Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng mảnh ghép theo Lichtenstein với tê tại chỗ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN<br /> BẰNG MẢNH GHÉP THEO LICHTENSTEIN VỚI TÊ TẠI CHỖ<br /> Vũ Hoàng Hà*, Ngô Mạnh Hùng*, Trương Quốc Cường*, Đỗ Văn Liêm*, Giang Kim Hùng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Tê tại chỗ trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo Lichtenstein vẫn chưa được ứng dụng<br /> rộng rãi ở Việt Nam.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm của bệnh nhân bị thoát vị bẹn và hiệu quả của<br /> phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo Lichtenstein với vô cảm tê tại chỗ.<br /> Phương pháp: Tiền cứu, can thiệp lâm sàng.<br /> Kết quả: 39 trường hợp bị thoát vị bẹn được một phẫu thuật viên thực hiện theo Lichtenstein với vô cảm tê<br /> tại chỗ có các đặc điểm sau: trẻ nhất 19 tuổi, lớn nhất 91 tuổi, 72,8% bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên; 4 BN thoát vị<br /> bẹn kẹt; ở nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có 57,2% mắc các bệnh nội khoa ảnh hưởng đến phẫu thuật (ASA<br /> III, IV). Thời gian phẫu thuật từ 45 đến 75 phút, 97% bệnh nhân có thể đi lại sau mổ 3,5 - 4,5 giờ. Không có tai<br /> biến, biến chứng đáng kể nào trong và sau mổ; tất cả các bệnh nhân đều đủ tiêu chuẩn ra viện sau mổ 1-2 ngày.<br /> Kết luận: Tê tại chỗ trong phẫu thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn (không phải thoát vị bẹn tái phát) ở<br /> bệnh nhân trưởng thành còn đi lại được, không có chống chỉ định đặc biệt nào, tránh được các biến chứng của tê<br /> tủy sống,giúp bệnh nhân sớm đi lại và có thể xuất viện trong ngày.<br /> Từ khoá: phẫu thuật thoát vị bẹn, phương pháp Lichtenstein.<br /> ABSTRACT<br /> ASSESSMENT THE RESULTS OF LICHTENSTEIN TENSION-FREE MESH INGUINAL HERNIA<br /> REPAIR WITH LOCAL ANESTHETIC<br /> Vu Hoang Ha, Ngo Manh Hung,Truong Quoc Cuong, Do Van Lien, Giang Kim Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 99 - 104<br /> <br /> Background: The Lichtenstein technique repair of inguinal hernias with local anesthetic has not been widely<br /> applied in Vietnam.<br /> Objectives: This study was to describe the characteristics of patients with inguinal hernia and efficacy of The<br /> Lichtenstein technique repair with local anesthetic.<br /> Methods: Prospective, clinical intervention.<br /> Results: 39 cases of inguinal hernia was performed by a surgeon with the following characteristics: the<br /> youngest 19, the oldest 91 years old, 72.8% of patients aged 40 years and older; patients aged 60 years or older<br /> with 57.2% suffering from medical conditions affecting surgery (ASA III, IV). Surgical time from 45 to 75<br /> minutes, 97% of patients could walk after surgery from 3.5 - 4.5 hours. No significant complications during and<br /> after surgery; all patients could discharged from hospital 1-2 days after surgery<br /> Conclusions: Local anesthetic in Lichtenstein tension-free mesh inguinal hernia repair in adult patients<br /> (non-recurrent inguinal hernia) has no specific contraindications, avoid the complications of spinal anesthesia,<br /> help patients early mobilization and discharged of the day.<br /> Keywords: Lichtenstein tension-free mesh inguinal hernia repair.<br /> <br /> Bệnh viện Gò Vấp<br /> Tác giả liên lạc: BS.CKII Vũ Hoàng Hà ĐT: 0989.014.941 Email: havupttm@gmail.com<br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 99<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Thoát vị bẹn (TVB) là bệnh lý thường gặp Phương pháp nghiên cứu<br /> chiếm 75% tổng số thoát vị thành bụng (khoảng Tiền cứu, mô tả, can thiệp lâm sàng, không<br /> 5% dân số có thoát vị thành bụng), ngoài lứa tuổi đối chứng.<br /> nhủ nhi, tần suất tăng lên theo tuổi. Phẫu thuật<br /> Thời gian nghiên cứu<br /> điều trị TVB là một trong những phẫu thuật theo<br /> Từ 1/2014 đến 11/2016.<br /> chương trình được thực hiện nhiều nhất trong<br /> chuyên khoa ngoại tổng quát(3). Tuy nhiên không Địa điểm nghiên cứu<br /> có sự đồng thuận giữa các phẫu thuật viên trong Bệnh viện Gò Vấp, Bệnh viện Hồng Đức.<br /> chọn lựa phương pháp vô cảm tối ưu để phẫu<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> thuật. Ngày ngay, phẫu thuật Lichtenstein với tỉ<br /> lệ tái phát < 1% được xem là tiêu chuẩn khi so Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân<br /> sánh các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát Tất cả các bệnh nhân TVB được phẫu thuật<br /> vị bẹn có sử dụng mảnh ghép. Mặc dầu vậy đặt mảnh ghép tái tạo sàn bẹn theo Lichtenstein<br /> không có phẫu thuật viên nào có kết quả lý với vô cảm tê tại chỗ tại Bệnh viện Gò vấp và<br /> tưởng vì còn những biến chứng như đau sau mổ, Bệnh viện Hồng Đức trong thời gian nghiên cứu<br /> tổn thương thần kinh, nhiễm trùng và tái phát. có bệnh án lưu trữ.<br /> <br /> Có nhiều phương pháp vô cảm trong phẫu Tiêu chuẩn loại trừ<br /> thuật điều trị TVB như tê tại chỗ, tê vùng (ngoài Tất cả các bệnh nhân TVB không thỏa mãn<br /> tiêu chuẩn chọn bệnh (TVB nghẹt quá 6g, vô cảm<br /> màng cứng, tủy sống), gây mê; lựa chọn phương<br /> bằng phương pháp khác).<br /> pháp vô cảm nào phụ thuộc vào phương pháp<br /> TVB tái phát.<br /> phẫu thuật (mổ mở hay nội soi), thoát vị có<br /> Bị thất lạc bệnh án.<br /> nghẹt hay không, tình trạng bệnh lý toàn thân,<br /> kinh nghiệm của phẫu thuật viên, điều kiện Bệnh nhân < 15 tuổi.<br /> <br /> trang bị của cơ sở y tế… ưu, nhược điểm của Quy trình phẫu thuật thoát vị bẹn theo<br /> từng phương pháp vô cảm trên từng loại bệnh Lichtenstein với vô cảm tê tại chỗ<br /> nhân củng ảnh hường lớn đến chất lượng điều Chuẩn bị trước mổ<br /> trị. Có một vài nghiên cứu đã cho thấy tê tại chỗ Bệnh nhân<br /> để phẫu thuật thoát vị bẹn theo Lichtenstein là Được khám lâm sàng.<br /> hiệu quả nhất cho người bệnh về y học cũng như Đánh giá toàn thân.<br /> kinh tế, nhưng vấn đề này còn chưa được nghiên Làm các xét nghiệm cơ bản.<br /> cứu nhiều ở Việt Nam. Siêu âm ổ bụng, (CT scan nếu cần).<br /> Mục tiêu nghiên cứu Kiểm tra các bệnh kết hợp Điều trị bệnh kết<br /> Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hợp.<br /> của BN thoát vị bẹn được phẫu thuật tái tạo Bệnh nhân và gia đình được giải thích.<br /> sàn bẹn bằng mảnh ghép theo Lichtenstein với Chẩn đoán<br /> vô cảm tê tại chỗ. Phương pháp phẫu thuật.<br /> Đánh giá hiệu quả của phương pháp tê tại Diễn biến sau mổ.<br /> chỗ trong phẫu thuật điều trị TVB bằng mảnh Săn sóc sau mổ.<br /> ghép theo Lichtenstein. Các tai biến, biến chứng.<br /> <br /> <br /> 100 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nâng cao thể trạng Chờ khoảng 5 phút tiến hành rạch da, bóc<br /> Truyền máu, truyền đạm, mỡ nếu cần. tách cân mỡ dưới da đến mạc cơ chéo<br /> bụng ngoài.<br /> Vệ sinh<br /> Tiêm 5-10 ml lidocaine vào mạc cơ chéo<br /> Vùng phẫu thuật, toàn thân.<br /> bụng ngoài dọc theo ống bẹn.<br /> BN được đánh giá các yếu tố nguy cơ trước<br /> Mở thành trước ống bẹn từ lổ bẹn nông đến<br /> mổ theo ASA (American Society of hết chiều dài ống bẹn, tránh tổn thương thần<br /> Anesthesiologist grade) kinh chậu hạ vị.<br /> ASA I: bệnh nhân khỏe mạnh, không mắc Di động thừng tinh dọc theo cơ bìu cùng<br /> bệnh kèm theo. với thần kinh chậu bẹn, nhánh sinh dục của<br /> ASA II: bệnh nhân mắc một bệnh nhẹ, không sinh dục đùi.<br /> ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan trong cơ Phóng bế vài ml lidocaine 1% vào cổ và<br /> thể. thành túi thoát vị với thoát vị gián tiếp.<br /> ASA III: bệnh nhân mắc một bệnh nặng, Mở thừng tinh và túi thoát vị giải phóng<br /> gây ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan tạng thoát vị khâu cột túi thoát vị (thoát vị<br /> trong cơ thể. gián tiếp), hoặc khâu mạc ngang vùi túi thoát<br /> ASA IV: bệnh nhân mắc một bệnh nặng, vị (thoát vị trực tiếp).<br /> thường xuyên đe dọa đến tính mạng bệnh<br /> Chích 1-2 ml lidocaine 1% vào mạc củ mu<br /> nhân và gây suy sụp chức năng các cơ quan<br /> trước khi khâu mảnh ghép vào củ mu.<br /> trong cơ thể.<br /> ASA V: bệnh nhân đang hấp hối, có thể tử Khâu vắt cố định mảnh ghép vào dây<br /> vong trong vòng 24 giờ dù mổ hay không mổ. chằng bẹn.<br /> ASA VI: bệnh nhân đã chết não, có thể lấy cơ Khâu mũi rời cố định mảnh ghép vào mặt<br /> quan để ghép. trước cơ chéo bụng trong, tránh tổn thương dây<br /> Trang thiết bị: thuốc tê lidocaine, bộ phẫu thần kinh chậu hạ vị.<br /> thuật tổng quát, mảnh ghép optilene mesh LP<br /> Khâu bắt chéo đuôi mảnh ghép và khâu cố<br /> kích thước 5 x10 cm.<br /> định đuôi mảnh ghép.<br /> Kỹ thuật<br /> Khâu đóng lại vết mổ 3 lớp.<br /> Vô cảm: tiền mê bằng benzodiazepine kết<br /> hợp với opioid đường tiêm truyền. Lưu ý: kỹ thuật tiêm lidocaine tránh bơm<br /> thuốc vào tĩnh mạch.<br /> Các bước tiến hành<br /> Tê tại chỗ theo từng lớp bằng tiêm KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> lidocaine 1% liều tối đa 4mg/kg cân nặng, nếu Trong thời gian từ tháng 3/2014 đến 11/2016<br /> có pha thêm adrenalin liều tối đa có thể lên tới<br /> chúng tôi có 39 BN thỏa mãn tiêu chí chọn bệnh<br /> 7mg/kg. Bơm thuốc tê thấm đều toàn bộ lớp<br /> do một phẫu thuật viên thực hiện với độ tuổi trẻ<br /> da và mô mỡ dưới da với bề rộng cách đường<br /> rạch đã được đánh dấu 2-4 cm. nhất 19 tuổi, cao nhất 91 tuổi, tất cả đều nam<br /> giới, bảng 1 thể hiện cơ cấu tuổi của bệnh nhân<br /> Tiêm 5ml lidocaine ngay dưới lớp da dọc<br /> theo đường rạch da. qua đó cho thấy đa số BN (71,8%) trong nghiên<br /> Tiêm 5-10 ml lidocaine vào mô mỡ dưới da. cứu của chúng tôi từ 40 tuổi trở lên.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 101<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Bảng 1. Phân bố tuổi của BN uống. Theo P Sanjay(6) nghiên cứu so sánh giữa 2<br /> Độ tuổi < 40 40 - 60 ≥ 60 nhóm BN được phẫu thuật thoát vị bẹn cho thấy<br /> Số BN 11 14 14 ở nhóm BN tê tại chỗ sử dụng thuốc giảm đau<br /> Tỷ lệ % 28,2% 35,9% 35,9%<br /> sau mổ ít hơn nhóm BN tê tủy sống và khác biệt<br /> Tỉ lệ thoát vị bên trái và bên phải tương có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.<br /> đương nhau, có 4 bệnh nhân thoát vị bẹn kẹt, Tất cả các BN đều được chích kháng sinh<br /> thoát vị gián tiếp (62%) chiếm ưu thế so với thoát<br /> nhóm Penicillin trước mổ và 01 ngày sau mổ sau<br /> vị trực tiếp (38%) ở cả hai nhóm tuổi dưới 60 và đó chuyển sang uống kháng sinh trong 6 ngày<br /> trên 60 tuổi nhưng khác biệt không có ý nghĩa tiếp theo, nên các BN trong nghiên cứu của<br /> thống kê (Bảng 2). chúng tôi có thể xuất viện sau 01 ngày.<br /> Bảng 2. Phân loại thoát vị theo tuổi Không có biến chứng sau mổ như tụ máu,<br /> < 60 tuổi ≥ 60 tuổi Tổng cộng<br /> nhiễm trùng, teo tinh hoàn, sau 3 tháng chỉ có 1<br /> Trái Phải Trái Phải<br /> Trực tiếp 3 5 4 3 15 (38%)<br /> BN có cảm giác tê vùng bẹn.<br /> Gián tiếp 10 7 3 4 24 (62%) Hầu hết BN đều có thời gian nằm hậu phẫu<br /> Các bệnh kết hợp đi kèm chủ yếu tập trung ở ngắn và đi lại sớm, tuy nhiên có sự tương quan<br /> nhóm BN trên 60 tuổi gồm các bệnh lý tiểu giữa thời gian nằm ở phòng hậu phẫu, thời từ<br /> đường (7 BN), tăng huyết áp (12 BN), thiếu máu khi ra khỏi phòng mổ đến khi BN đi lại được với<br /> cơ tim (5BN), rung nhĩ, ngoại tâm thu (1BN), sa ASA (Bảng 3).<br /> sút trí tuệ (1 BN). Các yếu tố ảnh hưởng đến Bảng 4. Mối liên quan giữa thời gian hậu phẫu, thời<br /> cuộc mổ được chúng tôi phân loại theo ASA. gian đi lại được với ASA<br /> Bảng 3. Tương quan giữa tuổi BN và bệnh lý kết hợp ASA Thời gian hậu phẫu Thời gian đi lại được<br /> I, II 30 phút 3 giờ<br /> ảnh hưởng đến cuộc mổ<br /> III 30 phút 4 giờ<br /> Tuổi ASA < 40 40 đến < 60 ≥ 60<br /> IV 4 giờ 1 ngày<br /> I, II 11(100%) 12 (85,7%) 6 (42,8%)<br /> III 0 2 (14,3%) 7 (50%) Lidocaine(1) được phát hiện vào năm 1946 và<br /> IV 0 0 1 (7,2%) sử dụng vào mục đích thương mại năm 1948, là<br /> Ở Bảng 2 cho thấy ở nhóm từ 60 tuổi trở lên thuốc gây tê thuộc nhóm amid, thuốc tê tại chỗ<br /> có tới 57,2% BN có các bệnh lý đi kèm ảnh phóng bế cả sự phát sinh và dẫn truyền xung<br /> hưởng đến phẫu thuật trong khi ở nhóm dưới 60 động thần kinh bằng cách giảm tính thấm của tế<br /> tuổi chỉ có 2 (8%) BN có bệnh lý nặng kèm theo. bào thần kinh với ion Na+. Do đó ổn định màng<br /> Có 01 BN 84 tuổi thoát vị bẹn phải kẹt có bệnh lý và ức chế sự khử cực dẫn đến làm giảm lan<br /> rung nhỉ, ngoại tâm thu thất suy nhược cơ thể truyền hiệu điện thế hoạt động tiếp đó là chặn<br /> kèm theo (ASA IV). dẫn truyền xung động thần kinh(4). Khi sử dụng<br /> Thời gian phẫu thuật nhanh nhất 45 phút, đường tiêm, lidocain bắt đầu có tác dụng trong<br /> dài nhất 75 phút, theo nhận xét của chúng tôi vòng 4 phút và kéo dài từ 90 phút đến 3 giờ(4,5).<br /> thời gian phẫu thuật kéo dài trên một giờ khi Tác dụng phụ thường gặp khi tiêm vào tĩnh<br /> bệnh nhân có lớp mỡ dưới da vùng bẹn dày trên mạch bao gồm buồn ngủ, co giật cơ, lú lẫn, thay<br /> 5 cm hoặc khi thoát vị bẹn kẹt. đổi thị lực, tê, ngứa ran, và ói mửa. Nó có thể gây<br /> hạ huyết áp và nhịp tim không đều(4).<br /> Chúng tôi sử dụng thuốc giảm đau dạng<br /> NSAID sau mổ đường uống trong 7 ngày sau mổ Trong 40 bệnh nhân trong nghiên cứu của<br /> cho 38 BN, 1 BN có bệnh lý nặng kèm theo nên chúng tôi, lidocaine được pha loãng 1%, không<br /> chúng tôi sử dụng tiêm thuốc giảm đau trong pha với epinephrine. BN được tiêm ít nhất là<br /> ngày đầu sau mổ sau đó chuyển sang dạng 60mg, nhiều nhất là 240mg, trung bình chúng tôi<br /> sử dụng liều 1,5-3mg/ kg cân nặng. Chúng tôi<br /> <br /> <br /> 102 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ghi nhận BN nhạy cảm đau nhiều nhất ở da, tắc động mạch ngoại biên sẽ tăng lên khi BN có<br /> vùng quanh thừng tinh và gai mu; khoảng hơn những biến chứng vừa nêu trên.<br /> 50% lượng thuốc tê được sử dụng để phóng bế KẾT LUẬN<br /> cho da và mô mỡ dưới da, lượng thuốc tê sẽ tăng<br /> lên khi BN có mô mỡ dưới da dày đặc biệt là Qua nghiên cứu đánh giá 39 trường hợp<br /> vùng trên lỗ bẹn nông và khi có thoát vị bẹn kẹt. được phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo<br /> Chúng tôi không gặp trường hợp nào có tác Lichtestein do một phẫu thuật viên thực hiện,<br /> dụng phụ của lidocaine. Parviz(2) nhấn mạnh kỹ nhóm nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận:<br /> thuật gây tê như sử dụng kim nhỏ, di chuyển 80% bệnh nhân có độ tuổi từ 40 trở lên, thoát<br /> kim khi bơm thuốc để giảm thiểu tối đa nguy cơ vị bẹn gián tiếp (62%) chiếm tỉ lệ cao hơn so với<br /> bơm thuốc tê vào tĩnh mạch. thoát vị bẹn trực tiếp (38%).<br /> Ưu điểm của tê tại chỗ so với gây tê vùng và Thời gian phẫu thuật từ 45 đến 75 phút,<br /> gây mê trong phẫu thuật thoát vị bẹn theo lượng lidocaine sử dụng 60mg – 240mg (1,5 - 4<br /> Lichtenstein ở những điểm sau: mg/kg cân nặng) cho mỗi bệnh nhân. Lượng<br /> Không ảnh hưởng đến chức năng tim phổi, thuốc tê được sử dụng sẽ tăng lên và thời gian<br /> nên phù hợp với BN lớn tuổi hoặc có suy giảm phẫu thuật kéo dài trên 1 giờ khi lớp mỡ dưới<br /> chức năng tim phổi. da vùng bẹn dày trên 5 cm hoặc khi thoát vị<br /> bẹn kẹt.<br /> Không cần đặt thông tiểu trong và sau<br /> phẫu thuật. Không có tai biến, biến chứng đáng kể nào<br /> trong và sau mổ; 29 bệnh nhân (74%) mức ASA<br /> Không có chống chỉ định đặc biệt nào ngoài<br /> I,II có thời gian ra khỏi hậu phẫu 30 phút và thời<br /> chống chỉ định của phẫu thuật nói chung. Khi<br /> gian đi lại được là 3 giờ, các thời gian này sẽ tăng<br /> BN có nguy cơ về gây mê (tuổi quá già, bệnh lý<br /> lên khi bệnh nhân ở mức ASA III, IV.<br /> tim phổi, bệnh lý gan, bệnh lý thận, tiểu đường,<br /> tăng huyết áp) bác sĩ gây mê phải đánh giá cẩn Lợi ích của tê tại chỗ trong phẫu thuật điều<br /> thận các yếu tố nguy cơ và tính khả thi làm cho trị thoát vị bẹn ở người lớn có thể tóm tắt:<br /> phẫu thuật có thể bị trì hoãn. Bệnh nhân<br /> Tránh được các tai biến của tê Giảm chi phí điều trị.<br /> tủy sống(3) như: Tránh được các nguy cơ và bất tiện của tê tủy<br /> + Tai biến tức thì: sống và gây mê.<br /> Tụt huyết áp (tần suất 10 - 40%), giảm cung Là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân lớn tuổi<br /> lượng tim, giảm nhịp tim. hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ.<br /> Gây tê toàn bộ tủy sống: liệt toàn thân, mất Bệnh nhân đi lại sớm, rút ngắn thời gian<br /> tri giác. điều trị.<br /> Tổn thương thần kinh: do chọc kim vào tổ Phẫu thuật viên<br /> chức thần kinh. Đơn giản hóa các thủ tục có thể đem đến<br /> Ức chế hô hấp, bí tiểu cấp tính. những kết quả tốt cho phẫu thuật<br /> + Biến chứng muộn: Cơ vùng bẹn ở trạng thái bình thường nên<br /> 7 – 14% BN nhức đầu sau tê tủy sống. phẫu thuật viên dễ dàng đặt mảnh ghép chính<br /> Đau lưng xác, giảm đau sau mổ và nguy cơ tái phát.<br /> <br /> + Tỷ lệ tai biến như nhồi máu cơ tim, tim TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> ngừng đập, đột quỵ, thuyên tắc tĩnh mạch sâu và 1. Alexander S (1999). Discovery and development of major<br /> drugs currently in use. Pharmaceutical Innovation:<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 103<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Revolutionizing Human Health. Philadelphia: Chemical Heritage 5. Nolan JP,Baskett PJF (1997). Analgesia and anaesthesia.<br /> Press, p. 211. Cambridge Textbook of Accident and Emergency Medicine.<br /> 2. Amid PK (1994). Local anesthesia for inguinal hernia repair Cambridge University Press. p. 194.<br /> step-by-step procedure Ann Surg, 220(6): 735–737. 6. Sanjay P (2007). Inguinal Hernia Repair: Local or General<br /> 3. Baskerville PA, Jarrett PE (1983). Day case inguinal hernia Anaesthesia? Ann R Coll Surg Engl, 89(5): 497–503.<br /> repair under local anaesthetic. Ann R Coll Surg Engl, 65(4):224-<br /> 5.<br /> 4. Lidocain Hydroclorid The American Society of Health-System Ngày nhận bài báo: 01/12/2016<br /> Pharmacists (2015).<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/12/2016<br /> https://en.wikipedia.org/wiki/American_Society_of_Health-<br /> System_Pharmacists Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 104 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />