Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Quân Y 175

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN<br /> QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175<br /> Nguyễn Việt Cường*, Trần Hoài Nam*, Nguyễn Văn Khẩn*, Phạm Đức Vinh**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả, tính an toàn của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 60 bệnh nhân được phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm<br /> nhỏ tại bệnh viện quân Y 175 từ tháng 6/2016 đến tháng 6/2018. Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, không<br /> đối chứng.<br /> Kết quả: 60 bệnh nhân được phẫu thuật lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ với tỉ lệ thành công là 100%; kết quả<br /> phẫu thuật tốt 70%, khá 23,34%, trung bình 6,66%. Tuổi trung bình là 47,42 ± 1,46 (25-73) tuổi; 63,33 % nam,<br /> 36,67% nữ. 100% bệnh nhân được chọc dò và nong đường hầm vào đài dưới với một đường hầm. Thời gian chọc<br /> dò, tạo đường hầm trung bình 9,35 ± 2,66 phút, thời gian tán và lấy sỏi trung bình 31,93 ± 12,48 phút, thời gian<br /> phẫu thuật trung bình 74,02 ± 16,37 phút. Không gặp tai biến nào trong mổ, biến chứng theo phân loại Clavien –<br /> Dindo là 30% gồm độ I, độ II và độ IIIa, trong đó sốt sau mổ chiếm 25%. Không có bệnh nhân nào tổn thương<br /> nội tạng hay phải truyền máu. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 8,18 ± 2,38 ngày, ngắn nhất 4 ngày, lâu<br /> nhất 15 ngày. Tỉ lệ sạch sỏi sớm sau mổ 86,67%, sót sỏi 13,33%. Tỉ lệ sạch sỏi liên quan đến phân loại ở nhóm<br /> Guy 1 cao nhất 91,3%, Guy 2: 72,73%, Guy 3: 66,67%.<br /> Kết luận: Lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ là phương pháp điều trị sỏi thận an toàn và hiệu quả đối với sỏi<br /> thận dưới 3cm.<br /> Từ khóa: sỏi thận, lấy sỏi qua da, lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ<br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION THE RESULTS OF MINI PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY AT MILITARY<br /> HOSPITAL 175<br /> Nguyen Viet Cuong, Tran Hoai Nam, Nguyen Van Khan, Pham Duc Vinh<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 53 – 59<br /> Objectives: To evaluate the effectiveness, safety of kidney stones removal through mini percutaneous<br /> nephrolithotomy.<br /> Methods: 60 patients undergoing mini percutaneous nephrolithotomy at 175 Military Hospital from June<br /> 2016 to June 2018. Case study, cross-sectional, uncontrolled.<br /> Results: 60 patients were operated for mini percutaneous nephrolithotomy with a success rate of 100%; The<br /> results of surgery are excellent 70%, good 23.34% and average 6.66%. The average of age was 47.42 ± 1.46<br /> (25-73) years old and 63.33% male, 36.67% female. 100% of the patients were screened and tuned into the lower<br /> calyx with one tunnel. Detection tunnel 9.35 ± 2.66 minutes, time for canopy and grafting was 31.93 ± 12.48<br /> minutes, surgery time 74.02 ± 16.37 minutes. No serve complications, complications were found in the Clavien-<br /> Dindo class of 30% grade I, grade II and grade IIIa, with postoperative fever 25%. No patients had any organ<br /> damage or blood transfusion. The duration of hospitalization after surgery was 8.18 ± 2.38 days, the shortest was<br /> 4 days, the longest was 15 days. The rate of stone removes 86.67%, gravel remedy 13.33%. The gravel cleanliness<br /> rate related to the Guy 1 group was highest at 91.3%, Guy 2: 72.73% and Guy 3: 66.67%.<br /> <br /> *Bệnh viện Quân Y 175 **Bệnh viện Quân Y 4 - Quân Đoàn 4<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Trần Hoài Nam ĐT: 0356129538 Email: trannamglht@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 53<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Conclusion: Mini percutaneous nephrolithotomy is a safe and effective method of treating kidney stones less<br /> than 3cm.<br /> Keywords: kidney stones, percutaneous nephrolithotomy (PCNL), mini PCNL<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ thành công của phương pháp lấy sỏi qua da<br /> đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận.<br /> Sỏi thận là một bệnh hay gặp trong các bệnh<br /> lý tiết niệu, chiếm khoảng 30 - 40% tổng số bệnh ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> nhân sỏi tiết niệu. Tỉ lệ mắc bệnh tùy thuộc vào Đối tượng nghiên cứu<br /> tuổi, giới tính, lối sống, thói quen ăn uống, 60 bệnh nhân (BN) sỏi thận điều trị bằng<br /> chủng tộc và vị trí địa lý. Việc lựa chọn phương phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ<br /> pháp sỏi thận tùy theo đặc điểm lâm sàng, cận (mini PCNL) tại khoa Ngoại Tiết Niệu, Bệnh<br /> lâm sàng, kích thước, vị trí, số lượng, hình thái viện Quân y 175 trong khoảng thời gian từ<br /> sỏi và đài bể thận, trang thiết bị của cơ sở và 3/2016 đến 3/2018. BN được chẩn đoán sỏi thận<br /> kinh nghiệm phẫu thuật viên. Hiện nay, các có chỉ định can thiệp ngoại khoa lấy sỏi qua da.<br /> phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm hại như tán Lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ trong<br /> sỏi ngoài cơ thể, phẫu thuật nội soi thận ngược nghiên cứu này áp dụng các trường hợp sỏi kích<br /> dòng, lấy sỏi thận qua da đang được ưu tiên áp thước < 30mm, BN đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> dụng, thay thế dần mổ mở. Lấy sỏi thận qua da Loại trừ các BN có sỏi ở thận lạc chỗ, thận móng<br /> được thực hiện đầu tiên bởi Frenström và ngựa, thận ghép, cột sống cong vẹo, chống chỉ<br /> Johannson năm 1976 với đường hầm tiêu chuẩn. định gây mê, không nằm sấp được do có bệnh<br /> Để giảm tỉ lệ biến chứng liên quan đến việc tim mạch như nhịp chậm xoang, suy tim; bệnh<br /> dùng dụng cụ kích thước lớn như mất máu, rách phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), có rối loạn<br /> đài bể thận, đau sau phẫu thuật, lấy sỏi thận qua đông máu, nhiễm trùng niệu chưa được điều trị<br /> da phát triển theo hướng ít xâm hại hơn bằng ổn định.<br /> cách nong đường hầm nhỏ hơn vào thận. Năm Phương pháp nghiên cứu<br /> 1998, lần đầu tiên lấy sỏi thận qua da đường<br /> Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, không<br /> hầm nhỏ được Jackman và cộng sự thực hiện<br /> đối chứng.<br /> thành công trên trẻ em với bộ nong kích thước<br /> 11Fr. Sau đó, lấy sỏi thận qua da đường hầm Phương tiện nghiên cứu<br /> nhỏ dần được áp dụng cho người lớn và đang Máy X-quang di động C-Arm, nguồn sáng,<br /> trở thành một lựa chọn điều trị hiệu quả trong hệ thống camera nội soi, bàn mổ đa năng không<br /> thời gian gần đây ở nhiều trung tâm tiết niệu cản quang, kim chọc dò đài thận, dây dẫn<br /> trên thế giới. Mức độ an toàn, hiệu quả của lấy đường. Dụng cụ nong của hãng Kaltorz theo bộ<br /> sỏi thận qua da đường hầm nhỏ ở trên thế giới nong đường hầm nhỏ 18 Fr, Amplatz 16,5 Fr.<br /> và trong nước đã có một số tác giả báo cáo. Tại Máy tán sỏi sử dụng năng lượng laser Holmium<br /> bệnh viện quân y 175, từ tháng 3/2016 đã triển YAG. Hệ thống dịch tưới rửa bằng nước muối<br /> khai kỹ thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm sinh lý 0,9%.<br /> nhỏ và bước đầu thu được những kết quả đáng Quy trình kỹ thuật mổ<br /> khích lệ. Để góp phần khẳng định giá trị của Gây mê nội khí quản.<br /> phương pháp lấy sỏi thận qua da đường hầm Đặt thông niệu quản theo guide-wire lên đài<br /> nhỏ với những luận chứng khoa học, chúng tôi bể thận vượt sỏi dưới màn hình tăng sáng, cố<br /> nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật lấy sỏi định ống thông NQ vào thông Foley.<br /> thận qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện quân y<br /> Chọc dò và tạo đường hầm tiếp cận sỏi<br /> 175”. Với mục tiêu đánh giá tính hiệu quả, an<br /> toàn và một số yếu tố quan trọng góp phần Chuyển bệnh nhân tư thế bệnh nhân nằm<br /> <br /> <br /> 54 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> sấp, độn gối dưới bụng ngang vị trí của thận, Xử lý số liệu<br /> độn gối mỏng dưới ngực, hai tay dạng. Vị trí Bằng phần mềm Epi-Info 3.7.5 và Epical<br /> chọc dò trên da thường nằm sau đường nách 2000. Giá trị p < 0,05 được xem như có ý nghĩa<br /> sau, hướng trùng với trục đài thận định chọc, thống kê.<br /> kim tạo với mặt phẳng lưng khoảng 400- 500,<br /> KẾT QUẢ<br /> kiểm tra và điều chỉnh hướng kim trên C-Arm<br /> thẳng và chếch 300, kim vào vị trí khi rút nòng Có 60 BN được phẫu thuật lấy sỏi qua da<br /> kim có nước tiểu chảy ra hoặc có cảm giác chạm đường hầm nhỏ với tuổi trung bình là 47,42<br /> sỏi. Luồn dây dẫn đường, rút kim chọc dò. Nong ±11,46 tuổi, nhỏ nhất 25 tuổi, lớn nhất 73 tuổi.<br /> Bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 63,33%, cao hơn so<br /> đường hầm tới 18 Fr, đặt Amplatz, safety wire.<br /> với nữ. Tiền sử can thiệp lấy sỏi thận, niệu quản<br /> Soi và tán sỏi cùng bên có 13 BN, trong đó có 3 BN ESWL thất<br /> Dùng máy nội soi thận 12,5 Fr. Tiến hành tán bại. Có 15 BN sỏi thận bên phải, 15 BN sỏi thận<br /> sỏi bằng laser Holmium YAG, mảnh sỏi còn lớn bên trái, có 30 BN có sỏi cả 2 thận. Tỉ lệ mini<br /> thì gắp bằng kìm, bơm rửa để các mảnh sỏi nhỏ PCNL thận bên trái: 58,33%, thận bên phải:<br /> thoát ra ngoài theo Amplatz. Kiểm tra còn sót sỏi 41,67%. Có 3 BN thiếu máu mức độ nhẹ, 2 BN<br /> hay không bằng C-Arm và soi trực tiếp. Nếu còn ure và creatinin huyết thanh tăng. Có 10 BN<br /> sỏi tùy thuộc vào kích thước, vị trí của sỏi, tình được cấy khuẩn nước tiểu trước mổ, kết quả 2<br /> trạng bệnh nhân mà quyết định dừng hay tiếp BN có nhiễm khuẩn đường tiết niệu trước mổ.<br /> tục soi tìm tán sỏi. Sau mổ có 7 BN được cấy khuẩn nước tiểu, kết<br /> Kết thúc phẫu thuật quả có 1 BN có kết quả dương tính.<br /> Dẫn lưu thận qua da bằng ống Foley 14 Fr, Đặc điểm sỏi thận<br /> bơm bóng khoảng 3 -5 ml, có thể đặt thông JJ Kích thước sỏi trung bình: 19,12 ± 4,28 mm,<br /> hoặc không. BN được rút thông tiểu và thông viên nhỏ nhất kích thước 11 mm, viên lớn nhất<br /> niệu quản sau 2-3 ngày. Ống thông mở thận ra có kích thước 30 mm. Sỏi thận 1 viên chiếm tỷ lệ<br /> da được rút sau 5 - 7 ngày. Chụp X quang hệ cao nhất 42/60 BN (70%). Đài bể thận 43,33% ứ<br /> niệu (KUB) trước khi rút ống thông mở thận ra nước độ 1, 18,34% ứ nước độ 2. Phân loại sỏi<br /> da để kiểm tra kết quả sạch sỏi. Tái khám sau 01 theo phân loại Guy có: nhóm Guy 1 chiếm 46/60<br /> tháng: chụp KUB, siêu âm kiểm tra. (76,67%) BN, Guy 2 có 11/60 (18,33%) BN, Guy 3<br /> Thu thập số liệu có 3/60 (5%) BN.<br /> Theo mẫu thống nhất với đặc điểm lâm Kết quả phẫu thuật<br /> sàng, cận lâm sàng. Ghi nhận trong mổ với đài Vị trí chọc ở da dưới xương sườn 12 chiếm<br /> thận chọc, vị trí chọc, thời gian phẫu thuật, tai 98,33%, có 1,67% vị trí chọc ngoài da ở gian sườn<br /> biến biến chứng phẫu thuật theo phân loại 11 và 12. Đường hầm chọc dò vào thận 100% ở<br /> Clavien-Dindo. Hậu phẫu ghi nhận tình trạng đài thận dưới, không có trường hợp nào chọc<br /> vào đài giữa và đài trên. 100% bệnh nhân dùng<br /> tiểu máu, sốt, đau hông lưng sau mổ. Đánh giá<br /> một đường hầm để tán sỏi.<br /> kết quả sạch sỏi: dựa vào nội soi thận, C-Arm<br /> Thời gian phẫu thuật TB 74,02 ± 16,37 phút,<br /> lúc mổ và chụp X quang KUB sau mổ. Tiêu<br /> nhanh nhất 50 phút, lâu nhất 120 phút. Thời gian<br /> chuẩn sạch sỏi: hết sỏi hoặc còn mảnh sỏi < chọc và tạo đường hầm trung bình là 9,35 ± 2,66<br /> 5mm. Phẫu thuật thất bại khi không chọc được phút. Thời gian tán lấy sỏi TB 31,93 ± 12,48 phút.<br /> đường hầm vào thận hoặc không tiếp cận Phương pháp xử lý sỏi chủ yếu tán và lấy sỏi<br /> được sỏi, hoặc phải chuyển phương pháp chiếm 65%, tán vụn sỏi chiếm tỉ lệ 35%. 100%<br /> trong quá trình phẫu thuật. dẫn lưu thận ra da, 6 BN đặt JJ xuôi dòng. Tỷ lệ<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 55<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> sạch sỏi sớm sau mổ là 86,67 % (52/60 BN), sót Thời gian đặt dẫn lưu thận TB 6,07±2,37<br /> sỏi 13,33% (8/60 BN) (Bảng 1). ngày. Thời gian đặt thông niệu quản TB<br /> Bảng 1: Thời gian phẫu thuật (n = 60) 2,43±1,01 ngày. Thời gian hậu phẫu trung bình<br /> TB ± ĐLC GTNN- 8,18±2,38 ngày, ngắn nhất 4 ngày, lâu nhất 15<br /> Thời gian các thì phẫu thuật<br /> GTLN ngày. Sau mổ có 3/60 BN cần can thiệp bổ sung<br /> Thời gian phẫu thuật (phút) 74,02 ± 16,37 50 - 120<br /> đặt thông JJ chiếm 5%.<br /> Thời gian tạo đường hầm (phút) 9,35 ± 2,66 5 - 16<br /> Thời gian tán, lấy sỏi (phút) 31,93 ± 12,48 15 - 65 BÀN LUẬN<br /> Bảng 2: Liên quan thời gian tán sỏi với kích thước sỏi Hiện nay, các kỹ thuật lấy sỏi qua da ngày<br /> (n =60) càng được nghiên cứu và phát triển. Trong đó,<br /> KT sỏi Thời gian tán sỏi (Phút) để giảm tỉ lệ biến chứng liên quan đến việc dùng<br /> Số BN(n)<br /> (mm) TB ± ĐLC GTNN - GTLN<br /> dụng cụ kích thước lớn như mất máu, rách đài<br /> < 20 30 30,97 ± 12,35 15 - 60<br /> 20 - 25 25 32,68 ± 13,19 15 - 65 bể thận, đau sau phẫu thuật, lấy sỏi thận qua da<br /> > 25 5 34,00 ± 11,40 20 - 50 phát triển theo hướng ít xâm hại hơn bằng cách<br /> Bảng 3: Liên quan thời gian tán sỏi với số lượng sỏi nong đường hầm nhỏ hơn vào thận. Theo<br /> (n=60) khuyến cáo chỉ định lấy sỏi qua da (PCNL) của<br /> Thời gian tán sỏi (Phút) EAU năm 2015, chúng tôi lựa chọn các BN có chỉ<br /> Số lượng sỏi Số BN(n)<br /> TB ± ĐLC GTNN - GTLN<br /> định PCNL nhưng khối lượng sỏi không lớn,<br /> 1 viên 42 29,40 ± 11,32 15 - 50<br /> 2 viên 15 35,93 ± 13,79 20 - 65 kích thước viên lớn nhất ≤ 30 mm, sỏi không<br /> > 2 viên 3 47,33 ± 4,62 42 - 50 phức tạp để thực hiện mini PCNL chặt chẽ, đảm<br /> Tai biến trong phẫu thuật bảo an toàn và hiệu quả cao. Trong nghiên cứu<br /> Chúng tôi không gặp trường hợp nào xảy ra của chúng tôi, sỏi < 25 mm là chủ yếu chiếm tỉ lệ<br /> tai biến: chảy máu, tổn thương nội tạng, rách đài 91,67%. Không có trường hợp nào sỏi phức tạp,<br /> bể thận, tụt dây dẫn đường, tụt sheath và các tai tất cả sỏi thuộc phân loại Guy 1, Guy 2, Guy 3.<br /> biến khác trong mổ. Nếu lựa chọn khối lượng sỏi lớn khi làm mini<br /> Bảng 4: Phân loại biến chứng theo Clavien - Dindo PCNL sẽ kéo dài thời gian tán và lấy sỏi, nguy cơ<br /> Clavien<br /> Biến chứng Số BN Tỉ lệ % chảy máu, các tai biến biến chứng tim mạch,<br /> -Dindo<br /> nhiễm khuẩn sẽ tăng lên. Kết quả tiến hành kỹ<br /> I Sốt không cần dùng kháng sinh 7 11,67<br /> II Sốt cần dùng kháng sinh 6 11,67 thuật mini PCNL trong nghiên cứu của chúng<br /> NKĐTN 1 tôi thành công 100%, không có BN nào thất bại.<br /> IIIa Đặt thông JJ bổ sung 3 6,66 Trong đó mức độ tốt 70%, mức độ khá đạt<br /> Chảy máu thứ phát 1<br /> 23,34%, mức độ trung bình 6,66%. Sau mổ có 3<br /> Biến chứng chủ yếu loại I, II theo Clavien - BN phải can thiệp bổ sung bằng cách đặt thông<br /> Dildo tỉ lệ 23,34%. Không có biến chứng chiếm: JJ ngược dòng, trong đó có 2 BN do sót sỏi gây<br /> 42 BN (70%). Điểm VAS sau mổ trung bình cơn đau quặn thận, 1 BN rò nước tiểu sau mổ 8<br /> 4,07±0,85, không có trường nào đau nhiều, đau ít ngày thì khỏi. Tỉ lệ sạch sỏi sớm sau mổ của<br /> tỉ lệ 38,33%, đau vừa tỉ lệ 61,67% (Bảng 4). chúng tôi 86,67 %, tương đương với các tác giả.<br /> Kết quả phẫu thuật tốt, khá ở những trường Vũ Nguyễn Khải Ca (2015), báo cáo mini PCNL<br /> hợp không ứ nước thận là 22/23 BN (95,65%), ứ trên 30 BN tỉ lệ sạch sỏi 86,2%, Nguyễn Văn Ân<br /> nước độ 1 là 24/26 BN (92,31%), ứ nước độ 2 là (2016) tiến hành mini PCNL trên 20 BN tỉ lệ sạch<br /> 10/11 BN (90,91%). Sự khác nhau về mức độ<br /> sỏi 80% ngay sau mổ. Hoàng Long tiến hành<br /> thành công với các mức độ ứ nước thận không<br /> mini PCNL dưới hướng dẫn siêu âm 270 BN tỉ lệ<br /> có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.<br /> <br /> <br /> 56 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> sạch sỏi sớm sau mổ 77,7%. Kết quả này chứng đó điều trị thất bại với ESWL có kích thước sỏi<br /> minh nếu lựa chọn và chỉ định mini PCNL chặt 5 cm2 thời gian mổ TB 77 ± 34 phút<br /> có ý nghĩa thống kê(11). Cũng Shah HN trong báo<br /> thì thời gian mổ của chúng tôi tương đương(15).<br /> cáo không dẫn lưu thận ra da trên 46 BN với<br /> Sebaey A (2015) thực hiện mini PCNL trên 80<br /> kích thước sỏi TB 33 mm, kết quả an toàn, hiệu<br /> BN, chia làm 2 nhóm đặt dẫn lưu thận và không<br /> quả(12). Năm 2017 Sebaey A so sánh 80 BN được<br /> đặt dẫn lưu thận sau mổ. Thời gian mổ của mỗi<br /> thực hiện mini PCNL giữa đặt dẫn lưu thận ra<br /> nhóm lần lượt là 46,9 và 40,6 phút(10). Vũ Nguyễn<br /> da (40 BN) và không đặt dẫn lưu thận ra da (40<br /> Khải Ca năm 2015, tiến hành mini PCNL trên 30<br /> BN). Kết quả không dẫn lưu thận ra da tỉ lệ đau<br /> BN dưới hướng dẫn của siêu âm thời gian mổ<br /> sau mổ giảm hơn(10). Trong nghiên cứu của<br /> trung bình 89,87 phút, ngắn nhất 55 phút, dài<br /> chúng tôi, 100% BN được dẫn lưu thận ra da kết<br /> nhất 188 phút với kích thước sỏi trung bình 12,24<br /> hợp với dẫn lưu niệu quản, trong đó 90% đặt<br /> mm(14). Nguyễn Văn Ân năm (2016), báo cáo 20<br /> thông niệu quản sau mổ, 10% đặt thông JJ. Tuy<br /> BN được lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ thời<br /> tất cả BN đều mổ thuận lợi, không có tai biến<br /> gian mổ trung bình 111,25 ± 22,74 phút(7). Trong<br /> nào xảy ra trong mổ nhưng chúng tôi vẫn đặt<br /> 270 BN thực hiện mini PCNL được Hoàng Long<br /> dẫn lưu thận ra da nhằm tạo ra một kênh để<br /> báo cáo năm 2017, thời gian mổ trung bình 69,53<br /> chuyển lưu nước tiểu, máu và mảnh sỏi vụn.<br /> ± 27,18 phút, nhanh nhất 35 phút, lâu nhất 150<br /> Hơn nữa việc cấy khuẩn nước tiểu trước mổ<br /> phút(4). Theo các tác giả, thời gian mổ tỉ lệ thuận<br /> không được tiến hành thường quy, tỉ lệ nhiễm<br /> với kích thước sỏi, tỉ lệ nghịch với kích thước<br /> khuẩn đường tiết niệu tại Việt Nam không triệu<br /> đường hầm. Với việc thu nhỏ đường hầm nên<br /> chứng còn cao, nếu không đặt dẫn lưu thận ra<br /> phải tán sỏi thành các mảnh thật nhỏ mới có thể<br /> da có nguy cơ cao hơn xảy ra các biến chứng<br /> bơm rửa và lấy mảnh sỏi ra ngoài, vì thế càng<br /> nhiễm khuẩn. Mặt khác, kỹ thuật can thiệp nội<br /> thu nhỏ đường hầm thì thời gian mổ sẽ lâu hơn.<br /> mạch cầm máu thận tại bệnh viện Quân y 175<br /> Kỹ thuật tán sỏi rất quan trọng, để bảo đảm tán<br /> còn chưa đồng bộ, nên sau mổ chúng tôi đặt dẫn<br /> sỏi thành các mảnh vụn và tạo điều kiện cho đào<br /> lưu thận vừa để theo dõi chảy máu thứ phát sau<br /> thoát sỏi sau khi tán, chúng tôi thường tán từ rìa<br /> mổ vừa để bơm bóng chèn cầm máu khi cần.<br /> phía có khoảng trống của viên sỏi, theo phương<br /> Chúng tôi chỉ đặt thông JJ trong những trường<br /> pháp ‘‘rỉa’’ từ từ.<br /> hợp sỏi lớn, tiên lượng nguy cơ tắc nghẽn niệu<br /> Dẫn lưu sau mổ có dẫn lưu thận ra da và<br /> quản do mảnh sỏi, không có trường hợp nào đặt<br /> dẫn lưu niệu quản. Tùy theo đặc điểm, kích<br /> thông JJ vì nguyên nhân khác.<br /> thước sỏi, quá trình mổ có thuận lợi không, có<br /> Thời gian đặt dẫn lưu thận ra da TB 6,05 ±<br /> tổn thương niệu quản không, tình trạng chảy<br /> 2,36 ngày, ngắn nhất 3 ngày, lâu nhất 15 ngày.<br /> máu nhiều hay ít mà quyết định đặt dẫn lưu hay<br /> Trường hợp lưu thông thận 15 ngày do mảnh sỏi<br /> không. Gupta V (2005) trong số 1405 BN điều trị<br /> kẹt niệu quản sau phẫu thuật gây hạn chế lưu<br /> bằng PCNL, lựa chọn 96 BN sỏi đài dưới trước<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 57<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> thông nước tiểu, khi kẹp thông dẫn lưu thận, BN tỉ lệ biến chứng theo phân độ Clavien – Dindo là<br /> đau tức mạn sườn thắt lưng tăng lên. BN này 4/20 BN chiếm tỉ lệ 20%. Có 1 BN biến chứng<br /> được đặt JJ ngược dòng bổ sung, sau đó ổn định phân độ IIIb do tụt dây dẫn đường trong mổ,<br /> được rút dẫn lưu thận. phải chuyển mổ mở. Năm 2018, Nguyễn Văn<br /> Đau sau mổ: Điểm VAS sau mổ trung bình Truyện trong 93 BN, 3 BN chảy máu phải<br /> của chúng tôi 4,07±0,85 điểm. Faziw AM so sánh chuyển mổ mở tỉ lệ 3,2%, 4 BN phải truyền máu<br /> điểm VAS giữa 75 BN làm mini PCNL với 75 BN tỉ lệ 4,3%(8).<br /> làm sPCNL kết quả lần lượt 3,2±0,6 và 3,3±0,8(1). Theo chúng tôi, có nhiều khâu trong kĩ thuật<br /> Trong nghiên cứu về MIP của Ruhayel Y kết để đảm bảo hiệu quả và hạn chế tai biến biến<br /> quả: Giuti năm 2007 tiến hành trên 40 BN với chứng của phẫu thuật lấy sỏi qua da, trong đó<br /> đường hầm kích thước 14 Fr có điểm VAS TB: chọc dò vào thận tiếp cận sỏi thuận lợi là một<br /> 5,53±1,14, Knoll năm 2010 thực hiện mini PCNL trong những yếu tố quan trọng nhất. Thông<br /> cho 25 BN kết quả VAS TB: 3±3(9). Kết quả của thường, vị trí thuận lợi để chọc vào thận cho hầu<br /> chúng tôi không có trường hợp nào đau nhiều. hết sỏi bể thận, sỏi bể thận có kết hợp sỏi đài<br /> Về mức độ đau có 61,67% BN có cảm giác đau dưới hoặc cả đài dưới và đài trên, đài thận được<br /> vừa, 38,33% BN đau ít sau mổ. lựa chọn chọc sẽ là đài sau dưới. Sỏi được tán và<br /> Tai biến và biến chứng lấy từ đài dưới, qua cổ đài dưới vào bể thận và<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, không gặp lên đài trên. Trường hợp sỏi bể thận đơn thuần<br /> trường hợp nào tai biến trong mổ. Có 18/60 BN hoặc có kết hợp sỏi đài giữa, đài thận nên được<br /> có biến chứng, tỉ lệ 30% bao gồm các loại biến lựa chọn chọc là đài giữa, sỏi được tán và lấy từ<br /> chứng I, II, IIIa theo phân loại Clavien – Dildo. đài giữa vào bể thận sẽ thuận lợi. Những trường<br /> So với các tác giả khác, tỉ lệ biến chứng theo hợp sỏi thận có cả 3 đài, sỏi san hô, chọc vào đài<br /> phân loại Clavien – Dindo của chúng tôi cao dưới thận trước, sau đó tùy theo trường hợp cụ<br /> hơn. Tuy nhiên trong các biến chứng của chúng thể trong mổ mà quyết định có chọc đường hầm<br /> tôi, không có trường hợp nào nặng, chỉ gồm các thứ 2, thứ 3 vào các đài khác trên và giữa để có<br /> biến chứng độ I, độ II và độ IIIa, trong đó sốt sau thể lấy được tối đa sỏi thận trong cuộc mổ.<br /> mổ là chủ yếu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh<br /> Sốt sau mổ chiếm tỉ lệ khá cao 25%, khả năng nhân được chọc đường hầm vào đài dưới với 1<br /> do nhiễm khuẩn đường tiết niệu tiềm tàng đường hầm.<br /> không triệu chứng hoặc do độc tố vi khuẩn tồn Năm 2017, Hoàng Long và cộng sự báo cáo<br /> tại trong sỏi. Quá trình tán sỏi, giải phóng độc tố 270 BN được lấy sỏi thận qua da đường hầm<br /> vi khuẩn gây sốt. Đây là biến chứng thường gặp nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm. Kết quả<br /> trong PCNL(5). Biến chứng chảy máu thứ phát đường hầm chọc vào đài giữa thận được thực<br /> gặp 1 BN sau mổ. BN này chảy máu mức độ ít hiện nhiều nhất 71,5%, chọc vào đài dưới 23,7%,<br /> không phải truyền máu, chỉ điều trị nội khoa và chọc vào đài trên thấp nhất 4,8%. Theo tác giả,<br /> bơm tăng kích thước bóng chèn đến ngày thứ chọc vào đài giữa có thuận lợi khoang đài giữa<br /> năm sau mổ thì hết chảy máu. Không có trường bể thận là khoang rộng nhất so với đài trên và<br /> hợp nào phải truyền máu. đài dưới. Nên được ưu tiên chỉ định cho sỏi bể<br /> Tỉ lệ biến chứng trong báo cáo của Sung YM thận đơn thuần hoặc kết hợp sỏi đài thận và sỏi<br /> năm 2006 trên 72 BN sốt 11,1%, rò nước tiểu qua san hô. Đường hầm từ đài giữa vào bể thận sau<br /> vết mổ 2,8%(13). Theo Ferakis N trong nghiên cứu khi đặt Amplatz, có thể xoay Amplatz lên các<br /> hồi cứu đa trung tâm thấy rằng tỉ lệ biến chứng đài trên - dưới, trước - sau đều thuận lợi và dễ<br /> theo Clavien trong các loạt mini PCNL từ 11,9% dàng hơn, khi nong qua các cổ đài để tiếp cận sỏi<br /> đến 37,9%(2). Trong báo cáo của Nguyễn Văn Ân, trong các đài nhỏ dễ hơn. Đồng thời cũng thuận<br /> <br /> <br /> 58 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> lợi hơn cho việc soi xuống bể thận, niệu quản tán stones: Lessons learned from a review of the literature". Urol<br /> Ann, 7(2):141-148.<br /> lấy sỏi và đặt thông JJ khi cần(4). Nguyễn Phúc 3. Gupta V, Sadasukhi TC, Sharma KK, et al (2005). "Tubeless and<br /> Cẩm Hoàng năm 2016 trong 44 bệnh nhân, stentless percutaneous nephrolithotomy". BJU Int, 95(6):905-906.<br /> 4. Hoàng Long, Trần Quốc Hòa, Nguyễn Đình Liên và cs (2017).<br /> đường hầm vào đài dưới thận là chủ yếu chiếm<br /> "Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn bằng<br /> 79,5%(6). Nguyễn Vân Ân năm 2016 trong 20 BN siêu âm, lựa chọn tối ưu trong điều trị sỏi đài bể thận". Tạp chí Y<br /> có 80% đường hầm vào đài dưới(7). Dược học, Trường Đại học y Dược Huế, Số đặc biệt, pp.304-314.<br /> 5. Moreno-Palacios J, Aviles-Ibarra OJ, Garcia-Pena E, et al (2018).<br /> Vị trí chọc dò vào đài thận nào phụ thuộc vị "Rearrangement of the Guy's stone score improves prediction of<br /> trí, số lượng, hình thái sỏi, giải phẫu đài bể thận stone-free rate after percutaneous nephrolithotomy". Turk J Urol,<br /> 44(1):36-41,<br /> cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên.<br /> 6. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2016). "Lấy sỏi thận qua da: kinh<br /> Đường vào thận an toàn phải đảm bảo các yếu nghiệm tại Bệnh viện Bình Dân". Tài liệu hội thảo: Lấy sỏi thận qua<br /> tố: chọc vào đỉnh vòm đài, trùng với trục đài da đường hầm nhỏ, Bệnh viện Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh, pp.3-20.<br /> 7. Nguyễn Văn Ân, Chung Tuấn Khiêm, Nguyễn Lê Quý Đông và<br /> thận định chọc, không đi xuyên qua cổ đài thận cs (2016). "Bước đầu đánh giá hiệu quả và an toàn của phương<br /> và khoảng cách từ chỗ rạch da đến đài thận phải pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ với Laser Holmium". Y học<br /> ngắn nhất. Đường vào thận từ đài dưới có ưu TP. Hồ Chí Minh, 20(3s):173-179.<br /> 8. Nguyễn Văn Truyện, Vũ Thanh Tùng, Phạm Đình Hoài Vũ<br /> điểm: dễ thực hiện, chắc chắn lấy hết sỏi bể thận (2018). "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da<br /> và trong một số trường hợp có thể tiếp cận được đường hầm nhỏ vào thận tại Bệnh viện đa khoa Thống nhất<br /> Đồng nai". Y học TP. Hồ Chí Minh, 22(2):108-115.<br /> sỏi đài trên, giảm khả năng làm tổn thương phổi,<br /> 9. Ruhayel Y, Tepeler A, Dabestani S, et al (2017). "Tract Sizes in<br /> màng phổi. Tuy nhiên khả năng tiếp cận sỏi ở Miniaturized Percutaneous Nephrolithotomy: A Systematic<br /> đài giữa, sỏi ở khúc nối bể thận, niệu quản và ở Review from the European Association of Urology Urolithiasis<br /> Guidelines Panel". Eur Urol, 72(2):220-235,<br /> một số đài thận chung quanh đài dưới rất khó. 10. Sebaey A, Khalil MM, Soliman T, et al (2016). "Standard versus<br /> Nếu sỏi ở đài trên, thao tác có thể gặp khó khăn tubeless mini-percutaneous nephrolithotomy: A randomised<br /> do đụng mông bệnh nhân. Để giảm những hạn controlled trial". Arab J Urol, 14(1):18-23,<br /> 11. Shah HN, Kausik VB, Hegde SS, et al (2005). "Safety and efficacy<br /> chế này chúng tôi chọn góc chọc hợp với mặt of bilateral simultaneous tubeless percutaneous<br /> phẳng lưng một góc đủ lớn khoảng 500. nephrolithotomy". Urology, 66(3):500-504,<br /> 12. Shah HN, Kausik VB, Hegde SS, et al (2005). "Tubeless<br /> KẾT LUẬN percutaneous nephrolithotomy: a prospective feasibility study<br /> and review of previous reports". BJU Int, 96(6):879-883,<br /> Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ đối với 13. Sung YM, Choo SW, Jeon SS et al (2006). "The “mini-perc”<br /> sỏi thận dưới 3cm là phương pháp an toàn và technique of percutaneous nephrolithotomy with a 14-Fr peel-<br /> hiệu quả, hạn chế tới mức thấp tổn thương nhu away sheath: 3-year results in 72 patients". Korean J Radiol, 7:50-56.<br /> 14. Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long, Chu Văn Lâm và cs (2015).<br /> mô thận. "Tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của<br /> siêu âm". Y học TP. Hồ Chí Minh, 19(4):277-281.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 15. Zimmermanns V, Kurzidim S, Liske P, et al (2012). “Minimal<br /> 1. Fawzi AM, Sakr AMN, Youssef MK, et al (2015). "Minimally invasive PCNL (MPCNL) - proven efficiency and safety after<br /> invasive percutaneous nephrolithotomy versus standard PCNL more than 650 consecutive patients". Eur Urol Suppl, 11:pp.1035.<br /> for management of renal stones in the flank-free modified<br /> supine position: Single center experience". European Urology<br /> Supplements, 14(2):pp.584.<br /> Ngày nhận bài báo: 01/04/2019<br /> 2. Ferakis N, Stavropoulos M (2015). "Mini percutaneous Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019<br /> nephrolithotomy in the treatment of renal and upper ureteral<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 59<br />