Đánh giá kết quả phẫu thuật rò dịch não tủy do vỡ nền sọ trước bằng kỹ thuật mở nắp sọ trán nền - mắt - mũi (SFON)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THẪU THUẬT RÒ DỊCH NÃO TỦY<br /> DO VỠ NỀN SỌ TRƯỚC BẰNG KỸ THUẬT MỞ NẮP SỌ TRÁN NỀN–<br /> MẮT–MŨI (SFON)<br /> Nguyễn Đức Liên*, Ngô Mạnh Hùng*, Vũ Quang Hiếu*, Lý Ngọc Liên*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Mô tả đường mổ nắp sọ trán nền-mắt-mũi (subfronto-orbito-nasal approach (SFON)), và đánh<br /> giá kết quả phẫu thuật rò dịch não tủy do vỡ nền sọ trước sau chấn thương.<br /> Phương pháp: Mô tả tiến cứu dựa trên 8 bệnh nhân vỡ tầng trước nền sọ gây rò dịch não tủy được phẫu<br /> thuật bằng kỹ thuật mở nắp sọ SFON. Kỹ thuật mổ: rạch da đường chân tóc trán hai bên. Nắp sọ được mở với<br /> một lỗ khoan ở đường giữa trên gốc mũi 2 cm, cắt xương trán xuống sát nền sọ và vòng vào gốc mũi thành một<br /> khối. Đánh giá mức độ thăm dò, kiểm soát tầng trước nền sọ. Mô tả kết quả phẫu thuật vá rò trán nền cũng như<br /> các biến chứng của nó.<br /> Kết quả: Tổng số có 8 bệnh nhân áp dụng kỹ thuật mở nắp sọ SFON để điều trị rò dịch não tủy nền sọ<br /> trước. Thời gian mở nắp sọ trung bình 30 phút, kích thước nắp sọ trung bình 5x3cm. 8/8 (100%) trường hợp<br /> xác định được vị trí lỗ rò. 6/8 trường hợp khỏi rò ngay sau mổ, 2/8 trường hợp cần chọc dẫn lưu dịch tủy ở lưng<br /> phối hợp. Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng: khỏi rò (100%), không có trường hợp nào bị viêm màng não tái diễn.<br /> Kết luận: Phẫu thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi là đường mổ cho phép thăm dò rộng rãi tầng trước nền<br /> sọ, đem lại kết quả tốt trong phẫu thuật vá rò trán nền.<br /> Từ khóa: Rò dịch não tủy, sàn sọ trước, nắp sọ trán nền-mắt-mũi.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SUBFRONTO-ORBITO-NASAL APPROACH IN THE TREATMENT CEREBROSPINAL FLUILD LEAK<br /> DUE TO POSTTAUMATIC ANTERIOR FOSSA FRACTURE<br /> Nguyen Duc Lien, Ngo Manh Hung, Vu Quang Hieu, Ly Ngoc Lien<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 15 - 19<br /> Subjective: Description subfronto-orbito-nasal approach and result of treatment cerebrospinal fluid leak due<br /> to posttraumatic anterior fossa fracture by SFON.<br /> Methods: Prospective study in 8 patients who are treated cerebrospinal fluid leak with applying subfrontoorbito-nasal approach, description how to approach step by step, adventages and disadventages of this approach.<br /> Description results of operation and complications.<br /> Result: Timing of craniotomy subfronto-orbito-nasal approach is 30 minutes, average diameter 3x5 cm,<br /> 100% finding dural tear. 6/8 patients cure imediately post-op, 2 patients need to treat with lumbar drainage and<br /> stop leak after 5-7 days. Follow up 1 month post-op: 100% stop CSF leak, non recurrent meningitis.<br /> Conclusion: SFON is very useful to operate cerebrospinal fluid leak due to posttraumatic anterior fossa<br /> fracture.<br /> Keyword: SFON, cerebrospinal fluid leak.<br /> <br /> *Khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Việt Đức.<br /> Tác giả liên hệ: ThS Nguyễn Đức Liên,<br /> Email: lienhmu@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> 15<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật điều trị rò dịch não tủy do vỡ<br /> tầng trước nền sọ được thực hiện với nhiều kỹ<br /> thuật mở nắp sọ khác nhau như mở nắp sọ trán<br /> nền (subfrontal approach), nắp sọ trán hai bên<br /> và nắp sọ trán nền-mắt-mũi, ứng dụng nội soi<br /> trong điều trị rò dịch não tủy(2,1). Mỗi kỹ thuật có<br /> những ưu và nhược điểm riêng. Trong đó, phẫu<br /> thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi có nhiều ưu<br /> điểm như thăm dò rộng rãi vùng tầng trước nền<br /> sọ, nắp sọ mở nhiều về phía nền sọ nên có nhiều<br /> khoảng trống để làm việc, xác định dễ dàng lỗ<br /> rò vùng trán nền, xoang sàng; và không phải<br /> vén, ép nhu mô não(3,4,8,5). Chúng tôi sử dụng kỹ<br /> thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi để phẫu<br /> thuật vá rò tầng trước nền sọ nhằm mục đích:<br /> mô tả đường mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi<br /> (subfronto-orbito-nasal approach (SFON)), và<br /> đánh giá kết quả phẫu thuật rò dịch não tủy do<br /> vỡ nền sọ trước sau chấn thương.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán rò dịch não tủy<br /> do vỡ tầng trước nền sọ dựa vào lâm sàng và<br /> hình ảnh chụp cắt lớp vi tính.<br /> 8 bệnh nhân được phẫu thuật vá rò dịch não<br /> tủy do vỡ nền sọ trước sau chấn thương bằng<br /> đường mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi (SFON) tại<br /> <br /> Hình 1: Vỡ thành trong xoang trán<br /> <br /> 16<br /> <br /> khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Việt<br /> Đức từ 5/2011 – 11/2011.<br /> <br /> Phương pháp<br /> Nghiên cứu tiến cứu.<br /> Các chỉ tiêu nghiên cứu được ghi lại theo<br /> mẫu bệnh án thống nhất.<br /> <br /> Chỉ tiêu nghiên cứu<br /> Đánh giá ưu nhược điểm của kỹ thuật này<br /> dựa vào: thời gian mở nắp sọ, kích thước nắp sọ,<br /> khả năng tìm thấy lỗ rò, vị trí lỗ rò, khả năng vá<br /> rò, mức độ vén não, biến chứng trong mổ.<br /> Đánh giá kết quả ngay sau mổ: chia làm 3<br /> loại: khỏi rò ngay sau mổ; còn rò dịch não tủy<br /> và phải điều trị phối hợp bằng dẫn lưu thắt lưng<br /> và điều trị nội; thất bại phải mổ lại hoặc biến<br /> chứng máu tụ, dập não.<br /> Đánh giá kết quả khám lại: Khỏi bệnh, còn<br /> rò tái phát hoặc viêm màng não tái diễn.<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> Dựa vào thuật toán thống kê thường qui. Sử<br /> dụng phần mềm SPSS 13.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong thời gian 6 tháng, chúng tôi đã áp<br /> dụng kỹ thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi để<br /> phẫu thuật vá rò tầng trước nền sọ cho 8 bệnh<br /> nhân.<br /> <br /> Hình 2: Vỡ xoang sàng, khí nội sọ<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> Trong đó có 2 bệnh nhân chẩn đoán rò dịch<br /> não tủy qua mũi, họng ngay sau chấn thương.<br /> Có 6 bệnh nhân xuất hiện rò dịch não tủy với<br /> thời gian 1-2 tháng sau chấn thương sọ não, với<br /> biểu hiện chảy dịch não tủy qua mũi hoặc họng,<br /> 2 bệnh nhân có biểu hiện viêm màng não.<br /> Tất cả các bệnh nhân đều được chụp cắt lớp<br /> vi tính lát cắt axial và coronal để xác định:<br /> đường vỡ xương tầng trước nền sọ (vỡ thành<br /> sau xoang trán, vỡ xương sàng, thành trên hốc<br /> mắt. Hình ảnh gián tiếp của vỡ tầng trước nền<br /> sọ: khí nội sọ (8/8 bệnh nhân).<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bờ trên ổ mắt ở ngay trong chỗ đi ra của động<br /> mạch và thần kinh trên ổ mắt, khi đến bờ trên ổ<br /> mắt thì vòng vào đường giữa và xuống gốc mũi.<br /> Bước 3: Đường cắt thứ 2 làm tương tự như<br /> đường cắt thứ nhất ở bên đối diện. Đường cắt<br /> thứ 3: dùng khoan mài nhỏ để mài bản ngoài<br /> xương gốc mũi. Bước 4: Dùng elevator để đẩy<br /> dần nắp sọ trán nền-mắt-mũi theo cùng một<br /> khối, trong đó có cả mào gà xương trán.<br /> <br /> Điều trị bảo tồn: Tất cả các bệnh nhân đều<br /> được điều trị theo cùng một phác đồ điều trị bảo<br /> tồn bao gồm: nằm nghỉ ngơi, đầu cao, kháng<br /> sinh toàn thân dự phòng nhiễm khuẩn, dùng<br /> thuốc giảm tiết dịch não tủy (acetazonamid),<br /> chọc dẫn lưu dịch não tủy ở lưng. Thời gian<br /> điều trị từ 5-7 ngày.<br /> Chỉ định mổ: bệnh nhân chảy dịch não tủy<br /> nhiều, trên phim chụp cắt lớp vi tính có đường<br /> thông lớn, điều trị bảo tồn thất bại.<br /> Trong nghiên cứu này, có 3/8 bệnh nhân<br /> chảy dịch não tủy nhiều và trên phim chụp cắt<br /> lớp vi tính có đường thông lớn; 5/8 bệnh nhân<br /> chỉ định mổ sau khi điều trị bảo tồn thất bại.<br /> <br /> Kỹ thuật mổ<br /> Gây mê nội khí quản, bệnh nhân ở tư thế<br /> nằm ngửa, đầu cố định trên khung Mayefield.<br /> Rạch da đường chân tóc trán hai bên, lật vạt da<br /> để lại cân Galea. Tách cân Galea và màng xương<br /> trán hai bên xuống sát bờ trên ổ mắt hai bên và<br /> bộc lộ gốc mũi. Quá trình tách cân và màng<br /> xương cần chú ý: Đảm bảo dải cân và màng<br /> xương dài nhất có thể để vá màng cứng, bảo tồn<br /> mạch máu và thần kinh trên ổ mắt hai bên.<br /> Kỹ thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi: Bước<br /> 1: Dùng khoan máy khoan 1 lỗ duy nhất ở chính<br /> giữa xoang tĩnh mạch dọc trên, ở phía trên gốc<br /> mũi 2 cm. Dùng spatula để tách màng cứng và<br /> phần trước của xoang tĩnh mạch dọc trên ra<br /> khỏi bản xương sọ. Bước 2: Đường cắt đầu tiên<br /> xuất phát từ lỗ khoan đi sang ngang và xuống<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Hình 3: Hình ảnh mô tả vị trí mở nắp sọ trán nềnmắt-mũi<br /> Thời gian mở nắp sọ trung bình 30 phút,<br /> kích thước nắp sọ trung bình 5x3cm. Tất cả 8<br /> bệnh nhân đều tìm thấy lỗ rò: 4 bệnh nhân rò<br /> qua xoang trán, 3 bệnh nhân rò ở xoang sàng, 1<br /> bệnh nhân rò cả ở xoang trán và xoang sàng.<br /> Tổng cộng có 15 lỗ rò: số bệnh nhân có 1 lỗ rò là<br /> 2/8, có 2 lỗ rò là 5/8, có 3 lỗ rò là 1/8.<br /> <br /> 17<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Sau khi xác định lỗ rò, tiến hành bộc lộ theo<br /> mép màng cứng lành để bộc lộ đến đáy vết rách<br /> màng cứng. Tùy thuộc vào mức độ nông sâu<br /> của lỗ rò mà áp dụng một trong hai phương<br /> pháp vá rò sau: bằng cân trán đơn thuần, vá<br /> bằng cân trán + bơm keo sinh học tăng cường<br /> quanh đường khâu và ở nền sọ.<br /> Bằng đường mổ sát nền sọ trước, không có<br /> trường hợp nào phải vén não, và dễ dàng thăm<br /> dò tầng trước nền sọ để xác định và bộc lộ chỗ<br /> rách màng cứng nền sọ, đây là hai ưu điểm lớn<br /> nhất của kỹ thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi.<br /> Không có biến chứng trong mổ nào như: chảy<br /> máu, tổn thương mạch máu, tổn thương dây<br /> thần kinh khứu giác.<br /> <br /> Đánh giá kết quả ngay sau mổ<br /> Khỏi rò ngay sau mổ: 6/8 trường hợp<br /> Còn rò dịch não tủy và phải điều trị phối<br /> hợp bằng chọc dẫn lưu thắt lưng và điều trị nội<br /> thành công 2/8 trường hợp.<br /> Không có trường hợp nào phải mổ lại hoặc<br /> biến chứng máu tụ, dập não sau mổ.<br /> <br /> Kết quả khám lại<br /> Chúng tôi đã tiến hành khám lại tất cả 8<br /> bệnh nhân ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật.<br /> Kết quả: không có trường hợp nào rò tái phát<br /> hoặc viêm màng não tái diễn.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đường mở sọ vùng trán hai bên (subfrontal<br /> approach) được Hosley và Cushing mô tả đầu<br /> tiên vào những năm 1910, đường mổ này chủ<br /> yếu được áp dụng cho các tổn thương tầng<br /> trước nền sọ. Sự kết hợp đường mổ sọ mặt được<br /> Dandy (1941), Ray và Mc Lean (1943) khởi<br /> xướng lần đầu để mổ các u vùng ổ mắt, quan<br /> điểm phẫu thuật này được tiếp tục phát triển bởi<br /> các tác giả như Smith, Ketcham, Derome...(6).<br /> Năm 1978, Raveh lần đầu tiên sử dụng đường<br /> mổ SFON: subfronto-orbito-nasal approach cho<br /> các gãy vỡ tầng trước nền sọ, đến năm 1980 ông<br /> đã mở rộng chỉ định đường mổ này cho các u<br /> lành tính và ác tính của nền sọ trước (6,4). Đường<br /> <br /> 18<br /> <br /> mổ SFON cho phép bộc lộ được các tổn thương<br /> cả trong và ngoài màng cứng.<br /> Đối với các phần ngoài màng cứng, đường<br /> mổ SFON cho phép bộc lộ các tổn thương vùng<br /> nền sọ trước (xoang trán, xoang sàng, xoang<br /> bướm và phần trong của ổ mắt). Ưu điểm thứ<br /> nhất: do đường mở xương ở sát tầng trước nền<br /> sọ nên cho phép xác định dễ dàng vị trí lỗ rò,<br /> nhất là các lỗ rò ở sâu (như lỗ rò qua xoang<br /> sàng) do việc quan sát các tổn thương trong sọ<br /> rõ ràng hơn với việc thay đổi góc nhìn từ dưới<br /> lên trên (khác với đường mổ trán hai bên, góc<br /> nhìn là từ trên xuống dưới). Đối với các thành<br /> phần trong màng cứng, đường mổ này có thể<br /> bộc lộ đường thùy trán nền cung dải khứu hai<br /> bên, giao thoa thị giác, phần trước của đa giác<br /> Willis và phần trên yên. Ưu điểm thứ hai của<br /> đường mổ này trong vá rò nền sọ trước: vén não<br /> tối thiểu. Bên cạnh đó, đường mổ này cho phép<br /> kiểm soát sớm được các mạch máu nền sọ như<br /> động mạch sàng, và có thể dễ dàng bộc lộ rộng<br /> rãi sang các hướng, lên trên, xuống dưới, sang<br /> bên.<br /> Kỹ thuật mở sọ trán nền- mắt- mũi bằng một<br /> lỗ khoan, mảnh nắp sọ có kích thước nhỏ 3x5cm<br /> giúp hạn chế vén não, đồng thời dễ dàng tạo<br /> hình lại xương sọ sau khi phẫu thuật. Đây là kỹ<br /> thuật không quá phức tạp, thời gian mở nắp sọ<br /> trung bình là 30 phút. Chúng tôi áp dụng hai<br /> phương pháp vá rò sau: vá bằng cân trán đơn<br /> thuần, hoặc vá bằng cân trán rồi sau đó đổ keo<br /> sinh học xung quanh đường khâu và trán nền<br /> để tăng cường cho đường khâu màng não trán<br /> nền. Không có biến chứng chảy máu, dập não,<br /> tổn thương mạch máu lớn, tổn thương dây I.<br /> Nhược điểm: đường rạch da phải rộng (theo<br /> đường chân tóc trán hai bên), phẫu tích xuống<br /> sát gốc mũi và bờ trong ổ mắt hai bên nên đôi<br /> khi khó khăn đối với phẫu thuật viên chưa có<br /> kinh nghiệm. Mặc dù khả năng thăm dò nền sọ<br /> trước của đường mổ SFON là rộng rãi, tuy<br /> nhiên sẽ gặp khó khăn trong quá trong trình vá<br /> nền sọ trước nếu vị trí lỗ rách ở sâu, gần vùng<br /> trên yên, và không áp dụng được với lỗ rò qua<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> xoang bướm. Do vậy một điều quan trọng trước<br /> khi áp dụng kỹ thuật này là phải tiên lượng<br /> trước vị trí lỗ rò qua phim chụp cắt lớp vi tính.<br /> Với những trường hợp rò dịch não tủy qua<br /> xoang bướm, áp dụng đường mổ nội soi qua<br /> mũi để vá rò bằng miếng vá nhân tạo và keo<br /> sinh học.<br /> Kết quả ngay sau phẫu thuật: có 6 bệnh<br /> nhân khỏi rò ngay sau mổ và không phải điều<br /> trị bằng chọc dẫn lưu lưng. Có 2 bệnh nhân còn<br /> có biểu hiện chảy dịch ở mũi nhưng số lượng rất<br /> ít và được chọc dẫn lưu dịch não tủy ở lưng và<br /> điều trị nội khoa phối hợp thành công, với thời<br /> gian điều trị sau mổ 5-7 ngày. Không có trường<br /> hợp nào biến chứng chảy máu, dập não sau mổ.<br /> Kết quả khám lại sau 1 tháng: khỏi bệnh không<br /> còn chảy dịch não tủy 100%, không có trường<br /> hợp não viêm màng não tái diễn hoặc nhiễm<br /> trùng vết mổ.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật mở nắp sọ trán nền – mắt – mũi<br /> cho phép xác định lỗ rò dịch não tủy do vỡ trán<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nền dễ dàng, cho phép thăm dò rộng rãi và vá<br /> màng não trán nền thuận lợi, đặc biệt không vén<br /> não, đem lại kết quả phẫu thuật tốt.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Bret P, Hor F & Huppert J (1985). Treatment of cerebrospinal<br /> fluid rhinorrhea by bercutaneous lumboperitoneal shunting:<br /> review of 15 cases. Neurosurgery. 1(1): 44-47.<br /> Brown EM & Edward RJ. (2006). Conservative management of<br /> patients with cerebrospinal fluid shunt infection. Neurosurgery.<br /> 58: 657-665.<br /> Đồng Văn Hệ (2010). Kỹ thuật mở nắp sọ trán cắt cung mày<br /> trong phẫu thuật u tầng trước nền sọ. Tạp chí y học thực hành.<br /> 733+734: 111-115.<br /> Greenberg MS (2006). Cerebrospinal fluid. In: Grenberg Mark:<br /> Hanbook of Neurosurgery. 6: 171-177, Thiem, New York.<br /> Liu P & Wu S (2010). Surgical Strategy for Cerebrospinal Fluid<br /> Rhinorrhea Repair. Neurosurgery. 66(Operative neurosurgery 2):<br /> 281-286.<br /> Phạm Hòa Bình, Nguyễn Trọng Yên & Cộng Sự (2010). Kết hợp<br /> đường mổ SFON (subfrontal- orbito- nasal approach) với đường<br /> mổ vùng mặt cho các khối u tầng trước phát triển trong và ngoài<br /> sọ. Tạp chí y học thực hành. 733+734: 123-128.<br /> Roux FX (2009). How to perform subfronto-orbito-nasal<br /> approach for anterior cranial base surgery. Practical handbook of<br /> neurosurgery from leading Neurosurgeons. Volume 1: 85-98.<br /> Scholsem M & Scholtes F (2008). Surgical management of anterior<br /> cranial base fracture with cerebrospinal fluid fistula: a singleinstitution experience. Neurosurgery. 62: 463-471.<br /> <br /> 19<br /> <br />