Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo đường mạch máu để chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO ĐƯỜNG MẠCH MÁU  <br /> ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG  <br /> Võ Phước Khương*, Phạm Văn Bùi**  <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Đánh giá bước đầu kết quả phẫu thuật tạo đường mạch máu để chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện <br /> Nguyễn Tri Phương. <br /> Phương  pháp:  phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp lâm sàng. 119 phẫu thuật trên 95 bệnh <br /> nhân gồm 33 nam và 62 nữ, tuổi từ 19 đến 87 (TB: 55,2±16,24 tuổi). Vị trí mổ ở cổ tay trái gồm 85 trường hợp, <br /> 17 trường hợp ở cẳng tay trái, 14 ở cổ tay phải, 1 trường hợp ở cẳng tay phải và 2 ở khuỷu. Nối tận‐bên hoặc <br /> bên‐bên tĩnh mạch và động mạch bằng chỉ Prolene 7.0, mũi khâu vắt.  <br /> Kết  quả:  Tỉ  lệ  thành  công  là  80%.  Thời  gian  mổ  từ  45phút  đến  180phút  (TB:  76,17  ±20,14  phút  ).  15 <br /> trường hợp mổ lại 2 lần, 3 trường hợp mổ 3 lần và 1 mổ 4 lần. 2 trường hợp biến chứng hội chứng “cướp máu”, <br /> 1 trường hợp vỡ phình mạch ở đường nạch máu, không có trường hợp suy tim.  <br /> Kết luận: Phẫu thuật tạo đường mạch máu bằng phương pháp tạo lỗ dò động‐tĩnh nạch ở tay là an toàn và <br /> hiệu quả ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo.  <br /> Từ khóa: đường dò tĩnh mạch, thận nhân tạo, tỉ lê thông thoáng <br /> <br /> ABSTRACT <br /> VASCULAR ACCESS FOR HEMODIALYSIS AT THE NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL <br /> Vo Phuoc Khuong, Pham Van Bui <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 39 ‐ 43 <br /> Aims: This study was to initially evaluate the safety and efficacy of internal arteriovenous fistula procedure <br /> for hemodialysis at the Nguyen Tri Phuong hospital. <br /> Methods: 119 internal arteriovenous fistulas created in 95 patients (33men and 62 women) at our hospital <br /> from  May  2011  to  august  2012.  The  ages  of  the  patients  ranged  from  19  to  87,  with  a  mean  age  of  55.2 <br /> years±16.24. 85 AV fistula at the left wrist, 17 AVF in the left forearm, 14 AVF at the right wrist, 1 in the right <br /> forearm and 2 at the elbow. An end‐to‐side or side‐to‐side fistula was created using continuous 7/0 polypropylene <br /> vascular sutures. <br /> Results: The patency rate was 80%. Mean operative time was 76.17 minutes ± 20.14 (range from 45 to 180 <br /> minutes). In order to continue their treatment, 19 patients needed more than one fistula. The “steal” syndrome <br /> occurred in 2 patients. One aneurysm was breakdown from pressure necrosis. <br /> Conclusions:  Internal  arteriovenous  fistula  was  the  safety  and  efficacy  procedure  for  management  of <br /> patients with end‐stage renal failure. <br /> Keyword: arteriovenous fistula, hemodialysis, patency <br />  <br /> giới <br /> thiệu <br /> phương  pháp  thận  nhân  tạo  như  là <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> một  phương  pháp  giúp  người  bệnh  thận  giai <br /> Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần phải <br /> đoạn cuối duy trì cuộc sống trong một thời gian <br /> điều trị thay thế thận. Năm 1943, Kolff và cs(8) đã <br /> dài. Mỗi lần chạy thận nhân tạo (CTNT), người <br /> * Khoa ngoại thận‐ tiết niệu BV Nguyễn Tri Phương <br /> **BV Nguyễn Tri Phương  <br /> Tác giả liên lạc: Bs Võ Phước Khương <br /> ĐT: 0903740583 <br /> Email: vpkhuong@yahoo.com <br /> <br /> 40<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bệnh  cần  một  đường  mạch  máu  để  kết  nối  với <br /> hệ thống máy thận nhân tạo (TNT). Năm 1960, <br /> Quinton  và  Scribner(12)  giới  thiệu  phương  pháp <br /> đặt  ống  nòng  đôi  có  kết  nối  ngoài  vào  động <br /> mạch  (ĐM)  ở  tay  và  tĩnh  mạch  (TM)  kế  cận. <br /> Năm 1985, Krupski và cs(9) mô tả phương pháp <br /> đặt qua da ống kim luồng lớn vào TM lớn (TM <br /> dưới  đòn,  TM  đùi  hoặc  TM  cảnh  trong).  Hai <br /> phương  pháp  này  giúp  bệnh  nhân  có  đường <br /> mạch  máu  sớm  để  CTNT,  nhưng  chúng  chỉ  là <br /> đường mạch máu tạm thời, được sử dụng từ vài <br /> tuần  đến  vài  tháng  và  có  nguy  cơ  nhiễm  trùng <br /> cao. Do đó, người bệnh CTNT suốt đời cần một <br /> đường  mạch  máu  có  lưu  lượng  và  áp  lực  cao <br /> (của ĐM ) và nằm ở vị trí nông (của TM ) để có <br /> thể đặt kim kết nối với máy mỗi lần CTNT. Năm <br /> 1966, Brescia và Cimino(2) đã giới thiệu phương <br /> pháp tạo lỗ dò động tĩnh mạch: nối trực tiếp TM <br /> đầu vào ĐM quay tại vị trí cổ tay, sau 2 tháng, <br /> bệnh nhân có một đường mạch  máu  nông,  lưu <br /> lượng lớn và đủ dài để CTNT trong nhiều năm.  <br /> <br /> chọn  vị  trí  xa  nhất  có  thể  được,  thuận  tiện  cho <br /> sinh hoạt của người bệnh và thuận tiện cho việc <br /> gắn kim để CTNT. 3 vị trí được chọn: (1) cổ tay: <br /> tạo  lỗ  dò  giữa  ĐM  quay  ‐  TM  đầu  hoặc  ĐM <br /> quay – TM nền (chuyển vị mạch máu). (2) cẳng <br /> tay:  tạo  lỗ  dò  giữa  ĐM  cánh  tay  –  TM  đầu.  (3) <br /> trên  khuỷu:  giữa  ĐM  cánh  tay‐  TM  đầu  hoặc <br /> ĐM cánh tay – TM nền (chuyển vị mạch máu). <br /> Nối  tận  –  bên  hoặc  bên  –  bên  bằng  chỉ  Prolene <br /> 7.0, mũi khâu vắt. <br /> <br /> Qua  một  năm  thực  hiện,  chúng  tôi  muốn <br /> đánh  giá  kết  quả  bước  đầu  phẫu  thuật  tạo <br /> đường mạch máu trên bệnh nhân suy thận giai <br /> đoạn  cuối  để  CTNT  tại  bệnh  viện  Nguyễn  Tri <br /> Phương. <br /> <br /> Chúng tôi thực hiện 119 phẫu thuật trên 95 <br /> bệnh  nhân  bao  gồm  33  nam  (34.7%)  và  62  nữ <br /> (65.26%). Tuổi từ 19 tuổi đến 87 tuổi (trung bình <br /> 55.2 ±16.24 tuổi). 58 trường hợp phẫu thuật sau <br /> khi  đã  được  điều  trị  TNT  (61.05%).  37  trường <br /> hợp  có  tiền  căn  tiểu  đường  (39%),  hai  trường <br /> hợp bệnh thận do lupus. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> <br /> Đánh giá phẫu thuật thành công sau 4 tuần <br /> đến 6 tuần, đường TM đã động mạch hóa có thể <br /> gắn kim và đủ lưu lượng để CTNT. Phẫu thuật <br /> thất bại khi đường mạch máu không hoạt động <br /> hoặc hoạt động không đủ lưu lượng để CTNT, <br /> phải  mổ  lại  đường  mới.  Thất  bại  sớm:  trước  2 <br /> tháng,  muộn:  sau  2  tháng.  Ghi  nhận:  thời  gian <br /> mổ,  các  tai  biến,  biến  chứng  sớm  và  muộn.  Số <br /> liệu được phân tích bằng phần mềm Excel 2007. <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> <br /> Nghiên  cứu  được  thực  hiện  theo  phương <br /> pháp mô tả từng trường hợp lâm sàng. Toàn bộ <br /> gồm 119 phẫu thuật trên 95 bệnh nhân, bao gồm <br /> 33  nam,  62  nữ  được  chẩn  đoán  suy  thận  giai <br /> đoạn cuối có chỉ định CTNT hoặc đã được điều <br /> trị TNT. Độ tuổi từ 19 tuổi đến 87 tuổi (TB: 55.2 ± <br /> 16.24  tuổi  ).  Tất  cả  các  trường  hợp  đều  được <br /> phẫu  thuật  tạo  lỗ  dò  động‐tĩnh  mạch  theo <br /> phương pháp của Brescia và Cimino từ tháng 5‐<br /> 2011 đến tháng 8‐2012 tại bệnh viện Nguyễn Tri <br /> Phương. Bệnh nhân không bị suy tim, không có <br /> rối loạn về đông máu. <br /> <br /> Vị trí tạo lỗ dò được chọn lựa theo thứ tự từ <br /> xa đến gần, tay không thuận rồi đến tay thuận. <br /> 85 trường hợp ở cổ tay trái, 17 TH cẳng tay trái, <br /> 14 TH cổ tay phải, một ở cẳng tay phải và hai ở <br /> khuỷu tay.  <br /> <br /> Đây  là  phẫu  thuật  vi  phẫu,  được  thực  hiện <br /> trong phòng mổ vô trùng. Kháng sinh dự phòng <br /> được sử dụng. Phương pháp vô cảm là tê tại chổ <br /> hoặc tê tùng cánh tay. <br /> <br /> Tỉ  lệ  thành  công  sau  1  lần  mổ  là  80%.  19 <br /> trường  hợp  bao  gồm  12  nữ  và  7  nam  cần  phải <br /> mổ lại. 15 trường hợp mổ 2 lần, ba mổ 3 lần và <br /> một  mổ  4  lần.  Đường  mạch  máu  không  hoạt <br /> động  sớm    2  tháng  gồm  4  nam  và  4  nữ.  Trong  19 <br /> trường hợp thất bại có 10 trường hợp có tiền căn <br /> tiểu  đường  (52,63%).  Hai  trường  hợp  tiền  căn <br /> Lupus  đều  phải  mổ  lại:  một  mổ  2  lần;  trường <br /> hợp  còn  lại  mổ  4  lần  sau  đó  chuyển  phương <br /> pháp điều trị thẩm phân phúc mạc. Phần lớn các <br /> trường  hợp  thất  bại  sớm  là  do  mạch  máu  quá <br /> nhỏ  (11/16  trường  hợp).  8  trường  hợp  thất  bại <br /> muộn đều do hẹp mạch máu và cục máu đông. <br /> Thời gian mổ từ 45 phút đến 180 phút (trung <br /> bình  76.17±20.14  phút).  Hai  trường  hợp  biến <br /> chứng  trễ  là  hội  chứng  cướp  máu,  một  trường <br /> hợp bị vỡ phình mạch, không có trường hợp nào <br /> bị suy tim.  <br /> Bảng 2: tỉ lệ thất bại sớm <br /> Vị trí mổ<br /> Cổ tay trái<br /> Cẳng tay trái<br /> Cổ tay phải<br /> <br /> N<br /> 85<br /> 18<br /> 14<br /> <br /> Nữ<br /> 58<br /> 13<br /> 8<br /> <br /> Tỉ lệ thất bại sớm<br /> 17.24%<br /> 23.07%<br /> 12.5%<br /> <br />  BÀN LUẬN <br /> Số lượng bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn <br /> cuối  cần  điều  trị  thay  thế  thận  ngày  càng  gia <br /> tăng.  Trong  khi  ghép  thận  có  chi  phí  cao  và <br /> nguồn cho thận giới hạn; thẩm phân phúc mạc <br /> chưa  được  phát  triển  rộng  rãi,  thì  TNT  là  lựa <br /> chọn  điều  trị  khả  thi  để  kéo  dài  đời  sống  cho <br /> người bệnh. Đường mạch máu để CTNT được <br /> xem  như  là  đường  sống  còn  của  người  bệnh. <br /> Phẫu  thuật  viên  không  chỉ  phẫu  thuật  tạo  lỗ <br /> dò  đường  mạch  máu  mà  còn  phải  đảm  bảo <br /> đường  mạch  máu  đó  có  đủ  chiều  dài  và  lưu <br /> lượng  để  sử  dụng  an  toàn  trong  nhiều  năm <br /> còn lại của người bệnh. <br /> Vị trí đầu tiên thường được chúng tôi chọn <br /> lưa  để  phẫu  thuật  là  ở  cổ  tay  của  tay  không <br /> thuận, nối giữa TM đầu và ĐM quay, đây là vị <br /> trí xa nhất để tạo ra đường mạch máu dài nhất <br /> có  thể  được.  Theo  hướng  dẫn  thực  hành  lâm <br /> sàng của Hội thận quốc tế (DOQI )(15), cũng như <br /> hầu hết các báo cáo đều chọn vị trí cổ tay là vị trí <br /> đầu tiên để tạo đường mạch máu. Nếu thất bại, <br /> những lần mổ sau, vị trí lần lượt gần hơn ở cẳng <br /> tay  cho  đến  dưới  và  trên  khuỷu,  nối  giữa  TM <br /> <br /> 42<br /> <br /> đầu và ĐM cánh tay. Sau đó, trên khuỷu có thể <br /> là đường mạch máu chuyển vị, nối giữa TM nền <br /> và ĐM cánh tay, do TM nền đi mặt trong cánh <br /> tay,  đi  sâu  dưới  các  lớp  cơ  rồi  vào  hố  nách. <br /> Thông thường sau 3 tháng, chúng tôi thực hiện <br /> phẫu thuật “ nông hóa mạch máu” đường mạch <br /> máu này để thuận tiện gắn kim CTNT(3,14). <br /> <br />  <br /> Hình 1: Vị trí tạo lỗ dò ở cổ tay. Nguồn: Turmel‐<br /> Rodrigues L (2000) “Treatment of stenosis and thrombosis <br /> in haemodialysis fistulas and grafts by interventional <br /> radiology”(17). <br /> <br /> 20% các trường hợp của chúng tôi có đường <br /> mạch  máu  không  hoạt  động  được  sau  lần  mổ <br /> đầu tiên. Theo Feldman và cs(5) tỉ lệ này thay đổi <br /> từ 9% đến 30%. Reilly và cs(13) báo cáo 20% thất <br /> bại  trên  148  phẫu  thuật  nối  tận‐  bên  ở  cổ  tay. <br /> Palder và cs(11) thất bại 24%, phải mổ lại trên 154 <br /> phẫu  thuật.  Nguyên  nhân  thất  bại  (sớm