ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ<br />
THUỶ TINH ĐỤC TRÊN MẮT CÓ HỘI CHỨNG GIẢ BONG<br />
BAO<br />
ĐẶNG XUÂN NGUYÊN,<br />
<br />
Trường Đại học Y Hải phòng<br />
VŨ THỊ THÁI<br />
<br />
Bệnh viện Mắt Trung ương<br />
TÓM TẮT<br />
Giả bong bao (GBB) là tình trạng bệnh lý nặng, dễ dẫn đến thoát dịch kính<br />
trong phẫu thuật do đồng tử kém giãn, dây treo và bao thể thuỷ tinh (TTT) suy yếu.<br />
Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật và nghiên cứu các đặc<br />
điểm về kỹ thuật phẫu thuật tán nhuyễn TTT (phaco) trên mắt đục TTT có hội chứng<br />
GBB.<br />
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, 40 mắt của 33<br />
bệnh nhân bị đục TTT trên mắt có hội chứng GBB được phẫu thuật phaco bằng kỹ thuật<br />
“chop in situ” và “phaco quick chop”, theo dõi trong 3 tháng.<br />
Kết quả: 90% số mắt có TL 0,5. Thị lực (TL) trung bình 0,63 0,17. Nhãn áp<br />
(NA) hạ được 1,96 mmHg. Biến chứng đứt dây treo TTT gặp 5%, thoát dịch kính 2,5%,<br />
xuất tiết diện đồng tử sau mổ 12,5%. Xử trí đồng tử kém giãn bằng kỹ thuật kéo giãn<br />
đồng tử hoặc cắt cơ vòng mống mắt cho kết quả tốt.<br />
Kết luận: Phẫu thuật phaco an toàn và hiệu quả trên mắt GBB, cần mổ sớm để<br />
hạn chế các biến chứng.<br />
<br />
Do đặc điểm riêng biệt của đục<br />
TTT trên mắt GBB như đồng tử kém<br />
giãn, tiền phòng nông, dây treo TTT suy<br />
yếu, phẫu thuật phaco trên những mắt<br />
này thường gặp nhiều khó khăn và dễ<br />
xảy ra các biến chứng trong và sau mổ<br />
hơn những mắt đục TTT già thông<br />
thường. Với sự phát triển của các kỹ<br />
thuật phẫu thuật đặc biệt và hệ thống<br />
máy phaco tiên tiến, các tác giả trên thế<br />
giới đã tiến hành phẫu thuật phaco trên<br />
mắt GBB cho kết quả tốt và khá an toàn.<br />
<br />
Ở Việt Nam, tuy phẫu thuật phaco đã<br />
phổ biến ở nhiều trung tâm lớn, nhưng<br />
cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào<br />
báo cáo kết quả phẫu thuật này trên mắt<br />
có hội chứng GBB.<br />
Mục tiêu:<br />
1.<br />
Đánh giá kết quả bước đầu của<br />
phẫu thuật.<br />
2.<br />
Nghiên cứu các đặc điểm kỹ thuật<br />
phẫu thuật phaco trên mắt GBB.<br />
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br />
<br />
21<br />
<br />
nhuyễn nhân TTT: Sử dụng hai kỹ thuật<br />
“chop in situ” và kỹ thuật “phaco quick<br />
chop”. Ở thì đào rãnh, để lực hút 50 –<br />
60mmHg và năng lượng siêu âm 40 –<br />
70% tuỳ theo độ cứng của nhân. Ở thì tán<br />
nhân, nâng lực hút lên 150 – 200mmHg<br />
và năng lượng siêu âm 40 – 70%. Rửa<br />
hút chất nhân với áp lực hút 0 –<br />
400mmHg. Nếu rửa hút chất nhân dưới<br />
vết mổ khó khăn, mở rộng thêm dường<br />
mổ phụ và dùng kim hai nòng để rửa hút.<br />
Đặt IOL mềm trong túi bao. Xé bổ xung<br />
bao trước nếu vòng xé bao nhỏ. Bơm phù<br />
làm kín vết mổ, không khâu. Tiêm cạnh<br />
nhãn cầu gentamycine 80 mg<br />
và<br />
hydrocortison 125mg 1/2ml.<br />
+<br />
Săn sóc và theo dõi sau mổ: Theo<br />
dõi và điều trị các biến chứng trong và<br />
sau mổ. Hẹn khám lại định kỳ sau 1 tuần,<br />
1 tháng và 3 tháng.<br />
<br />
1.<br />
<br />
Đối tượng nghiên cứu:<br />
Bệnh nhân đục TTT có GBB điều<br />
trị tại Khoa Glôcôm và Khoa Bán công<br />
Bệnh viện Mắt TW từ 9/2004 đến<br />
9/2005.<br />
Tiêu chuẩn lựa chọn: Đục TTT có<br />
nhân cứng từ độ II – IV, TL ST(+) –<br />
2/10.<br />
Tiêu chuẩn loại trừ: Đục lệch TTT,<br />
đục TTT có kèm theo bệnh glôcôm. Có<br />
các bệnh phối hợp trên giác mạc, võng<br />
mạc... hoặc có bệnh toàn thân nặng.<br />
2. Phương pháp nghiên cứu:<br />
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu<br />
mô tả, theo dõi dọc (đánh giá kết quả<br />
trước và sau mổ).<br />
Cỡ mẫu: n = 40 mắt.<br />
Phương pháp tiến hành: mỗi bệnh<br />
nhân có phiếu theo dõi theo mẫu<br />
+<br />
Khám trước mổ: Thử TL, đo NA,<br />
đo khúc xạ giác mạc. Khám phần trước<br />
nhãn cầu trên sinh hiển vi: đánh giá tình<br />
trạng giác mạc, khả năng giãn của đồng<br />
tử, hình thái đục và độ cứng nhân TTT.<br />
Siêu âm hệ A: đo độ sâu tiền phòng, trục<br />
nhãn cầu.<br />
+<br />
Phương pháp phẫu thuật:<br />
Tạo đường hầm giác mạc ở vị trí 11<br />
giờ, rộng 3mm, sâu 2mm. Bơm dịch<br />
nhầy vào tiền phòng Đánh giá khả năng<br />
giãn của đồng tử: Nếu đồng tử < 4mm,<br />
can thiệp làm giãn đồng tử bằng kỹ thuật<br />
kéo giãn đồng tử hoặc cắt cơ vòng mống<br />
mắt. Xé bao trước TTT bằng pince hoặc<br />
bằng kim với đường kính vòng xé 5,5 –<br />
6mm. Tách nước nhẹ nhàng ở nhiều vị trí<br />
và dùng húc xoay lõi nhân di động tự do<br />
trong lớp thượng nhân và túi bao. Tán<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
1.<br />
Tình hình bệnh nhân trước mổ:<br />
Trong tổng số 40 mắt của 33 bệnh<br />
nhân, có 20 nam (60,6%), 13 nữ (39,4%).<br />
Tuổi trung bình: 76,6 6,3 tuổi. TL<br />
trung bình 0,05 0,03 trong đó có 40%<br />
có TL ST(+) - < đnt 1m, 37,5% có TL<br />
đnt 1m- < 1/10 và 22,5% có TL 1/10 - <<br />
3/10. NA trung bình: 20,1 1,71mmHg,<br />
thấp nhất là 17mmHg, cao nhất là<br />
24mmHg. Nhân TTT cứng độ III chiếm<br />
đa số (75%), độ IV (17,5%), độ II<br />
(7,5%). Mức độ GBB độ II chiếm 92,5%,<br />
độ I chiếm 7,5%. Đường kính trung bình<br />
của đồng tử sau khi tra thuốc giãn là 5,8<br />
1,33mm, trong đó có 35% có đồng tử <<br />
5mm. Độ sâu tiền phòng trung bình: 2,64<br />
<br />
22<br />
<br />
2,5mm chiếm 35%.<br />
<br />
0,22mm trong đó tiền phòng nông <<br />
<br />
2.<br />
<br />
Kết quả phẫu thuật:<br />
<br />
TL<br />
ST(+)- < đnt<br />
1m<br />
đnt 1m- < 1/10<br />
1/10-< 3/10<br />
3/10-< 5/10<br />
5/10-< 7/10<br />
<br />
Bảng 1: Thị lực trước và sau mổ<br />
Sau mổ<br />
Trước mổ<br />
Ngày đầu<br />
1 tuần<br />
1 tháng<br />
n (%)<br />
n (%)<br />
n (%)<br />
n (%)<br />
16 (40)<br />
15 (37,5)<br />
9 (22,5)<br />
<br />
7/10<br />
<br />
2 (5)<br />
13 (32,5)<br />
15 (37,5)<br />
9 (22,5)<br />
1 (2,5)<br />
<br />
1 (2,5)<br />
11 (27,5)<br />
22 (55)<br />
6 (15)<br />
<br />
Trước mổ, đa số các mắt có TL <<br />
1/10 (77,5%). Ngay hôm sau mổ đã có<br />
25 mắt (62,5%) có TL 3/10, trong đó<br />
có 10 mắt (25%) đạt TL 5/10. Từ sau<br />
mổ 1 tháng đến 3 tháng số mắt có TL <br />
5/10 tăng dần và đạt 90% ở thời điểm 3<br />
<br />
1 (2,5)<br />
6 (15)<br />
21 (52,5)<br />
12 (30)<br />
<br />
3 tháng<br />
n (%)<br />
<br />
4 (10)<br />
18 (45)<br />
18 (45)<br />
<br />
tháng. Đặc biệt ở thời điểm này có 18<br />
mắt (45%) có TL 7/10.<br />
TL trung bình ở các thời điểm sau<br />
mổ 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng<br />
sau mổ tương ứng là: 0,35 0,24; 0,51 <br />
0,18; 0,59 0,16; 0,63 0,17.<br />
<br />
Bảng 2. Liên quan giữa mức TL trước mổ và kết quả TL sau mổ<br />
TL trung bình sau mổ<br />
Số<br />
TL trước mổ<br />
mắt<br />
1 ngày<br />
1 tuần<br />
1 tháng<br />
3 tháng<br />
ST (+)- < đnt 1m<br />
16<br />
0,25 0,16 0,45 0,14<br />
0,5 0,15<br />
0,56 0,13<br />
đnt 1m- < 1/10<br />
15<br />
0,36 0,19 0,51 0,15 0,61 0,14 0,64 0,16<br />
1/10- < 3/10<br />
<br />
9<br />
<br />
0,48 0,17<br />
<br />
0,64 0,15<br />
<br />
Những mắt có TL trước mổ thấp,<br />
kết quả TL sau mổ thấp hơn những mắt<br />
<br />
Nhãn áp (NA)<br />
<br />
0,72 0,15<br />
<br />
0,74 0,14<br />
<br />
có TL trước mổ cao. Sự khác biệt này có<br />
ý nghĩa thống kê với p< 0,05.<br />
<br />
Bảng 3. Nhãn áp sau phẫu thuật<br />
NA trung bình<br />
Mức hạ NA<br />
<br />
23<br />
<br />
NA nhỏ nhất - lớn<br />
nhất<br />
<br />
Trước mổ<br />
<br />
20,13 1,71<br />
<br />
17 – 24<br />
<br />
Sau mổ 1 tuần<br />
<br />
18,40 1,31<br />
<br />
- 1,73<br />
<br />
15 – 20<br />
<br />
Sau mổ 1 tháng<br />
<br />
18,05 1,64<br />
<br />
- 2,08<br />
<br />
16 – 21<br />
<br />
Sau mổ 3 tháng<br />
<br />
18,17 2,01<br />
<br />
- 1,96<br />
<br />
15 – 21<br />
<br />
NA sau mổ hạ thấp một cách đáng<br />
kể so với NA trước mổ. Ở thời điểm sau<br />
mổ 1 tuần, NA trung bình hạ được<br />
1,73mmHg, sau đó NA khá ổn định ở các<br />
lần theo dõi. Đến 3 tháng sau mổ, NA hạ<br />
so với trước mổ là 1,96mmHg.<br />
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống<br />
kê với p< 0,05.<br />
Các tai biến trong mổ:<br />
Xuất huyết tiền phòng là tai biến<br />
hay gặp nhất (4 mắt) chiếm 10%. Các tai<br />
biến xé bao không liên tục, đứt dây treo<br />
TTT có và không thoát dịch kính, bỏng<br />
vết mổ, sót chất nhân đều gặp 1 trường<br />
hợp chiếm 2,5%.<br />
Các biến chứng sau mổ:<br />
Các tai biến sớm ở ngày đầu sau<br />
mổ: viêm khía giác mạc (10%), xuất tiết<br />
diện đồng tử (12,5%), sắc tố mặt trước<br />
IOL (12,5%). Các biến chứng này đều<br />
đáp ứng rất tốt với điều trị nội khoa.<br />
Biến chứng muộn ở thời điểm 3<br />
tháng sau mổ: Xơ hoá túi bao TTT<br />
(2,5%), đục bao sau (5%).<br />
<br />
vào bờ đồng tử ở hai vị trí đối diện theo<br />
hai kinh tuyến ngang và dọc, kéo về hai<br />
phía trên bình diện mống mắt, làm đứt cơ<br />
vòng mống mắt và làm giãn đồng tử. Kết<br />
quả có 5 mắt đồng tử giãn tốt sau can<br />
thiệp. ở 1 mắt đồng tử không giãn được<br />
bằng kỹ thuật kéo giãn, chúng tôi cắt cơ<br />
vòng mống mắt bằng cách bấm bờ đồng<br />
tử ở 4 vị trí với độ sâu các nhát bấm<br />
khoảng 1 – 2mm.<br />
Chúng tôi xé bao trước với kích<br />
thước vòng xé trung bình từ 5 - 6mm ở<br />
87,5% trường hợp. Có 4 trường hợp<br />
(10%) phải xé bao bổ sung lần hai do<br />
vòng xé nhỏ. Xé bao không liên tục gặp<br />
1 trường hợp chiếm 2,5%.<br />
Kỹ thuật tán nhân “chop in situ”<br />
được sử dụng cho đa số trường hợp<br />
(92,5%). Có 3 mắt (7,5%), dây treo TTT<br />
suy yếu nhiều và đồng tử rất kém giãn<br />
nên chúng tôi sử dụng kỹ thuật “phaco<br />
quick chop” để tán nhân.<br />
BÀN LUẬN<br />
1.<br />
Kết quả sau phẫu thuật:<br />
1.1. Kết quả TL:<br />
Phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục<br />
trên mắt GBB cho kết quả TL khá cao<br />
với 90% số mắt có TL 5/10 ở thời điểm<br />
3 tháng sau mổ.<br />
<br />
3.<br />
Các đặc điểm kỹ thuật phẫu<br />
thuật:<br />
Kỹ thuật kéo giãn đồng tử được<br />
tiến hành ở 6 mắt có đường kính đồng tử<br />
< 4mm bằng cách dùng hai cái húc, móc<br />
<br />
Bảng 4. So sánh kết quả TL sau mổ với một số tác giả khác<br />
Tác giả<br />
<br />
Số<br />
<br />
TL trung bình/<br />
<br />
24<br />
<br />
% TL 5/10 /<br />
<br />
Drolsum L (1998) 1<br />
Shingleton BJ (2003) 3<br />
Shastri L (2001) 4<br />
Katsimpris JM (2003) 2<br />
V.T.Thái và Đ.X. Nguyên<br />
<br />
mắt<br />
164<br />
<br />
thời gian theo dõi<br />
<br />
297<br />
<br />
0,7 / 1tháng<br />
<br />
45<br />
94<br />
<br />
0,5 / 14 tháng<br />
<br />
40<br />
<br />
0,63 / 3 tháng<br />
<br />
thời gian theo dõi<br />
86,5 %/ 4 tháng<br />
88,8% / 1 tháng<br />
<br />
Như vậy kết quả của chúng tôi<br />
cũng tương đương với kết quả của các<br />
tác giả khác trên thế giới.<br />
1.2. Về thời điểm phẫu thuật:<br />
Chúng tôi thấy rằng ở những mắt<br />
được mổ sớm ở mức TL từ 1/10 – 2/10,<br />
kết quả TL đạt được sau PT cao hơn<br />
những mắt được chỉ định mổ muộn. ở<br />
những mắt này, nhân TTT thường cứng,<br />
các biểu hiện của GBB rõ ràng làm cho<br />
đồng tử kém giãn và dây treo TTT suy<br />
yếu, phải can thiệp vào đồng tử trong<br />
phẫu thuật, các biến chứng trong và sau<br />
mổ cũng nhiều hơn.<br />
1.3. Nhãn áp sau phẫu thuật:<br />
Ở các thời điểm theo dõi đều thấy<br />
NA hạ thấp hơn so với trước mổ một<br />
cách có ý nghĩa thống kê. Đây là một tác<br />
dụng phụ rất có lợi của phẫu thuật tán<br />
nhuyễn TTT đối với các mắt GBB bởi<br />
nguy cơ mắc glôcôm ở những mắt này<br />
tăng dần theo tuổi. Kết quả của chúng tôi<br />
cũng phù hợp với nghiên cứu của<br />
Shingleton3...<br />
1.4. Các biến chứng trong và sau phẫu<br />
thuật:<br />
Các tác giả trên thế giới đưa ra<br />
những kết quả và nhận định khác nhau về<br />
biến chứng đứt dây treo TTT, rách bao<br />
sau khi phẫu thuật tán TTT trên mắt<br />
GBB. Drolsum L (9,6%), Shingleton<br />
<br />
90% / 3 tháng<br />
<br />
(2,37%), Shastri (0%) 1,3,4... Chúng<br />
tôi gặp 2 mắt (5%) đứt dây treo TTT,<br />
trong đó có 1 mắt bị thoát dịch kính. Đây<br />
là mắt có TL trước mổ rất thấp và đồng<br />
tử rất kém giãn, tai biến xảy ra trong thì<br />
tách nhân.<br />
Tai biến xuất huyết tiền phòng gặp<br />
ở 10% số mắt. Theo các tác giả trên thế<br />
giới, đây cũng là tai biến thường gặp khi<br />
can thiệp làm giãn đồng tử.<br />
Sau mổ chúng tôi gặp 4 mắt (10%)<br />
bị viêm khía giác mạc và 5 mắt (12,5%)<br />
có xuất tiết diện đồng tử. Tuy nhiên đều<br />
đáp ứng rất tốt với điều trị nội khoa.<br />
Xuất tiết diện đồng tử đều gặp ở những<br />
mắt có can thiệp làm giãn đồng tử trong<br />
mổ. Drolsum L. 1 cũng cho rằng phản<br />
ứng viêm xuất tiết có liên quan chặt chẽ<br />
với hiện tượng đồng tử kém giãn do có<br />
những sang chấn và can thiệp trong phẫu<br />
thuật.<br />
Xơ hoá túi bao TTT và đục bao sau<br />
là hai biến chứng muộn hay gặp trên<br />
những mắt GBB. Các trường hợp chúng<br />
tôi gặp đều nhẹ và chưa ảnh hưởng nhiều<br />
đến TL nên chưa phải can thiệp gì, có lẽ<br />
do thời gian theo dõi còn chưa đủ dài.<br />
2.<br />
Các đặc điểm về kỹ thuật phẫu<br />
thuật:<br />
<br />
25<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
