Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

43
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ trong điều kiện nước ta hiện nay. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ CẮT TUYẾN ỨC QUA ĐƢỜNG CỔ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƢỢC CƠ Nguyễn Hồng Hiên*; Ngô Văn Hoàng Linh** TÓM TẮT Từ tháng 6 - 2009 đến 12 - 2011, tại Bệnh viện 103, đã có 38 bệnh nhân (BN) nhƣợc cơ đƣợc phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức qua đƣờng cổ dƣới hỗ trợ của nội soi. Kết quả cho thấy: đây là kỹ thuật mới đƣợc ứng dụng đầu tiên ở Việt Nam. Phẫu thuật an toàn, hiệu quả, xâm hại tối thiểu. Thời gian phẫu thuật trung bình 57 phút, thời gian nằm viện trung bình sau mổ 10 ngày. 1 trƣờng hợp phải chuyển sang mổ mở cắt tuyến ức qua mở xƣơng ức (2,63%) do u tuyến ức xâm nhiễm nhiều vào tổ chức xung quanh và tĩnh mạch chủ trên. Không có biến chứng sau mổ. Tất cả BN đều ra viện trong tình trạng ổn định, vết mổ liền sẹo kỳ đầu. Có thể sử dụng kỹ thuật này để cắt tuyến ức kết hợp cắt tuyến giáp trong cùng một cuộc mổ cho BN nhƣợc cơ có cả bệnh lý tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật. * Từ khoá: Bệnh nhƣợc cơ; Cắt tuyến ức; Cắt tuyến ức qua đƣờng cổ. The results of Video-assisted transcervical thymectomy in treatment of myasthenia gravis SUMMARY From June, 2009 to December, 2011 at 103 Hospital, there were 38 patients with myasthenia gravis who had been performed video-assisted transcervical thymectomy. The results obtains showed that: this is a new technique applied for the first time in Vietnam. The operation was safe, efficient, minimum invasion. The mean operative time was 57 minutes. The mean postoperative length of stay was 10 days. There was 1 case changed to transsternal thymectomy (2.63%) due to thymoma with invasion into surrounding tissues and vena cava. There were not postoperative complications. All patients were discharged from hospital in stable state. This technique can be also used to perform safely transcervical thymectomy and subtotal thyroidectomy at the same operation. * Key words: Myasthenia gravis; Thymectomy; Transcervical thymectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức là phƣơng pháp điều trị bệnh nhƣợc cơ có hiệu quả. Để thực hiện cắt bỏ tuyến ức, có thể sử dụng các đƣờng mổ nhƣ: đƣờng mở qua xƣơng ức, đƣờng mở ngực qua khoang liên sƣờn, đƣờng mổ qua đƣờng cổ. Các đƣờng mổ trên đều có ƣu, nhƣợc điểm riêng. Đƣờng mổ qua xƣơng ức cũng nhƣ đƣờng mở ngực qua khoang liên sƣờn có ƣu điểm lấy triệt để tuyến ức và tổ chức mỡ xung quanh, nhƣng có hạn chế là mức độ xâm hại lớn, gây tổn thƣơng ảnh hƣởng * Trung tâm Giám định Y khoa Hà Nội ** Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh PGS. TS. Mai Văn Viện 93 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 đến cấu trúc lồng ngực, có thể để lại biến chứng nặng sau mổ nhƣ: suy hô hấp sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, viêm xƣơng ức [1, 3, 6]. Đƣờng mổ qua đƣờng cổ có ƣu điểm ít gây xâm hại lồng ngực hơn các đƣờng mổ trên, nhƣng có hạn chế là khó kiểm soát đƣợc toàn bộ trung thất nên khó lấy bỏ triệt để tuyến ức và tổ chức mỡ xung quanh, từ đó có thể làm tăng nguy cơ tái phát bệnh sau mổ. Để khắc phục những nhƣợc điểm trên của phẫu thuật mổ cắt tuyến ức qua đƣờng cổ, gần đây, một số tác giả trên thế giới đã nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) hỗ trợ để giúp kiểm soát tốt trung thất, đảm bảo cắt bỏ triệt để tuyến ức và tổ chức mỡ xung quanh tuyến ức. Hàng loạt nghiên cứu về kỹ thuật mổ này đã đƣợc công bố và kết quả thu đƣợc cho thấy đây là phƣơng pháp mổ bảo đảm cắt bỏ triệt để tuyến ức một cách an toàn, hiệu quả, giảm thiểu đƣợc tối đa các tai biến và biến chứng phẫu thuật [5, 7, 8, 9, 10]. Ở nƣớc ta, đến nay vẫn chƣa có nghiên cứu nào về phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức qua đƣờng cổ, nhất là dƣới hỗ trợ của nội soi. Vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm: Đánh giá kết quả áp dụng PTNS hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ trong điều kiện nước ta hiện nay. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 38 BN nhƣợc cơ, 25 nữ, 13 nam, tuổi trung bình 31,8 (từ 15 - 71 tuổi), đƣợc chỉ định mổ nội soi hỗ trợ cắt bỏ tuyến ức qua đƣờng cổ tại Bệnh viện 103, thời gian từ tháng 6 - 2009 đến 1 - 2012. * Tiêu chuẩn chọn BN: - Bị nhƣợc cơ nhóm I hoặc IIA (theo phân loại của Osserman và Genkins). Nếu là nhƣợc cơ nhóm IIB, phải đƣợc điều trị để đạt nhóm IIA trƣớc mổ. - Chẩn đoán trƣớc mổ trên chụp CT có bơm khí trung thất có tuyến ức tồn tại hoặc phì đại, nếu là u tuyến ức, kích thƣớc phải < 2 cm, nằm chủ yếu ở phần trung thất trƣớc trên và không dính nhiều vào các cơ quan trong trung thất. * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN nhƣợc cơ đang ở mức nhóm IIB hoặc nặng hơn (nhóm III, IV). - BN nhƣợc cơ có u tuyến ức > 2 cm hoặc u dính nhiều vào các cơ quan trong trung thất. - BN nhƣợc cơ tái phát sau mổ cắt tuyến ức qua đƣờng mở xƣơng ức hoặc qua đƣờng cổ. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. * Quy trình phẫu thuật: - Công tác chuẩn bị: + Chuẩn bị dụng cụ: • Bộ dụng cụ mổ cắt tuyến ức qua đƣờng mở xƣơng ức thông thƣờng: trong mọi trƣờng hợp đều đƣợc chuẩn bị sẵn phòng khi phải chuyển sang mổ mở. • Chuẩn bị thêm một số dụng cụ mổ thông thƣờng khác để phục vụ cho mổ cắt tuyến ức qua đƣờng cổ nhƣ: kìm kẹp bông cầu cán dài và thon (2 cái) dùng để bóc tách tuyến ức, van Farabeuf loại có bản hẹp nhƣng cứng (1 cái) dùng để kéo nâng xƣơng ức lên để mở rộng tầm nhìn vào trung thất trƣớc. • Các dụng cụ mổ nội soi chính: camera 300 cỡ 5 mm, kìm kẹp cong nội soi, đầu đốt móc nội soi. + Chuẩn bị BN: • Đặt BN nằm ngửa, hai tay dọc thân. • Đầu để sát đầu bàn mổ, đệm vùng chẩm bằng gối vòng. 95 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 • Đệm gối ở lƣng và vùng liên bả vai để cổ ƣỡn tối đa, đồng thời hạ thấp đầu sao cho cằm và bờ trƣớc xƣơng ức nằm trên một mặt bằng. • Quay đầu ngoài ống nội khí quản về bên phải để không ảnh hƣởng đến thao tác của phẫu thuật viên khi phẫu tích, bóc tách và cắt bỏ tuyến ức. - Phƣơng pháp vô cảm: mê nội khí quản. - Các bƣớc kỹ thuật chính: + Rạch da và bóc tách vùng cổ: • Rạch da 5 - 6 cm theo nếp cổ cách bờ trên hõm ức 1 cm. • Bóc tách vạt da tới bờ trên xƣơng ức và dƣới sụn giáp. • Tách dọc các cơ dƣới móng dọc đƣờng giữa cổ tới bờ trên xƣơng ức, cắt dây chằng liên xƣơng đòn. + Xác định và phẫu tích cắt cực trên tuyến ức: • Cực trên của các thùy tuyến ức thƣờng nằm ở vùng cổ dƣới, nhô lên quá bờ trên xƣơng ức và ở ngay dƣới - sau chỗ bám vào vùng ức - đòn của các cơ dƣới móng và cơ ức đòn chũm, thƣờng nối với cực dƣới của thùy tuyến giáp bên tƣơng ứng các nhánh mạch máu nhỏ đi từ tuyến giáp xuống. • Phẫu tích phần cực trên từng thùy tuyến ức lên trên vùng cổ cho đến sát cực dƣới thùy tuyến giáp cùng bên. Cắt rời cực trên tuyến ức đó khỏi dây chằng cực trên tuyến ức - cực dƣới tuyến giáp. + Bóc tách cắt tuyến ức: phẫu tích bóc tách cắt từng thùy tuyến ức, sau đó kiểm soát và đốt hủy triệt để các tổ chức mỡ xung quanh tuyến ức trong khoang trung thất trƣớc. • Buộc một sợi chỉ vào phần trên thùy tuyến ức đã đƣợc cắt rời cực trên. Dùng sợi chỉ đó kéo tuyến ức lên trong quá trình phẫu tích cắt bỏ phần dƣới thùy tuyến ức đó ở trong trung thất trƣớc. • Dùng ngón tay bóc tách mặt trƣớc tuyến ức khỏi mặt sau xƣơng ức, bám sát mặt sau xƣơng ức để bóc tách càng xuống sâu trong trung thất trƣớc càng tốt . • Kéo thùy tuyến ức ra trƣớc để thấy mặt sau của thùy, từ đó bóc tách mặt sau thùy tuyến xuống dƣới trung thất. Xác định rõ tĩnh mạch không tên và tĩnh mạch nền nối từ tuyến ức vào tĩnh mạch không tên. Tiến hành buộc và cắt tĩnh mạch nền của tuyến ức. • Đặt van Farabeuf kéo nâng xƣơng ức lên để làm rộng trung thất trƣớc hơn. Đƣa camera vào trung thất để soi và quan sát toàn bộ khoang trung thất trƣớc trong quá trình phẫu tích bóc tách tuyến ức. • Bóc tách mặt sau tuyến ức khỏi mặt trƣớc quai động mạch chủ, màng ngoài tim. Bóc tách tuyến ức khỏi màng phổi trung thất 2 bên, chú ý tránh làm tổn thƣơng dây thần kinh hoành. • Sau cùng, bóc tách và lấy bỏ đến cực dƣới tuyến ức (tùy từng trƣờng hợp mà cực dƣới của thùy tuyến ức có thể xuống đến tận sát bờ trên cơ hoành ở mặt trƣớc màng ngoài tim) • Lấy tuyến ức khỏi trung thất, kiểm tra sự toàn vẹn của tuyến ức. • Dùng camera kiểm tra và dụng cụ kẹp, đốt nội soi để lấy bỏ và đốt hủy các tổ chức mỡ còn lại trong trung thất (ở hai bên đến màng phổi trung thất, ở dƣới qua mặt trƣớc quai động mạch chủ và màng ngoài tim) và ở vùng cổ (dọc mặt trƣớc khí quản đến cực dƣới của hai thùy tuyến giáp). + Kiểm tra, đóng vết mổ: • Dùng camera kiểm tra trung thất, cầm máu kỹ ... 96 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 biến chứng giai đoạn sớm ngay sau mổ: - Tốt: không có biến chứng, tình trạng bệnh không nặng hơn trƣớc mổ, vết mổ liền kỳ đầu, ra viện trong tình trạng ổn định. - Khá: có biến chứng nhẹ, xử trí ổn định đƣợc ngay (vết mổ ứ dịch không liền ngay kỳ đầu, suy hô hấp phải hô hấp hỗ trợ sau mổ 2 - 5 ngày), tình trạng bệnh không nặng hơn trƣớc mổ, ra viện trong tình trạng ổn định. • Đặt dẫn lƣu trung thất trƣớc qua vết mở ở cổ bằng dây truyền dịch nối với bơm tiêm dung tích 20 ml để tạo lực hút liên tục. • Đóng các cơ dƣới móng, tổ chức dƣới da, da. • Hút dẫn lƣu trung thất liên tục (tạo lực hút âm tính qua bơm tiêm 20 ml nối với dây dẫn lƣu) sau mổ trong 24 - 48 giờ. - Trung bình: có biến chứng nặng phải xử trí (nhiễm trùng vết mổ và xƣơng ức, chảy máu vùng mổ phải mở lại xử trí, suy hô hấp nặng phải hô hấp hỗ trợ liên tục > 5 ngày), tình trạng nhƣợc cơ diễn biến nặng hơn trƣớc mổ, phải điều trị hỗ trợ tích cực sau mổ làm cho số ngày nằm điều trị sau mổ kéo dài. Ra viện trong tình trạng vẫn phải đƣợc theo dõi và điều trị củng cố, hỗ trợ tích cực. + Các trƣờng hợp chuyển mổ mở: • Chảy máu nhiều do tổn thƣơng các mạch máu lớn. • Phát hiện thấy u tuyến ức to, xâm nhiễm nhiều, không đảm bảo cắt triệt để đƣợc qua đƣờng cổ. * Đánh giá kết quả sớm ngay sau mổ: - Kém: có biến chứng nặng, bệnh diễn biến nặng lên dẫn đến tử vong. Theo 4 mức độ, căn cứ vào diễn biến và KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của BN. GIỚI TÍNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Tuổi trung bình Mean ± SD (min - max) Nhóm nhƣợc cơ CỘNG p 38,1 ± 13,7 (15 - 71) 0,364 (17 - 60) 36,1 ± 13,5 (12 - 68) 0,355 20,9 ± 7,1 20,0 ± 6,1 20,3 ± 6,4 (tháng) (10 - 35) (10 - 34) (10 - 35) Nhóm I 4 3 7 (18,4%) Nhóm IIA 6 17 23 (60,5%) Nhóm IIB 3 5 8 (21,1%) Cộng 13 (34,2%) 25 (65,8%) 38 (100%) Nam Nữ Tuổi đời 41,3 ± 17,1 36,4 ± 11,6 (năm) (15 - 71) (19 - 63) Tuổi lúc bị bệnh 39,2 ± 16,9 34,4 ± 11,3 (năm) (12 - 68) Tuổi bệnh BN nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam rõ rệt (65,8% so với 34,2%), tỷ lệ nữ/nam là 0,710 0,309 1,9. Tuổi trung bình của nam cao hơn nữ (41,3 so với 36,4 tuổi), tuy nhiên sự khác 97 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,309). Kết quả này tƣơng tự nhiều nghiên cứu khác về điều trị ngoại khoa bệnh nhƣợc cơ: độ tuổi và giới tính không liên quan đến chỉ định mổ cắt tuyến ức qua đƣờng cổ [1, 2, 3, 4, 6]. Đa số BN nhóm nghiên cứu (23/38 BN = 60,5%) bị nhƣợc cơ nhóm IIA. Chỉ 7 BN (18,4%) nhƣợc cơ nhóm I (chỉ nhƣợc các cơ mắt), tất cả đã đƣợc điều trị nội khoa > 1 năm, nhƣng các triệu chứng không cải thiện. 8 BN (21,1%) nhƣợc cơ nhóm IIB (nhƣợc cơ toàn thân kèm theo nhƣợc các cơ vùng hầu họng) và đều đƣợc điều trị nội khoa tích cực, hạ đƣợc mức độ nhƣợc cơ xuống nhóm IIA trƣớc mổ. Chỉ định của chúng tôi tƣơng tự chỉ định mổ cắt tuyến ức điều trị bệnh nhƣợc cơ nói chung của nhiều tác giả trên thế giới [5, 8, 9, 10]. Độ tuổi của BN khi xuất hiện bệnh trung bình 36,1 năm (nam 39,2 tuổi, cao hơn so với nữ là 34,4, nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,355). Đây là lứa tuổi đang có nhu cầu cao về các hoạt động thể lực, sinh lý, trí tuệ. Hơn nữa, nếu chú ý tuổi bệnh (thời gian từ khi xuất hiện bệnh đến khi đƣợc mổ) trung bình 20,3 tháng (nam và nữ có tuổi bệnh tƣơng đƣơng nhau) - nghĩa là gần 2 năm - có thể thấy BN trong nhóm nghiên cứu đã phải chịu tác động khá nặng nề của bệnh nhƣợc cơ cả về mức độ lẫn thời gian mất khả năng lao động xã hội. Trong số 38 BN nghiên cứu, 3 trƣờng hợp bị bệnh nhƣợc cơ kết hợp với bệnh lý tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật, trong đó, 1 BN nhƣợc cơ nhóm I kết hợp bƣớu giáp đa nhân, 2 BN nhƣợc cơ nhóm IIA kết hợp với bệnh Basedow. Chúng tôi đã tiến hành mổ nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đƣờng cổ, sau đó cũng với đƣờng mổ đó, cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, diễn biến cuộc mổ đều thuận lợi, tất cả BN đều liền sẹo kỳ đầu và ra viện sau mổ 7 ngày. Có thể nói, đây là các trƣờng hợp mổ nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đƣờng cổ kết hợp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp qua cùng một đƣờng mổ trong cùng một cuộc mổ đầu tiên ở nƣớc ta. Kết quả này cho thấy một ƣu điểm nữa của đƣờng mổ cắt tuyến ức qua đƣờng cổ là có thể kết hợp mổ cắt cả tuyến ức và tuyến giáp qua cùng một đƣờng mổ và trong cùng một cuộc mổ cho BN bị bệnh nhƣợc cơ kết hợp với bệnh lý tuyến giáp có chỉ định điều trị ngoại khoa. Bảng 2: Đặc điểm hình thái đại thể tuyến ức xác định trong mổ. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI ĐẠI THỂ TUYẾN ỨC Khoảng cách trung bình cực trên thùy nhô trên hõm ức (cm) Độ dài trung bình các thùy (cm) Trọng lƣợng trung bình các thùy (g) TRỊ SỐ Mean ± SD (min - max) Cực trên thùy phải 1,6 ± 0,4 (1,0 - 2,5) Cực trên thùy trái 1,5 ± 0,4 (1,0 - 2,0) Thùy phải 5,3 ± 0,7 (4,0 -7,0) Thùy trái 5,2 ± 0,5 (4,0 - 6,5) Thùy phải 4,7 ± 0,7 (4,0 - 6,0) Thùy trái 4,3 ± 1,1 (2,5 - 6,0) Chung 9,0 ± 1,2 (7,0 - 11,0) p 0,2794 0,4759 0,0625 99