /> sanh gắng sức gây chấn thương trực tiếp lên thương của vách trực tràng âm đạo; vì vậy, kết<br /> cấu trúc bờ sau cổ tử cung(6,15), gây đứt rách một quả dài hạn kém dần(5).<br /> hoặc cả hai cấu trúc: đầu bám trên của mạc trực<br /> Trong lô nghiên cứu này, kết quả chẩn<br /> tràng âm đạo và/ đầu bám dưới của dây chằng<br /> đoán thăm khám lâm sàng và cộng hưởng từ<br /> tử cung cùng. Vị trí tổn thương này nằm ở<br /> động tống phân cho thấy 94 trường hợp nhập<br /> ngang mức đường kính lưỡng gai nối 2 gai tọa<br /> viện vì sa tạng chậu và táo bón, tất cả (100%<br /> là nơi hẹp nhất của khung chậu bé, được gọi là<br /> TH) do các nguyên nhân: sa sinh dục (sa<br /> mức nâng đỡ DeLancey I(4). Như vậy, tổn<br /> khoang giữa) + TSTT cao đi kèm SNTT (sa<br /> thương xảy ra ở cả hai khoang: khoang niệu<br /> khoang sau). Vì vậy, quan điểm điều trị của<br /> dục và khoang hậu môn trực tràng. Điều này<br /> chuyên ngành sàn chậu học là kết hợp đa<br /> giải thích được vì sao cần sử dụng phẫu thuật<br /> phẫu thuật đồng thời (concomitant surgery)<br /> đa vùng trong điều trị các tổn thương do khiếm<br /> trên một bệnh nhân để sửa chữa cùng lúc các<br /> khuyết ngang cổ tử cung.<br /> bệnh lý của sa tạng chậu, đặc biệt ở các bệnh<br /> Mối tương quan giữa túi sa trực tràng, sa niêm nhân đã cắt bỏ tử cung và bị sa mỏm cụt âm<br /> trong trực tràng và táo bón mạn tính đạo. 05/9 TH mỏm cụt âm đạo còn quá ngắn <<br /> Tùy vào vị trí tổn thương của vách trực tràng 7 cm (gây trở ngại lớn trong sinh hoạt tình<br /> âm đạo, TSTT có thể là cao, giữa hoặc thấp(1,8). dục) đi kèm triệu chứng táo bón mạn tính<br /> Trước đây, nhiều tác giả cho rằng táo bón ở nữ nặng do chứng giảm nhậy cảm trực tràng<br /> <br /> <br /> 582 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (rectal hyposensibility-RH), một biến chứng Triệu chứng rối loạn đại tiện<br /> thường gặp sau cắt bỏ tử cung. Vì vậy, qua Phương pháp phẫu thuật đa vùng sửa chữa<br /> công trình này chúng tôi khuyến cáo nên hạn các tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử<br /> chế chỉ định cắt bỏ tử cung trong điều trị sa cung và sa niêm trong trực tràng cho kết quả dài<br /> sinh dục độ 3, 4. hạn cải thiện triệu chứng táo bón sau mổ lên đến<br /> Với các phương pháp phẫu thuật sửa chữa > 93,6 % đánh giá trước và sau mổ theo các tiêu<br /> các tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử chí ROME III.<br /> cung, chúng tôi thục hiện theo nguyên tắc mô Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp<br /> phỏng (cấu trúc tự thân) hoặc thay thế (lưới phẫu thuật đa vùng với chỉ định và đường vào<br /> ghép tổng hợp) để sửa chữa đúng các khiếm phù hợp sẽ sửa chữa tốt các khiếm khuyết cấu<br /> khuyết giải phẫu nhằm phục hồi sinh lý trúc giải phẫu từ đó phục hồi tốt được sinh lý<br /> chức năng. chức năng.<br /> Đánh giá kết quả phẫu thuật Mức độ hài lòng của bệnh nhân<br /> Kết quả sớm và muộn 88/94 TH (93,6%) kết quả tốt, bệnh nhân<br /> Với phương pháp phẫu thuật đa vùng, thời hoàn toàn hài lòng với thời gian theo dõi trung<br /> gian thực hiện phẫu thuật trung bình là 42 + 8,1 bình 36 tháng. 05 TH (15,3%) kết quả trung bình<br /> phút (từ 32 đến 65 phút) cho việc sửa chữa các do thỉnh thoảng phải hỗ trợ đại tiện bằng thuốc<br /> tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử cung. nhuận trường, trong đó 2/5 TH sau mổ treo sa<br /> Lượng máu mất trong mổ rất ít (< 50 ml/TH), mỏm cụt âm đạo. 01 TH SMÂĐ (1,1%) táo bón<br /> không phải truyền máu, không tai biến chứng nặng tái phát sau 1 năm và không thể giao hợp,<br /> trong mổ; vì vậy, thời gian nằm viện ngắn, trung phải mổ lại treo mỏm cụt vào ụ nhô xương cùng.<br /> bình là 5,4 + 2,1 ngày (từ 3 đến 7 ngày). KẾT LUẬN<br /> Đánh giá kết quả sớm sau mổ: mổ nhanh, ít<br /> Phương pháp phẫu thuật đa vùng qua hai<br /> mất máu, rất ít đau vết mổ, thời gian hồi phục<br /> ngõ âm đạo và hậu môn sửa chữa các tổn<br /> nhanh. 7 TH (7,5%) có biến chứng sớm thoáng<br /> thương do khiếm khuyết ngang cổ tử cung cho<br /> qua hoặc điều trị nội khoa; 1/52 TH (1,9%) biến<br /> kết quả sớm: mổ nhanh, ít mất máu, không tai<br /> chứng thải lưới ghép do bào mòn sau 3 tháng<br /> biến, rất ít đau vết mổ, thời gian hồi phục nhanh,<br /> được xử lý cắt lọc và khâu lại biểu mô, vết mổ<br /> và kết quả dài hạn cải thiện tốt triệu chứng sau<br /> lành tốt. Kết quả trung và dài hạn cải thiện tốt<br /> mổ là > 93%. Tuy nhiên, phẫu thuật điều trị sa<br /> 100% triệu chứng sa tạng chậu và > 93% triệu<br /> mỏm cụt âm đạo vẫn có tỷ lệ tái phát. Nghiên<br /> chứng táo bón mạn tính.<br /> cứu cần tiếp tục với số lượng bệnh nhân đông<br /> Cải thiện triệu chứng sau mổ (thời gian theo hơn, cần nhóm chứng, chụp lại phim cộng<br /> dõi trung bình 36 tháng). hưởng từ động sau mổ, thiết kế nghiên cứu tiền<br /> Triệu chứng sa tạng chậu cứu ngẫu nhiên và theo dõi kết quả dài hạn.<br /> 100% không còn cảm giác khối phồng / sa lồi TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> âm đạo và 83/88 TH (94,32%) cải thiện cảm giác 1. Arnold MW, Stewart WR, Aguilar PS (1990). Rectocele repair:<br /> four years’ experience Dis Colon Rectum, vol. 33, pp. 7-684.<br /> đè ép vùng chậu hoặc âm đạo. Để phẫu thuật sa 2. Boccasanta P. et al (2004). Stapled Transanal Rectal Resection<br /> tạng niệu dục đạt kết quả dài hạn, phẫu thuật for Outlet Obstruction: A Prospective Multicenter Trial. Dis<br /> Colon Rectum 24 August 2004, page 1-24<br /> viên cần sửa chữa cho được mức nâng đỡ 3. Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz<br /> (1999). Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation<br /> DeLancey I, đặc biệt là với các sa tạng niệu dục<br /> using dynamic magnetic resonance imaging, Urology, vol. 3,<br /> nặng (độ 3, 4). pp. 454-457.<br /> 4. DeLancey JOL (1999). Structural anatomy of the posterior<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 583<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> pelvic compartment as it relates to rectocele, Am J Obstet học. Lần I: pp. 231-310.<br /> Gynecol, vol. 180, pp. 815-823. 12. Nguyễn Trung Vinh, Cao Ngọc Khánh (2014). Phẫu thuật<br /> 5. Kohler K et al (2012). Results in the long-term course after khâu 5 điểm đỉnh điều trị sa vùng đỉnh âm đạo. Hội nghị Sản<br /> stapled transanal rectal resection (STARR). Langenbecks Arch phụ khoa Việt-Pháp-Châu Á- Thái bình dương lần thứ 14, tr.<br /> Surg. 397(5):771-8. 103-112.<br /> 6. Kovac SR, Zimmerman CW (2007). Advances in reconstructive 13. Petros P (2007). The female pelvic floor. Function, dysfunction,<br /> vaginal surgery, 1rst ed. Lippincott Williams & Wilkins: pp. and management according to the integral theory, Springer.2nd<br /> 135-142. Edition.<br /> 7. Lembo A and Camilleri M (2003). Current concepts Chronic 14. Rome Foundation. Appendix (2006). Rome III Diagnostic<br /> Constipation, N Engl J Med, vol. 349, pp. 8-1360. Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders, pp. 890.<br /> 8. Ngô C, Villet R, Salet-Lizée D, Gadonneix P (2011). Rectocele 15. Theobald PV, Zimmerman CW, Davila GW (2011). New<br /> repair: Review and update, J Med Liban, vol. 59 (2), pp. 100- Techniques in Genital Prolapse Surgery, 1st Edition. Springer-<br /> 104. Verlag London: pp. 734-748.<br /> 9. Nguyễn Đình Hối và cs (2005). Đánh giá kết quả phẫu thuật<br /> điều trị chứng táo bón do túi sa trực tràng, Tạp chí Y Học TP.<br /> Hồ Chí Minh, (9), tr.10-16. Ngày nhận bài báo: 01/02/2018<br /> 10. Nguyễn Trung Vinh (2004). Phẫu thuật khâu treo trong điều<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/02/2018<br /> trị bệnh trĩ. Tạp chí Hậu môn trực tràng học; (6), tr. 33-38.<br /> 11. Nguyễn Trung Vinh vcs. (2015), Sàn chậu học, Nhà xuất bản y Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 584 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br />