Đánh giá kết quả phẫu thuật u nguyên bào thần kinh đệm ác tính (glioblastoma) tại Bệnh viện Việt Đức

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U NGUYÊN BÀO THẦN KINH  <br /> ĐỆM ÁC TÍNH (GLIOBLASTOMA) TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC <br /> Nguyễn Đức Liên*, Hoàng Văn Đức**, Đồng Văn Hệ* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u nguyên bào thần kinh đệm ác tính glioblastoma <br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Gồm 53 bệnh nhân được chẩn đoán, phẫu thuật và có kết quả giải <br /> phẫu bệnh là glioblastoma tại bệnh viện Việt Đức trong 20 tháng (từ 1/2012 đến 8/2013) <br /> Kết  quả  :Tỷ lệ nam/nữ là 1,94/1; đa số biểu hiện ở nhóm tuổi trên 40 (86,7%).Thời gian diễn biến bệnh <br /> ngắn dưới 3 tháng (83%), lý do đến viện chủ yếu là tăng áp lực nội sọ chiếm 94,3%. Phẫu thuật làm cải thiện <br /> triệu chứng thần kinh sớm (96,2% cải thiện triệu chứng ngay sau mổ). Kết quả khám lại 6 tháng sau mổ: tử <br /> vong 24/45 (53,3%), còn sống sau 6 tháng (48,9%). Nhóm còn sống sau 6 tháng: Karnofsky 80‐100 điểm (19/21 <br /> bệnh nhân = 90,5%), Karnofsky 60‐70 điểm (2/21 = 9,5%). Kết quả điều trị phẫu thuật sau 6 tháng không liên <br /> quan với tuổi, kích thước u và khả năng cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần u (p>0,05). Kết quả điều trị phẫu thuật có <br /> mối liên quan chặt chẽ giữa việc phối hợp điều trị xạ trị và/hoặc hóa chất sau phẫu thuật với RR= 1,6771 (95% <br /> CI: 1,15 – 2,45), với p = 0,0076. Phẫu thuật phối hợp với điều trị xạ trị và/ hoặc hóa chất sau phẫu thuật làm <br /> giảm tỷ lệ tử vong 6 tháng sau phẫu thuật 17,25 lần so với chỉ phẫu thuật đơn thuần (OR= 17,25). <br /> Kết luận: Phẫu thuật làm cải thiện triệu chứng thần kinh sớm ngay sau mổ (96,2%) và xác định bản chất <br /> mô bệnh học. Điều trị xạ trị và/ hoặc hóa chất sau phẫu thuật làm giảm tỷ lệ tử vong 6 tháng sau phẫu thuật <br /> 17,25 lần (OR= 17,25, RR = 1,68, p= 0,0076) <br /> Từ khóa: u thần kinh đệm ác tính <br /> <br /> ABSTRACT <br /> ASSESSMENT RESULTS SURGICAL TREATMENT OF GLIOBLASTOMA MULTIFORME  <br /> AT VIET‐DUC HOSPITAL. <br /> Nguyen Duc Lien, Hoang Van Duc, Dong Van He <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 149 – 152 <br /> Objective: Evaluation of surgical treatment of patients with glioblastoma multiforme in Viet Duc hospital <br /> Methods:  53 patients with glioblastoma is diagnosed and operated at the Viet‐Duc Hospital.  Evaluate the <br /> surgical result at 6 months after operation. <br /> Results: The ratio male/female 1/1,94. More common in older patients (above 40 years old 86,7%) after a <br /> short  clinical  history  ( 40 chiếm <br /> đa số (86,8%) <br /> Diễn biến bệnh <br /> Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên, đến <br /> khi  phẫu  thuật:  83,3%  dưới  3  tháng.  Với  lý  do <br /> đến viện chủ yếu là tăng áp lực nội sọ (94,3%) <br /> Vị trí u <br /> Vùng  trán  (30%),  thái  dương  (43,4%),  đỉnh <br /> (20,8%), chẩm (1,9%), vùng não thất và thể chai <br /> (3,6%), hố sau (0%). <br /> Khả năng phẫu thuật <br /> Lấy  bỏ  toàn  bộ  khối  u  (36/53  =  67,9%),  lấy <br /> một phần khối u (32,1%) <br /> Kết quả phẫu thuật ngay khi ra viện <br /> Cải  thiện  triệu  chứng  (51/53  =  96,2%),  diễn <br /> biến  nặng  các  triệu  chứng  do  phù  não  sau  mổ <br /> (3,8%).  Không  có  trường  hợp  nào  tử  vong  sau <br /> mổ và ngay sau mổ, không có trường hợp nào bị <br /> viêm màng não hay chảy máu sau mổ. <br /> Kết quả khám lại 6 tháng sau mổ <br /> Bảng 1: Kết quả 6 tháng sau phẫu thuật liên quan tới <br /> tuổi (N=45) <br /> Dưới 40 tuổi<br /> Trên 40 tuổi<br /> Tổng<br /> <br /> Tử vong<br /> 4<br /> 20<br /> 24<br /> <br /> Karnofsky 60-100<br /> 3<br /> 18<br /> 21<br /> <br /> Tổng<br /> 7<br /> 38<br /> 45<br /> <br /> Khám  lại  45  bệnh  nhân  (84,9%),  8  bệnh <br /> nhân  không  liên  lạc  được  sau  mổ.  Tử  vong <br /> 24/45 (53,3%), còn sống 21/45 (48,9%). Trong số <br /> 21  bệnh  nhân  còn  sống:  Nhóm  có  thang  điểm <br /> Karnofsky  80‐100  (19/45  =  90,5%),  Karnofsky <br /> 60‐70 (2/21 = 9,5%) <br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> Test Fisher, p = 1. Như vậy, chưa có sự khác <br /> biệt  về  kết  quả  phẫu  thuật  giữa  hai  nhóm  tuổi <br /> trên 40 và dưới 40 tuổi<br /> <br />  <br /> <br /> Bảng 2: Kết quả 6 tháng sau phẫu thuật liên quan tới <br /> kích thước u <br /> 2-4 cm 4-6 cm Trên 6cm<br /> 7<br /> 13<br /> 4<br /> 1<br /> 15<br /> 5<br /> 8<br /> 28<br /> 9<br /> <br /> Tử vong<br /> Karnofsky 60-100<br /> Tổng<br /> <br /> Tổng<br /> 24<br /> 21<br /> 45<br /> <br /> Test  Fisher  p=0,71.  Như  vậy,  chưa  có  mối <br /> liên  quan  giữa  kích  thước  u  đến  kết  quả  phẫu <br /> thuật sau 6 tháng. <br /> Bảng 3: Kết quả 6 tháng sau phẫu thuật liên quan tới <br /> khả năng lấy u <br /> Lấy bỏ toàn bộ<br /> Tử vong<br /> Còn sống<br /> Tổng<br /> <br /> 15<br /> 15<br /> 30<br /> <br /> Lấy bỏ một phần<br /> khối u<br /> 9<br /> 6<br /> 15<br /> <br /> Tổng<br /> 24<br /> 21<br /> 45<br /> <br /> RR = 0,87 (95% CI: 0,58‐ 1,32), p = 0,52. Như <br /> vậy chưa có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong sau 6 <br /> tháng giữa hai nhóm lấy bỏ toàn bộ hoặc lấy bỏ <br /> một phần khối u. <br /> Bảng 4: Kết quả 6 tháng sau phẫu thuật liên quan tới <br /> điều trị sau phẫu thuật <br /> Tử vong<br /> Còn sống<br /> Tổng<br /> <br /> Phẫu thuật<br /> đơn thuần<br /> 23<br /> 12<br /> 35<br /> <br /> Phẫu thuật + xạ trị<br /> và/hoặc hóa chất<br /> 1<br /> 9<br /> 10<br /> <br /> Tổng<br /> 24<br /> 21<br /> 45<br /> <br /> RR=  1,6771  (95%  CI:  1,15  –  2,45),  với  p  = <br /> 0,0076. Như vậy có sự khác biệt kết quả điều trị <br /> giữa  2  nhóm  được  phẫu  thuật  đơn  thuần  và <br /> nhóm  được  phẫu  thuật  kết  hợp  với  xạ  trị  và/ <br /> hoặc hóa chất sau phẫu thuật.  <br /> OR=  17,25.  Như  vậy  việc  điều  trị  xạ  trị  và/ <br /> hoặc hóa chất sau phẫu thuật làm giảm nguy cơ <br /> gây tử vong 6 tháng sau phẫu thuật 17,25 lần so <br /> với nhóm chỉ phẫu thuật đơn thuần.  <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Trong  nghiên  cứu  này,  tỷ  lệ  nam/nữ  =  1/ <br /> 1,91, tuổi trung bình 52,3 ± 9,4. Nhóm tuổi > 40 <br /> chiếm  đa  số  (86,8%).  Như  vậy,  glioblastoma <br /> thường gặp ở lứa tuổi trung niên và tuổi già. Các <br /> <br /> Bệnh Lý Sọ Não <br /> <br /> tác giả khác nghiên cứu về u thần kinh đệm cho <br /> rằng glioblastoma có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào, <br /> nhưng  thường  gặp  nhất  ở  trên  40  tuổi.  Kiều <br /> Đình  Hùng  (2006)  nhóm  tuổi  hay  gặp  nhất  là <br /> trên  40  tuổi  chiếm  53,5%(3);  Hoàng  Minh  Đỗ <br /> (2009)(2) nhóm tuổi trên 40 chiếm 59,3%. <br /> Diễn biến triệu chứng  <br /> Thường  ngắn  (dưới  3  tháng  chiếm  83,3%), <br /> với lý do đến viện chủ yếu là tăng áp lực nội sọ <br /> (94,3%). Điều này khác biệt với các u tế bào thần <br /> kinh đệm bậc thấp (diễn biến bệnh âm thầm, kéo <br /> dài vài năm). Đây cũng là một đặc trưng của u tế <br /> bào thần kinh đệm ác tính, do tốc độ phát triển <br /> của khối u nhanh, nhu mô não lành xung quanh <br /> không  có  đủ  thời  gian  để  thích  nghi  với  khối <br /> choán chỗ, do vậy triệu chứng biểu hiện chính là <br /> tăng  áp  lực  nội  sọ  (đau  đầu,  nôn,  phù  gai  thị). <br /> Trong nghiên cứu này 51 bệnh nhân được chẩn <br /> đoán và phẫu thuật lần đầu u nguyên bào thần <br /> kinh  đệm  ác  tính  glioblastoma,  2  bệnh  nhân <br /> được  phẫu  thuật  lần  2  với  kết  quả  giải  phẫu <br /> bệnh lần đầu là anaplasic astrocytoma. Về cơ chế <br /> bệnh sinh: phần lớn glioblastoma là nguyên phát <br /> (được chẩn đoán ngay từ lần đầu tiên), một số ít <br /> phát triển từ các u tế bào thần kinh đệm bậc thấp <br /> độ  II  hoặc  độ  III  (như  anaplasic  astrocytoma, <br /> anaplasic oligodendroglioma....)(1) <br /> Vị trí u  <br /> Trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não: 100% <br /> u ở vị trí trên lều tiểu não, không có trường hợp <br /> nào  ở  dưới  lều  tiểu  não.  Trong  đó  u  vùng  trán <br /> (30%),  thái  dương  (43,4%),  đỉnh  (20,8%),  chẩm <br /> (1,9%),  vùng  não  thất  và  thể  chai  (3,6%).  Do  cỡ <br /> mẫu  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  còn  nhỏ,  nên <br /> trong nghiên cứu này không có trường hợp nào <br /> ở dưới lều tiểu não. Tuy nhiên, nghiên cứu của <br /> các tác giả trên thế giới đều chỉ ra rằng u chủ yếu <br /> phát triển ở bán cầu đại não. <br /> Về điều trị <br /> Trong y văn đều thống nhất đây là một ung <br /> thư,  nên  cần  được  phối  hợp  điều  trị  nhiều <br /> chuyên  khoa  như  phẫu  thuật,  xạ  trị,  xạ  phẫu, <br /> hóa trị liệu. Trong đó phẫu thuật nhằm mục đích <br /> <br /> 151<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> cắt  bỏ  tối  đa  khối  u,  cải  thiện  triệu  chứng  thần <br /> kinh,  xác  định  bản  chất  mô  bệnh  học.  Trong <br /> nghiên cứu này, có 67,9% bệnh nhân được lấy bỏ <br /> toàn bộ khối u, lấy một phần khối u (32,1%). Kết <br /> quả  ngay  sau  phẫu  thuật:  cải  thiện  triệu  chứng <br /> (51/53  =  96,2%),  diễn  biến  nặng  các  triệu  chứng <br /> do phù não sau mổ (3,8%). Không có trường hợp <br /> nào tử vong sau mổ và ngay sau mổ, không có <br /> trường hợp nào bị viêm màng não hay chảy máu <br /> sau mổ. <br /> Đánh  giá  kết  quả  điều  trị  6  tháng  sau  phẫu <br /> thuật <br /> Liên  lạc  và  khám  lại  được  45/53  bệnh  nhân <br /> (84,9%);  8  bệnh  nhân  không  liên  lạc  được  sau <br /> mổ.  Tỷ  lệ  tử  vong  6  tháng  sau  phẫu  thuật  là <br /> 24/45  (53,3%),  tỷ  lệ  sống  sót  6  tháng  sau  phẫu <br /> thuật 21/45 (48,9%). <br /> Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả 6 <br /> tháng  sau  phẫu  thuật,  bảng  1  và  2  cho  thấy <br /> không  có  mối  liên  quan  giữa  nhóm  tuổi,  kích <br /> thước  u  trên  phim  cộng  hưởng  từ  và  kết  quả <br /> phẫu thuật. Bảng 3 cho thấy việc phẫu thuật lấy <br /> bỏ  toàn  bộ  khối  u  hay  lấy  bỏ  một  phần  khối  u <br /> không  liên  quan  đến  kết  quả  6  tháng  sau  phẫu <br /> thuật. Việc phẫu thuật lấy bỏ thể tích khối u chủ <br /> yếu có tác dụng cải thiện nhanh triệu chứng thần <br /> kinh ngay sau  phẫu thuật,  chứ  không  mang  lại <br /> sự khác biệt về kết quả 6 tháng sau phẫu thuật. <br /> Bảng  4  cho  thấy  có  mối  liên  quan  chặt  chẽ <br /> giữa  việc  phối  hợp  điều  trị  xạ  trị  và/hoặc  hóa <br /> chất sau phẫu thuật với tỷ lệ tử vong 6 tháng sau <br /> phẫu thuật với RR= 1,6771 (95% CI: 1,15 – 2,45), <br /> với  p  =  0,0076.  Như  vậy  việc  điều  trị  xạ  trị  và/ <br /> <br /> hoặc hóa chất sau phẫu thuật làm giảm tỷ lệ tử <br /> vong 6 tháng sau phẫu thuật 17,25 lần so với chỉ <br /> phẫu thuật đơn thuần (OR= 17,25). <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Qua  nghiên  cứu  53  bệnh  nhân  được  phẫu <br /> thuật có kết quả giải phẫu bệnh là glioblastoma <br /> tại bệnh viện Việt Đức chúng tôi có nhận xét sau: <br /> Bệnh  glioblastoma  thường  gặp  ở  lứa  tuổi <br /> trên 40, nam nhều hơn nữ. Lý do để bệnh nhân <br /> đi khám bệnh là tăng áp lực nội sọ. Chẩn đoán vị <br /> trí và kích thước u dựa vào chụp cộng hưởng từ <br /> sọ não. Bệnh có khả năng phẫu thuật và kết hợp <br /> điều trị xạ trị và/ hoặc hóa chất sau phẫu thuật <br /> làm  giảm  nguy  cơ  tử  vong  6  tháng  sau  phẫu <br /> thuật 17,25 lần so với chỉ điều trị phẫu thuật đơn <br /> thuần (OR= 17,25). <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> Greenberg  MS  (2010).  Tumor.  Handbook  of  neurosurgery,  7th <br /> edition, Thieme, NewYork, 582‐769. <br /> <br /> 2.<br /> <br /> Hoàng Minh Đỗ (2009). Nghiên cứu chẩn đoán và thái độ điều <br /> trị u não thể glioma ở bán cầu đại não. Luận văn tiến sỹ y học, <br /> Trường đại học Y Hà Nội. <br /> <br /> 3.<br /> <br /> Kiều Đình Hùng (2006). Nghiên cứu ứng dụng quang động học <br /> trong điều trị u não trên lều. Luận án Tiến sỹ y học, Trường đại <br /> học y Hà Nội. <br /> <br /> 4.<br /> <br /> Scheithauer  BW,  Hawkins  C,  Tihan  T,  et  al  (2007).  WHO <br /> classification  of  tumors  of  the  central  nervous  system.  4th <br /> edition, International agency for research on cancer, Lyon, 33‐46. <br /> <br />  <br /> Ngày nhận bài báo  <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> 15/10/2014 <br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:  <br /> <br /> 27/10/2014 <br /> <br /> Ngày bài báo được đăng: <br /> <br /> 5/12/2014 <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> 152<br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  <br /> <br />