ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁI TẠO CÙNG ĐỒ ĐẶT MẮT GIẢ<br />
BẰNG PHƯƠNG PHÁP GHÉP DA MỠ TỰ THÂN<br />
Nguyễn Quang Huy*, Trịnh Bá Thúc**, Lê Minh Thông**<br />
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo cùng đồ với chất liệu da mỡ tự thân để đặt mắt<br />
giả. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.<br />
Phương pháp nghiên cứu: Tiến hành tại Bệnh viện mắt TP.HCM, Khoa Tạo hình Thẩm mỹ Thần kinh<br />
Nhãn khoa. Mẫu nghiên cứu 55 trường hợp trong đó 36 trường hợp cạn cùng đồ toàn bộ và 19 trường hợp<br />
cạn cùng đồ dưới. Mảnh da mỡ tự thân được ghép với đường kính từ 20mm - 24mm, chiều cao của khối mỡ<br />
từ 20mm - 22mm.<br />
Kết quả: Sau 12 tháng nghiên cứu, tỉ lệ thành công khoảng 91%, có 5 trường hợp thất bại (9%). Các<br />
yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bao gồm: đốt cầm máu, kích thước mảnh ghép quá lớn, và tình trạng<br />
dinh dưỡng của tổ chức mô tại ổ mắt.<br />
Kết luận: Đạt kết quả thành công cao so với các phương pháp trước đây. Giải quyết thoả đáng được 2<br />
mục tiêu: cạn cùng đồ và mất thể tích hốc mắt. Đánh giá được các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
EVALUATION IN SOCKET RECONSTRUCTION TO FIT PROTHESIC BY DEMIS FAT AUTOGRAFT<br />
METHOD.<br />
Nguyen Quang Huy, Trinh Ba Thuc, Le Minh Thong<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 61 - 64<br />
Objective: Evaluate the success rate of demis fat autograft method in socket reconstruction. Survey the<br />
factors affecting the results of treament.<br />
Method: Conducted at the Eye hospital of HCMC, cosmetics surgery department. 55 cases (36 cases of<br />
full contracled sockets and 19 cases of lower contracled sockets). The graft pieces are 20mm - 24mm in<br />
diameter, epithelia and 20mm - 22mm fat further in depth.<br />
Result: After 1 year, the success rate of treament is 91%, 5 cases were failed (9%). The factors affected<br />
to the treament result consist of cantery,the big graft pieces and the nutritional condition of the orbital<br />
tissues.<br />
Conclusion: Higher success rate in comparison with previous methods. Satisfy 2 purposes: contracled<br />
sockets and lost the orbital tissues. Conclude the factors affecting the results of treament.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Cạn cùng đồ hốc mắt là tình trạng co rút kết mạc, teo tổ chức hốc mắt sau khi đã bỏ nhãn cầu,<br />
hệ quả mắt giả không nằm cố định trong hốc mắt, hoặc mắt giả thụt vào sâu hơn khi ổ mắt bị mất<br />
giảm thể tích nhiều. Đây là một lý do làm nhiều bệnh nhân bị bỏ mắt kém tự tin khi hoà nhập với<br />
cộng đồng xã hội. Để giải quyết vấn đề này các nhà nhãn khoa tìm ra các phương pháp để khắc<br />
phục. Song, đến nay chưa có phương pháp nào mang lại kết quả tối ưu cho bệnh nhân.<br />
<br />
* Bệnh viện mắt TP. HCM, ** Đại học Y dược TP. HCM<br />
61<br />
<br />
Phương pháp ghép da mỡ tự thân đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu<br />
ứng dụng cho bệnh cảnh này. Điển hình như Smith (1978) và sau đó được các tác giả<br />
khác cải tiến kỹ thuật trên, riêng ở Việt Nam chưa có một báo cáo chính thức nào được<br />
nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này.<br />
Tại Bệnh viện mắt TP.HCM, là một trong những trung tâm nhãn khoa đầu ngành của cả<br />
nước tiếp nhận rất nhiều những trường hợp cạn cùng đồ có nhu cầu đặt mắt giả thẩm mỹ.<br />
Với những lý do trên chúng tôi mạnh dạn nghiên cứu kỹ thuật ghép da mô tự thân vào hốc<br />
mắt nhằm giải quyết thoả đáng 2 vấn đề: Đặt mắt giả thẩm mỹ và bù đắp thể tích hốc mắt mất.<br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu<br />
Mục tiêu tổng quát đánh giá tỉ lệ thành công của phương pháp ghép da mỡ tự thân<br />
vào hốc mắt<br />
<br />
Mục tiêu chuyên biệt<br />
- Xác định tỉ lệ thành công của phẫu thuật<br />
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đén kết quả điều trị nhầm hạn chế thất bại.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
Mẫu bệnh nhân được phẫu thuật trực tiếp tại khoa thần kinh tạo hình thuộc bệnh mắt<br />
TP. HCM với chẩn đoán cạn cùng đồ toàn bộ hoặc cạn cùng đồ dưới có kèm theo hõm mắt.<br />
<br />
Tiêu chuẩn loại trừ:<br />
- Cạn cùng đồ không có hõm mắt.<br />
- Nạo vét hốc mắt xạ trị sau ung thư bỏ mắt.<br />
- Biến dạng ở mắt do chấn thương, sẹo co kéo mất chất nhiều.<br />
- Tình trạng nhiễm trùng tại chỗ, suy dinh dưỡng, bệnh mãn tính.<br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu:<br />
- Thực hiện lâm sàng, không nhóm chứng.<br />
- Thời gian nghiên cứu 12 tháng từ tháng 4-2007 đến tháng 4-2008.<br />
<br />
Phương pháp phẫu thuật:<br />
a. Thì 1: Tê tại vùng mông bằng thuốc tê (Lidocain+ Adrenalin 1/200.000), vị trí lấy mảnh<br />
da mỡ tương ứng với vùng tiêm thuốc, thông thường kích thước mảnh ghép hình trụ tròn<br />
với đường kính 20-24mm và độ sâu của lớp mỡ từ 20-22mm, mảnh ghép được loại bỏ lớp bề<br />
mặt thượng bì và bảo quản bằng dung dịch nước muối sinh lý.<br />
b. Thì 2: Tê hậu cầu (Lidocain+Hyasa), rạch kết mạc cùng đồ nơi cần ghép, dùng kéo<br />
đầu tù bóc tách dần dần các mãng xơ bên dưới, giải phóng rộng rãi các tổ chức mô xung<br />
quanh, đặt mãnh da mỡ vào vùng bốc tách và khâu cố định mảnh ghép chung quanh bằng<br />
mũi khâu Vicryl rời bằng vicryl 5,0 hoặc 6,0. Sau khi kết thúc mũi khâu đặt khuôn tạm và<br />
khâu cò tạm 2 tuần.<br />
<br />
62<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng<br />
Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của đối tượng nghiên cứu<br />
Tuổi: trung<br />
bình 38<br />
(15-78)<br />
Giới<br />
Địa chỉ<br />
<br />
Nhóm 1<br />
60<br />
7 (12,7%)<br />
<br />
Các tỉnh<br />
trung bộ<br />
7 (12,7%)<br />
Bệnh lý<br />
5 (9,1%)<br />
<br />
Nguyên Chấn thương Retinoblastoma<br />
nhân mất<br />
45 (81,8%)<br />
5 (9,1%)<br />
mắt<br />
Thời gian từ < 3 năm<br />
> 3 năm<br />
lúc mất mắt (16,4%)<br />
(83,6%)<br />
ñến cạn<br />
cùng ñồ<br />
Mắt bị cạn<br />
Phải<br />
Toàn bộ<br />
cùng ñồ<br />
24 (43,3%)<br />
31 (56,7%)<br />
Mức ñồ cạn<br />
Dưới<br />
Toàn bộ<br />
cùng ñồ<br />
19 (34,5%)<br />
36 (65,5%)<br />
<br />
Kết quả theo dõi<br />
Bảng 2:<br />
Nhóm Kết quả<br />
Thành<br />
công<br />
Thất bại<br />
Thành<br />
Cạn<br />
công<br />
toàn bộ<br />
Thất bại<br />
Cạn<br />
dưới<br />
<br />
1<br />
12<br />
3 tháng 6 tháng 9 tháng<br />
tháng<br />
tháng<br />
18<br />
<br />
18<br />
<br />
18<br />
<br />
18<br />
<br />
18<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
33<br />
<br />
32<br />
<br />
32<br />
<br />
32<br />
<br />
32<br />
<br />
3<br />
<br />
4<br />
<br />
4<br />
<br />
4<br />
<br />
4<br />
<br />
Biến chứng sau mổ<br />
Bảng 3:<br />
Biến chứng phẫu thuật<br />
Tiêu mỡ sau phẫu thuật<br />
Dính góc trong hoặc ngoài<br />
Cạn cùng ñồ tái phát<br />
Nhiễm trùng thứ phát<br />
<br />
1<br />
3<br />
6<br />
Tổng<br />
tháng tháng tháng cộng<br />
4<br />
6<br />
5<br />
2<br />
2<br />
<br />
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị<br />
Bảng 4:<br />
<br />
Đốt cầm máu<br />
Kích thước<br />
mảnh ghép<br />
<br />
Đốt<br />
Không<br />
Chuẩn<br />
Lớn<br />
<br />
Kết quả<br />
P<br />
Trung<br />
Tốt<br />
Xấu<br />
bình<br />
9<br />
10<br />
2 0,001<br />
17<br />
0<br />
0<br />
26<br />
3<br />
0 0,000<br />
0<br />
7<br />
2<br />
<br />
63<br />
<br />
Nguyên nhân Retinoblastoma<br />
bỏ nhãn cầu Nguyên nhân<br />
khác<br />
Tuổi phẫu<br />
18<br />
Thời gian gắn<br />
3 năm<br />
<br />
2<br />
<br />
2<br />
<br />
0<br />
<br />
24<br />
<br />
8<br />
<br />
2<br />
<br />
3<br />
23<br />
5<br />
21<br />
<br />
2<br />
8<br />
1<br />
9<br />
<br />
0<br />
2<br />
0<br />
2<br />
<br />
0,883<br />
<br />
0,898<br />
0,361<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Nguyên nhân bỏ nhãn cầu ở Việt Nam<br />
Đa số là do chấn thương, ngoài ra còn do những nguyên nhân khác như viêm mủ<br />
nội nhãn, viêm màng bồ đào, tăng áp tuyệt đối, ung thư,… Việc cạn cùng đồ sau một<br />
thời gian bỏ mắt là do sự co rút các tổ chức ở hốc mắt. Ở người còn nhãn cầu thì sự hiện<br />
diện của nhãn cầu trong ổ mắt còn có chức năng giữ cho các thành phần tổ chức của ổ<br />
mắt ổn định, khi bỏ mắt, các tổ chức phía trên không được nâng đỡ nên có khuynh<br />
hướng sa dần theo trọng lực làm mi trên và cơ nâng mi sụp nhẹ, ở mi dưới bị dồn ép<br />
nhiều dãn rộng, dần dần cùng đồ dưới cạn dần, lật mi và không đặt được mắt giả. Theo<br />
một số tác giả như Petrelli(9), Leon(3), Tauenhaun(2), Betharia(1), nguyên nhân cạn cùng đồ<br />
bỏ nhãn cầu sau chấn thương là do mất tổ chức quá nhiều.<br />
<br />
Kết quả sau phẫu thuật<br />
Cạn cùng đồ dưới kết quả thành công cao hơn, chỉ có một trường hợp thất bại so với 19<br />
phẫu thuật. Có lẽ kết quả này liên quan đến sự toàn vẹn tổ chức chung quanh. Ta biết rằng<br />
cạn cùng đồ dưới là hệ quả của trọng lực, đặt mắt giả lâu ngày sẽ làm xệ mi dưới đồng thời<br />
sự co kéo của tổ chức hốc mắt làm kết mạc co rút lại, việc ghép mảnh da đã tạo thêm độ<br />
rộng rãi của cùng đồ dễ dàng đặt mắt giả.<br />
Cạn cùng đồ trên, số trường hợp thất bại có cao hơn 4/36 trường hợp sau 6 tháng đầu<br />
theo dõi, tỉ lệ này nhiều hơn là do sự teo và co rút nhiều tổ chức làm sự dinh dưỡng mảnh<br />
ghép kém hơn, hệ thống mạch máu nuôi không đảm bảo tốt cho sự lành mảnh ghép.<br />
<br />
Các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị<br />
5 trường hợp thất bại trong 55 trường hợp nghiên cứu (tỉ lệ 9%) có thể gợi ý trong<br />
các yếu tố sau.<br />
Cắt đốt thái quá để cầm máu, làm hoại tử mô nhiều hơn, và làm suy kém đến việc nuôi<br />
dưỡng để mảnh ghép sống, so sánh giữa 2 lô đốt và không đốt cho thấy lô đốt mạch máu<br />
kết quả xấu hơn, có ý nghĩa thống kê với p= 0,001.<br />
<br />
Kích thước của mảnh ghép<br />
Cũng là một yếu tố quan trọng, theo một số báo cáo đề nghị trên thế giới kích thước<br />
mảnh ghép không quá 24 mm sẽ đảm bảo cho sự dinh dưỡng toàn bề mặt của mảnh ghép,<br />
thực nghiệm của chúng tôi cũng phù hợp với tiêu chí này với P = 0,000.<br />
Sự nuôi dưỡng tại chỗ của tổ chức hốc mắt đối với mô ghép.<br />
Đối với những mắt cạn cùng đồ có tổ chức kết mạc tại chỗ hồng hào, ít co rút, khi bộc lộ<br />
kết mạc bóc tách dễ dàng, rộng rãi. Kết quả hậu phẫu cho thấy thành công cao, ngược lại mô<br />
kết mạc teo rút nhiều, tổ chức bên dưới xơ hoá, khó bóc tách và mất thể tích nhiều, sau thời<br />
<br />
64<br />
<br />
gian theo dõi hậu phẫu, kết quả từ khá đến trung bình, thậm chí có trường hợp thất bại hoại<br />
tự dần sau 2 tuần thăm khám.<br />
<br />
Biến cố chảy máu trong lúc mổ hoặc sau phẫu thuật<br />
Việc chảy máu trong lúc mổ là một việc khó khăn trong quá trình phẫu thuật, tụ máu<br />
bên dưới làm mảnh ghép kém nuôi dưỡng đồng thời khó khăn để đặt khuôn tạm, thực tế<br />
chúng tôi đã có trường hợp thất bại từ biến cố này.<br />
Quá trình tiêu mỡ sau phẫu thuật<br />
Là một vấn đề khó khăn và thường gặp nhất với tần suất khá cao, hầu như gần toàn bộ<br />
các trường hợp sau khi theo dõi phẫu thuật, đánh giá với chúng tôi là tốt, đạt yêu cầu khi<br />
mức độ tiêu mỡ vừa phải, nghĩa là sau khi có chỉ định đặt mắt giả nhận thấy có sự cân đối<br />
cả hai mắt. Qua quá trình phẫu thuật chúng tôi nhận thấy rằng việc gây tê chuẩn cũng làm<br />
hạn chế đi nhược điểm này, cụ thể sau khi đã vẽ kích thước khối da mỡ cần lấy, thuốc tê<br />
chích chung quanh xa đường vẽ và chích dưới da không đi sâu vào khối mỡ, khi đó chúng<br />
ta lấy mảnh da, kích thước khối mỡ sẽ trung thực hơn và không ngậm quá nhiều thuốc tê<br />
vào khối mỡ, thời gian sau mỡ sẽ teo rút vì tan thuốc tê.<br />
Tình trạng dính góc trong hoặc ngoài<br />
Đối với những mắt bị co rút, teo tổ chức nhiều, sau chấn thương thường làm dính góc<br />
nên sau khi ghép thường bị dính 2 góc, khi gắn mắt giả không cố định được, lúc thực hiện<br />
phẫu thuật cần chú ý không nên rạch kết mạc ra quá 2 góc. Trong quá trình làm nghiên cứu<br />
do chưa có kinh nghiệm nên chúng tôi thực hiện những ca đầu, rạch kết mạc quá dài nên rất<br />
khó đặt mắt giả, sau hậu phẫu phải bổ sung thêm bằng niêm mạc môi 2 góc trong và ngoài,<br />
về sau với đường rạch trung tâm chúng tôi không còn gặp khó khăn khi bệnh nhân có chỉ<br />
định đặt mắt giả.<br />
Kinh nghiệm của chúng tôi trong quá trình phẫu thuật<br />
- Mảnh ghép có dạng hình trụ tròn, kích thước không vượt quá 24 mm đường kính.<br />
- Trước khi đặt mảnh ghép phải cầm máu thật kĩ, đảm bảo mô bên dưới phải rộng rãi<br />
không xơ dính.<br />
- Đường rạch không quá rộng ra 2 góc, khâu mảnh ghép bằng chỉ vicryl 5,0 hoặc 6,0 với<br />
mũi khâu rời để dễ thoát dịch ứ, mũi khâu phải liền mép kết mạc với mảnh ghép.<br />
- Khi kết thúc vòng khâu phải đặt khuôn tạm để cố định tốt góc cùng đồ mới tạo đồng thời<br />
giữ cho bề mặt mảnh ghép không bị khô, thực tế có vài trường hợp bệnh nhân bị rơi khuôn<br />
trong những tuần đầu, khi tái khám lại mảnh ghép đổi màu, khô đen có khuynh hướng hoại tự.<br />
- Việc khâu cò là cần thiết cho đa số các trường hợp.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Cạn cùng đồ là tiến trình tự nhiên sau bệnh cảnh bỏ mắt đa số do chấn thương, kết mạc<br />
bị co rút dần, teo và thoái hoá cái tổ chức của ổ mắt.<br />
Phương pháp ghép da mỡ đã có tỉ lệ thành công cao so với các phương pháp cũ trước<br />
đây như ghép da mỏng hoặc niêm mạc môi.<br />
Các yếu tố ảnh hưởng được gợi ý như việc đốt cầm máu thái quá, mảnh da quá lớn và<br />
sự dinh dưỡng kém tại chỗ của tổ chức hốc mắt.<br />
<br />
65<br />
<br />