Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy điều trị ung thư trực tràng

®ÁNH Gi¸ KÕT QU¶ PHÉU THuËT Néi Soi<br /> C¾T TR-íC THÊP Nèi MÁY ®iÒu TRÞ UNG TH- TRùC TRµNG<br /> Mai Đức Hùng*<br /> TãM T¾T<br /> Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy cho<br /> 138 bệnh nhân (BN) ung thư trực tràng (UTTT) tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Y Dược<br /> TP. Hồ Chí Minh từ tháng 10 - 2007 đến 10 - 2010.<br /> Kết quả: thời gian phẫu thuật 204,20 ± 62,24 phút, lượng máu mất không đáng kể, không có<br /> chuyển mổ mở, không có tử vong do phẫu thuật, tỷ lệ tai biến 4,4%, biến chứng sớm 15,1%. Thời<br /> gian nằm viện sau phẫu thuật 8,25 ± 3,93 ngày. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 26,6 tháng (4 58 tháng). Tỷ lệ tái phát tại chỗ 7,2%, thời gian sống thêm trung bình 51 tháng, tỷ lệ sống còn sau 3<br /> năm 79,7%.<br /> Phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy điều trị UTTT là phẫu thuật khả thi và an toàn về ung<br /> thư học.<br /> * Từ khóa: Ung thư trực tràng; Phẫu thuật nội soi cắt trước thấp.<br /> <br /> Evaluation of results of laparoscopic low<br /> anterior resection of rectal cancer<br /> summary<br /> Prospective and retrospective study assessed 138 rectal cancer patients treated by laparoscopic<br /> low anterior resection at Choray Hospital and University Medical Hospital from Oct 2007 to Oct 2010.<br /> Results: Mean operating time was 204.20 ± 62.24 minutes, low lost blood, no conversion and<br /> mortality, the incidence of intraroperative complications and morbidities were 4.4% and 15.1%, mean<br /> length of hospital stay after operation was 8.25 ± 3.83 days, mean folllowing time was 26.6 months<br /> (4 - 48 months). Rates of local recurrences were 7.2%, mean survival time was 51 months, survival<br /> 3-year time rates were 79.7%.<br /> The laparoscopic low anterior resection for rectal cancer is feasibility and safe of the oncologic<br /> standpoints.<br /> * Key words: Rectal cancer; Laparoscopic low anterior resection.<br /> <br /> ®ÆT VÊN ®Ò<br /> Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt trước thấp<br /> nối máy điều trị UTTT có nhiều ưu điểm so<br /> với phẫu thuật mở nhờ camera phóng đại<br /> * Häc viÖn Qu©n y<br /> Ph¶n biÖn khoa häc: GS. TS. Ph¹m Gia Kh¸nh<br /> GS. TS. Lª Trung H¶i<br /> <br /> và nguồn sáng tốt, nên nhận rõ cấu trúc giải<br /> phẫu hơn. Những ưu điểm đó đặc biệt được<br /> phát huy khi phẫu tích giải phóng trực tràng,<br /> thực hiện yêu cầu cắt toàn bộ mạc treo trực<br /> tràng (CTBMTTT), bảo tồn thần kinh tự động<br /> <br /> T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 1-2012<br /> <br /> (BTTKTĐ) trong phẫu trường sâu và hạn hẹp của khung chậu, làm cải thiện kết quả của<br /> phẫu thuật. Liệu với những thao tác chuyên biệt trong PTNS cắt trước thấp có ảnh hưởng<br /> đến kết quả phẫu thuật và điều trị ung thư không?. Những nghiên cứu về phẫu thuật này<br /> trên thế giới hiện nay còn chưa nhiều, kết quả ban đầu chưa đủ làm chứng cứ để khẳng<br /> định rõ ràng về chỉ định và ưu thế so với phẫu thuật mở [2, 10].<br /> Mục tiêu nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết quả phẫu thuật và điều trị ung thư của<br /> PTNS cắt trước thấp nối máy điều trị UTTT.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIªN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> * Tiêu chuẩn chọn BN:<br /> BN UTTT được PTNS cắt trước thấp nối máy từ 10 - 2007 đến 9 - 2010 tại Bệnh viện<br /> Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: UTTT tái phát, BN có chống chỉ định hoặc không đồng ý thực hiện<br /> PTNS cắt trước thấp nối máy, hồ sơ bệnh án thiếu thông tin.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, thu thập dữ liệu về tuổi, giới, lâm sàng, cận lâm sàng, tổn<br /> thương giải phẫu bệnh, kết quả phẫu thuật và kết quả điều trị ung thư.<br /> Với phần mềm SPSS 16.0, sử dụng phép kiểm T và chi bình phương, độ tin cậy 95%, so<br /> sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.<br /> Phương pháp phẫu thuật: PTNS hỗ trợ cắt trước thấp nối máy miệng nối đại tràng - trực<br /> tràng tận - tận dưới nếp phúc mạc.<br /> KÕT QU¶ NGHIªN CỨU<br /> 1. Kết quả phẫu thuật.<br /> * Đặc điểm BN, khối u:<br /> Tuổi trung bình (± SD): 61,42 (± 12,57); giới: tỷ lệ nam/nữ: 68/70; BMI trung bình (± SD):<br /> 20,92 (± 3,17); ASA I, II, III (%): 8,7/76,8/14,5; kích thước khối u (± SD): 4,05 (± 1,68);<br /> khoảng cách u - rìa hậu môn (± SD): 9,28 (± 2,61); giai đoạn bệnh I, II, III, IV (%):<br /> 15,2/64,5/14,8/5,8<br /> * Đặc điểm phẫu thuật:<br /> Thời gian mổ (± SD): 204,20 phút (± 62,24); lượng máu mất (± SD): 32,25 ml (± 71,45);<br /> khoảng cách cắt dưới u: 4,22 cm (± 1,46); khoảng cách miệng nối: 4,59 cm (± 1,44);<br /> CTBMTTT (%): 90,6% BN; dẫn lưu hồi tràng: 37,7% BN; phẫu thuật triệt để: 88,4% BN; phẫu<br /> thuật làm sạch: 11,6%.<br /> * Tai biến phẫu thuật:<br /> Thiếu máu miệng nối: 1 BN (0,7%); hở miệng nối: 1 BN (0,7%); xoay vặn miệng nối: 1 BN<br /> (0,7%); rách mô lách: 1 BN (0,7%); rách thanh mạc cơ bàng quang: 1 BN (0,7%); rách thành âm<br /> đạo: 1 BN (0,7%).<br /> * Biến chứng phẫu thuật:<br /> <br /> 2<br /> <br /> T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 1-2012<br /> <br /> Xì miệng nối không phải mổ lại: 3 BN (2,2%); xì miệng nối phải mổ lại: 3 BN (2,2%); tắc<br /> ruột sớm: 1 BN (0,7%); nhiễm trùng vết mổ: 1 BN (0,7%); rối loạn chức năng bàng quang: 7<br /> BN (5,1%); biến chứng toàn thân nặng: 1 BN (0,7%); biến chứng khác: 5 BN (3,6%).<br /> Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 8,25 ± 8,38 ngày.<br /> 2. Kết quả điều trị ung thƣ.<br /> Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 26,62 ± 11,14 tháng (4 - 58 tháng), tỷ lệ tái phát tại<br /> chỗ 7,2%.<br /> * Sống thêm sau mổ:<br /> <br /> Biểu đồ 1: Đường biểu diễn tỷ lệ sống<br /> <br /> còn chung theo thời gian.<br /> <br /> - Thời gian sống còn trung bình 51 tháng (95% CI: 48 - 54 tháng).<br /> - Tỷ lệ sống còn tích lũy tại thời điểm 3 năm sau mổ ước tính 79,7%.<br /> * Liên quan thời gian sống thêm và tính chất triệt để của phẫu thuật:<br /> <br /> Biểu đồ 2: Đường biểu diễn tỷ lệ sống còn theo thời gian của nhóm phẫu thuật làm sạch và<br /> nhóm phẫu thuật triệt để.<br /> Kết quả so sánh bằng test log rank (Mantel-Cox): thời gian sống thêm trung bình của<br /> nhóm BN được phẫu thuật làm sạch là 22 tháng (95% KTC: 17 - 26 tháng) so với nhóm<br /> phẫu thuật triệt để là 54 tháng (95% KTC: 52 - 57 tháng), sự khác biệt có ý nghĩa (p <<br /> 0,001).<br /> <br /> 3<br /> <br /> T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 1-2012<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Kết quả phẫu thuật.<br /> * Thời gian mổ:<br /> Nhiều nghiên cứu báo cáo thời gian mổ PTNS dài hơn phẫu thuật mở. Zhou và CS thấy<br /> thời gian mổ của PTNS không khác biệt so với phẫu thuật mở. Araujo và CS ghi nhận PTNS<br /> có thời gian ngắn hơn so với phẫu thuật mở [7]. Thời gian mổ liên quan chủ yếu đến kinh<br /> nghiệm của phẫu thuật viên, khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, thời gian PTNS giảm đáng kể<br /> và gần như phẫu thuật mở [6].<br /> Trong nghiên cứu này, thời gian mổ trung bình 204 phút, tương tự kết quả của Law và dài<br /> hơn so với Zhou, nhưng ngắn hơn so với Braga, Laurent. Khảo sát yÕu tè liên quan thời gian<br /> mổ thấy, nhóm BN có BMI ≥ 23, thời gian mổ dài hơn nhóm BMI < 23 khoảng 30 phút (p =<br /> 0,005).<br /> * Lượng máu mất:<br /> Lượng máu mất trong PTNS được ghi nhận trong các báo cáo từ 90 - 320 ml, trong tất cả<br /> nghiên cứu so sánh và kiểm chứng ngẫu nhiên đều ghi nhận PTNS làm giảm lượng máu mất.<br /> Braga và CS nhận thấy do giảm mất máu trong mổ, nên giảm truyền máu có ý nghĩa [7].<br /> * Thời gian nằm viện:<br /> Các nghiên cứu kiểm chứng ngẫu nhiên và so sánh cho thấy thời gian nằm viện sau<br /> PTNS UTTT giảm có ý nghĩa thống kê so với phẫu thuật mở.<br /> * Tai biến trong mổ:<br /> Phẫu thuật trực tràng bao gồm cả phẫu thuật mở và PTNS được xem là một phẫu thuật<br /> kỹ thuật cao, vì đòi hỏi kỹ năng thực hiện kỹ thuật CTBMTTT và khó khăn khi phẫu tích sâu<br /> trong khung chậu và đặt máy cắt trực tràng ở dưới thấp.<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp tai biến khi thực hiện miệng nối ở 3 BN (2,2%), tai<br /> biến gây tổn thương các cơ quan khác gặp 3 BN (2,2%). Tất cả các tai biến đều được phát<br /> hiện và xử trí thành công trong mổ.<br /> * Biến chứng và tử vong:<br /> Chúng tôi gặp 15,1% biến chứng, trong đó, xì miệng nối 4,4%. Poon và CS gặp tỷ lệ biến<br /> chứng 30,2%, xì miệng nối 4,8%. Tỷ lệ biến chứng xì miệng nối trong y văn là<br /> 1 - 17%,<br /> đa số khoảng 10%, đây là vấn đề cần quan tâm trong PTNS cắt nối thấp UTTT. Các yếu tố<br /> nguy cơ của xì miệng nối gồm kỹ thuật CTBMTTT làm mất mạch máu nuôi mỏm cụt trực<br /> tràng, do vậy làm tăng khả năng xảy ra biến chứng xì miệng nối. Theo Ito và CS: miệng nối<br /> thấp kết hợp với CTBMTTT liên quan chặt chẽ với tỷ lệ xì miệng nối.<br /> Khảo sát liên quan của biến chứng xì miệng nối với các yếu tố tuổi, giới, BMI, hình dạng<br /> khung chậu, giai đoạn bệnh, phương pháp làm sạch ruột, loại máy cắt, số lượng máy cắt,<br /> loại cỡ máy nối, kỹ thuật CTBMTTT, khoảng cách miệng nối, mở thông hồi tràng dẫn lưu,<br /> chúng tôi ghi nhận yếu tố liên quan là thụt tháo (p = 0,034) và miệng nối ≤ 3 cm (p = 0,045).<br /> Chỉ định mở thông hồi tràng dẫn lưu do phẫu thuật viên quyết định ở BN có nguy cơ cao<br /> xảy ra biến chứng xì miệng nối. Những nghiên cứu về vai trò của mở thông cho thấy, mở<br /> thông làm giảm sự trầm trọng về lâm sàng và giảm tỷ lệ xì miệng nối phải mổ lại [1,7].<br /> <br /> 4<br /> <br /> T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 1-2012<br /> <br /> Các biến chứng hay gặp khác là biến chứng tim mạch, phổi, mặc dù PTNS là phẫu thuật<br /> xâm lấn tối thiểu, nhưng thực tế chưa cho thấy giảm tỷ lệ những biến chứng này. Milsom và<br /> CS thấy chức năng hô hấp phục hồi tốt hơn trong PTNS ung thư đại trực tràng thÊp, ngược<br /> lại, nghiên cứu CLASICC ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng hô hấp của PTNS cao hơn trong phẫu<br /> thuật mở [7]. Nghiên cứu các chỉ số đo chức năng hô hấp trong giai đoạn sau mổ trong một<br /> vài nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên về PTNS cắt đại tràng ít gặp rối loạn hơn so với phẫu<br /> thuật mở. Giảm chức năng tuần hoàn hô hấp không phải là chống chỉ định của PTNS,<br /> nhưng cần phải theo dõi sát và chú ý đến huyết áp và khí máu động mạch, đặc biệt trên BN<br /> có phân độ ASA III và IV [8]. Nghiên cứu này khảo sát mối liên quan giữa biến chứng sớm<br /> với tuổi, giới, BMI, huyết áp, ASA, kích thước u, giai đoạn bệnh, đã ghi nhận ASA III là yếu<br /> tố có liên quan (p = 0,047).<br /> Chúng tôi theo dõi và ghi nhận không có tử vong trong mổ và tử vong trong 30 ngày sau<br /> phẫu thuật.<br /> 2. Kết quả điều trị ung thƣ.<br /> Kết quả điều trị ung thư là tham số vô cùng quan trọng để đánh giá sự thành công của<br /> một phương pháp phẫu thuật. Trong phẫu thuật triệt để UTTT, các tham số đó là giới hạn<br /> cắt triệt để, tái phát tại chỗ và tỷ lệ sống còn theo thời gian lâu dài.<br /> * Giới hạn cắt:<br /> Phẫu thuật triệt để UTTT gồm thắt cao bó mạch mạc treo tràng dưới để nạo hạch và<br /> CTBMTTT với giới hạn theo chu vi (circumferencial radical margin - CRM) (-). Trong UTTT,<br /> giới hạn cắt u < 2 cm. Hiện nay, hầu hết các phẫu thuật viên đồng ý giới hạn đảm bảo<br /> không còn tế bào ung thư. Trong những năm 1980, Heald và CS thông báo kết quả 115<br /> trường hợp phẫu thuật cắt trước thấp với kỹ thuật CTBMTTT, tỷ lệ tái phát tại chỗ 3,7%, sau<br /> 5 năm là 6% và 10 năm là 8%. Thập niên 1990, với kỹ thuật CTBMTTT, ghi nhận giảm đáng<br /> kể tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn, trở thành tiªu chuẩn vàng của phẫu thuật UTTT.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ giới hạn cắt xa 100% không còn tế bào ung thư,<br /> giới hạn theo chu vi chưa đánh giá được. Khoảng cách cắt dưới u trung bình 4,22 ± 1,46<br /> cm, trên u 13,28 ± 4,02 cm. Tỷ lệ CTBMTTT là 90,6%. Phẫu thuật mang tính triệt để 88,4%,<br /> phẫu thuật làm sạch với u ở giai đoạn IV là 11,6%.<br /> Đánh giá chất lượng của kỹ thuật CTBMTTT trong PTNS UTTT, các tác giả dựa vào 2 chỉ số<br /> là giới hạn cắt xa và giới hạn cắt theo chu vi có an toàn về tế bào ác tính hay không. Với<br /> những báo cáo loạt ca, nghiên cứu kiểm chứng ngẫu nhiên của các chuyên gia cho thấy, tỷ<br /> lệ giới hạn cắt có tế bào ác tính xấp xỉ 1% so với phẫu thuật mở, sự khác biệt không có ý<br /> nghĩa thống kê [7].<br /> * Số hạch thu được, thời gian theo dõi, tái phát tại chỗ:<br /> Số lượng hạch thu được từ phẫu tích bệnh phẩm sau phẫu thuật được chứng minh có<br /> liên quan với kết quả điều trị ung thư [2]. Theo Tổ chức Chống Ung thư Thế giới (UICC): số<br /> lượng hạch thu được phải trên 12 mới đánh giá phẫu thuật có nạo vét đầy đủ hay không.<br /> Một số tác giả đạt được số lượng hạch cần vét > 12 hạch, nhưng một số tác giả chưa đạt<br /> được do nhiều lý do, như hóa xạ trị trước mổ, phẫu tích không đầy đủ (đối với T3, T4), phản<br /> ứng của chủ thể kém đối với khối u hoặc do phương pháp phẫu tích bệnh phẩm lấy hạch.<br /> <br /> 5<br /> <br />