Đánh giá kết quả sử dụng dải PTFE sửa vòng van ba lá trong phẫu thuật thay van hai lá

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

66
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết nghiên cứu trên 30 bệnh nhân sửa van ba lá sử dụng PTFE trong phẫu thuật thay van hai lá (VHL) bằng van cơ học St.Jude masters tại Bệnh viện TWQĐ 108. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của bài viết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả sử dụng dải PTFE sửa vòng van ba lá trong phẫu thuật thay van hai lá

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỬ DỤNG DẢI PTFE SỬA VÒNG VAN BA LÁ TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ Đỗ Xuân Hai*; Mai Văn Viện*; Hàng Quốc Toàn*** TÓM TẮT Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân sửa van ba lá sử dụng PTFE trong phẫu thuật thay van hai l¸ (VHL) bằng van cơ học St.Jude masters tại Bệnh viện TWQĐ 108. Kết quả: tuổi trung bình: 47,62 ± 10, thấp tim 63,33%. Trước mổ NYHA II và III là 100%, rung nhĩ 83,33%, tăng áp lực động mạch phổi vừa và nặng 90%, giãn nhĩ phải và giãn vòng van ba lá 100%. Tháng thứ 8 sau mổ, NYHA I là 86,67%, hở van ba lá nhẹ và vừa 90%, các chỉ số như kích thước nhĩ trái, áp lực động mạch phổi thất trái, kích thước thất phải (mm), kích thước vòng van ba lá, đều giảm sau mổ (p < 0,05). * Từ khóa: Hở van ba lá; PTFE. Tricuspid valve annulus repair with PTFE in the rheumatic mitral valve replacement Summary Using PTFE in tricuspid valves repair in 30 patients with mitral valves replacement with St.jude masters mechanical valves at 108 Hospital, the results showed that mean age: 47.62 ± 10, rheumatic heart: 63.33%. Preoperative NYHA II and III was 100%, atrial fibrillation: 83.33%. 90% of patients had pulmonary arterial hypertension, right atrial enlargement and dilated tricuspid valve annulus was found in all patients. At 8 months’postoperation, NYHA I was 86.67% and mild-to-moderate functional tricuspid regurgitation in patients undergoing valve replacement for rheumatic mitral disease was 90%. In this study, left atrium (mm/m²), pulmonary artery pressure (mmHg) and tricuspid valve annulus (mm) decreased after surgery (p < 0,05). * Key words: Tricuspid regurgitation; Polytetrafluorethylene. ĐẶT VẤN ĐỀ Sửa van ba lá trong phẫu thuật thay VHL đến nay có nhiều quan điểm khác nhau ở trên thế giới và Việt Nam [2, 3]. Nhiều nghiên cứu cho thấy sửa van ba lá ở BN hở nặng và vừa sẽ mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn và tỷ lệ hở nhẹ van ba lá sau mổ theo thời gian sẽ tăng nhiều hơn [2, 3, 4, 7]. Hở nặng van ba lá sau phẫu thuật thay VHL làm tăng tỷ lệ suy tim và tử vong cho người bệnh [3, 4]. Vì vậy, sửa van ba lá một cách hệ thống trong phẫu thuật thay VHL bằng van cơ học được hầu hết các phẫu thuật viên thống nhất rằng nên phẫu thuật ngay cả khi van ba lá hở vừa, nặng trước phẫu thuật [3, 4, 6]. Mới đây có nghiên cứu gợi ý đến yếu tố gây tăng tỷ lệ hở van ba lá sau phẫu thuật thay VHL như áp lực động mạch phổi, đường kính nhĩ trái, kích thước thất phải trước mổ giúp định hướng can thiệp van ba lá sau mổ ngay khi van ba lá hở nhẹ [2]. * Học viện Quân y ** Bênh viện 103 *** Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Xuân Hai (bsdoxuanhai@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 8/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 02/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 16/12/2013 119 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 Sửa vòng van ba lá có nhiều phương pháp: Devega, Kay, vòng van Carpentier, Edwards, dải PTFE. Tại Bệnh viện TWQĐ 108, chúng tôi sử dụng Devega, khâu hẹp vòng van. Hiện nay dải PTFE được sử dụng chủ yếu, những đánh giá sau mổ mang lại nhiều kết quả tốt. Nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết quả sử dụng dải PTFE trong sửa van ba lá ở BN thay VHL bằng van cơ học St.Judes master. B ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 30 BN hở vừa, nặng van ba lá trước phẫu thuật được sửa van ba lá bằng dải PTFE trong phẫu thuật thay VHL bằng van cơ học St. Jude masters tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ 12 - 2010 đến 10 - 2011. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Nghiên cứu mô tả có phân tích. - Kỹ thuật sửa van ba lá sử dụng dải PTFE. + Tạo trụ sau bằng phương pháp Kay có đệm PTFE [1]. + Tạo trụ trước khâu một mũi chỉ ethibond 2.0 có đệm PTFE vào bó sợi phải ở mép trước vòng van ba lá [2]. + Bắc cầu trụ sau và trụ trước bằng một đoạn PTFE (kích thước đo bằng vòng van van lá vách) [3]. B: sửa bằng khung cố định. 2 3 1 1 C C: sửa van ba lá sử dụng PTFE. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng. Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng. ® Æ c Tiền sử thấp T h « n g n g h i ª n(n= 63,33% Tiền sử phẫu thuật VHL Mức độ suy tim A Hình 1: A: Hình van ba lá. 6,7% NYHA II 83,33% NYHA III 16,67% Rùng tâm trương 66,67% T1 đanh 66,67% T2 tách đôi 43,33% Clac mở VHL (độ II, III) 90% Loạn nhịp hoàn toàn 83,33% 121 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 BN có độ tuổi từ 22 - 59, trung bình: 47,62 ± 10 tuổi, chủ yếu là nữ, hầu hết chưa có can thiệp VHL. Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng. ® Æ c T h « n g n h ã m n g h iª n (n = X quang Cung nhĩ trái giãn 76,67% Tăng áp phổi 93,33% Nhịp xoang 16,67% Rung nhĩ 83,33% Điện Giãn nhĩ trái 76,67% tim Dày thất phải 33,33% Hẹp khít 13,33% Hẹp nặng Siêu Tăng áp lực động mạch phổi tâm thu. âm Giãn nhĩ trái 60% nặng 30% 100% 96,67% Tổn thương dưới van 73,33% Phân suất tống máu dốc EF% > 63% 60% Đường kính thất phải (mm): 28,66 ± 3,56 Đường kính van ba lá (mm): 46,5 ± 7,6 Trước mổ thấy EF tương đối tốt, tổn thương lá van và dưới van chiếm tỷ lệ cao (96,67%), ở tất cả BN đã có giãn vòng van ba lá, dày thất phải 33,33%. 2. Một số kết quả sau phẫu thuật sửa van ba lá bằng dải PTFE ở BN thay VHL bằng van nhân tạo cơ học St.Jude masters. * Tỷ lệ hở van ba lá sau phẫu phuật: Bảng 3: Không hở hoặc hở nhẹ Hở vừa Hở nặng T r - í c * Tỷ lệ suy tim theo NYHA: 86,67% vừa Lá van dày, vôi hóa, dính mép van M ø c v a n (2D, Doppler) Trước mổ, 100% BN van ba lá hở vừa và nặng, 8 tháng sau mổ: 10% BN hở nặng. 23,33% hở vừa. Tháng thứ nhất sau mổ, tỷ lệ không hở hoặc hở nhẹ là 83,33%. S a u (n = 30) 1 th¸ng 8 th¸ng 0 (0,00%) 23 (76,67%) 7 (23,33%) 25 (83,33%) 5 (16,67%) 0 (0,00%) 20 (66,67%) 7 (23,33%) 3 (10%) Biểu đồ 1: Đánh giá kết quả lâm sàng sau mổ dựa trên chỉ số NYHA. Trước mổ NYHA II, III là 100%, sau mổ 1 tháng, NYHA I là 83,33%, sau mổ 8 tháng NYHA I là 86,67%. NYHA III sau mổ 8 tháng là 3,33%. * So sánh một số kết quả trước và sau mổ: Bảng 4: So sánh một số kết quả trước và sau mổ thay VHL có sửa van ba lá bằng dải PTFE. ® Æ c n g h iª n Rung nhĩ T r - í c 25 (83,33%) S a u 1 th¸ng 8 th¸ng 21 (70%) 14 (46,67%) Kích thước nhĩ trái (mm/m²) 38,88 ± 9,12 33,80 ± 5,23 31,10 ± 4,28 Kích thước thất phải (mm) 28,67 ± 4,28 26,25 ± 3,43 24,43 ± 2,98 ¸p lùc ®éng m¹ch phæi t©m thu (mmHg) Kích thước vòng van ba lá (mm) 60 ± 12,50 54 ± 9,87 40 ± 10,23 45,56 ± 6,72 26,30 ± 3,57 28,54 ± 2,83 Tình trạng rung nhĩ sau mổ 8 tháng 46,67%, áp lực động mạch phổi tâm thu giảm nhanh ngay sau mổ. Kích thước thất phải, nhĩ trái và vòng van ba lá ít thay đổi 122 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 (p > 0,05) ở các thời điểm sau mổ. So với trước mổ, rung nhĩ, kích thước thất phải, kích thước nhĩ trái, áp lực động mạch phổi tâm thu, kích thước vòng van ba lá giảm rất rõ rệt. 3. Biến chứng tại van ba lá khi sử dụng PTFE. Qua theo dõi, chúng tôi chưa nhận thấy biến chứng hay gặp như rách vòng van (chân chỉ khâu), máu tụ xung quanh vòng van, tuột chỉ và dải PTFE, xơ vòng quanh chân van, vị trí dải PTFE. Kết quả lâu dài của phương pháp này tiếp tục được đánh giá. BÀN LUẬN Van ba lá là van nối nhĩ phải với thất phải, cấu tạo gồm 3 lá: lá van trước, lá van sau và lá van vách [1], vòng van không nằm trên cùng một mặt phẳng mà có hình yên ngựa [6]. Trên thế giới từ những năm 1970, người ta quan niệm rằng van ba lá ở BN bị bệnh lý VHL là hở van cơ năng [6, 7]. Vì vậy, không đặt vấn đề sửa van ba lá trong phẫu thuật thay VHL dù có hở vừa hoặc nặng van ba lá [3]. Những quan sát sau thay VHL của Carpentier và CS cho thấy cần phải sửa van ba lá một cách hệ thống [4], rõ ràng hở van ba lá nặng sau thay van sẽ thúc đẩy suy tim nhanh hơn ở BN thay VHL [5, 7]. Những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ hở nặng van ba lá trước mổ thay VHL không có hở van ba lá và ngược lại cũng có tình trạng không còn hở van ba lá ở những BN có hở ba lá trước mổ, trong khi phẫu thuật thay VHL nhưng không được sửa van ba lá [2, 3]. Porter theo dõi 11 năm sau mổ thay VHL gặp 43% BN hở nặng van ba lá. Nghiên cứu mới đây ở Việt Nam cũng thấy tỷ lệ hở nặng van ba lá 25% [2]. Quan sát của chúng tôi thấy hở van ba lá nặng sau mổ thay VHL ở những BN có sửa van ba lá giảm đáng kể theo thời gian; thời gian hở van ba lá chủ yếu trong 6 - 8 tháng sau mổ thay VHL [2,5]. Tuy nhiên, xác định nguyên nhân của hở van ba lá sau phẫu thuật thay VHL còn nhiều quan điểm khác nhau. Sagie A và Capentier [4, 5] đều cho rằng do giãn vòng van ba lá, trong khi nghiên cứu này lại thấy nguyên nhân lµ do tăng áp lực động mạch phổi, giãn thất phải [2]. Điều này rất khó giải thích tại sao các trường hợp hở nặng van ba lá sau phẫu thuật thay VHL mà trước phẫu thuật có thể không hở hoặc hở vừa van ba lá. Giãn vòng van gặp ở 100% BN trong nghiên cứu này cũng như các tác giả khác trên thế giới [7]. Sukmawan [7] và Ton-Nu [5] phát hiện bất thường về hình thể vòng van ba lá, đó là vòng van ba lá không phải hình yên ngựa như ở người bình thường, mà vòng van bị giãn, dẹt và tròn. Navia JL [3], Sukmawan R [7] quan sát thấy mất cân xứng vòng van ba lá. Như vậy, những yếu tố nào gây tăng nặng hở van ba lá sau mổ?. Một số báo cáo gần đây cho thấy những yếu tố dự báo tăng nặng hở van ba lá sau mổ thay VHL nếu trước phẫu thuật: kích thước nhĩ trái (mm/m²) ≥ 39 mm, kích thước thất phải (mm/m²) ≤ 13 mm, áp lực động mạch phổi thất trái ≤ 78 mmHg [2], nghiên cứu của Matsuyama cho rằng nhĩ trái ≥ 60 mm là yếu tố dự báo hở van ba lá nặng sau mổ thay VHL [2]. Hiện nay, phần lớn các nghiên cứu chỉ ra hở van ba lá nặng ở các trường hợp trên chủ yếu là do cơ năng, hở van ba lá nặng thực thể chiếm tỷ lệ rất nhỏ [3, 5, 6, 7]. Quan điểm sửa van ba lá trong mổ thay VHL ở BN có các yếu tố gợi ý như trên được phẫu thuật viên sử dụng chủ yếu. Theo quan sát của chúng tôi từ năm 2010, BN sửa van ba lá một cách hệ thống trong khi thay VHL sẽ giảm nhanh áp lực động mạch phổi từ 60 ± 12,50 mmHg xuống 40 ± 10,23 mmHg. Kích thước vòng van ba lá từ 123 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 45,56 ± 6,72 mm xuống 28,54 ± 2,83, có thể lý giải tổn thương cơ năng của van ba lá. Tỷ lệ NYHA I sau mổ khoảng 90%. Nghiên cứu khác trên 55 BN không sửa van ba lá trong phẫu thuật thay VHL, NYHA II và III chiếm 25% [2]. Kết quả này thấp hơn các nghiên cứu khác trên thế giới [5, 6, 7], có thể do bệnh lý van tim ở nước ta chủ yếu do thấp tim (63,33%), còn ở các nước phát triển, chủ yếu bệnh tim do thoái hóa. Hiện nay, sửa vòng van ba lá bao gồm tạo hình lại kích thước vòng van và hình thái vòng van. Có nhiều phương pháp như De Vega, Kay, vòng van nhân tạo… Thời gian đầu chúng tôi sử dụng phương pháp De Vega, kỹ thuật làm nhanh và khá đơn giản, chức năng co bóp vòng van được bảo tồn, nhưng không chắc chắn, có thể tái hở, rách ngay tại chân khâu, đặc biệt là gấp nếp lá van trước và lá van sau. Phương pháp Kay là phương pháp khâu khép vòng van lá sau, nhưng cũng có ảnh hưởng đóng ba lá van. Vòng van nhân tạo cho kết quả khả quan hơn [6], nhưng giảm vận động do vòng van cứng gây ra. Về giải phẫu và sinh lý tim: lá trước và lá sau của van ba lá vận động là chủ yếu, lá vách do tựa vào vách màng là nơi ít vận động. Vòng van của lá trước và lá sau chủ yếu giãn trong hở van ba lá. Deloche A công bố vòng van lá trước giãn 40%, vòng van lá sau giãn 80% và vòng van lá vách rất ít giãn [5, 7]. Chính vì thế, vòng van lá sau giãn nhiều cũng là nguyên lý của phương pháp Kay. Phương pháp này khắc phục được những nhược điểm của phương pháp De vega và Kay, bước đầu mang lại hiệu quả đáng kể: 8 tháng sau mổ, hở van ba lá mức độc nhẹ và vừa 90% trong đó hở van ba lá nhẹ 66,67%, trong khi trước mổ 100% hở vừa và nặng, 1 BN hở van ba lá nặng sau mổ ở tháng thứ 8 kiểm tra trên siêu âm có hạn chế vận động vách liên thất. Các chỉ số như kích thước nhĩ trái (mm/m²), áp lực động mạch phổi thất trái (mmHg), kích thước thất phải (mm) đều giảm sau mổ (p < 0,05). Điều này một lần nữa lý giải hầu hết tổn thương hở van ba lá trên lâm sàng là cơ năng, phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Phú Kháng [1]: tỷ lệ tổn thương van ba lá thực thể do thấp rất thấp, Tambe A nghiên cứu 208 BN thấy 15,9% có bệnh lý van ba lá [1]. Rung nhĩ trong nghiên cứu của chúng tôi được cải thiện rõ rệt do có sử dụng phẫu thuật Maze trong mổ. Kích thước vòng van ba lá trước mổ 45,56 ± 6,72 mm, diện tích lỗ van ba lá trung bình ở người Việt Nam 5 - 7 cm² [1]. Như vậy, vòng van ba lá cũng tương đồng các nghiên cứu khác (28 ± 5 mm). Theo Capentier [4], khi vòng van giãn có chỉ định sửa van. Chúng tôi có chủ trương sửa van ba lá ở những BN có vòng van ba lá ≥ 35 mm. Hiện nay, đánh giá chức năng thất phải còn gặp nhiều khó khăn. Kết quả sửa van sẽ tốt hơn nếu chúng ta đánh giá tốt chức năng này cũng như xác định được vòng van ba lá bình thường ở người Việt Nam. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 30 BN sửa van ba lá bằng dài PTFE trong phẫu thuật thay VHL bằng van cơ học St.Jude masters, chúng tôi rút ra kết luận sau: - Phương pháp sửa van ba lá có sử dụng dải PTFE bước đầu mang lại hiệu quả tốt trong điều trị kết hợp hở van ba lá trong thay VHL bằng van tim nhân tạo St.Jude masters. 124