Đánh giá sự tuân thủ phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng – sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT<br /> NẶNG – SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG<br /> Trần Thanh Bình*, Phạm Thị Ngọc Thảo**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Gói hồi sức ban đầu do chương trình Toàn cầu về kiểm soát nhiễm khuẩn huyết (NKH) nặng và sốc<br /> nhiễm khuẩn (SNK) khuyến cáo đã được chứng minh cải thiện tử vong trong nhiều nghiên cứu trên thế giới.<br /> Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá việc áp dụng gói hồi sức tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương.<br /> Mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu chính là tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức ban đầu, mục tiêu phụ là đánh giá tác<br /> động việc hoàn thành gói hồi sức lên tỉ lệ tử vong tại bệnh viện.<br /> Đối tượng và Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu bao gồm bệnh nhân NKH nặng hoặc SNK nhập<br /> viện từ 5/2014 đến 6/2015.<br /> Kết quả: Tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức 36,7% tỉ lệ tử vong 22,8%. Đạt mục tiêu huyết áp sau 6 giờ chiếm tỉ lệ<br /> cao nhất 98,7%, sau đó lần lượt bù dịch ban đầu 1000ml, thanh thải lactate, cấy máu ban đầu, với tỉ lệ lần lượt<br /> 76%, 67,1%, 61%. Kháng sinh thích hợp giờ đầu chiếm tỉ lệ thấp chỉ 47%, tăng lên 83,5% sau 3 giờ. Điểm<br /> SOFA cao, nồng độ bicarbonate máu thấp là những yếu tố liên quan tử vong. Ghi nhận cấy máu trong vòng 1<br /> giờ, trước dùng kháng sinh và đạt thanh thải lactate là những can thiệp có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm<br /> sống và tử vong với (p < 0,05). Trong nhóm SNK, tỉ lệ tử vong nhóm hoàn thành gói hồi sức là 22% thấp hơn<br /> nhóm không hoàn thành gói sức 37%, tuy nhiên, chưa có ý nghĩa thống kê.<br /> Kết luận: Tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức trong NKH nặng và SNK tại bệnh viện tương đối khả quan, cho thấy<br /> tính khả thi của việc áp dụng các can thiệp này trong điều kiện bệnh viện. Tỉ lệ tử vong nhóm SNK hoàn thành<br /> gói hồi sức thấp hơn nhóm không hoàn thành gói hồi sức, tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.<br /> Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết nặng, Sốc nhiễm khuẩn, Gói hồi sức ban đầu.<br /> ABSTRACT<br /> IMPLEMENTATION OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK PROTOCOL AT NGUYEN TRI<br /> PHUONG HOSPITAL<br /> Tran Thanh Binh, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 – 2016: 340 -347<br /> <br /> Background: The resuscitation bundle developed by The Surviving Sepsis Campaign has been proven to<br /> improve survival rate for patients with severe sepsis or septic shock in worldwide. Compliance to this bundle was<br /> investigated in Nguyễn Tri Phương hospital.<br /> Objectives: The primary aim was to assess the compliance to resuscitation bundle and the effect of bundle<br /> compliance on hospital mortality.<br /> Method: Prospective observational study included 79 adult patients with severe sepsis or septic shock from<br /> 05/2014 to 6/2015.<br /> Results: Overall compliance to resuscitation was 36.7% and hospital mortality 22.8%. Mean arterial blood<br /> pressure target was achieved in 98.7%, followed by fluid replacement, lactate clearance, blood culture before<br /> antibiotics 76%, 67.1%, 61%, respectively. Appropriate antibiotics in the first hour was only 47%, reached to<br /> <br /> *<br /> Khoa Hồi sức tích cực BV. Nguyễn Tri Phương<br />  BM. Hồi sức Cấp Cứu- Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BSCKII. Trần Thanh Bình ĐT: 0908624689 Email: thanhbinhntp@yahoo.com<br /> 340 Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 83.5% after 3 hours. High SOFA scores, low blood bicarbonate were associated to high mortality. Blood culture<br /> before antibiotics and lactate clearance were interventions associated to low mortality. For septic shock patients,<br /> mortality was 22% in compliant group vs 37.1% in non-compliant group, but non statistical significancy.<br /> Conclusions: Compliance with resuscitation bundle is rather satisfactory, showing the feasibility of bundle<br /> implementation in the hospital setting. Mortality was higher in non-compliant septic shock group, but no<br /> statistically significancy was demonstrated as the study was not sufficiently powered.<br /> Keyword: Severe sepsis, Septic shock, Resuscitation bundle.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên<br /> cứu ước lượng tỉ lệ:<br /> Nhiễm khuẩn huyết (NKH) nặng và sốc<br /> nhiễm khuẩn (SNK) là một trong những bệnh<br /> lý nặng đe dọa tính mạng thường gặp. Mặc dù<br /> có nhiều tiến bộ trong hiểu biết về sinh lý Theo nghiên cứu của SSC công bố năm 2012,<br /> bệnh, chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ tử vong của tỉ lệ tuân thủ gói hồi sức ban đầu 30%. Chúng tôi<br /> NKH nặng và SNK vẫn còn cao (30-60%)(8). chọn p = 30%. Vậy N = 0,3 x 0,7 x 1,962 / 0,12 = 80<br /> Trong nỗ lực cải thiện kết quả điều trị NKH bệnh nhân.<br /> nặng và SNK, Chương trình Toàn cầu về kiểm<br /> soát NKH nặng và SNK (SSC) đưa ra các Đối tượng nghiên cứu<br /> Hướng dẫn nhằm tăng cường áp dụng những Bệnh nhân ≥ 16 tuổi, chẩn đoán NKH nặng<br /> can thiệp có hiệu quả vào thực hành lâm sàng. hoặc SNK theo định nghĩa từ Hội nghị Quốc tế<br /> Những khuyến cáo chính trong Hướng dẫn 2001 nhập vào khoa Hồi sức từ khoa Cấp cứu<br /> được cụ thể hóa và sắp xếp lại trong gói hồi hoặc các khoa phòng khác với thời gian nằm<br /> sức thực hiện trong 6 giờ đầu và gói điều trị 24 viện < 48 giờ. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: có<br /> giờ(1). Gói hồi sức 6 giờ đầu được đánh giá qua thai, bệnh đồng thời nặng: nhồi máu não cấp<br /> nhiều nghiên cứu cho thấy có tính khả thi, diện rộng, sốc tim sau nhồi máu cơ tim cấp, hen<br /> giảm đáng kể tỉ lệ tử vong. Tại Việt Nam, tỉ lệ nặng, quá liều thuốc, xuất huyết tiêu hóa nặng..,<br /> tử vong do NKH nặng và SNK vẫn còn cao dù bệnh nặng giai đoạn cuối, ngưng tim trước nhập<br /> đã áp dụng các khuyến cáo của Chương trình viện, bệnh nhân được chuyển sang bệnh viện<br /> kiểm soát NKH nặng và SNK. Từ năm 2014, khác, chống chỉ định đặt catheter tĩnh mạch<br /> bệnh viện Nguyễn Tri Phương đã cập nhật trung tâm hoặc bệnh nhân hay người đại diện<br /> Phác đồ điều trị NKH nặng và SNK dựa vào hợp pháp có ý nguyện không muốn hồi sức.<br /> Hướng dẫn của SSC năm 2012. Trong đó, điều Gói hồi sức 6 giờ đầu<br /> trị 6 giờ đầu chủ yếu dựa trên gói hồi sức ban Hồi sức 6 giờ đầu bao gồm: hoàn thành trong<br /> đầu. Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh 3 giờ và 6 giờ(1).<br /> giá sự hoàn thành gói hồi sức 6 giờ đầu theo<br /> Hoàn thành trong 3 giờ đầu<br /> Phác đồ điều trị tại khoa Hồi sức Tích cực<br /> bệnh viện. 1. Đo lactate máu<br /> 2. Cấy máu trước khi dùng kháng sinh<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> 3. Dùng kháng sinh tĩnh mạch phổ rộng.<br /> Thiết kế và địa điểm nghiên cứu<br /> 4. Bù dịch 20-30ml/kg dịch tinh thể nếu tụt<br /> Nghiên cứu mô tả tiến cứu, chọn mẫu thuận huyết áp hoặc lactate ≥ 4mmol/l, lập lại nếu cần<br /> tiện được tiến hành từ 05/2014 đến hết tháng<br /> Trong đó, kháng sinh thích hợp khuyến cáo<br /> 06/2015 tại khoa Hồi sức Tích cực bệnh viện<br /> được dùng sớm trong 1 giờ đầu.<br /> Nguyễn Tri Phương.<br /> <br /> <br /> Bệnh Nhiễm 341<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> Hoàn thành trong 6 giờ đầu phần trăm (n%) và biến số định lượng được<br /> 5. Dùng vận mạch nếu tình trạng tụt huyết trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn<br /> áp không đáp ứng với bù dịch, để duy trì huyết hoặc trung vị và khoảng biến thiên tứ phân vị.<br /> áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg Phép kiểm 2 hoặc Fisher’s exact được dùng<br /> 6. Nếu tình trạng tụt huyết áp không đáp phân tích biến số định tính và phép kiểm student<br /> ứng với bù dịch hoặc lactate máu khởi đầu ≥ 4 (T) hoặc trung vị bằng phép kiểm Mann-<br /> mmol/l, tiến hành: Whitney (U) được dùng phân tích biến số định<br /> lượng. Các phép so sánh, hệ số tương quan… có<br /> * Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và<br /> ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05 với sai lầm<br /> * Đo độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch loại 1 (α) < 5%.<br /> trung tâm (ScvO2)<br /> KẾT QUẢ<br /> 7. Bình thường hóa lactate.<br /> Trong thời gian từ tháng 05/2014 – 06/2015,<br /> * Bình thường hóa lactate: đạt thanh thải<br /> 79 bệnh nhân bao gồm 35 nhiễm khuẩn huyết<br /> lactate khi lactate máu giờ 6 thấp hơn lactate<br /> nặng (NKH nặng) và 44 sốc nhiễm khuẩn (SNK)<br /> máu giờ 1 hoặc lactate máu ban đầu < 2 mmol/l.<br /> nhập khoa Hồi sức Tích cực bệnh viện Nguyễn<br /> * Thời điểm T0 được xác định vào thời điểm tri Phương đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên<br /> bệnh nhân được khám tại phòng Cấp cứu hoặc cứu với tỉ lệ tử vong chung 22,8% và thời gian<br /> được chẩn đoán NKH nặng hoặc SNK nếu bệnh nằm khoa Hồi sức trung bình là 7 ngày.<br /> nhân đang nằm viện.<br /> Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu<br /> * Hoàn thành từng can thiệp: hoàn tất can<br /> Bệnh nhân có tuổi trung bình khá cao 65,1 ±<br /> thiệp đó trong khoảng thời gian qui định.<br /> 13,5, với nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp nhất,<br /> Hoàn thành gói hồi sức: hoàn thành tất cả<br /> chiếm tỉ lệ 30,5%. Rối loạn chức năng cơ quan<br /> can thiệp bao gồm hoàn thành 5 can thiệp đối<br /> (RLCN) thường gặp nhất là suy tuần hoàn<br /> với NKH nặng và 7 can thiệp đối với SNK.Thu (72,2%) và suy hô hấp (63%). Điểm SOFA,<br /> thập số liệu: APACHE II cao, suy hô hấp, bicarbonate máu<br /> Theo bảng câu hỏi bao gồm đặc tính dân số, thấp, liều Noradrenaline cao và thời gian dùng<br /> biểu hiện lâm sàng, điểm APACHE II, điểm vận mạch kéo dài là những thông số có sự khác<br /> SOFA, rối loạn chức năng cơ quan, thông số cận biệt có ý nghĩa giữa nhóm sống và tử vong. Phân<br /> lâm sàng, chăm sóc và kết quả điều trị. tích tương quan chỉ ghi nhận điểm SOFA cao và<br /> Xử lý số liệu nồng độ bicarbonate máu thấp có liên quan đến<br /> tử vong.<br /> Sử dụng phần mềm SPSS 16.0. Các biến số<br /> định tính được trình bày dưới dạng số và tỉ lệ<br /> Bảng 1- Đặc điểm chung của bệnh nhân<br /> Chung Còn sống Tử vong p<br /> Số bệnh nhân 79 61 (77,2%) 18 (22,8%)<br /> Tuổi 65,1±13,56 64,9±13,2 67,72±15,24 0,82*<br /> Nam-n(%) 37(46,8%) 26 11 0,13*<br /> Chẩn đoán-n(%): NKH nặng 35(44,3) 32 3<br /> 0,006*<br /> Sốc NK 44(55,7) 29 15<br /> Nơi chuyển đến Cấp cứu 59(74,7) 46 13<br /> 0,7*<br /> Khoa khác 20(25,3) 15 5<br /> Cấy máu (+) -n (%) 20 (25,3%) 13 7 0,22*<br /> Điểm APACHE II 18,77±4,77 17,95±4,55 21,50±4,63 0,005†<br /> Điểm SOFA 7,94±2,6 7,35±2,21 9,89±2,93 0,000†<br /> <br /> <br /> <br /> 342 Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chung Còn sống Tử vong p<br /> Số bệnh nhân 79 61 (77,2%) 18 (22,8%)<br /> Vị trí nhiễm khuẩn (n%)<br /> Nhiễm khuẩn tiết niệu 24 (30,5) 20 4<br /> Nhiễm khuẩn da cơ xương 15 (19) 13 2<br /> Viêm phổi 14 (17,7) 12 2<br /> Nhiễm khuẩn ổ bụng 13 (16,5) 5 8<br /> Không rõ 8 (10) 7 1<br /> <br /> Cơ quan RLCN (%): Tuần hoàn 57(72,2) 41 16 0,08*<br /> Hô hấp 50(63,3) 33 17 0,02<br /> Thận 20(25,3) 12 8 0,05<br /> Huyết học 10(12,7) 5 5 1<br /> Gan 6(7,6) 1 5 0,002<br /> Thần kinh trung ương 7(8,9) 1 5 0,2<br /> 0<br /> Triệu chứng lâm sàng: Nhiệt độ- C 38±1,54 38±1,67 37,87±1,03 0,67†<br /> HATB-mmHg 61,66±26,66 53,8±26,97 44,4±24,68 0,19<br /> Mạch-nhịp/1’ 117±19,37 114±18 127±21 0,01<br /> Nhịp thở-lần/1’ 26,9±7,1 25,9±6,4 30,4±8,8 0,02<br /> Tri giác 12,5±2,5 12,7±2,3 11±3 0,2<br /> Xét nghiệm máu Bạch cầu máu (103/mm3) 19,1±8,47 18,8±7,8 20±10,5 0,5†<br /> HCO3 (mmol/l) 16±4,7 17±4,4 13±4,5 0,001†<br /> CRP (mg/l) 142,3±75,9 148±76 123±74 0,24†<br /> +<br /> Procalcitonin (ng/ml) 22 (4,6-66) 27(7-72) 6(2-51) 0,09<br /> Cấy máu (+) 20 (25,3%) 13 7 0,22*<br /> +<br /> Điều trị: Liều Norepinephrine tối đa-g/1’ 10,6(7,8-20) 10,6(6,7-20) 16(9,3-36,7) 0,04<br /> +<br /> Thời gian dùng vận mạch 30(19-58) 25(13,5-49,2) 40(27-79,5) 0,04<br /> Thở máy-n(%) 48(61) 32 16 0,005*<br /> +<br /> Thời điểm kiểm soát nguồn nhiễm-giờ 12(7-24) 12(6,5-24) 12(9-15) 1<br /> <br /> *:Phép kiểm χ2, †: Phép kiểm Student, : Phép kiểm Mann-Whitney<br /> Mức độ hoàn thành gói hồi sức (Phác đồ Bảng 3- Số can thiệp điều trị và tử vong nhóm<br /> điều trị 6 giờ đầu) SNK<br /> Số can Sống Tử vong Tổng cộng Tỉ lệ (%)<br /> Bảng 2- Số can thiệp hoàn thành trong 6 giờ đầu thiệp<br /> Số can thiệp NKH nặng SKH 2 1 1 2 50<br /> (n = 35) (n = 44) 3 1 2 3 67<br /> 2 1 2 4 2 3 5 60<br /> 3 7 3 5 11 5 16 31,3<br /> 4 7 5 6 7 2 9 22,2<br /> 5 15 16 7 7 2 9 22,2<br /> 6 2 9<br /> 7 3 9<br /> Nhận xét: Tỉ lệ tử vong ở nhóm hoàn thành<br /> gói hồi sức ở nhóm SNK thấp hơn tỉ lệ tử vong<br /> Nhận xét: Tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức chung<br /> nhóm không hoàn thành ( 22% so với 37,1%). Tỉ<br /> là 37,6%. Trong đó, tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức<br /> lệ tử vong giảm rõ khi hoàn thành ≥ 5 can thiệp.<br /> ban đầu của nhóm NKH nặng (≥ 5 can thiệp) là<br /> Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,6).<br /> 20/37 chiếm tỉ lệ 57% và tỉ lệ hoàn thành gói hồi<br /> sức ban đầu của nhóm SNK (7 can thiệp) là 9/44 Bảng 4 - Tỉ lệ hoàn thành các can thiệp<br /> Can thiệp- n/N(%) Chung SNK NKH nặng<br /> chiếm tỉ lệ 20,5%.<br /> Cấy máu giờ đầu 48/79(61) 25 23<br /> Kháng sinh thích hợp 37/79(47) 18 19<br /> Dịch ban đầu ≥ 1500ml 20/79(25,3 15 5<br /> )<br /> <br /> <br /> <br /> Bệnh Nhiễm 343<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> Can thiệp- n/N(%) Chung SNK NKH nặng Bảng 5- Tỉ lệ tử vong nhóm ≥ 5 và < 5 can<br /> Dịch ban đầu ≥ 1000ml 57/75 (76) 35 22 thiệp/nhóm SNK<br /> Thanh thải lactate 53/79 27 26<br /> (67,1) Số can thiệp Chung Sống Tử Tỉ lệ tử p*<br /> vong vong<br /> HATB ≥ 65 mmHg 78/79 44 34<br /> (98,7) ≥5 34 25 9 26% 0,1<br /> CVP ≥ 12 mmHg<br /> a<br /> 25/44 0,05.<br /> Nhận xét: Đạt mục tiêu HA sau 6 giờ<br /> chiếm tỉ lệ cao nhất 98,7%, sau đó lần lượt bù BÀN LUẬN<br /> dịch ban đầu 1000ml, thanh thải lactate, cấy Hoàn thành các can thiệp trong gói hồi sức<br /> máu ban đầu, với tỉ lệ lần lượt 76%, 67,1%,<br /> Tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức ban đầu trong<br /> 61%. Kháng sinh thích hợp giờ đầu chiếm tỉ lệ<br /> nghiên cứu của chúng tôi là 37,6% tương tự kết<br /> thấp chỉ 47%, tăng lên 83,5% sau 3 giờ. Chỉ có<br /> quả các nghiên cứu trong khu vực, thấp hơn các<br /> 25,3% trường hợp bù dịch ban đầu ≥ 1500 ml.<br /> nghiên cứu tại các nước phát triển. Trong nghiên<br /> Bảng 4 - Tỉ lệ tử vong tương ứng với can thiệp hoàn cứu đa trung tâm thực hiện trên 150 khoa Hồi<br /> thành sức tại các nước Châu Á, trong đó có Việt Nam,<br /> Can thiệp Sống Tử Tổng Tỉ lệ tử p*<br /> tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức 6 giờ đầu là 7,6% (12).<br /> vong cộng vong<br /> Cấy máu Các nghiên cứu thực hiện tại các nước phát triển<br /> ≤ 1 giờ 41 7 48 14,6% 0,03 trong thời gian gần đây ghi nhận tỉ lệ hoàn thành<br /> ˃ 1 giờ 20 11 31 36% gói hồi sức rất cao, từ 65 đến 88%.<br /> Kháng sinh Tỉ lệ hoàn thành các can thiệp trong nghiên<br /> ≤ 1 giờ 32 5 37 13,5% 0,06<br /> ˃ 1 giờ<br /> cứu của chúng tôi > 60%, bao gồm cấy máu sớm,<br /> 29 13 42 31%<br /> Dịch giờ đầu<br /> bù dịch ban đầu, dùng vận mạch đạt mục tiêu<br /> ≥ 1000ml 45 12 57 21% 0,34<br /> huyết áp trung bình. Với đối tượng bệnh nhân từ<br /> < 1000ml 13 6 19 31,6% khoa Cấp cứu, các nghiên cứu trên thế giới có tỉ<br /> b<br /> Th/t lactate lệ hoàn thành các can thiệp khá cao, từ 88-95%<br /> Đạt 46 7 53 13,2% 0,01 với tỉ lệ tử vong 12,3% – 33%(4,13,14,15).<br /> Không đạt 15 11 26 40,7%<br /> a Cũng như nhiều nghiên cứu trên thế giới,<br /> CVP<br /> ≥ 12 mmHg chúng tôi ghi nhận cấy máu giờ đầu giảm tỉ lệ tử<br /> 19 6 25 24% 0,3<br /> < 12 mmHg 2 2 4 50% vong(6,7). Kết quả cấy máu giúp khẳng định chẩn<br /> ScvO2<br /> a<br /> đoán, điều chỉnh điều trị kháng sinh. Thêm vào<br /> ≥ 70% 19 7 26 26,9% 1 đó, hoàn thành cấy máu sớm trong 1 giờ đầu<br /> < 70% 2 1 3 33% cũng chính là bằng chứng của việc nhận biết<br /> a: Các can thiệp đo CVP, SCVO2 chỉ thực hiện trên NKH nặng và SNK sớm, khởi động toàn bộ các<br /> nhóm SNKb: thanh thải lactate *: Phép kiểm χ2 can thiệp hồi sức ban đầu. Tỉ lệ cấy máu giờ đầu<br /> Nhận xét: Ghi nhận cấy máu trong vòng 1 của chúng tôi là 61%, thấp hơn các nghiên cứu<br /> giờ, trước dùng kháng sinh và đạt thanh thải thực hiện trong thời gian gần đây chủ yếu do<br /> lactate là những can thiệp có sự khác biệt có ý chưa nhận biết bệnh sớm cũng như tầm quan<br /> nghĩa giữa nhóm sống và tử vong với p < 0,05. trọng của can thiệp cấy máu sớm(13,14,15).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 344 Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Mục tiêu bình thường hóa lactate máu kháng sinh thích hợp trong 1 giờ đầu.<br /> được SSC bổ sung vào Hướng dẫn điều trị Hoàn thành gói hồi sức và tỉ lệ tử vong<br /> NKH nặng và SNK 2012. Tuy nhiên, SSC<br /> Tỉ lệ tử vong của nhóm SNK hoàn thành<br /> không xác định rõ như thế nào là đạt mục tiêu<br /> gói hồi sức ban đầu trong nghiên cứu của<br /> bình thường hóa lactate. Jones thực hiện<br /> chúng tôi là 22% so với tỉ lệ tử vong của nhóm<br /> nghiên cứu so sánh giá trị giảm 10% lactate<br /> không hoàn thành là 37%. Ghi nhận này phù<br /> máu trong 6 giờ đầu và SvcO2. Kết quả ghi<br /> hợp với nhiều nghiên cứu khác ghi nhận<br /> nhận đạt mục tiêu thanh thải lactate máu có<br /> nhóm hoàn thành gói hồi sức giảm từ 9% đến<br /> giá trị tương đương với ScvO2 ≥ 70%(5).<br /> 18% tỉ lệ tử vong so với nhóm chứng hoặc<br /> Nguyen và cộng sự thực hiện nghiên cứu<br /> nhóm chứng lịch sử. Ortega và cộng sự báo<br /> đoàn hệ tiến cứu với 556 bệnh nhân trong 2<br /> cáo với sự hoàn thành gói hồi sức tăng từ 1%<br /> năm 2008-2009, cũng ghi nhận đạt thanh thải<br /> lên 11%, tỉ lệ tử vong giảm 20%(11). Nguyên và<br /> lactate có tác động giảm thêm tỉ lệ tử vong, khi<br /> cộng sự ghi nhận tỉ lệ tử vong ở nhóm hoàn<br /> đã đạt Mục tiêu sớm 6 giờ đầu(9). Nghiên cứu<br /> thành gói hồi sức là 20,8%, giảm có ý nghĩa<br /> của chúng tôi ghi nhận nhóm đạt thanh thải<br /> thống kê so với 39,5% ở nhóm không hoàn<br /> lactate có tỉ lệ tử vong thấp hơn nhóm không<br /> thành(10). Một nghiên cứu thực hiện ở Anh<br /> đạt. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ đo lactate máu<br /> cũng ghi nhận tỉ lệ tử vong giảm đi 23% khi<br /> vào thời điểm 1 giờ và 6 giờ, vì vậy, chưa thấy<br /> hoàn thành gói hồi sức(3). Tromp cũng ghi<br /> vai trò của thanh thải lactate máu trong hướng<br /> nhận sự khác biệt tỉ lệ tử vong 11,4% so với<br /> dẫn hồi sức. Cần có thêm những nghiên cứu<br /> 31,3% khi hoàn thành gói hồi sức(16). Tuy<br /> can thiệp nhằm đưa ra chuẩn về mục tiêu<br /> nhiên, sự khác biệt tỉ lệ tử vong trong nghiên<br /> lactate cũng như vị trí của thanh thải lactate<br /> cứu của chúng tôi không có ý nghĩa thống kê<br /> trong việc hướng dẫn điều trị.<br /> do mẫu của chúng tôi nhỏ.<br /> Tỉ lệ đạt mục tiêu CVP và ScvO2 trong<br /> Trong khi một số các nghiên cứu đạt được tỉ<br /> nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 54,5% và<br /> lệ hoàn thành gói hồi sức không cao, dao động<br /> 59% và không thấy có liên quan tỉ lệ tử vong.<br /> từ 10 -14%, tỉ lệ tử vong lại giảm đáng kể, 4-28%.<br /> Nghiên cứu SSC 2012 và ba nghiên cứu cỡ mẫu<br /> Các nghiên cứu ghi nhận có sự cải thiện dần tỉ lệ<br /> lớn ARISE, ProMISE, ProCESS cũng không ghi<br /> tử vong tương ứng với số can thiệp được thực<br /> nhận có mối liên quan giữa đạt mục tiêu ScvO2,<br /> hiện. Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu thực hiện tại<br /> CVP và tỉ lệ tử vong(6).<br /> 3 khoa Hồi sức ở Tây Ban Nha trên 384 bệnh<br /> Tỉ lệ dùng kháng sinh thích hợp giờ đầu nhân SNK ghi nhận hoàn thành từ 5 can thiệp<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi còn thấp, chỉ đạt làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ tử vong với OR lần lượt<br /> 47%. Tỉ lệ dùng kháng sinh thích hợp thấp trong là 0,66, 0,32, 0,50 ứng với 5,6 và 7 can thiệp(11).<br /> nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu do thầy thuốc Một nghiên cứu mô tả tiến cứu thực hiện đa<br /> chưa nhận thức tầm quan trọng của dùng kháng trung tâm với n= 160 bệnh nhân SNK trong 2<br /> sinh sớm 1 giờ đầu. Tỉ lệ này tăng lên 83,7% sau năm 2007-2008 cũng ghi nhận hoàn thành từ 4<br /> 3 giờ. Francis thực hiện nghiên cứu trên 213 can thiệp trở lên cải thiện tỉ lệ tử vong với tỉ số<br /> bệnh nhân NKH nặng nhập khoa Cấp cứu ghi chênh OR của 4 can thiệp là 0,85, 5 can thiệp là<br /> nhận với việc áp dụng chương trình Cải tiến 0,25, 6 và 7 can thiệp là 0,56. Li cũng ghi nhận<br /> Chất lượng Liên tục, kháng sinh được dùng sớm hoàn thành được từ 5 can thiệp trở lên giảm tỉ lệ<br /> hơn 84 phút so với trước đó, trung bình 79 phút tử vong 28 ngày với OR 0,3; 95%, CI, 0,11-0,76;<br /> sau chẩn đoán(2). Bệnh viện Nguyễn Tri Phương P=0,012(9). Nghiên cứu của chúng tôi tuy ghi<br /> cần thực hiện tốt hơn công tác huấn luyện, đặc nhận có sự cải thiện rõ tỉ lệ tử vong khi hoàn<br /> biệt nhấn mạnh tầm quan trọng của sử dụng thành ≥ 5 can thiệp nhưng do mẫu nhỏ, không<br /> <br /> <br /> Bệnh Nhiễm 345<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> xác định được mối liên quan giữa số can thiệp 3. Gao F, Melody T, Daniels DF et al (2005), “The Impact of<br /> compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on<br /> thực hiện và tỉ lệ tử vong. hospital mortality”. Critical Care 9, pp.R764-770<br /> Tuy nhiên, nghiên cứu thực hiện tại một 4. Ill MR, Dong L, Nelson NC et al (2013), “Multicenter<br /> Implementation of severe Sepsis and Septic Shock Treatment<br /> khoa Hồi sức, mẫu nhỏ nên không tính đại diện Bundle”. Am J Respir Crit Care Med, 188 (1), pp.77-82<br /> cho các khoa Hồi sức trong thành phố. Hơn thế, 5. Jones EA, Shapiro NI, Trzeciak S et al (2010), “Lactate<br /> Clearance vs Central Venous Oxygen Saturation as Goals of<br /> nghiên cứu mô tả cắt ngang không kiểm soát<br /> Early Sepsis Therapy”. JAMA 303 (8), pp.739-746<br /> được các yếu tố gây nhiễu, vì vậy không xác 6. Levy MM, Artiga A, Phillips GS, et al (2012), “Outcomes of<br /> định tác động của các can thiệp trên tỉ lệ tử vong. the Surviving Campaign in intensive care units in the USA<br /> and Europe: a prospective cohort study”. Lancet Infect Dis<br /> Đối tượng bệnh nhân chủ yếu nhiễm khuẩn 12 (12), pp.919-24<br /> cộng đồng, vì vậy, không thể áp dụng bệnh 7. Li ZQ, Xi XM, Luo X, Li J, Jiang L. (2013), “Implementing<br /> nhiễm khuẩn bệnh viện. Surviving Sepsis Campaign Bundles in China: a prospective<br /> cohort study”. Chin Med J 126, pp.1819-1825<br /> KẾT LUẬN 8. Martin SG (2012), “Sepsis, severe sepsis and septic shock:<br /> changes in incidence, pathogens and outcomes”. Expert Rev<br /> Nghiên cứu gồm 79 bệnh nhân, trong đó bao Anti Ther 10(6), pp.701-706<br /> 9. Nguyen HB, Kuan WS, Batech M, et al. (2011), “Outcome<br /> gồm 44 trường hợp sốc nhiễm khuẩn và 35<br /> effectiveness of the severe sepsis resuscitation bundle with<br /> nhiễm khuẩn huyết nặng với điểm SOFA là addition of lactate clearance as a bundle item: a multi-<br /> 7,9±2,6, APACHE II là 18,8±4,8 và số cơ quan rối national evaluation”. Critical Care, 15: R229<br /> 10. Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, et al (2007),<br /> loạn chức năng trung bình 1,9±1,1. Phân bố vị trí “Implementation of a bundle of quality indicators for the<br /> nhiễm khuẩn khá đồng đều với nhiễm khuẩn early management of severe sepsis and septic shock is<br /> tiết niệu thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 30,5%. associated with decreased mortality”. Crit Care Med 35, pp.<br /> 1105-1112<br /> Tỉ lệ hoàn thành 6 giờ đầu phác đồ điều trị 11. Ortega JA, Suberviola B, Garcia-Astudillo A et al (2010),<br /> trong nhóm nhiễm khuẩn huyết nặng là 57% và “Impact of the Surviving Sepsis Campaign protocols on<br /> hospital length of stay and mortality in septic shock patients:<br /> sốc nhiễm khuẩn là 20,5%. Các can thiệp hoàn Result of a three- year follow-up quasi-experimental study”.<br /> thành trên 60% bao gồm: cấy máu, bù dịch ban Crit Care Med 38, pp.1036-1043<br /> 12. Phạm Thị Ngọc Thảo, Nguyễn Gia Bình, Trần Thanh Cảng<br /> đầu, huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và thanh và cs (2011), “Nghiên cứu tình hình điều trị nhiễm khuẩn<br /> thải lactate. Tỉ lệ dùng kháng sinh thích hợp giờ huyết nặng tại các khoa Hồi sức tích cực Khu vực Châu Á”.<br /> đầu còn thấp, chỉ 47%. Tỉ lệ tử vong chung là Y học Thành phố Hồ Chí Minh 15 (1), tr.550-557<br /> 13. The ARISE Investigators (2014), “Goal-Directed<br /> 22,8%, trong đó nhiễm khuẩn huyết nặng 8,5% Resuscitation for Patients with Early Septic Shock”. N Engl J<br /> và sốc nhiễm khuẩn 34,1%. Trong nhóm sốc Med, 371(16), pp.1496-1506<br /> 14. The PROCESS Investigators (2014), “A Randomized Trial of<br /> nhiễm khuẩn, tỉ lệ tử vong nhóm hoàn thành gói<br /> Protocol Based Care for Early Septic Shock”. N Engl J Med,<br /> hồi sức là 22% so với nhóm không hoàn thành là 370 (18), pp.1683-1693<br /> 37,1%. Tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa 15. The ProMISE Investigators (2015), “Trial of Early, Goal-<br /> Directed Resuscitation for Septic Shock”. N Engl J Med, 372<br /> thống kê. Các yếu tố nguy cơ tử vong bao gồm (14), pp.1301-1311<br /> điểm SOFA cao và nồng độ bicarbonate máu 16. Tromp M, Zanten H, Gielen-Wijffels SEM et al (2011), “The<br /> thấp. Các can thiệp đạt thanh thải lactate máu, effects of Implementation of the Surviving Sepsis Campaign<br /> in the Netherlands”. The Netherlands Journal of Medicine<br /> cấy máu sớm có liên quan giảm tỉ lệ tử vong. 69, pp.295-298<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al (2012), Ngày nhận bài báo: 20/11/2015<br /> “International Guidelines for Management of Severe Sepsis<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015<br /> and Septic Shock: 2012”. Crit Care Med 41(2), pp. 580-637<br /> 2. Francis M. et al (2010), “Effect of an emergency department Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016<br /> sepsis protocol on time to antibiotics in severe sepsis”. CJEM,<br /> 12(4), pp. 303-310<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 346 Chuyên Đề Nội Khoa II<br />