Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng hố sau do chấn thương tại Bệnh viện Đa khoa Trà Vinh

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG<br /> HỐ SAU DO CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRÀ VINH<br /> Trần Kiến Vũ*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thái độ xử trí và đánh giá kết quả phẫu thuật<br /> máu tụ ngoài màng cứng hố sau.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu 49 bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng hố sau<br /> được điều trị tại bệnh viện Đa khoa Trà Vinh, mô tả các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cận lâm sàng, xử trí<br /> phẫu thuật, kết quả điều trị.<br /> Kết quả: 40,81% bệnh nhân tỉnh táo khi vào viện (G = 15 điểm), đau đầu (71,42%), nôn (59,18%), sưng nề,<br /> rách da vùng chẩm (77,55%). Chụp cắt lớp vi tính phát hiện sớm khối máu tụ (100%) độ dày khối máu tụ chủ<br /> yếu ≥ 10 mm (81,63%), xử trí phẫu thuật (100%). Nguyên nhân gây chảy máu chủ yếu là nứt hoặc bể lún sọ<br /> vùng chẩm (93,46%).<br /> Kết luận: Máu tụ ngoài màng cứng hố sau có triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, cần phải chụp cắt lớp<br /> vi tính đối với tất cả các trường hợp nghi ngờ chấn thương sọ não, 100% phải phẫu thuật lấy máu tụ (khi độ dầy<br /> máu tụ ≥ 10 mm), cầm máu, không có trường hợp nào biến chứng chảy máu hoặc mổ lại, không có tử vong trong<br /> và sau mổ.<br /> Từ khóa: máu tụ ngoài màng cứng hố sau, chấn thương đầu.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> MANAGEMENT OF POSTERIOR FOSSA EPIDURAL HEMATOMA CAUSED BY HEAD INJURY<br /> AT TRA VINH HOSPITAL<br /> Tran Kien Vu* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 136 - 140<br /> Objectives : to evaluate the results of surgical treatment evacuation posterior fossa epidural hematoma base<br /> on clinique, imaging.<br /> Methods: Retrospective 49 patients had posterior fossa epidural hematoma, treated at Tra Vinh Hospital.<br /> Results: 40.81% of the patients had GCS 15, headache (71.42%), vomiting (59.18%), swelling, tearing the<br /> skin of the occipital (77.55%). Computerized tomography had hematoma (100%), hematoma thickness > 10 mm<br /> (81.63%), surgical treatment (100%). The major patients had fractured posterio skull base (93.46%).<br /> Conclusion: Posterior fossa epidural hematoma had slight symptoms. Head CT should done for suspicion<br /> patients. Hematoma thickness > 10mm should surgical treatment. The most of patients had good outcomes.<br /> Morbidity rate 0%, recurrent hematoma 0%.<br /> Keyword: posterior fossa epidural hematoma, head trauma.<br /> 7% các trường hợp. Máu tụ NMC hố sau đến<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> sớm thường ít có các triệu chứng rõ ràng nên<br /> Máu tụ ngoài màng cứng (NMC) do chấn<br /> thường bỏ sót. Đến lúc khối máu tụ NMC hố<br /> thương là cấp cứu ngoại khoa hay gặp hàng<br /> sau to lên gây chèn ép tiểu não dẫn đến thoát vị<br /> ngày, trong đó máu tụ NMC hố sau chiếm 5 –<br /> * Khoa ngoại chấn thương, bệnh viện đa khoa Trà Vinh.<br /> Tác giả liên hệ: BS CKII Trần Kiến Vũ<br /> <br /> 136<br /> <br /> ĐT: 0913791014<br /> <br /> Email: drtrankienvu@gmail.com<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> não và gây tử vong nếu không được xử trí kịp<br /> thời.<br /> Trước đây khi chưa có chụp cắt lớp vi tính<br /> (CLVT) máu tụ NMC hố sau được phát hiện khi<br /> đã có dấu hiệu chèn ép não và hình ảnh vỡ, nứt<br /> xương chẩm trên phim chụp X quang. Hiện nay<br /> nhờ có chụp CLVT nên đã phát hiện sớm máu<br /> tụ NMC hố sau ngay cả khi chưa có dấu hiệu<br /> khối choán chỗ. Do đó, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật<br /> máu tụ ngoài màng cứng hố sau tại BVĐK Trà<br /> Vinh” nhằm hai mục tiêu:<br /> Mô tả triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học và<br /> thái độ xử trí máu tụ ngoài màng cứng hố sau.<br /> Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ NMC<br /> hố sau.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán sau mổ là<br /> máu tụ NMC hố sau được phẫu thuật tại BVĐK<br /> Trà Vinh từ tháng 01/2005- 10/2012.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Hồi cứu mô tả và phân tích lại hồ sơ bệnh<br /> án: trong thời gian 8 năm có 49 trường hợp<br /> chuẩn đoán máu tụ NMC hố sau được phẫu<br /> thuật cấp cứu.<br /> <br /> Chỉ tiêu nghiên cứu<br /> Đặc điểm chung: tuổi, giới, nguyên nhân tai<br /> nạn, thời gian nhập viện.<br /> Phân loại máu tụ NMC hố sau theo 3 loại<br /> (Hopper): diễn biến cấp tính (>24 H), bán cấp (27 ngày), mãn tính (>7 ngày)(4, 5, 7,9).<br /> Lâm sàng: đau đầu, nôn, rách da hoặc máu<br /> tụ da đầu vùng chẩm, thang điểm Glasgow, dấu<br /> hiệu tiểu não, dấu hiệu tụt kẹt hạnh nhân tiêu<br /> não (mạch chậm, rối loạn nhịp thở), tổn thương<br /> phối hợp.<br /> Hình ảnh học: chụp X quang, chụp CLVT.<br /> Điều trị phẫu thuật.<br /> Đánh giá kết quả khi ra viện. Thay đổi tri<br /> giác, cải thiện triệu chứng lâm sàng, biến chứng<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (chảy máu, viêm màng não, rò dịch não tủy, di<br /> chứng, tử vong).<br /> Xử lý số liệu bằng thống kê y sinh học.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và thái<br /> độ xử trí máu tụ NMC hố sau<br /> Đặc điểm chung<br /> Tổng số 49 BN: tỷ lệ nam/nữ: 38/11 (3,4), tuổi<br /> trung bình 28,4  11,7, thấp nhất 15, cao nhất 58.<br /> Nguyên nhân: tai nạn giao thông 45/49<br /> (91,83%), ngã cao 1/49 (2,04%), bị vật cứng đánh<br /> vào đầu 3/49 (6,12%).<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Bệnh nhân nhập viện với Glasgow 11 – 15<br /> điểm 35/49 BN (71,42%). Trong đó có 20 BN đến<br /> viện trong tình trạng Glasgow 15 điểm. Glasgow<br /> 9-11 điểm: 10/49 BN (20,4%). Glasgow 5 – 8<br /> điểm: 4/49 BN (8,16%). Diễn biến máu tụ NMC<br /> hố sau được chia 3 loại theo phân loại của<br /> Hopper: cấp tính 40/49 BN (81,63%), bán cấp<br /> 9/49 BN (18,36%). Tổn thương phối hợp chấn<br /> thương ở chi 6/49 BN (12,24%).<br /> Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng (n = 49)<br /> Triệu chứng<br /> Đau đầu<br /> Nôn, buồn nôn<br /> Rách da, sưng nề vùng chẩm<br /> Dấu tiểu não<br /> Rối loạn hô hấp<br /> <br /> N<br /> 35<br /> 29<br /> 38<br /> 3<br /> 2<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 71,42<br /> 59,18<br /> 77,55<br /> 6,12<br /> 4,08<br /> <br /> Hình ảnh học<br /> X quang qui ước: 14 BN chụp x quang sọ,<br /> thấy hình ảnh nứt xương chẩm.<br /> Chụp cắt lớp vi tính: 49/49 BN (100%).<br /> - Vị trí khối máu tụ: máu tụ một bên hố sau<br /> 43/49 BN (87,75%), trong đó máu tụ một bên hố<br /> sau và lan lên trên lều tiểu não 16/43 BN (37,2%),<br /> máu tụ hố sau 2 bên 6/49 BN (12,24%).<br /> - Độ dày khối máu tụ: trung bình 15 mm.Độ<br /> dày ≤ 10 mm 9/49 BN (18,36%). Độ dày > 10 mm<br /> 40/49 BN (81,63%).<br /> - Hình ảnh nứt xương chẩm: 42/49 BN<br /> (85,71%).<br /> <br /> 137<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> - Hình ảnh chèn ép não thất: 10/49 BN<br /> (20,4%), là hình ảnh xẹp não thất IV.<br /> - Các tổn thương nội sọ đi kèm: dập não<br /> trán, dập não thái dương, máu tụ DMC trán<br /> 20/49 BN (40,81%).<br /> <br /> Thái độ xử trí máu tụ NMC hố sau<br /> Phẫu thuật 49/49 BN (100%).Thời gian từ khi<br /> bị tai nạn đến khi mổ: trong 6 giờ là 30/49 BN<br /> (61,22%), từ 12 giờ - 24 giờ là 12 BN (24,48%), có<br /> 7 BN mổ < 24 giờ.<br /> Tri giác trước mổ: Glasgow: 6 – 15 điểm.<br /> Độ dày khối máu tụ: 10 – 25 mm.<br /> Trọng lượng khối máu tụ: 20 – 120 gram.<br /> Bảng 2. Nguyên nhân chảy máu của máu tụ (n = 46)<br /> Nguyên nhân chảy máu<br /> Nứt xương chẩm<br /> Bể xương chẩm + xoang tĩnh mạch<br /> Rách xoang tĩnh mạch<br /> <br /> BN<br /> 33<br /> 9<br /> 4<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 71,73<br /> 19,26<br /> 8,69<br /> <br /> Kết quả điều trị<br /> Phẫu thuật 100%, không có trường hợp nào<br /> biến chứng chảy máu trong mổ, sau mổ hoặc<br /> mổ lại. Điểm Glasgow khi xuất viện là từ 13 – 15<br /> điểm tăng so với trước mổ (6 – 15 điểm). Không<br /> có trường hợp nào tử vong.<br /> <br /> xử lý sớm trường hợp máu tụ NMC hố sau, bên<br /> cạnh đó phải chú ý rằng loại máu tụ này có thể<br /> diễn biến bán cấp hoặc mãn tính (18,36%).<br /> Nghiên cứu của Nguyễn Đức Liên(6) cũng cho<br /> kết quả tương tự, diễn biến cấp tính (91,3%).<br /> Về tri giác: khi vào viện phần lớn Glasgow<br /> từ 11 – 15 điểm (71,42%), Glasgow dưới 11 điểm<br /> (28,58%), đây là những bệnh nhân có tổn thương<br /> phối hợp khác ở não như dập não trán, máu tụ<br /> dưới màng cứng, dập não thái dương. Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi có 20 bệnh nhân<br /> (40,81%) đến viện với tình trạng Glasgow 15<br /> điểm do đó rất dễ bỏ sót tổn thương nếu không<br /> khám lâm sàng cẩn thận. Các triệu chứng lâm<br /> sang thường gặp là đau đầu (71,42%), nôn hoặc<br /> buồn nôn (59,18%) đây là các triệu chứng chung<br /> cho các trường hợp chấn thương sọ não. Dấu<br /> hiệu rách da hoặc xay xát da vùng chẫm<br /> (77,55%) có giá trị gợi ý cho biết có chấn thương<br /> trực tiếp vùng chẩm và cần nên chụp CT-Scan<br /> sọ.<br /> <br /> Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh<br /> Trước đây lúc chưa có máy chụp CLVT<br /> thương tổn máu tụ NMC hố sau dễ bị bỏ sót do<br /> rất khó chẩn đoán hoặc không chứng minh<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> được trên hình ảnh. Vào năm 1945 Richard(9) đã<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và thái<br /> độ xử trí<br /> <br /> mô tả 1 trường hợp lâm sàng bệnh nhân bị cuốc<br /> <br /> Về lâm sàng<br /> Trong nghiên cứu này, nam giới chiếm<br /> 77,55%, tuổi trung bình là 28,4 tuổi và tai nạn<br /> giao thông là nguyên nhân chính (85%). Nghiên<br /> cứu của nhiều tác giả, máu tụ NMC hố sau<br /> chiếm 4 – 7% các trường hợp máu tụ NMC. Mặc<br /> dù tỷ lệ không nhiều nhưng đây là một tổn<br /> thương nên nghĩ đến một bệnh nhân sau tai nạn<br /> có tổn thương phần mềm vùng chẩm (77,55%)<br /> hoặc trên phim xquang sọ qui ước có đường nứt<br /> xương chẩm. Trong tình huống này dù cho bệnh<br /> nhân tỉnh táo cũng cần phải chụp cắt lớp vi tính<br /> để loại trừ máu tụ NMC hố sau, tiến triển máu<br /> tụ NMC hố sau đa số cấp tính trong 24 giờ đầu<br /> là 85,7%. Do đó phải khẩn trương chẩn đoán và<br /> <br /> chụp xquang sọ thấy đường nứt xương chẩm<br /> <br /> 138<br /> <br /> đập vào đầu, xuất hiện hôn mê sau tai nạn 1 giờ,<br /> sau khi mổ lấy máu tụ bệnh nhân đã tỉnh trở lại.<br /> Ngày nay chụp CLVT sọ não có vai trò quyết<br /> định chẩn đoán các tổn thương trong chấn<br /> thương sọ não. Trong nghiên cứu này 100%<br /> bệnh nhân được chụp CLVT. Theo nghiên cứu<br /> của Lê Đoàn Khắc Di(5) phim x quang sọ qui ước<br /> phát hiện 65,1% nứt xương chẩm, có giá trị gợi ý<br /> tổn thương máu tụ NMC hố sau.<br /> Phim chụp CLVT: phát hiện tổn thương<br /> máu tụ NMC hố sau (100%) chủ yếu là máu tụ<br /> NMC hố sau ở một bên (87,75%), chỉ có 6 trường<br /> hợp máu tụ cả hai bên. Độ dầy khối máu tụ ≥<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 10mm gặp nhiều nhất (81,63%), nứt xương chẩm<br /> <br /> NMC hố sau đạt kết quả bước đầu tốt, nếu<br /> <br /> (71,73%). Tổn thương dập não, máu tụ dưới<br /> <br /> được mổ sớm kịp thời.<br /> <br /> màng cứng ở vị trí khác trong sọ kèm theo<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> (40,81%). Do đó chụp CLVT được coi là tiêu<br /> chuẩn vàng cho chẩn đoán máu tụ NMC hố sau,<br /> đặc biệt có giá trị chẩn đoán ở bệnh nhân tỉnh và<br /> không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng (40,81%).<br /> <br /> Xử trí máu tụ NMC hố sau<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh<br /> nhân được điều trị phẫu thuật (100%).<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học & xử trí<br /> Phần lớn bệnh nhân vào viện tỉnh (40,81%)<br /> nhưng cần phải nghĩ đến máu tụ NMC hố sau,<br /> khi có rách da đầu hoặc máu tụ dưới da đầu<br /> vùng chẩm (77,55%), diễn tiến cấp tính trong 24<br /> giờ đầu là (85,7%), chụp CT-Scan phát hiện<br /> 100% khối máu tụ NMC hố sau, đo chiều dầy<br /> <br /> Chỉ định: điểm Glasgow trước mổ 6 – 15<br /> <br /> khối máu tụ, xác định vị trí khối máu tụ, đường<br /> <br /> điểm, độ dầy khối máu tụ 10 – 25mm trọng<br /> <br /> nứt xương và các tổn thương não phối hợp.<br /> <br /> lượng khối máu tụ 20 – 120 gram. Theo Lê Đoàn<br /> <br /> Chụp CT-Scan là tiêu chuẩn vàng cho chẩn<br /> <br /> Khắc Di<br /> <br /> đoán máu tụ NMC hố sau cho đến ngày nay.<br /> <br /> (5)<br /> <br /> phẫu thuật được chỉ định khi chiều<br /> <br /> dầy khối máu tụ ≥10mm và thể tích khối máu tụ<br /> >10ml. Vì đặc điểm của máu tụ NMC hố sau là<br /> triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, diễn tiến<br /> cấp tính rất khó tiên lượng, do đó chúng tôi chỉ<br /> định phẫu thuật giống các tác giả trên.<br /> Kỹ thuật mổ: bệnh nhân nằm sấp, rạch da<br /> theo đường thẳng ở vùng chẩm cạnh đường<br /> giữa hoặc ở đường giữa chẩm. Tùy vào vị trí<br /> khối máu tụ trên phim chụp CLVT, khoan<br /> xương sọ một hoặc hai lỗ, gặm rộng xương, lấy<br /> máu tụ, cầm máu và khâu treo màng cứng.<br /> <br /> Kết quả phẫu thuật máu tụ NMC hố sau<br /> Xử trí phẫu thuật cấp cứu (100%), chỉ định<br /> khi khối máu tụ ≥ 10 mm, có hoặc không kèm<br /> theo triệu chứng lâm sàng. Không có trường<br /> hợp nào biến chứng chảy máu hoặc mổ lại,<br /> không có tử vong trong và sau mổ. Điểm<br /> Glasgow khi xuất viện tăng từ 13 – 15 điểm. Tỷ<br /> lệ thành công 100% với thời gian mổ trước 24<br /> giờ là (85,7%).<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> Nguyên nhân thường găp gây ra máu tụ NMC<br /> hố sau chủ yếu là đường nứt xương chẩm<br /> <br /> 2.<br /> <br /> (71,73%) trong đó nứt xương phối hợp với các<br /> <br /> 3.<br /> <br /> xoang tĩnh mạch 21,73% (bảng 2). Cho nên quan<br /> trọng trong phẫu thuật là phải phẫu tích đến<br /> <br /> 4.<br /> <br /> vùng xương nứt, gặm rộng xương đến vị trí<br /> xương vỡ và cầm máu thật kỹ.<br /> <br /> Kết quả phẫu thuật<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Xử trí phẫu thuật 100%, không có biến<br /> chứng trong, sau mổ và không có trường hợp<br /> nào tử vong. Điểm Glasgow khi xuất viện từ<br /> 13 – 15 điểm, cải thiện tốt hơn so với trước mổ<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Bor-Seng-shu E, Marino R (2004). Epidural Hematomas of the<br /> Posterior Cranial Fossa. Neurosurg Focus, 16 (2): 1-4<br /> Dirim BV, Ulue E (2005). Traumatic posterior fossa hematomas.<br /> Diagnostic and Interventional Radiology 11: 14-18<br /> Kang SH, Chung YG, Lee HK (2005). Rapid disappearance of<br /> acute posterior fossa epidural hematoma. Neurol Med Chir: 462463.<br /> Kurasu A, P. Sabanci PA, Izgi N, Imer M, Sencer M, Cansever T,<br /> Canbolat A (2008). Traumatic epidural hematomas of the<br /> posterior cranial fossa. Sugical Neurology 69: 247-215.<br /> Lê Đoàn Khắc Di, Võ Tấn Sơn (2004). Máu tụ ngoài màng cứng<br /> hố sau do chấn thương: nghiên cứu lâm sàng và điều trị. Y học<br /> thành phố Hồ Chí Minh, 8, 1: 111- 114.<br /> Nguyễn Đức Liên (2012). Nghiên Cứu Chẩn Đoán Và Thái Độ<br /> Xử Trí Máu Tụ Ngoài Màng Cứng Hố Sau Do Chấn Thương Tại<br /> Bệnh Viện Việt Đức. Ngoại khoa số đặc biệt, 486 – 491.<br /> Nguyễn Trọng Thiện (2000). Điều trị máu tụ ngoài màng cứng<br /> hố sau do chấn thương. Luận văn thạc sỹ y khoa, Trường Đại<br /> Học Y dược thành phố Hồ Chí Minh.<br /> <br /> là 6 – 15 điểm. Như vậy phẫu thuật máu tụ<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> 139<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 140<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nguyễn Văn Sơn (2004). Máu tụ ngoài màng cứng hố sau do<br /> chấn thương sọ não kín. Luận văn thạc sỹ y học, Trường Ðại Học<br /> Y Hà Nội.<br /> Saleeby RG, and Harmon JM, (1954). Annals of surgey, 140,<br /> 5:748-751.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> Sunil KS (2008). Trephine craniotomy for evacuation of posterior<br /> fossa extradural hematoma. Indian Journal of Neurotrauma, 5:<br /> 81-86<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br />