Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả sử dụng khung nâng thành bụng trong cắt ruột thừa nội soi tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ<br /> SỬ DỤNG KHUNG NÂNG THÀNH BỤNG TRONG<br /> CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> Đặng Việt Dũng*; Lê Thanh Sơn*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: ứng dụng và đánh giá kết quả sử dụng khung nâng thành bụng (KNTB) trong cắt<br /> ruột thừa (RT) nội soi. Phương pháp nghiên cứu: mô tả lâm sàng trên 102 bệnh nhân (BN) viêm<br /> RT cấp đƣợc cắt RT nội soi sử dụng KNTB DS-103. Kết quả: tuổi trung bình 35,6 ± 16,7, nam<br /> chiếm 54,9%.<br /> - Kỹ thuật đặt KNTB khá thuận lợi, không có biến chứng, thời gian đặt KNTB: 1 phút 50,83<br /> giây ± 38,61 giây. Trƣờng mổ tuy hẹp hơn so với bơm CO 2 nhƣng vẫn đủ để thao tác cắt RT<br /> thuận lợi và trƣờng mổ không bị thay đổi trong suốt quá trình mổ, nhất là khi bơm rửa, hút, lấy<br /> bệnh phẩm ra và đặt dẫn lƣu, hạn chế các tác dụng xấu của CO 2, có thể vô cảm bằng gây tê<br /> tủy sống (GTTS).<br /> - Thời gian mổ trung bình: 53,73 ± 15,47 phút, thời gian trung tiện trung bình: 29,21 ± 8,41<br /> giờ, thời gian đau sau mổ trung bình: 30,03 ± 8,64 giờ, thời gian nằm viện trung bình: 5,45 ±<br /> 1,64 ngày, không có biến chứng, tỷ lệ chuyển mổ mở: 2,94%.<br /> Kết luận: sử dụng KNTB trong cắt RT nội soi cho kết quả khả thi và an toàn. Có thể thực<br /> hiện phẫu thuật dƣới GTTS.<br /> * Từ khóa: Khung nâng thành bụng; Cắt ruột thừa nội soi.<br /> <br /> Apply and Evaluate Abdominal Wall Lift in Laparosopic Appendectomy<br /> at 103 Hospital<br /> Summary<br /> Objective: To apply and evaluate abdominal wall lift in laparosopic appendectomy. Method:<br /> Clinical description study in 102 appendicitis patients who undergone laparoscopic appendectomy<br /> under abdominal wall lift DS-103. Results: Mean age 35.6 ± 16.7, men accounted for 54.9%.<br /> Technique - lifting the abdominal wall frame set was quite favorable, with no complications, the<br /> set time frame: 1 minute 50.83 seconds ± 38.61 seconds. Surgical field was narrower than the<br /> pumping CO2, but enough for operation. Advantages were stable space during operation,<br /> especially when pumping wash, vacuum, take out and swabs placed drain, limiting the negative<br /> effects of CO2, spinal anesthesia procedure in 18 patients (17.65%). Average of operation time:<br /> 53.73 ± 15.47 minutes, average of flatus time: 29.21 ± 8.41 hours, duration of average postoperative<br /> pain: 30.03 ± 8.64 hours, hospital stays: 5.45 ± 1.64 days, no complications, open surgical<br /> conversion rate: 2.94%. Conclusions: It was feasibility and safety to use abdominal wall lift in<br /> laparoscopic appendectomy in 102 patients. Surgical techniques could perform under spinal anesthesia.<br /> * Key words: Abdominal wall lift; Laparoscopic appendectomy.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 20/07/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 07/09/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 18/09/2015<br /> <br /> 141<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Viêm RT cấp là cấp cứu ngoại khoa<br /> hay gặp nhất trong lâm sàng. Mac - Burney<br /> đƣa ra phƣơng pháp mổ mở cắt RT, đến<br /> nay vẫn đƣợc áp dụng phổ biến trong lâm<br /> sàng [2, 4]. Năm 1987, Phillippe Mouret<br /> lần đầu tiên áp dụng phẫu thuật nội soi<br /> (PTNS) cắt túi mật, đã mở ra một kỷ<br /> nguyên mới cho sự phát triển của PTNS<br /> nói chung và PTNS ổ bụng nói riêng.<br /> PTNS ổ bụng ngày càng khẳng định có<br /> nhiều ƣu điểm so với mổ mở [1]. Khi<br /> PTNS cần bơm CO2 tạo trƣờng mổ, việc<br /> bơm CO2 sẽ làm tăng áp lực ổ bụng và<br /> tăng hấp thu CO2, gây biến đổi trên hệ<br /> chuyển hóa, hô hấp, tim mạch. Vì vậy,<br /> ở một số BN cao tuổi có bệnh lý tim<br /> mạch, hô hấp sẽ gặp nguy hiểm khi bơm<br /> CO2 và phải mổ mở [3, 5, 9].<br /> Năm 1991, Nagai (Nhật Bản) lần đầu<br /> tiên nghiên cứu tạo trƣờng mổ trong<br /> PTNS bằng cách nâng thành bụng mà<br /> không sử dụng bơm CO2 [6], sau đó một<br /> số tác giả đƣa ra các cách nâng thành<br /> bụng để tạo trƣờng mổ trong PTNS, tuy<br /> nhiên dụng cụ phức tạp, giá thành cao,<br /> chƣa phù hợp với điều kiện kinh tế của<br /> nƣớc ta [6, 9]. Ở Việt Nam, Phan Đƣơng<br /> (1998), Trịnh Minh Tranh (2008) cũng sử<br /> dụng khung nâng trong mổ cắt túi mật và<br /> bƣớu cổ [3, 5].<br /> Chúng tôi nghiên cứu chế tạo KNTB<br /> và ứng dụng thay cho bơm CO2 trong<br /> PTNS cấp cứu bụng nhƣ cắt RT viêm,<br /> cắt túi mật, khâu lỗ thủng dạ dày hành<br /> tá tràng khi BN có chống chỉ định bơm<br /> CO2 hay gây mê nội khí quản.<br /> Mục tiêu của nghiên cứu: Áp dụng kỹ<br /> thuật và đánh giá kết quả bước đầu<br /> 142<br /> <br /> PTNS cắt RT viêm sử dụng KNTB bằng<br /> bộ dụng cụ tự tạo.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 102 BN viêm RT cấp đƣợc PTNS cắt<br /> RT sử dụng KNTB tại Khoa Ngoại bụng,<br /> Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 8 - 2009<br /> đến 5 - 2010.<br /> * Tiêu chuẩn chọn BN:<br /> - Lâm sàng và cận lâm sàng đƣợc chẩn<br /> đoán viêm RT cấp, chƣa có biến chứng.<br /> - Đƣợc PTNS cắt RT sử dụng bộ KNTB,<br /> không bơm khí CO2.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> - BN viêm RT cấp đƣợc mổ mở hay<br /> mổ nội soi có bơm CO2.<br /> - BN chống chỉ định mổ nội soi: phụ nữ<br /> có thai, có tiền sử mổ bụng mở nhiều lần.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Tiến cứu, mô tả cắt ngang can thiệp,<br /> không đối chứng.<br /> - Ghi nhận các đặc điểm: tuổi, giới, tiền<br /> sử các bệnh lý mạn tính.<br /> Các bƣớc chuẩn bị BN cho mổ cắt RT<br /> nội soi giống nhƣ chuẩn bị BN mổ cắt RT<br /> mở theo quy trình thống nhất.<br /> * Quy trình kỹ thuật:<br /> - Dụng cụ PTNS: dàn máy PTNS<br /> (Hãng Karl-Storz) và dụng cụ PTNS.<br /> - Dụng cụ nâng thành bụng DS-103<br /> (tự chế tạo):<br /> + Chất liệu: inox và thép không gỉ mạ<br /> chrom (Đức), bền, có thể dùng lâu dài.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> <br /> + Tự chế tạo trong nƣớc, giá thành:<br /> 6 triệu đồng.<br /> + Tháo lắp đơn giản và vô khuẩn bằng<br /> cách ngâm cidex.<br /> + Thao tác sử dụng thuận lợi và dễ<br /> dàng.<br /> <br /> về hố chậu phải, nhằm nâng rộng trƣờng<br /> mổ về phía hố chậu phải.<br /> - Thao tác thực hiện kỹ thuật:<br /> + Rạch da, cân, cơ, phúc mạc ngay sát<br /> trên rốn dài 1 - 1,5 cm (đủ để đƣa vòng<br /> nâng và 1 trocar 10 đầu tù vào ổ bụng).<br /> + Nâng thành bụng tạm thời bằng tay<br /> để đặt vòng nâng vào ổ bụng: xoay vòng<br /> nâng theo chiều ngƣợc kim đồng hồ (chú<br /> ý: khi đƣa vòng nâng thành bụng vào<br /> trong ổ bụng, luôn để đầu của vòng nâng<br /> đi sát thành bụng, nhằm tránh mắc vào<br /> mạc nối và các quai ruột). Khi khung đã<br /> nằm vào trong ổ bụng, để đảm bảo không<br /> có mạc nối lớn hoặc ruột non mắc vào<br /> khung nâng, xoay khung một vòng ngƣợc<br /> chiều với chiều vừa đƣa khung vào.<br /> <br /> Hình 1: Bộ dụng cụ nâng thành bụng để<br /> PTNS ổ bụng (DS-103).<br /> - Phƣơng pháp vô cảm: gây mê nội khí<br /> quản hoặc GTTS: với BN có bệnh lý tim<br /> mạch và hô hấp gây mê nội khí quản khó<br /> khăn hoặc chống chỉ định với việc bơm<br /> khí CO2.<br /> - Vị trí của kíp phẫu thuật: giống nhƣ<br /> PTNS cắt RT viêm có bơm CO2.<br /> - Tƣ thế đặt BN: BN nằm ngửa, màn<br /> hình đặt ở phía bên phải chéo góc với<br /> phẫu thuật viên chính. Điều dƣỡng ở bên<br /> đối diện, có thể có từ 1 - 2 phụ.<br /> * Kỹ thuật đặt dụng cụ để nâng thành<br /> bụng:<br /> <br /> Hình 2: Luồn vòng nâng thành bụng<br /> vào ổ bụng.<br /> <br /> - Vị trí đặt: qua lỗ trocar ở trên rốn, có<br /> thể để tâm vòng tròn ở rốn hoặc đặt lệch<br /> <br /> (BN Nguyễn Thị T, 18 tuổi - viêm RT cấp,<br /> số BA 998).<br /> 143<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> <br /> + Lắp vòng nâng vào tời treo lên khung<br /> nâng, vặn tời nâng thành bụng lên cao<br /> 4 - 5 cm.<br /> <br /> + Đặt tiếp trocar 10 ở hố chậu trái và<br /> trocar 5 trên xƣơng mu.<br /> <br /> * Đánh giá kết quả PTNS cắt RT viêm<br /> sử dụng dụng cụ nâng thành bụng: đánh<br /> giá trƣờng phẫu thuật, thời gian đặt<br /> KNTB (phút), thời gian phẫu thuật (phút),<br /> thời gian đau sau mổ, thời gian phục hồi<br /> nhu động ruột, thời gian nằm viện, các<br /> biến chứng sớm sau mổ (nhiễm trùng<br /> chân trocar, liệt ruột kéo dài, đọng dịch hố<br /> chậu, áp xe tồn dƣ trong ổ bụng, viêm<br /> phúc mạc sau mổ, tử vong sau mổ).<br /> <br /> + Tƣ thế BN nằm đầu thấp, nghiêng<br /> trái.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> <br /> + Đƣa camera vào ổ bụng để quan sát<br /> toàn bộ vòng nâng trong ổ bụng có kẹt<br /> vào tạng nào không, nếu không có, vặn<br /> tời nâng thành bụng lên cao 7 - 8 cm.<br /> <br /> + Quan sát đánh giá chung tình hình<br /> các tạng trong ổ bụng, đánh giá tổn thƣơng.<br /> + Tiến hành phẫu thuật cắt RT nhƣ<br /> PTNS thông thƣờng có bơm CO2.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung.<br /> Tuổi từ 18 - 76, tuổi trung bình: 45 <br /> 4,2, nam chiếm 53,3%, 6 BN tuổi > 60 có<br /> bệnh lý hô hấp và tim mạch đƣợc vô cảm<br /> bằng GTTS.<br /> 2. Đánh giá kỹ thuật đặt khung nâng.<br /> Thời gian đặt khung nâng dài nhất:<br /> 5 phút, ngắn nhất: 1 phút 15 giây, trung<br /> bình: 1 phút 54 giây ± 45,57 giây. So sánh<br /> với thời gian chờ CO2 bơm đủ áp lực thấy<br /> không dài hơn nhiều và khi có khung<br /> nâng treo thành bụng lên, việc đặt các<br /> trocar tiếp theo thuận lợi hơn, vì khi ấn<br /> đẩy trocar lên thành bụng không bị lún<br /> xuống nhƣ khi bơm CO2, do đó quan sát<br /> đầu trocar vào ổ bụng dễ dàng hơn và đặt<br /> trocar nhanh hơn.<br /> * Đánh giá trường phẫu thuật:<br /> <br /> Hình 3: Treo vòng nâng lên khung và<br /> đặt trocar.<br /> (BN Nguyễn Thị T, 18 tuổi - viêm RT<br /> cấp, số BA 998)<br /> 144<br /> <br /> Do ổ bụng không đựợc căng tròn đều<br /> so với bơm CO2 nên trƣờng phẫu thuật<br /> có phần hạn chế hơn, không tròn đều<br /> nhƣ khi bơm CO2, nhƣng có ƣu điểm là<br /> không chèn đẩy cơ hoành làm hạn chế<br /> động tác hô hấp. Tuy nhiên, trƣờng mổ<br /> vẫn đủ rộng để thao tác phẫu thuật<br /> thuận lợi.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> <br /> * Ưu điểm của KNTB:<br /> - Có thể vô cảm bằng GTTS mà không<br /> phải gây mê nội khí quản nhƣ trong mổ<br /> nội soi có bơm CO2 (đã áp dụng 14 ca).<br /> - Khi bơm rửa ổ bụng và hút dịch, đặt<br /> dẫn lƣu không xẹp ổ bụng nhƣ trong bơm<br /> hơi.<br /> - Khi lấy RT ra luôn quan sát tốt vì<br /> bụng không bị xẹp nhƣ trong bơm hơi.<br /> - Khi khâu thành bụng ở chân các<br /> trocar luôn quan sát đƣợc việc khâu cả<br /> phúc mạc nhằm hạn chế dính sau này.<br /> Trong mổ bơm hơi, sau khi tháo hơi làm<br /> xẹp bụng, chỉ khâu đựợc lớp cân thành<br /> bụng, ít khi khâu đƣợc cả phúc mạc,<br /> vì khâu xuống sâu có thể khâu vào tạng<br /> trong ổ bụng.<br /> - Dùng khung nâng tuy phẫu trƣờng<br /> hạn chế hơn bơm hơi nhƣng không gây<br /> đè ép vào cơ hoành làm hạn chế hô hấp.<br /> * Nhược điểm của KNTB:<br /> Hạn chế khi đặt khung nâng: thành<br /> bụng béo, dầy; có mổ mở bụng cũ dính;<br /> bụng trƣớng.<br /> 3. Đánh giá kết quả phẫu thuật.<br /> - Thời gian phẫu thuật: dài nhất: 90<br /> phút, ngắn nhất: 25 phút, trung bình: 52 ±<br /> 12,53 phút. Thời gian phẫu thuật dài hơn<br /> so với PTNS cắt RT sử dụng phƣơng<br /> pháp bơm CO2 (theo Triệu Triều Dƣơng:<br /> thời gian PTNS cắt RT, bơm CO2 ổ bụng<br /> trung bình 38,77 ± 11,01 phút [2]). Do mới<br /> triển khai phƣơng pháp này nên phẫu<br /> thuật viên còn chƣa quen với các thao tác<br /> đặt khung nâng.<br /> - 1/102 BN (0,98%) phải chuyển mổ<br /> mở do viêm RT cấp giữa các quai ruột,<br /> <br /> mạc nối lớn dính vào các quai ruột và<br /> thành bụng. Nghiên cứu của Triệu Triều<br /> Dƣơng: tỷ lệ chuyển mổ mở trong mổ nội<br /> soi cắt RT sử dụng bơm CO2 ổ bụng là<br /> 3,95%.<br /> - Thời gian điều trị: ngắn nhất: 3 ngày,<br /> dài nhất: 12 ngày, trung bình: 5,733 ±<br /> 1,55 ngày, phù hợp với nghiên cứu của<br /> các tác giả khác. Trƣờng hợp nằm viện<br /> lâu nhất 12 ngày do BN đến muộn, RT đã<br /> vỡ, gây viêm phúc mạc.<br /> - Hồi phục sau mổ:<br /> Bảng 1: Kết quả hồi phục sau mổ (X ±<br /> SD giờ).<br /> n<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> NGẮN<br /> NHẤT<br /> <br /> DÀI<br /> NHẤT<br /> <br /> Đau sau mổ<br /> <br /> 102<br /> <br /> 45,06 ± 13,37<br /> <br /> 24<br /> <br /> 96<br /> <br /> Vận động sau<br /> mổ<br /> <br /> 102<br /> <br /> 54 ± 12,97<br /> <br /> 24<br /> <br /> 72<br /> <br /> Trung tiện<br /> <br /> 102<br /> <br /> 53,6 ± 13,34<br /> <br /> 24<br /> <br /> 72<br /> <br /> Ăn lỏng<br /> <br /> 102<br /> <br /> 54,83 ± 14,42<br /> <br /> 24<br /> <br /> 72<br /> <br /> CHỈ TIÊU<br /> <br /> - BN chỉ đau chủ yếu tại lỗ trocar, tại<br /> thành bụng tƣơng ứng vị trí đặt khung<br /> nâng BN không đau. Thời gian đau sau<br /> mổ ngắn, phù hợp với PTNS.<br /> - Thời gian phục hồi nhu động ruột sau<br /> mổ, thời gian trung tiện sau mổ của mổ<br /> nội soi ngắn.<br /> - Thời gian cho ăn lỏng và vận động<br /> nhẹ sớm sau mổ ngắn.<br /> 4. Biến chứng sớm sau mổ.<br /> Không có biến chứng nào do đặt KNTB<br /> và do PTNS cắt RT. Tuy nhiên, do số<br /> lƣợng BN chƣa nhiều, cần tiếp tục nghiên<br /> cứu và đánh giá ƣu, nhƣợc điểm của kỹ<br /> thuật này.<br /> 145<br /> <br />