Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon qua nội soi

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá kết quả ban đầu điều trị phẫu thuật tái tạo DCCS khớp gối bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon qua nội soi, đồng thời rút ra 1 số nhận xét những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon qua nội soi

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU KHỚP GỐI BẰNG GÂN CƠ BÁN GÂN VÀ GÂN CƠ THON QUA NỘI SOI Phùng Văn Tuấn, Lê Hồng Hải, TÓM TẮT Nguyễn Quốc Dũng, Ñoái töôïng, phöông phaùp nghieân cöùu: Töø thaùng 8/2009 ñeán 6/2011, Khoa phaãu thuaät Lê Hanh, khôùp, Vieän Chaán thöông Chænh hình, Beänh vieän Trung öông Quaân ñoäi 108 ñaõ phaãu Mai Đắc Việt, thuaät cho 25 beänh nhaân vôùi 25 khôùp goái bò toån thöông ñöùt daây chaèng cheùo sau qua Mai Đức Thuận noäi soi, chaát lieäu maûnh gheùp laø gaân cô thon vaø gaân cô baùn gaân töï thaân chaäp 4. Ñoä tuoåi trung bình 31,96 naêm (töø 19-52 tuoåi). Thôøi gian theo doõi trung bình 11,8 thaùng. Keát Khoa Phẫu thuật Khớp, quaû ñaùnh giaù böôùc ñaàu theo tieâu chuaån cuûa Lysholm vaø IKDC-2000. Viện CTCH, BVTWQĐ 108 Keát quaû: Keát quaû ban ñaàu, ñaùnh giaù treân 15 beänh nhaân, 4/15 beänh nhaân ñaït keát quaû toát, 7/15 khaù, 2/15 trung bình, 2/15 keùm . Keát luaän: Chuùng toâi thaáy raèng phaãu thuaät taùi taïo daây chaèng cheùo sau baèng gaân cô thon vaø gaân cô baùn gaân qua noäi soi cho keát quaû ban ñaàu raát khaû quan. Tuy nhieân, caàn theo doõi, ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò cho nhieàu beänh nhaân hôn, trong thôøi gian daøi hôn. Töø khoùa: Taùi taïo daây chaèng cheùo sau, maûnh gheùp töï thaân gaân Hamstring. The results of the arthroscopy PCL reconstruction using quadrupled semitendinosus and gracilis autograft Phung Van Tuan, Le Hong Hai, Abstract Nguyen Quoc Dung, Materials and menthods: From August 2009 to July 2011, 25 patients (25 knees) Le Hanh, who had posterior cruciate ligament (PCL) reputre were treated with arthroscopy PCL Mai Dac Viet, reconstructions using quadrupled semitendinosus and gracilis autograft at the Joint Mai Duc Thuan Surgery dept. of Trauma and Orthopaedics Institute, 108 Central Military Hospital. The mean age was 31,96 years (range:19-52), the mean follow-up time was 11,8 months. The preliminary results were evaluated according to the Lysholm and IKDC-2000 score. Results: The results were assessed on 15 patients, there were 4/15 patients demonstrated good results, fair: 7/15 patients, average:2/15 patients, poor: 2/15 patients. Conclusions: In patients with PCL rupture, who were treated with arthroscopy PCL reconstructions using quadrupled semitendinosus and gracilis autograft, the preliminary results were perspective. However, it needs to follow-up and assess for more patients in a more longer time base. Keywords: PCL reconstruction, Hamstring tendon autograft. I. ĐẶT VẤN ĐỀ DCCS đóng vai trò quan trọng trong hoạt động khớp Đứt DCCS khớp gối chiếm tuy không phổ biến như đứt gối, có vai trò chính trong chống sự di lệch của mâm chày DCCT, tuy nhiên đây cũng là thương tổn hay gặp trong ra sau, ngoài ra DCCS cùng với dây chằng chéo trước và chấn thương khớp gối, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn các dây chằng khác giữ vững khớp. giao thông và chấn thương thể thao [1,5,8]. Phản biện khoa học: TS. Trần Trung Dũng 99
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 Cơ chế tổn thương DCCS thường là trực tiếp, do II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP lực tác động mạnh vào mặt trước mâm chày, làm cho NGHIÊN CỨU mâm chày di lệch ra sau quá mức so với lồi cầu đùi. Gồm 25 bệnh nhân (25 khớp gối), 20 nam, 5 nữ Trên thế giới, trước đây chỉ định phẫu thuật tái bị đứt dây chằng chéo sau. Độ tuổi trung bình 31,96 tạo DCCS đơn thuần ít được đề cập đến vì các tác năm (từ 19-52 tuổi), thời gian theo dõi trung bình giả cho rằng khi đứt DCCS, chỉ cần tập luyện làm 11,8 tháng. Có 2 trường hợp đứt dây chằng bên trong, tăng sức mạnh cơ tứ đầu đùi sẽ chống được sự di 6 trường hợp rách sụn chêm kết hợp, 2 trường hợp lệch ra sau của mâm chày. Sau đó, các nghiên cứu thoái hoá khớp gối. Tất cả các tổn thương đều ở giai cho thấy có những tổn thương đứt DCCS đơn thuần, đoạn mạn tính (sau 3 tuần kể từ khi chấn thương), nhiều trường hợp dù đã qua quá trình luyện tập cơ nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông và tai bản, nhưng độ di lệch của mâm chày ra sau vẫn lớn, nạn thể thao, cơ chế chấn thương chủ yếu là do lực bệnh nhân thấy lỏng gối, ảnh hưởng đến sinh hoạt, chấn thương mạnh tác động trực tiếp vào mặt trước với những trường hợp này cần xem xét phẫu thuật tái mâm chày. tạo DCCS. Chất liệu dùng tái tạo DCCS có thể là gân Thăm khám lâm sàng: tiến hành khai thác bệnh tự thân (Hamstring, bánh chè, tứ đầu đùi…) hoặc gân sử chấn thương, quá trình điều trị ở các tuyến, các đồng loại. triệu chứng cơ năng. Qua hỏi bệnh thấy 100% bệnh Tại Việt Nam, phẫu thuật tái tạo DCCS cũng mới nhân có lỏng khớp, không thể tham gia các hoạt động triển khai trong vài năm gần đây tại các trung tâm y thể thao hoặc lao động nặng, có bệnh nhân không thể tế lớn với số lượng bệnh nhân chưa nhiều. tham gia các hoạt động thông thường, khi đi lại phải Tại Khoa Phẫu thuật khớp, Viện Chấn thương dùng nạng. Quá trình thăm khám dùng các test để Chỉnh hình Quân đội, qua quá trình thăm khám và đánh giá độ di lệch ra sau của mâm chày so với lồi theo dõi, chúng tôi thấy nhiều bệnh nhân đứt DCCS cầu đùi, trong đó quan trọng nhất là test ngăn kéo nếu không được phẫu thuật thường để lại di chứng sau, đo trên máy KT-1000. Ngoài ra dùng các test như đau, lỏng khớp, thoái hóa khớp gây ảnh hưởng khám để phát hiện các tổn thương khác như: dấu hiệu nặng nề tới sinh hoạt và công việc của bệnh nhân. há khớp, các test Mc Murray, Steimann… Trước thực trạng trên, chúng tôi tiến hành nghiên Xét nghiệm cận lâm sàng: Tất cả các bệnh nhân cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo dây được chụp MRI khớp gối, chụp Xquang thường khớp chằng chéo sau khớp gối bằng gân cơ bán gân và gân gối tư thế thẳng nghiêng, Xquang khớp gối nghiêng, cơ thon qua nội soi” nhằm mục đích: gấp 90 độ, có kéo tạ ra sau để đánh giá độ di lệch của - Đánh giá kết quả ban đầu điều trị phẫu thuật tái mâm chày so với lồi cầu đùi. tạo DCCS khớp gối bằng gân cơ bán gân vầ gân cơ Các bệnh nhân được đánh giá chức năng khớp thon qua nội soi. gối trước mổ theo thang điểm của Lysholm (rất tốt: - Rút ra 1 số nhận xét những yếu tố ảnh hưởng 91-100 điểm, tốt; 77-90 điểm, vừa: 68-76 điểm, xấu: đến kết quả điều trị. 10 Phẫu thuật tái tạo DCCS được làm hoàn toàn qua gân cơ thon và gân bán gân cùng bên thay cho dây nội soi, tái tạo dây chằng bên trong qua mổ mở. Chất chằng bên trong. Tất cả các tổn thương đều được xử liệu mảnh ghép là gân cơ thon và bán gân cho dây trí 1 thì. chằng chéo sau, với trường hợp có tổn thương dây Thì 1. Đường vào chằng bên trong kèm theo, dùng gân cơ bán gân và Mở 3 đường vào: Đường vào từ bên ngoài (lối gân cơ thon bên lành thay cho dây chằng chéo sau, 100
vào trước ngoài), đường vào từ bên trong (lối vào trước Sau mổ bệnh nhân được hướng dẫn luyện tập theo trong) và đường vào phía sau trong. chương trình, trong tuần đầu để nẹp trong tư thế gối duỗi Thì 2. Kiểm tra, đánh giá tổn thương: theo thứ tự từ tối đa 24/24 giờ, tập co cơ tĩnh cơ tứ đầu đùi, cơ tam đầu trên xuống dưới, từ trong ra ngoài. cẳng chân, gấp duỗi cổ chân, di động xương bánh chè… từ tuần thứ 2 có thể gấp gối thụ động cho đến tuần 4 có thể Thì 3. Cắt lọc, chuẩn bị các vị trí khoan đường hầm, gấp tới 60 độ, , sau 8 tuần gấp gối 90 độ, sau 12 tuần có thể chuẩn bị mảnh ghép gấp gối tối da, lưu ý quá trình tập phải chống mâm chày Vị trí nguyên ủy được xách định tại điểm 10g (gối di lệch ra sau. Trong 4 tuần đầu đi lại không tỳ nén chân trái), 14g (gối phải) ở mặt ngoài của lồi cầu trong, cách bệnh. Từ 4-8 tuần có thể tỳ nén 1 phần. Sau 8 tuần có thể diện khớp phía trước lồi cầu khoảng 0,8cm. bỏ nạng và nẹp, tỳ nén hoàn toàn. Sau 12 tuần bệnh nhân Vị trí bám tận được xác định tại 1 điểm ở chính giữa có thể tập vận động chủ động khớp gối có sức cản như: mặt sau mâm chày, cách diện khớp mâm chày xuống dưới đá tạ, đạp xe, lên xuống cầu thang, bơi lội… đến 9 tháng khoảng 1,5cm (chỗ lõm, ngay phía dưới chỗ nhô ra của có thể phục hồi sức cơ tứ đầu đùi, phục hồi gần hoàn toàn cực sau mâm chày). chức năng vận động khớp gối. Sau 9 tháng có thể trở lại Rút toàn bộ ống kính và dụng cụ ra khỏi khớp gối, tiến các hoạt động bình thường, thậm chí chơi thể thao. hành lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon. Sau đó chuyển Kết quả phẫu thuật được đánh giá định kỳ ở tháng thứ gân cho người phụ tạo để mảnh ghép. đầu và tháng thứ 3, kết quả xa được đánh giá từ tháng Thì 4. Khoan đường hầm, cố định mảnh ghép. thứ 9 trở đi. Chúng tôi phân loại kết quả theo thang điểm Đây là thì khó nhất, quan trọng nhất. Lysholm và IKDC-2000. - Tạo đường hầm mâm chày: tiến hành theo kỹ thuật III. KẾT QUẢ xuyên qua mâm chày (transtibial) Tình trạng tổn thương Trên khung định vị đặt góc 45 độ. Qua cổng vào trước Trong 25 bệnh nhân với 25 khớp gối bị đứt DCCS, có trong, đưa đầu xa của định vị vào mặt sau mâm chày, tại 2 trường hợp đứt DCBT (dây chằng bên trong) kết hợp, 6 vị trí chính giữa mặt sau mâm chày, cách bề mặt khớp trường hợp tổn thương sụn chêm, 2 trường hợp thoái hóa khoảng 1,5-2cm. Lỗ vào của đường hầm được xác định tại khớp gối. điểm giữa của mặt trước trong xương chày, cách khe khớp Đánh giá tình trạng tổn thương trước mổ chúng tôi gối khoảng 5cm. thấy: 16/25 bệnh nhân có cơ chế chấn thương do lực tác - Tạo đường hầm lồi cầu đùi: theo kỹ thuật từ trong ra động trực tiếp vào mặt trước đầu trên cẳng chân, 1 bệnh ngoài (inside-out). nhân chấn thương trong khi gối duỗi quá mức, 1 bệnh Qua cổng vào trước trong, đặt đầu mũi khoan định nhân do lồi cầu đùi trượt ra trước so với mâm chày, 7 bệnh hướng vào vị trí nguyên ủy đã xác định, khoan đinh dẫn nhân không rõ cơ chế tác động chấn thương. Có 25/25 hướng ra mặt trước trong đầu dưới đùi, sau đó khoan tạo bệnh nhân than phiền lỏng khớp gối, đi lại khó khăn, đặc đường hầm với đường kính bằng đường kính đầu trung biệt khi lên xuống cầu thang, các bệnh nhân đều không thể tâm của mảnh ghép. tham gia lao động hoặc chơi thể thao được, trong đó có 5 Sau khi tạo hai đường hầm xong, luồn mảnh ghép bệnh nhân đi lại phải dùng nạng hỗ trợ. Thăm khám lâm qua đường hầm mâm chày, vào đường hầm lồi cầu đùi. sàng có 25/25 bệnh nhân nghiệm pháp ngăn kéo sau (+), Cố định đầu mảnh ghép tại lồi cầu đùi trước (có thể bằng mâm chày di lệch ra sau so với lồi cầu đùi, 2 trường hợp há khớp trong (+). Đo trên XQ chụp nghiêng khớp gối thấy vít nén hoặc treo gân), sau đó để gối gấp khoảng 70 độ. 100% mâm chày di lệch ra sau so với lồi cầu đùi, trên KT- Kéo và giữ căng mảnh ghép, vận động thụ động khớp gối 1000 thấy 100% mâm chày di lệch ra sau quá 10mm, trung 20-30 lần, vẫn tiếp tục giữ căng mảnh ghép, bắt vít nén bình là 11,3 mm (lớn nhất 13mm, nhỏ nhất 10,5mm). Trên cố định đầu ngoại vi của mảnh ghép, có thể cố định tăng cộng hưởng từ thấy 25/25 khớp gối mất tín hiệu DCCS, 8 cường bằng staple. trường hợp có tổn thương sụn chêm kèm theo. Theo thang Đưa ống nội soi kiểm tra lại kết quả cố định mảnh điểm Lyshom có 100% trường hợp dưới 68 điểm, điểm ghép, rửa sạch ổ khớp. trung bình 64,48 điểm (từ 43-67 điểm). Đặt dẫn lưu. Đóng các vết mổ. Băng vô trùng. Cố định Đánh giá chung tình trạng trước mổ chúng tôi thấy, đa khớp gối tư thế duỗi 00. số trường hợp cơ chế chấn thương do lực tác động trực Phần 2: Phần nội soi và thay khớp 101
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 tiếp vào mặt trước đầu trên cẳng chân, tất cả vào viện nhân trở lại hoạt động gần như bình thường (trong với lý do lỏng khớp gối, ảnh hưởng đến sinh hoạt và đó bao gồm cả 2 bệnh nhân đứt dây chằng bên trong lao động, không thể hoạt động bình thường hoặc chơi kèm theo), chỉ gặp khó khăn khi hoạt động với cường thể thao như trước. Có 25/25 trường hợp tổn thương độ cao, như: lao động nặng, chơi bóng đá, tennis… 2 độ III theo phân loại IKDC, 25/25 trường hợp xếp bệnh nhân chỉ quay trở lại hoạt động nhẹ nhàng hàng loại xấu theo thang điểm Lyshom. ngày, 2 bệnh nhân vẫn không thể tham gia hoạt động Quan sát trong mổ chúng tôi thấy: 100% trường bình thường, 2 bệnh nhân này đi lại khó khăn, khớp hợp đứt hoàn toàn DCCS, trong đó có 20 trường gối lỏng. Kiểm tra lâm sàng và chụp Xquang sau mổ có 5 bệnh nhân hết dấu hiệu ngăn kéo sau, 10 bệnh hợp đứt tại điểm bám lồi cầu đùi, 5 trường hợp đứt nhân còn dấu hiệu ngăn kéo sau (+), trong đó 8 bệnh tại thân, không có trường hợp nào đứt tại điểm bám nhân có cải thiện so với trước mổ, có 2 bệnh nhân mâm chày. Có 6 trường hợp rách sụn chêm, 2 trường mâm chày còn di lệch ra sau so với lồi cầu đùi, không hợp thoái hóa khớp gối độ II. cải thiện so với trước mổ (độ III, theo IKDC-2000), 2 Kỹ thuật mổ bệnh nhân đứt dây chằng bên trong kèm theo hết dấu Khoan đường hầm mâm chày. hiệu há khớp. Đo độ di lệch mâm chày so với lồi cầu Trong 25 bệnh nhân, chúng tôi thực hiện kỹ thuật đùi sau mổ trung bình 6,4 mm (từ 2-12mm) , so với này an toàn, không có tai biến xảy ra. Sau mổ, bệnh 11,3mm trước mổ. nhân được chụp XQ khớp gối để kiểm tra lại vị trí các IV. BÀN LUẬN đường hầm, chúng tôi thấy: có 3 trường hợp đầu ra của Đánh giá tình trạng tổn thương, đưa ra chỉ miệng đường hầm ở mặt sau mâm chày chưa chính định phẫu thuật xác, trong đó 1 trường hợp lệch ngoài khoàng 5mm, 2 trường hợp lên cao (ngay cực sau của mâm chày). Đánh giá tình trạng tổn thương trước mổ giúp chúng tôi đưa ra chỉ định điều trị chính xác, trước Khoan đường hầm lồi cầu đùi: Các đường hầm kia có nhiều quan điểm cho rằng: đối với tổn thương lồi cầu đùi đúng vị trí DCCS, chỉ định điều trị bảo tồn, chủ yếu luyện tập để Mảnh ghép tăng sức mạnh của cơ tứ đầu đùi để chống sự di lệch Mảnh ghép là gân cơ bán gân và gân cơ thon tự ra sau của mâm chày, tuy nhiên nhiều nghiên cứu theo thân chập 4, với đường kính trung bình đầu trung tâm dõi dài cho thấy rằng, có tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân (trong đường hầm lồi cầu đùi) là 6.6mm (từ 6-7mm), thoái hóa khớp, hạn chế chức năng vận động khớp đầu ngoại vi (trong đường hầm mâm chày) là gối, như nghiên cứu năm 1982 của Dandy và Pusey 7,44mm (từ 7-8mm), chiều dài trung bình là 11,74cm trên 20 bệnh nhân đứt DCCS được điều trị bảo tồn, (từ 9-13cm). Với những trường hợp tổn thương dây thời gian theo dõi trung bình 7,2 năm. Kết quả, có 14 chằng bên trong kết hợp chúng tôi lựa chọn mảnh bệnh nhân vẫn đau khi đi lại, trong đó 9 bệnh nhân ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon bên chân lành không đi lại bình thường được. Năm 1993, Keller và để tái tạo DCCS, gân cơ bán gân và gân cơ thon bên cộng sự nghiên cứu 40 bệnh nhân bị đứt DCCS đơn chân bệnh để tái tạo dây chằng bên trong. thuần, được điều trị bảo tồn, thời gian theo dõi trung Kết quả điều trị bình 6 năm, kết quả: 90% tiếp tục đau, 65% hạn chế vận động khớp gối, ngoài ra khi kiểm tra trên XQ Chúng tôi chỉ tiến hành đánh giả kết quả điều trị có 65% thoái hóa khớp gối tiến triển. Tác giả cũng cho bệnh nhân có thời gian theo dõi ít nhất 9 tháng, đưa ra đề nghị cần phẫu thuật sớm cho những bệnh khi bệnh nhân đã kết thúc giai đoạn luyện tập cơ bản, nhân bị đứt DCCS. Năm 1996, Melbourne D. và CS có thể quay trở lại tham gia hoạt động bình thường. [8] theo dõi, đánh giá 30 bệnh nhân đứt DCCS đơn Tổng số theo dõi xa 15 bệnh nhân, với điểm Lyshom thuần, được điều trị bảo tồn, độ tuổi trung bình 28,7 trung bình trước mổ là 60,4 (từ 43-67 điểm), kết quả , thời gian theo dõi trung bình 13,4 năm. Kết quả, có cụ thể như sau: điểm Lyshom trung bình sau mổ 84,2 81% bệnh nhân còn đau khớp, 56% nề khớp. Tình điểm (62-92 điểm), trong đó có 4/15 bệnh nhân đạt kết trạng thoái hóa khớp nhiều hơn bên khớp đối diện, quả rất tốt (26,67%), 7/15 bệnh nhân đạt tốt (46,67%), có 53% thoái hóa khớp lồi cầu đùi- bánh chè, 33% 2/12 bệnh nhân đạt vừa (13,33%), 2/15 bệnh nhân thoái hóa khớp lồi cầu đùi-mâm chày. 74% hạn chế đạt xấu (13,33%). Đánh giá theo IKDC-2000, có 3 vận động khớp gối, 11% tiếp tục hoạt động thể thao bệnh nhân trở lại hoạt động như bình thường, 8 bệnh nhưng không mức độ thấp hơn trước khi tổn thương. 102
Gần đây nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu về chỉ định quả điều trị rất tốt... trong đó gân Achilles đồng loại được và phẫu thuật tái tạo DCCS: năm 1998, Christopher D. sử dụng phổ biến để tái tạo dây chằng chéo sau theo kỹ Harner và Jürgen Höher đưa ra chỉ định phẫu thuật cho thuật “đường hầm xuyên mâm chày” (transtibial), vì vừa những tổn thương DCCS đơn thuần độ III, có lỏng khớp, đảm bảo độ chắc chắn, vừa đảm bảo chiều dài. Tại Việt hoặc tổn thương DCCS kết hợp với tổn thương các dây Nam, nguồn gân ghép là gân đồng loại rất hiếm và đắt, nên chằng khác của khớp gối. Sau đó, Kim MK, Park MK [6] chúng tôi lựa chọn gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân (năm 2000), Chen CH, Chen WJ và Shih CH [2] (năm để tái tạo DCCS, vì với kỹ thuật “đường hầm xuyên mâm 2002) , Seikya và cộng sự (năm 2006), Hermans và cộng chày”, đường hầm mâm chày dài, đường đi của dây chằng sự (năm 2009)... tiến hành phẫu thuật tái tạo DCCS theo gấp khúc nên yêu cầu mảnh ghép phải đủ dài, mềm mại, chỉ định trên, kết quả thu được rất khả quan. đảm bảo độ vững. Thực tế chúng tôi thấy rằng, với chiều Năm 2009, Matthew J. Matava và cộng sự [8] cho rằng dài trung bình 11,74cm, và đường kình trung bình 6,6mm ngày nay nhờ có nghiên cứu đầy đủ hơn về giải phẫu, chức (đầu ngoại vi) và 7,44mm (đầu trung tâm), gân cơ thon và năng, cũng như cơ sinh học của DCCS, cộng với sự tiến bộ bán gân chập 4 đủ độ vững và độ dài để thay thế DCCS. trong phẫu thuật tái tạo DCCS làm cho phẫu thuật này trở Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng để đạt được độ vững chắc, nên phổ biến hơn. Tác giả cũng đưa ra chỉ định phẫu thuật kỹ thuật cố định dây chằng phải tốt, đảm bảo chắc chắn, tái tạo DCCS cho những bệnh nhân tổn thương DCCS độ tốt nhất ở phía mâm chày nên bắt vít nén đến mặt sau mâm III đơn thuần có triệu chứng lỏng khớp, nhổ điểm bám chày và nên cố định tăng cường bằng 1 staple kim loại ở DCCS hoặc tổn thương DCCS kết hợp với tổn thương các đầu ngoại vi của dây chằng, theo kinh nghiệm của chúng dây chằng khác. tôi, tốt nhất nên tạo mảnh ghép có chiều dài > 11cm, như vậy mới đủ chiều dài để cố định bằng staple.Phía đường Như vậy, với các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu hầm lồi cầu đùi có thể cố định bằng vít nén hoặc treo gân. của chúng tôi, chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCS là phù hợp với quan điểm hiện nay. Kết quả điều trị và những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị Về kỹ thuật khoan đường hầm Kết quả phẫu thuật tái tạo DCCS trên thế giới rất khả Về kỹ thuật khoan đường hầm phía mâm chày, chúng quan: năm 2000, Kim MK, Park MK tiến hành phẫu thuật tôi lựa chọn kỹ thuật khoan đường hầm xuyên mâm chày tái tạo DCCS bằng gân Hamstring cho 17 bệnh nhân (18 (transtibial), thực hiện kỹ thuật này, điều khó khăn nhất đó khớp gối), thời gian theo dõi trung bình 21 tháng. Kết quả, là xác định chính xác vị trí miệng đường hầm ở hổ DCCS điểm trung bình theo thang điểm Lysholm sau mổ đạt 85,6 (dưới diện khớp mâm chày 1,5cm) và phải đảm bảo an điểm (trước mổ 56,3 điểm), kết quả chung: 78% đạt kết toàn, không để tổn thương bó mạch thần kinh khoeo. quả tốt, tác giả kết luận phẫu thuật tái tạo DCCS bằng gân Những trường hợp đường hầm sai vị trí, đa số nằm trong cơ bán gân và gân cơ thon qua nội soi cho kết quả tốt. những ca mổ đầu tiên, khi chúng tôi còn ít kinh nghiệm, Năm 2002, Chen CH, Chen WJ và Shih CH [2] tiến hành chưa sử dụng C-arm đế kiểm tra lại vị trí đinh dẫn hướng. phẫu thuật cho 30 bệnh nhân đứt DCCS đơn thuần qua nội Hiện nay, tại mâm chày, các tác giả đều khuyên dùng soi, sử dụng kỹ thuật tạo hình hai bó, chất liệu mảnh ghép C-arm kiểm tra vị trí đinh dẫn hướng trước khi khoan tạo là gân Hamstring. Theo dõi đánh giá 27 bệnh nhân. Kết đường hầm, như vậy đảm bảo tính chỉnh xác, triệt tiêu góc quả: 89% đạt kết quả rất tốt và tốt. Năm 2006, Seikya và xoay chết (killer curve) của dây chằng tạo với mâm chày. cộng sự phẫu thuật tái tạo DCCS qua nội soi cho 21 bệnh Về phía lồi cầu đùi, chúng tôi lựa chọn kỹ thuật khoan nhân, 57% bệnh nhân trở lại hoạt động bình thường, 62% đường hầm lồi cầu từ trong ra ngoài (inside-out), lựa chọn di lệch mâm chày ra sau nhỏ hơn 3mm, 31% trong khoảng kỹ thuật này vì đa số mảnh ghép được cố định bằng treo 3-5mm. Năm 2007, V.F.M Jackson và cộng sự đánh giá kết gân (XO hoặc retro-button), đường hầm này cũng thuật lợi quả phẫu thuật tái tạo DCCS cho 30 bệnh nhân, chất liệu cho việc cố định mảnh ghép bằng vít nén. mảnh ghép là gân Hamstring, trước mổ có 23 bệnh nhân Lựa chọn mảnh ghép không thể hoạt động bình thường, 7 bệnh nhân hoạt động Hiện nay, trên thế giới nhiều tác giả chủ trương sử gần bình thường. Sau 10 năm, đánh giá 26 bệnh nhân, có dụng các mảnh ghép là gân đồng loại, như gân Achilles, 19 bệnh nhân trớ lại hoạt động bình thường, 5 gần bình bánh chè, gân mác bên, chày trước, chày sau…vì chúng có thường, chỉ có 2 bệnh nhân không thề trở lại hoạt động ưu điểm không gây tổn thương thêm cho bệnh nhân, kích bình thường được. Năm 2009, Hermans và cộng sự đánh thước ổn định, thời gian phẫu thuật được rút ngắn, cho kết giá kết quả phẫu thuật tái tạo DCCS cho 25 bệnh nhân, độ Phần 2: Phần nội soi và thay khớp 103
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 tuổi trung bình 30,8, thời gian theo dõi trung bình 9,1 khớp.. càng cao, đến muộn sức cơ tứ đầu càng yếu, năm. Kết quả thấy có sự cải thiện chức năng khớp cơ càng teo nhẽo, khả năng phục hồi chức năng vận gối rõ rệt. động sau mổ càng khó khăn. Trên thế giới các tác Qua theo dõi, đánh giá các bệnh nhân theo dõi giả cũng chủ trương phẫu thuật sớm, V.M.F Jackson xa trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng: tỷ lệ và cộng sự (2008) cho rằng nên tiến hành phẫu thuật bệnh nhân đạt kết quả vừa và xấu cao hơn so với các vào tuần 2-3 sau chấn thương, khi mà tổn thương nghiên cứu trên, nguyên nhân chính do bệnh nhân của bao khớp đã liền. William M. Wind (2004) phẫu chưa được luyện tập phục hồi chức năng sau mổ 1 thuật sớm cho những bệnh nhân tổn thương DCCS cách đầy đủ, ngoài ra kỹ thuật mổ thời gian đầu chưa độ III. Chúng tôi đề nghị nên phẫu thuật sớm, sau khi được tốt. 2 bệnh nhân đạt kết quả xấu, nguyên nhân kết thúc quá trình luyện tập trước mỏ do vị trí bám của mảnh ghép tại mâm chày cao, tạo V. KẾT LUẬN thành góc xoay chết (killer curve), ngoài ra bệnh Qua tiến hành phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng nhân không tuân thủ tốt hướng dẫn luyện tập sau mổ, chéo sau khớp gối bằng gân cơ bán gân và gân cơ tho khi đến khám lại chu vi đầu xa của đùi bên bệnh (trên cho 25 bệnh nhân (25 khớp gối), đánh giá kết quả cực trên xương bánh chè 10cm) không cải thiện so phẫu thuật trên 15 bệnh nhân, chúng tôi thấy kết quả với trước mổ. Khi nghiên cứu nguyên nhân thất bại thu được rất khả quan. Cụ thể, điểm Lyshom trung trên 41 khớp gối được phẫu thuật tái tạo lại DCCS, bình sau mổ 84,2 điểm (62-92 điểm), trong đó có Frank R. Noyes và Sue D. Barber-Westin [3](2005) 4/15 bệnh nhân đạt kết quả rất tốt (26,67%), 7/15 thấy rằng nguyên nhân thất bại chủ yếu sau tái tạo bệnh nhân đạt tốt (46,67%), 2/12 bệnh nhân đạt vừa DCCS đó là sai sót về kỹ thuật khoan đường hầm, (13,33%), 2/15 bệnh nhân đạt xấu (13,33%). Đánh Matthew J. Matava, Evan Ellis và Brian Gruber [7] giá theo IKDC-2000, có 3 bệnh nhân trở lại hoạt (2009) cho rằng, nếu khoan miệng đường hầm mặt động như bình thường, 8 bệnh nhân trở lại hoạt động sau mâm chày ở sát mặt sụn, khi đó sẽ tạo góc xoay gần như bình thường, 2 bệnh nhân chỉ quay trở lại 90 độ, gọi là góc xoay chết (killer curve), góc xoay hoạt động nhẹ nhàng hàng ngày, 2 bệnh nhân vẫn này làm tăng lực tác động lên mảnh ghép, có thể dẫn không thể tham gia hoạt động bình thường, 2 bệnh đến giãn mảnh ghép, và làm tăng nguy cơ thấy bại. nhân này đi lại khó khăn, khớp gối lỏng. Kiểm tra Để khử góc xoay chết, Roger V. Larson cho rằng lâm sàng và chụp Xquang sau mổ có 5 bệnh nhân hết nên tạo miệng đường hầm mặt sau mâm chày ở chỗ dấu hiệu ngăn kéo sau, 10 bệnh nhân còn dấu hiệu thấp nhất của điểm bám DCCS. Nhiều tác giả như ngăn kéo sau (+), trong đó 8 bệnh nhân có cải thiện William M. Wind và cộng sự, Gregory C. Fanelli và so với trước mổ, có 2 bệnh nhân mâm chày còn di cộng sự [4]… đề nghị nên dùng C-arm kiểm tra sau lệch ra sau so với lồi cầu đùi, không cải thiện so với khi khoan đinh dẫn đường để xác định chính xác vị trước mổ (độ III, theo IKDC-2000), 2 bệnh nhân đứt trí đầu ra của đường hầm mâm chày. dây chằng bên trong kèm theo hết dấu hiệu há khớp. Ngoài nguyên nhân do sai sót về kỹ thuật mổ, Đo độ di lệch mâm chày so với lồi cầu đùi sau mổ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, do điều kiện trung bình 5,4mm, so với 11,3mm trước mổ. khách quan và chủ quan, nhiều bệnh nhân không Qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng, 2 yếu tố tuân thủ tốt qui trình luyện tập sau mổ, như bỏ nẹp và chính ảnh hưởng đến kết quả điều trị, đó là sai sót về tỳ nén sớm, lao động nặng ngay ở tháng thứ 3- tháng kỹ thuật tạo đường hầm mâm chày, chưa khử được thứ 6, cường độ và thời gian luyện tập để tăng sức góc xoay chết (killer curve) và chưa tuân thủ tốt quá mạnh cơ tứ đầu đùi chưa đảm bảo. Các bệnh nhân trình luyện tập phục hồi chức năng sau mổ. Ngoài ra, thường không đạt kết quả tốt. Như vậy, tập phục hồi yếu tố thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chức năng sau mổ tái tạo DCCS, đặc biệt tập sức cơ phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị, nên tứ đầu đùi rất quan trọng, ví khi sức cơ tứ đầu đùi phẫu thuật sớm cho bệnh nhân, sau khi kết thúc quá phục hồi cũng góp phần quan trọng chống sự di lệch trình luyện tập phục hồi chức năng trước mổ. ra sau của mâm chày, tăng cường độ vững khớp gối. Yếu tố thời gian cũng liên quan đến kết quả điều trị. Khi bệnh nhân đến càng muộn, nguy cơ xảy ra biến chứng kèm theo như: rách sụn chêm, thoái hóa 104
Tài liệu tham khảo 1. Andrew J. Cosgarea, MD, and Peter R. Jay, MD of Posterior Cruciate Ligament and Posterolateral “Posterior Cruciate Ligament Injuries: Evaluation and Corner Injuries. Evaluation of Isolated and Combined Management” J Am Acad Orthop Surg; 2001, 9:297- Deficiency”. J Bone Joint Surg Am. 2008“; 90:1621- 307. 1627. doi:10.2106/JBJS.G.01365 2. Chen CH, Chen WJ, Shih CH “Arthroscopic 6. Kim MK, Park HK “Arthoroscopic PCL reconstruction reconstruction of the posterior cruciate ligament with using a Quandrupled Hamstring tendon and quadruple hamstring tendon graft: a double fixation Endobutton”J Korean Knee So. 2000, 12(1): 84-89. method”. 2002 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Korean. 3. Frank R. Noyes and Sue D. Barber-Westin “Posterior 7. Matthew J. Matava, Evan Ellis, Brian Gruber. Cruciate Ligament Revision Reconstruction, part “Surgical Treatment of Posterior Cruciate Ligament 1: causes of surgical failure in 52 consecutive Tears: An Evolving Technique” J Am Acad Orthop operations”. The American Journal of Sports Medicine. Surg. 2009;17:435-44 2005; 33:646. 8. Melbourne D. Boynton, Barry R. Tietjens “Long-term 4. Gregory C. Fanelli và cs “ Posterior Cruciate followup of the untreated isolated posterior cruciate Ligament and Posterolateral Corner Reconstruction” ligament deficient knee”. The American Journal of . Knee Arthroscopy. 2009;153-164. Spinger. Sports Medicine. 1996; vol. 24, No. 3. 5. Jon K. Sekiya, David R. Whiddon, Chad T. Zehms and Mark D. Miller A Clinically Relevant Assessment Phần 2: Phần nội soi và thay khớp 105