Đánh giá thực trạng và các yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN<br /> ĐẾN CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA ĐIỀU DƯỠNG<br /> Nguyễn Thị Thùy Anh*, Lê Thị Hồng Nhung*, Phạm Thị Phương Anh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Tài liệu chăm sóc người bệnh là một phần trong hồ sơ bệnh án, là phương tiện để điều dưỡng ghi<br /> chép lại diễn biến bệnh, quá trình chăm sóc. Việc ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng hầu như nhằm mục đích<br /> thực hiện theo quy định của Bộ Y tế, của bệnh viện, ít được bác sĩ sử dụng để phối hợp điều trị.<br /> Mục tiêu: Mô tả thực trạng và xác định các yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều<br /> dưỡng tại Khoa Hậu môn - Trực tràng.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang 90 hồ sơ bệnh<br /> án gồm các phiếu: phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi chức năng sống và phiếu theo dõi truyền dịch.<br /> Kết quả: Qua nghiên cứu 90 hồ sơ: Phiếu chăm sóc tỉ lệ sai sót là 15,9%. Phiếu theo dõi chức năng sống tỉ lệ<br /> sai sót là 21,6%. Phiếu theo dõi truyền dịch tỉ lệ sai sót là 13,5%. Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy: sự liên quan có ý<br /> nghĩa thống kê giữa sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng với trình độ và thâm niên của điều<br /> dưỡng. Cũng như không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án của điều<br /> dưỡng với tình trạng bảo hiểm y tế, phương pháp điều trị và số ngày điều trị.<br /> Kết luận: Tỉ lệ sai sót trong các phiếu khảo sát chiếm từ 13,5% đến 21,6%. Nghiên cứu cho thấy được sự<br /> liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng với trình độ và thâm niên<br /> của điều dưỡng.<br /> Từ khóa: hồ sơ bệnh án, điều dưỡng, thực trạng, ghi chép bệnh án<br /> ABSTRACT<br /> ASSESSMENT OF CONDITIONS AND QUALITY RELATED FACTORS TO MEDICAL RECORDS OF<br /> NURSING CARE<br /> Nguyen Thi Thuy Anh, Le Thi Hong Nhung, Pham Thi Phuong Anh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 363 - 371<br /> <br /> Background: Documentation of nursing care which is a part of the medical records is a means for nurses to<br /> follow the course of treatment and care processing. Filing the medical records of nursing care is also for the<br /> purpose of complying with the regulations of the Ministry of Health and Hospitals regulations. But this is lessly<br /> paided attention by the doctors to coordinate the activities in treatment.<br /> Objectives: To describe the conditions and identify quality related factors of recording medical records of<br /> nursing in the Proctology Department of the University Medical Center in Ho Chi Minh City.<br /> Subjects and methods: We conducted a cross-sectional descriptive study of 90 medical records including<br /> nursing care sheets, vital signs and fluids transcripts.<br /> Results: Among 90 medical records, the error rates were 15.9% in nursing care sheets, 21.6% in the<br /> vital signs transcript and 13.5 % in the fluids transcripts. In addition, the research results showed that<br /> there were statistically significant correlations among errors in recording medical sheet of nursing care with<br /> <br /> <br /> Khoa Hậu môn-Trực tràng, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: CNĐD. Nguyễn Thị Thùy Anh, ĐT: 0908655102, Email: anh.ntt02@umc.edu.vn<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 363<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> nursing qualification and seniority. But there were not statistically significant correlation between errors in<br /> recording medical records of nursing care with health insurance conditions, kinds of treatment, and<br /> duration of hospital staying.<br /> Conclusions: The error rate in the nursing care sheets ranged from 13.5% to 21.6%. This research found the<br /> statistically significant correlations among errors in filing medical records of nursing with nursing qualifications<br /> and seniority.<br /> Key words: Medical records, nursing, condition, recording medical record<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh viện càng thấp và có xu hướng nhận được<br /> y học chứng cứ nhiều hơn(5).<br /> Tài liệu chăm sóc người bệnh là một phần<br /> Năm 2011, tác giả Nguyễn Anh Tuấn đã<br /> trong hồ sơ bệnh án, là phương tiện để điều<br /> thực hiện nghiên cứu “Áp dụng quản lý chất<br /> dưỡng ghi chép lại diễn biến bệnh, quá trình<br /> lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồ<br /> chăm sóc người bệnh. Bên cạnh đó, nó còn giúp<br /> sơ bệnh án, Khối ngoại, Bệnh viện đa khoa<br /> cho việc đào tạo, nghiên cứu khoa học, nâng cao<br /> tỉnh Hưng Yên”(3).<br /> chất lượng chăm sóc và điều trị.<br /> Năm 2013, tác giả Lê Thị Mận đã tiến hành<br /> Tại Điều 15 Thông tư 07/2011/TT-BYT của Bộ<br /> nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án<br /> Y Tế thông qua ngày 26/01/2011 quy định về việc<br /> nội trú và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Hữu<br /> “ghi chép hồ sơ bệnh án” -Khoản 1: “Tài liệu<br /> Nghị Việt Đức năm 2013”(2).<br /> chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm:<br /> phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu điều Năm 2015, tác giả Phùng Văn Nhẫn nghiên<br /> dưỡng và một số biểu mẫu khác theo Quyết định cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội<br /> số 4069/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 về việc ban khoa nội trú và các yếu tố ảnh hưởng tại bệnh<br /> hành mẫu hồ sơ bệnh án của Bộ Y Tế và theo viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu<br /> tính chất chuyên khoa do bệnh viện quy định.” – năm 2015”(4).<br /> Khoản 2: “Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ Cuối năm 2015, kết quả kiểm tra ghi chép hồ<br /> sơ bệnh án phải đảm bảo các yêu cầu sau: a) Ghi sơ bệnh án của điều dưỡng tại khoa Hậu môn –<br /> các thông tin về người bệnh chính xác và khách Trực tràng tỉ lệ sai sót khoảng 48% và một số lỗi<br /> quan. b) Thống nhất thông tin về công tác chăm như: phiếu chăm sóc thường ghi theo y lệnh của<br /> sóc người bệnh của điều dưỡng viên, hộ sinh bác sĩ điều trị, hồ sơ còn lặp đi lặp lại nhiều lần,<br /> viên và của các bác sĩ điều trị. Những khác biệt không ghi cách giải quyết, hay thực hiện các kỹ<br /> trong nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng thuật điều dưỡng trên người bệnh, một số hồ sơ<br /> người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống chưa ghi nhận hành động của điều dưỡng xử trí<br /> nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều can thiệp khi có vấn đề bất thường trên người<br /> trị người bệnh. c) Ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh,…(1). Việc ghi chép hồ sơ bệnh án của điều<br /> bệnh và các can thiệp điều dưỡng”(6). dưỡng hầu như nhằm mục đích thực hiện theo<br /> Một số nghiên cứu về chất lượng ghi chép hồ quy định của Bộ Y Tế, của bệnh viện, ít được bác<br /> sơ bệnh án tại các bệnh viện như sau: sĩ sử dụng để phối hợp điều trị và có một số ít<br /> điều dưỡng chưa nhận thức được vai trò, tầm<br /> Năm 2008, tác giả Shannon M. Dunplay,<br /> quan trọng của hồ sơ bệnh án nên còn ghi chép<br /> Karen P. Alexander, Chiara Melloni và cộng sự<br /> chiếu lệ, đối phó.<br /> nghiên cứu về hồ sơ bệnh án và chất lượng điều<br /> trị hội chứng vành cấp tính. Nghiên cứu cho Từ những lý do trên, chúng tôi nhận thấy<br /> thấy người bệnh điều trị ở các bệnh viện có chất đây là vấn đề quan trọng và cần thiết nên tiến<br /> lượng hồ sơ bệnh án càng cao thì tỉ lệ tử vong tại hành nghiên cứu với đề tài “Đánh giá thực trạng<br /> và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi<br /> <br /> <br /> 364 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng” với các mục Số ngày điều trị trung bình của một người<br /> tiêu như sau: bệnh là 3,82 ngày. Số lượng hồ sơ bệnh án của<br /> Mô tả thực trạng việc ghi chép hồ sơ bệnh án người bệnh điều trị nội trú 3 ngày là chiếm<br /> của điều dưỡng tại Khoa Hậu môn - Trực tràng. nhiều nhất. Số ngày nằm viện của người bệnh<br /> dao động từ 1 đến 12 ngày.<br /> Xác định các yếu tố liên quan đến chất lượng<br /> ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng tại Khoa Ngoài ra, số lượng điều dưỡng chăm sóc<br /> Hậu môn - Trực tràng. trong một hồ sơ bệnh án nghĩa là tổng số điều<br /> dưỡng chăm sóc ghi chép hồ sơ bệnh án từ lúc<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> nhập viện đến lúc xuất viện. Với đặc thù của<br /> Đối tượng nghiên cứu Khoa Hậu môn – Trực tràng, một hồ sơ bệnh<br /> Dân số nghiên cứu án một ngày đêm sẽ có hai điều dưỡng chăm<br /> Phiếu chăm sóc. sóc ghi chép hồ sơ. Số lượng điều dưỡng chăm<br /> sóc trung bình trong một hồ sơ bệnh án là 6,64<br /> Phiếu theo dõi chức năng sống.<br /> điều dưỡng. Trong đó, số lượng hồ sơ bệnh án<br /> Phiếu theo dõi truyền dịch. có 5 điều dưỡng chăm sóc ghi chép là nhiều<br /> Tiêu chuẩn chọn vào nhất. Số lượng điều dưỡng chăm sóc trong<br /> 90 hồ sơ có điều dưỡng khoa Hậu môn – một hồ sơ bệnh án dao động từ 1 đến 23 điều<br /> Trực tràng ghi nhận chăm sóc và xuất viện dưỡng. Tổng số lượng điều dưỡng chăm sóc<br /> tại khoa. ghi chép 90 hồ sơ bệnh án là 598 điều dưỡng.<br /> Tiêu chuẩn chọn ra Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án<br /> Không thỏa điều kiện chọn vào. Sau khi khảo sát phiếu chăm sóc, chúng tôi<br /> nhận thấy tỉ lệ hồ sơ đúng và đầy đủ là 32/90 hồ<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> sơ chiếm 35,6%; tỉ lệ hồ sơ sai sót là 58/90 hồ sơ<br /> Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả<br /> chiếm 64,4%. Trong đó, điều dưỡng chăm sóc<br /> cắt ngang.<br /> không kí tên ghi rõ họ tên là cao nhất với 38 sai<br /> Quản lý và phân tích số liệu: phần mềm sót trong 90 hồ sơ.<br /> SPSS 22 và Excel 2017.<br /> Chúng tôi nhận thấy một hồ sơ từ lúc nhập<br /> Thời gian và địa điểm nghiên cứu viện cho tới lúc xuất viện trung bình có 6 đến<br /> Thời gian nghiên cứu: từ 15/01/2017 đến 7 điều dưỡng chăm sóc ghi chép hồ sơ bệnh<br /> 15/12/2017. án. Và trong cùng một hồ sơ có thể không có<br /> Địa điểm: tại khoa Hậu môn – Trực tràng sai sót hoặc có một hay nhiều sai sót trên mỗi<br /> Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. điều dưỡng chăm sóc, do đó sai sót trong ghi<br /> chép hồ sơ bệnh án trên số lượng hồ sơ thì tỉ lệ<br /> KẾT QUẢ<br /> đúng và đầy đủ sẽ thấp và tỉ lệ sai sót cao hơn.<br /> Thông tin chung Vì vậy, chúng tôi chọn mẫu số là tổng số điều<br /> Phân tích 90 hồ sơ nghiên cứu cho thấy: dưỡng chăm sóc thì tỉ lệ điều dưỡng ghi chép<br /> Nhóm hồ sơ bệnh án có bảo hiểm y tế là 57 hồ sơ đúng và đầy đủ là 503/598 điều dưỡng<br /> hồ sơ chiếm 63,3%. Nhóm hồ sơ bệnh án chăm sóc chiếm 84,1%; tỉ lệ điều dưỡng ghi<br /> không có bảo hiểm y tế là 33 hồ sơ chép hồ sơ sai sót là 95/598 điều dưỡng chăm<br /> chiếm 36,7%. sóc chiếm 15,9%. Ngoài ra, trong những sai sót<br /> của phiếu chăm sóc thì: sai sót điều dưỡng<br /> Nhóm hồ sơ bệnh án điều trị ngoại khoa là<br /> chăm sóc không kí tên ghi rõ họ tên là cao<br /> 81 hồ sơ chiếm 90%. Nhóm hồ sơ bệnh án điều<br /> nhất với 38/97 sai sót chiếm 39,2%.<br /> trị nội khoa là 9 hồ sơ chiếm 10%.<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 365<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> Bảng 1. Phiếu chăm sóc<br /> Số lượng Tỉ lệ Số lượng<br /> Tỉ lệ (điều dưỡng<br /> STT Phiếu chăm sóc (hồ sơ) (hồ sơ) (điều dưỡng chăm chăm sóc) N=598<br /> N=90 N=90 sóc) N=598<br /> 1 Đúng và đầy đủ 32 35,6% 503 84,1%<br /> 2 Sai sót 58 64,4% 95 15,9%<br /> Tổng 90 100,0% 598 100,0%<br /> Bảng 2. Chi tiết sai sót trong phiếu chăm sóc<br /> Số lượng<br /> STT Chi tiết sai sót trong phiếu chăm sóc Tỉ lệ (N=90) Tỉ lệ (N=97) Tỉ lệ (N=598)<br /> sai sót<br /> 1 Điều dưỡng chăm sóc không kí tên, ghi họ tên 38 42,2% 39,2% 6,4%<br /> 2 Ghi diễn biến và can thiệp không đầy đủ 19 21,1% 19,6% 3,2%<br /> 3 Không ghi giáo dục và hướng dẫn người bệnh lúc ra viện 13 14,4% 13,4% 2,2%<br /> 4 Thiếu thông tin hành chánh 12 13,3% 12,4% 2,0%<br /> 5 Không ghi bàn giao bệnh 6 6,7% 6,2% 1,0%<br /> 6 Ghi nhận bệnh không đầy đủ 3 3,3% 3,1% 0,5%<br /> 7 Viết tắt không đúng quy định 2 2,2% 2,1% 0,3%<br /> 8 Có phiếu thuốc không có y lệnh, không ghi chăm sóc 1 1,1% 1,0% 0,2%<br /> 9 Chăm sóc và điều trị không khớp 3 3,3% 3,1% 0,5%<br /> Tổng 97 107% 100% 16,3%<br /> Bảng 3. Phiếu theo dõi chức năng sống<br /> Phiếu theo dõi Số lượng (hồ Số lượng (điều dưỡng chăm Tỉ lệ (điều dưỡng chăm<br /> STT Tỉ lệ (hồ sơ) N=90<br /> chức năng sống sơ) N=90 sóc) N=598 sóc) N=598<br /> 1 Đúng và đầy đủ 28 31,1% 469 78,4%<br /> 2 Sai sót 62 68,9% 129 21,6%<br /> Tổng 90 100,0% 598 100,0%<br /> Bảng 4. Chi tiết sai sót trong phiếu theo dõi chức năng sống<br /> Chi tiết sai sót trong phiếu theo dõi Số lượng sai<br /> STT Tỉ lệ (N=90) Tỉ lệ (N=165) Tỉ lệ (N=598)<br /> chức năng sống sót<br /> 1 Không ghi nhịp thở 67 74,4% 40,6% 11,2%<br /> 2 Không ghi và kẻ nhiệt độ 74 82,2% 44,8% 12,4%<br /> 3 Không ghi, kẻ sinh hiệu 14 15,6% 8,5% 2,3%<br /> 4 Không kí tên ghi rõ họ tên của điều<br /> 1 1,1% 0,6% 0,2%<br /> dưỡng<br /> 5 Không nối sinh hiệu giữa các ngày,<br /> 9 10,0% 5,5% 1,5%<br /> các giờ với nhau<br /> Tổng 165 183,3% 100,0% 27,6%<br /> Sau khảo sát phiếu theo dõi chức năng sống, sót của phiếu theo dõi chức năng sống thì: sai sót<br /> tỉ lệ hồ sơ đúng và đầy đủ là 28/90 hồ sơ chiếm không ghi và kẻ nhiệt độ là cao nhất với 74/165<br /> 31,1%; tỉ lệ hồ sơ sai sót là 62/90 hồ sơ chiếm sai sót chiếm 44,8% và sai sót không ghi nhịp thở<br /> 68,9%. Trong đó, sai sót điều dưỡng không ghi, là 67/165 sai sót chiếm 40,6%.<br /> kẻ nhiệt độ là cao nhất với 74 sai sót trong 90 hồ Sau khảo sát phiếu theo dõi truyền dịch, tỉ lệ<br /> sơ và không ghi nhịp thở với 67 sai sót trong 90 hồ sơ đúng và đầy đủ là 25/90 hồ sơ chiếm<br /> hồ sơ. 27,8%, tỉ lệ hồ sơ sai sót là 65/90 hồ sơ chiếm<br /> Tương tự như trên, thì tỉ lệ điều dưỡng ghi 72,2%. Trong đó, không ghi giờ kết thúc là cao<br /> chép hồ sơ đúng và đầy đủ là 469/598 điều nhất với 62 sai sót trong 90 hồ sơ.<br /> dưỡng chăm sóc chiếm 78,4%; tỉ lệ điều dưỡng Tương tự như trên, thì tỉ lệ điều dưỡng chăm<br /> ghi chép hồ sơ sai sót là 129/598 điều dưỡng sóc ghi chép hồ sơ đúng và đầy đủ là 517/598<br /> chăm sóc chiếm 21,6%. Ngoài ra, trong những sai<br /> <br /> <br /> 366 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> điều dưỡng chăm sóc chiếm 86,5%; tỉ lệ điều trong những sai sót của phiếu theo dõi truyền<br /> dưỡng chăm sóc ghi chép hồ sơ sai sót là 81/598 dịch thì sai sót không ghi giờ kết thúc là cao nhất<br /> điều dưỡng chăm sóc chiếm 13,5%. Ngoài ra, với 62/86 sai sót chiếm 72,1%.<br /> Bảng 5. Phiếu theo dõi truyền dịch<br /> Số lượng (hồ sơ) Số lượng (điều<br /> Tỉ lệ (điều dưỡng<br /> STT Phiếu theo dõi truyền dịch Tỉ lệ (hồ sơ) N=90 dưỡng chăm sóc)<br /> N=90 chăm sóc) N=598<br /> N=598<br /> 1 Đúng và đầy đủ 25 27,8% 517 86,5%<br /> 2 Sai sót 65 72,2% 81 13,5%<br /> Tổng 90 100,0% 598 100,0%<br /> Bảng 6. Chi tiết sai sót trong phiếu theo dõi truyền dịch<br /> STT Chi tiết sai sót trong phiếu theo dõi truyền dịch Số lượng sai sót Tỉ lệ (N=90) Tỉ lệ (N=86) Tỉ lệ (N=598)<br /> 1 Không ghi dịch truyền 8 8,9% 9,3% 1,3%<br /> 2 Không ghi giờ kết thúc 62 68,9% 72,1% 10,4%<br /> 3 Không ghi số lô sản xuất 16 17,8% 18,6% 2,7%<br /> Tổng 86 95,6% 100,0% 14,4%<br /> Các yếu tố liên quan và ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng:<br /> Bảng 7. Phân bố hồ sơ theo phương pháp điều trị<br /> STT NỘI KHOA NGOẠI KHOA<br /> CÁC PHIẾU KHẢO SÁT Pr<br /> Số lượng Tỉ lệ (N=90) Tỉ lệ (N=9) Số lượng Tỉ lệ (N=90) Tỉ lệ (N=81)<br /> 1 Phiếu chăm sóc-sai sót 8 8,9% 88,9% 50 55,6% 61,7%<br /> 0,106<br /> Phiếu chăm sóc-đúng 1 1,1% 11,1% 31 34,4% 38,2%<br /> Phiếu theo dõi chức năng sống- sai sót 5 5,6% 55,6% 57 63,3% 70,4%<br /> 2 0,362<br /> Phiếu theo dõi chức năng sống-đúng 4 4,4% 44,4% 24 26,7% 29,6%<br /> Phiếu theo dõi truyền dịch-sai sót 2 2,2% 22,2% 63 70% 77,8%<br /> 3 0,000<br /> Phiếu theo dõi truyền dịch-đúng 7 7,8% 77,8% 18 20% 22,2%<br /> Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo phương Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo tình trạng<br /> pháp điều trị thì tỉ lệ sai sót của hồ sơ được điều bảo hiểm y tế thì tỉ lệ sai sót của hồ sơ có bảo<br /> trị bằng phương pháp nội khoa đa số thấp hơn hiểm y tế đa số thấp hơn so với hồ sơ không có<br /> so với hồ sơ được điều trị bằng phương pháp bảo hiểm y tế như sau:<br /> ngoại khoa như sau: Phiếu chăm sóc: sai sót trong hồ sơ có bảo<br /> Phiếu chăm sóc: sai sót của hồ sơ điều trị nội hiểm 63,2% thấp hơn so với không có bảo hiểm y<br /> khoa 88,9% cao hơn so với điều trị ngoại khoa tế 67,8%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê.<br /> 61,7%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Phiếu theo dõi chức năng sống: sai sót trong<br /> Phiếu theo dõi chức năng sống: sai sót của hồ hồ sơ có bảo hiểm 70,2% cao hơn so với không có<br /> sơ điều trị nội khoa 55,6% thấp hơn so với điều bảo hiểm y tế 67,8%, khác biệt không có ý nghĩa<br /> trị ngoại khoa 70,4%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê.<br /> thống kê. Phiếu theo truyền dịch: sai sót trong hồ sơ có<br /> Phiếu theo truyền dịch: sai sót của hồ sơ điều bảo hiểm 71,9% thấp hơn so với không có bảo<br /> trị nội khoa 22,2% thấp hơn so với điều trị ngoại hiểm y tế 72,7%, khác biệt không có ý nghĩa<br /> khoa 77,8%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr thống kê.<br /> = 0,000.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 367<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> Bảng 8. Phân bố hồ sơ theo tình trạng bảo hiểm y tế<br /> CÓ KHÔNG<br /> CÁC PHIẾU KHẢO SÁT<br /> STT Tỉ lệ Tỉ lệ Pr<br /> Số lượng Tỉ lệ (N=90) Tỉ lệ (N=57) Số lượng<br /> (N=90) (N=33)<br /> Phiếu chăm sóc_ sai sót 36 40% 63,2% 22 24,4% 67,8%<br /> 1 0,738<br /> Phiếu chăm sóc_ đúng 21 23,3% 36,8% 11 12,2% 33,3%<br /> Phiếu theo dõi chức năng sống_ sai sót 40 44,4% 70,2% 22 24,4% 67,8%<br /> 2 0,729<br /> Phiếu theo dõi chức năng sống_ đúng 17 18,9% 29,8% 11 12,2% 33,3%<br /> Phiếu theo dõi truyền dịch_ sai sót 41 45,6% 71,9% 24 26,7% 72,7%<br /> 3 0,935<br /> Phiếu theo dõi truyền dịch_ đúng 16 17,8% 28,1% 9 10% 27,3%<br /> Bảng 9. Phân bố hồ sơ theo số ngày điều trị<br /> 1 – 2 ngày 3 – 4 ngày >= 5 ngày<br /> ST CÁC PHIẾU<br /> Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ Tỉ lệ Số Tỉ lệ Tỉ lệ Pr<br /> T KHẢO SÁT Tỉ lệ (N=4)<br /> lượng (N=90) lượng (N=90) (N=68) lượng (N=90) (N=18)<br /> Phiếu chăm sóc_<br /> 3 3,3% 75% 40 44,4% 58,8% 15 16,7% 83,3%<br /> sai sót<br /> 1 0,140<br /> Phiếu chăm sóc_<br /> 1 1,1% 25% 28 31,1% 41,2% 3 3,3% 16,7%<br /> đúng<br /> Phiếu theo dõi<br /> chức năng sống_ 2 2,2% 50% 47 52,2% 69,1% 13 14,4% 72,2%<br /> sai sót<br /> 2 0,684<br /> Phiếu theo dõi<br /> chức năng sống_ 2 2,2% 50% 21 23,3% 30,9% 5 5,5% 27,8%<br /> đúng<br /> Phiếu theo dõi<br /> truyền dịch_ sai 0 0% 0% 48 53,3% 70,6% 17 18,9% 94,4%<br /> 3 sót 0,001<br /> Phiếu theo dõi<br /> 4 4,4% 100% 20 22,2% 29,4% 1 1,1% 5,6%<br /> truyền dịch_ đúng<br /> Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo số ngày Bảng 10. Phân bố sai sót hồ sơ theo trình độ điều<br /> điều trị thì tỉ lệ sai sót của hồ sơ thì tỉ lệ sai sót dưỡng<br /> của hồ sơ có số ngày điều trị lớn sẽ cao hơn SAI SÓT<br /> như sau: CÁC PHIẾU KHẢO Trung cấp Cử nhân<br /> STT Pr<br /> SÁT Số Số<br /> Phiếu chăm sóc: sai sót trong hồ sơ có số Tỉ lệ Tỉ lệ<br /> lượng lượng<br /> ngày điều trị >= 5 ngày là 83,3% cao hơn so với số 1 Phiếu chăm sóc 81 85,3 14 14,7% < 0,001<br /> %<br /> ngày điều trị 3-4 ngày là 58,8% và cao hơn số 2 Phiếu theo dõi 85 65,9 44 34,1% 0,015<br /> ngày điều trị 1-2 ngày là 75%, khác biệt không có chức năng sống %<br /> ý nghĩa thống kê. 3 Phiếu theo dõi 60 74,1 21 25,9% 0,001<br /> truyền dịch %<br /> Phiếu theo dõi chức năng sống: sai sót trong<br /> Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo trình độ<br /> hồ sơ có số ngày điều trị >= 5 ngày là 72,2% cao<br /> điều dưỡng thì sai sót của trình độ trung cấp cao<br /> hơn so với số ngày điều trị 3-4 ngày là 69,1% và<br /> hơn so với trình độ cử nhân như sau:<br /> cao hơn số ngày điều trị 1-2 ngày là 50%, khác<br /> biệt không có ý nghĩa thống kê. Phiếu chăm sóc: sai sót trình độ trung cấp<br /> 85,3% cao hơn so với trình độ cử nhân 14,7%,<br /> Phiếu theo truyền dịch: sai sót trong hồ sơ có<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr < 0,001.<br /> số ngày điều trị >= 5 ngày là 94,4% cao hơn so với<br /> số ngày điều trị 3-4 ngày là 70,6% và cao hơn số Phiếu theo dõi chức năng sống: sai sót<br /> ngày điều trị 1-2 ngày là 0%, khác biệt có ý nghĩa trình độ trung cấp 65,9% cao hơn so với trình<br /> thống kê với Pr = 0,001. độ cử nhân 34,1%, khác biệt có ý nghĩa thống<br /> kê với Pr = 0,015.<br /> <br /> <br /> <br /> 368 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phiếu theo dõi truyền dịch: sai sót trình độ ngoại khoa cao hơn phương pháp điều trị nội<br /> trung cấp 74,1% cao hơn so với trình độ cử khoa là do đặc thù bệnh của khoa Hậu môn _<br /> nhân 25,9%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Trực tràng là bệnh ngoại và tình trạng sức<br /> Pr = 0,001. khỏe của người bệnh sau mổ hầu như ổn định<br /> Bảng 11. Phân bố sai sót hồ sơ theo thâm niên của nên thường được xuất viện sớm. Do đó, số<br /> điều dưỡng ngày điều trị trung bình của khoa thấp hơn<br /> SAI SÓT của bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (2013).<br /> CÁC PHIẾU KHẢO 2 – 3 năm >= 4 năm Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án<br /> STT Pr<br /> SÁT Số Số<br /> lượng<br /> Tỉ lệ<br /> lượng<br /> Tỉ lệ Phiếu chăm sóc tỉ lệ hồ sơ đúng và đầy đủ là<br /> 1 Phiếu chăm sóc 70 73,7 25 26,5% 0,001 84,1% cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Trần<br /> % Thị Minh Tâm và cộng sự (2009) phiếu chăm sóc<br /> 2 Phiếu theo dõi 91 70,5 38 29,5% 0,002<br /> chức năng sống %<br /> trước can thiệp đạt 81,5%(7).<br /> 3 Phiếu theo dõi 57 70,4 24 29,6% 0,006 Phiếu theo dõi chức năng sống tỉ lệ hồ sơ<br /> truyền dịch % đúng và đầy đủ là 78,4% thấp hơn so với nghiên<br /> Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo thâm niên cứu của tác giả Trần Thị Minh Tâm và cộng sự<br /> điều dưỡng thì sai sót của điều dưỡng có thâm (2009) trước can thiệp đạt 80,3%(7).<br /> niên 2-3 năm cao hơn so với điều dưỡng có thâm Phiếu theo dõi truyền dịch tỉ lệ hồ sơ đúng<br /> niên >= 4 năm như sau: và đầy đủ là 86,5% cao hơn so với nghiên cứu<br /> Phiếu chăm sóc: sai sót của điều dưỡng có của tác giả Trần Thị Minh Tâm và cộng sự (2009)<br /> thâm niên 2-3 năm 73,7% cao hơn so với điều trước can thiệp đạt 71,25%(7).<br /> dưỡng có thâm niên >= 4 năm 26,5%, khác biệt có Kết quả của nghiên cứu có sự chệnh lệch<br /> ý nghĩa thống kê với Pr = 0,001. không nhiều so với nghiên cứu của tác giả Trần<br /> Phiếu theo dõi chức năng sống: sai sót của Thị Minh Tâm và cộng sự (2009). Nghiên cứu<br /> điều dưỡng có thâm niên 2-3 năm 70,5% cao hơn của tác giả Trần Thị Minh Tâm và cộng sự (2009)<br /> so với điều dưỡng có thâm niên >= 4 năm 29,5%, chỉ đánh giá được thực trạng ghi chép hồ sơ<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,002. bệnh án của điều dưỡng. Nghiên cứu của chúng<br /> Phiếu theo dõi truyền dịch: t sai sót của điều tôi ngoài việc đánh giá được thực trạng ghi chép<br /> dưỡng có thâm niên 2-3 năm 70,4% cao hơn so hồ sơ bệnh án của điều dưỡng, còn thấy được<br /> với điều dưỡng có thâm niên >= 4 năm 29,6%, những sai sót cụ thể mắc phải của điều dưỡng<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,006. trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa Hậu<br /> môn – Trực tràng bệnh viện đại học Y Dược<br /> BÀN LUẬN<br /> TPHCM. Từ đó, xây dựng biện pháp và kế<br /> Thông tin chung hoạch can thiệp phù hợp nhằm cải thiện tình<br /> Phân tích 90 hồ sơ bệnh án cho thấy số lượng trạng sai sót và nâng cao chất lượng ghi chép hồ<br /> hồ sơ có bảo hiểm y tế cao hơn số lượng hồ sơ sơ bệnh án của điều dưỡng.<br /> không có bảo hiểm y tế. Với chính sách bảo hiểm Các yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép<br /> y tế toàn dân của chính phủ nên tỉ lệ người bệnh hồ sơ bệnh án của điều dưỡng<br /> có bảo hiểm y tế ngày càng tăng.<br /> Với đặc thù là khoa Ngoại nên người bệnh<br /> Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng cho thấy số nhập viện chủ yếu là điều trị bằng phương pháp<br /> ngày điều trị trung bình của người bệnh là ngoại khoa, vì vậy số lượng mẫu khảo sát với<br /> 3,82 ngày, thấp hơn số ngày điều trị trung phương pháp điều trị nội khoa khá ít. Nhưng<br /> bình của bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm qua kết quả nghiên cứu cho thấy mối liên quan<br /> 2013 là 7,38 ngày (2); và phương pháp điều trị giữa phương pháp điều trị và chất lượng ghi<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 369<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> chép hồ sơ bệnh án, những hồ sơ điều trị nội án. Hầu hết không được dạy ở trường hoặc có<br /> khoa có chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tốt dạy cũng rất ít, chỉ tự học hoặc học qua sự<br /> hơn những hồ sơ điều trị ngoại khoa, có thể do hướng dẫn của những người đi trước, nên sự<br /> những bệnh điều trị nội khoa được chú ý ghi hồ tiến bộ còn phụ thuộc vào cá nhân”. Ngoài ra,<br /> sơ hơn, phù hợp với kết quả kiểm tra hồ sơ bệnh chất lượng hồ sơ bệnh án cũng phụ thuộc vào<br /> án của Phòng Điều dưỡng cuối năm 2015 ở nhận thức của nhân viên y tế về phần quan<br /> những khoa Nội thì kết quả kiểm tra đạt cao hơn trọng của các phần trong hồ sơ bệnh án của bệnh<br /> khoa Ngoại như: khoa Hậu môn – Trực tràng nhân phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lê Thị<br /> 52,43%, Ngoại Tiêu Hóa 64,63%, Tai Mũi Họng Mận (2013) “thường mắc lỗi phần hành chánh”<br /> 68,29%, Phẫu thuật Tim Mạch 64,02%, Nội Hô còn nội dung thì được chú ý hơn(2). Đây là yếu tố<br /> Hấp 76,83%, Nội Thần kinh 82,32%, Nội Tổng hạn chế chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án. Do<br /> hợp 82,83%, Nội Tim mạch 82,83%,…(1). đó, cần tăng cường hơn nữa công tác phổ biến,<br /> Kết quả nghiên cứu tìm thấy mối liên quan tập huấn về nội dung quy chế làm hồ sơ bệnh<br /> giữa tình trạng có hay không có bảo hiểm y tế án.<br /> của người bệnh và chất lượng ghi chép hồ sơ Yếu tố hạn chế chất lượng ghi chép hồ sơ<br /> bệnh án. Những hồ sơ có bảo hiểm y tế chất bệnh án của điều dưỡng: tình trạng quá tải, biểu<br /> lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng mẫu hồ sơ bệnh án còn phức tạp, rườm rà, công<br /> tốt hơn những hồ sơ bệnh án không có bảo hiểm tác ghi chép còn mất nhiều thời gian dẫn đến<br /> y tế (bảng 8) phù hợp với nghiên cứu của tác giả tình trạng viết ẩu và viết tắt phù hợp với nghiên<br /> Lê Thị Mận (2013) vì “hồ sơ có bảo hiểm liên cứu của tác giả Lê Thị Mận (2013)(2).<br /> quan đến quỹ bảo hiểm y tế, việc hoàn thiện hồ KẾT LUẬN<br /> sơ bảo hiểm y tế mang tính pháp lý cao, đảm bảo<br /> quyền lợi và nghĩa vụ của các bên liên quan đến Qua nghiên cứu 90 hồ sơ của điều dưỡng,<br /> quá trình điều trị của người bệnh mà trực tiếp là chúng tôi rút ra kết luận như sau: Phiếu chăm<br /> nhân viên y tế và người bệnh”. “Các bệnh án sóc tỉ lệ sai sót là 15,9%, trong đó sai sót điều<br /> khác có thể lơ là nếu không có thời gian”(2). dưỡng chăm sóc không kí tên ghi rõ họ tên là cao<br /> Chính vì vậy, thúc đẩy việc ghi chép hồ sơ bảo nhất. Phiếu theo dõi chức năng sống tỉ lệ sai sót<br /> hiểm y tế đạt cao hơn hồ sơ không bảo hiểm y tế. là 21,6%, trong đó sai sót không ghi và kẻ nhiệt<br /> độ, nhịp thở là cao nhất. Phiếu theo dõi truyền<br /> Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy tỉ lệ hồ sơ<br /> dịch tỉ lệ sai sót là 13,5%, trong đó sai sót không<br /> đúng và đầy đủ sẽ giảm dần so với số ngày điều<br /> ghi giờ kết thúc dịch truyền là cao nhất.<br /> trị của bệnh nhân tăng dần (Bảng 9), việc này có<br /> thể do hồ sơ nằm lâu phiếu chăm sóc, phiếu theo Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng cho thấy được<br /> dõi chức năng sống, phiếu theo dõi truyền dịch sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sai sót<br /> nhiều ngày, nhiều tờ, thông tin bị chồng chéo, trong ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng<br /> trùng lập nhiều, nên khó kiểm tra, dễ bỏ sót. với trình độ và thâm niên của điều dưỡng. Cũng<br /> như không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê<br /> Bên cạnh đó, kết quả nghiên cứu có ý nghĩa<br /> giữa sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án của<br /> thống kê cho thấy mối liên quan giữa chất lượng<br /> điều dưỡng với tình trạng bảo hiểm y tế, phương<br /> hồ sơ bệnh án với trình độ và thâm niên của<br /> pháp điều trị và số ngày điều trị.<br /> nhân viên y tế. Với nhân viên y tế có thâm niên,<br /> trình độ cao hơn thường sai sót ít hơn nhân viên TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> có trình độ, thâm niên nhỏ hơn (Bảng 10, Bảng 1. Báo cáo công tác kiểm tra việc ghi chép hồ sơ bệnh án của<br /> Điều dưỡng thời gian từ 10/12/2015 đến 20/12/2015. Phòng<br /> 11) phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lê Thị Điều dưỡng. Bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM.<br /> Mận (2013) “nhân viên y tế mới ra trường không 2. Lê Thị Mận (2013). Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú<br /> biết hoặc biết rất ít về cách ghi chép hồ sơ bệnh và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm<br /> <br /> <br /> <br /> 370 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 2013. Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện. Trường Đại học Y tế 6. Thông tư 07/2011/TT-BYT năm 2011. Bộ Y tế.<br /> công cộng Hà Nội. 7. Trần Thị Minh Tâm, Hoàng Thị Quy, Nguyễn Thị Khánh Mỹ,<br /> 3. Nguyễn Anh Tuấn (2011). Áp dụng quản lý chất lượng toàn Nguyễn Thị Mong, Nguyễn Thị Hồng Mai, Lê Thị Hoài,<br /> diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án, Khối ngoại, Hoàng Thị Thu Nhung, Lê Thị Thường Trang, Nguyễn Thị<br /> Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên. Luận văn Thạc sĩ Quản lý Minh Đức, Lê Đức Thịnh (2009). Đánh giá chất lượng ghi<br /> bệnh viện. Trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội. chép phiếu chăm sóc của điều dưỡng – nữ hộ sinh tại bệnh<br /> 4. Phùng Văn Nhẫn (2015). Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án viện Hương Trà – Thừa Thiên Huế. t4g.thuathienhue.gov.vn.<br /> nội khoa nội trú và các yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện đa<br /> khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu năm 2015. Luận văn Thạc sĩ<br /> Quản lý bệnh viện. Trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội.<br /> Ngày nhận bài báo: 12/11/2017<br /> 5. Dunlay SM, Alexander KP, Melloni C, Kraschnewski Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/11/2017<br /> JL, Liang L, Gibler WB, Roe MT, Ohman EM, Peterson ED<br /> (2008). Medical Records and Quality of Care in Acute<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018<br /> Coronary Syndromes. Archives of Internal Medicine, 168(15):<br /> 1692-1698.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 371<br />