Đánh giá tình trạng rối loạn nhu động thực quản và thay đổi áp lực cơ thắt thực quản dưới ở bệnh nhân có triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dày - thực quản

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN NHU ĐỘNG THỰC QUẢN<br /> VÀ THAY ĐỔI ÁP LỰC CƠ THẮT THỰC QUẢN DƯỚI<br /> Ở BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG<br /> CỦA BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN<br /> Đào Việt Hằng1,2, Lã Diệu Hương2, Hoàng Bảo Long1, Đào Văn Long1,2<br /> 1<br /> <br /> Viện Nghiên cứu và Đào tạo Tiêu hóa, Gan mật<br /> 2<br /> Trường Đại học Y Hà Nội<br /> <br /> Đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM) là một thăm dò mới trong bệnh trào ngược dạ<br /> dày - thực quản (GERD). Nghiên cứu đánh giá rối loạn nhu động và cơ thắt thực quản dưới (LES) ở bệnh<br /> nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày - thực quản và khảo sát liên quan với triệu chứng lâm sàng. Kết quả<br /> thu tuyển được 217 bệnh nhân, tuổi trung bình 46,9 ± 11,7 và 72,4% nữ giới. 101 bệnh nhân (46,5%) có<br /> giảm nhu động và 122 (56,2%) có giảm trương lực cơ thắt thực quản dưới. Áp lực cơ thắt thực quản dưới<br /> nền và khi nuốt thấp hơn ở nhóm giảm nhu động so với nhóm nhu động bình thường (15,9 ± 8,0 so với 19,0<br /> ± 8,6 và 15,6 ± 7,9 so với 19,9 ± 8,5; p < 0,05). Tỷ lệ viêm thực quản trào ngược ở nhóm nhu động bình<br /> thường cao hơn so với nhóm giảm nhu động (51,9% so với 34,9%, p < 0,05). Áp lực cơ thắt thực quản dưới<br /> không có tương quan với điểm bộ câu hỏi bệnh trào ngược dạ dày - thực quản và FSSG. Không có bằng<br /> chứng về mối liên quan của rối loạn nhu động và áp lực thực quản với các triệu chứng lâm sàng gợi ý trào<br /> ngược dạ dày - thực quản.<br /> Từ khóa: bệnh trào ngược dạ dày - thực quản, đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao,<br /> rối loạn giảm nhu động thực quản, cơ thắt thực quản dưới<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Theo đồng thuận Montreal, bệnh trào<br /> <br /> trong chẩn đoán và điều trị bệnh trào ngược<br /> <br /> ngược dạ dày - thực quản được định nghĩa là<br /> <br /> dạ dày - thực quản. Các bảng điểm lâm sàng<br /> để chẩn đoán trào ngược dạ dày - thực quản<br /> <br /> “rối loạn trong đó các chất từ dạ dày lên thực<br /> quản gây các triệu chứng khó chịu và/hoặc<br /> <br /> như bộ câu hỏi bệnh trào ngược dạ dày - thực<br /> quản và bộ câu hỏi tần suất triệu chứng của<br /> <br /> biến chứng.” [1]. Tỷ lệ phát hiện bệnh trào<br /> ngược dạ dày - thực quản có xu hướng gia<br /> <br /> trào ngược dạ dày - thực quản (FSSG) chưa<br /> chứng minh được vai trò trong chẩn đoán xác<br /> <br /> tăng qua thời gian, giai đoạn 2005 - 2009 cao<br /> hơn 1,5 lần so với trước năm 1995 [2]. Tại<br /> <br /> định trào ngược dạ dày - thực quản [4 - 6].<br /> <br /> Đông Nam Á, tỷ lệ hiện mắc ước tính của<br /> <br /> Nhiều bệnh lí có biểu hiện lâm sàng tương tự<br /> trào ngược dạ dày - thực quản như co thắt<br /> <br /> bệnh trào ngược dạ dày - thực quản là 5 10,1% [3].<br /> <br /> tâm vị và thực quản Jackhammer. [7] Điều trị<br /> thử thuốc ức chế bơm proton là một lựa chọn<br /> <br /> Bác sĩ lâm sàng thường gặp nhiều khó khăn<br /> <br /> đầu tay của các bác sĩ nhưng tỷ lệ không đáp<br /> ứng có thể lên tới 20 - 40% và một số bệnh<br /> nhân có chỉ định phẫu thuật [8; 9]. Để tối ưu<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Đào Việt Hằng, Viện Nghiên cứu và Đào<br /> tạo Tiêu hóa, Gan mật<br /> Email: hangdao.fsh@gmail.com<br /> Ngày nhận: 19/9/2018<br /> Ngày được chấp thuận: 20/10/2018<br /> <br /> 118<br /> <br /> hóa kết quả điều trị, việc cá thể hóa theo từng<br /> bệnh nhân đã được đặt ra trong điều trị trào<br /> ngược dạ dày - thực quản, đặc biệt là trào<br /> ngược dạ dày - thực quản kháng trị [10].<br /> TCNCYH 115 (6) - 2018<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Kĩ thuật đo áp lực và nhu động thực quản<br /> <br /> nóng rát, và nhóm triệu chứng không điển<br /> <br /> độ phân giải cao (HRM) là một công cụ được<br /> <br /> hình (đau ngực không do tim, viêm họng kéo<br /> <br /> đề xuất để hỗ trợ chẩn đoán và điều trị cho<br /> <br /> dài, ho kéo dài, v.v.) và được chỉ định tiến<br /> <br /> bệnh nhân trào ngược dạ dày - thực quản. Độ<br /> <br /> hành độ phân giải cao. Nghiên cứu loại trừ<br /> <br /> phân giải cao cho phép khảo sát nhu động<br /> <br /> các bệnh nhân dùng thuốc chẹn kênh calci<br /> <br /> thực quản và tình trạng cơ thắt thực quản<br /> <br /> hoặc giãn cơ trơn trong vòng 24 giờ. Do đây<br /> <br /> dưới, từ đó phân loại các rối loạn về nhu động<br /> <br /> là nghiên cứu bước đầu, chúng tôi thu tuyển<br /> <br /> thực quản và áp lực cơ thắt thực quản dưới.<br /> <br /> toàn bộ các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong<br /> <br /> Hệ thống phân loại được chấp nhận rộng rãi<br /> <br /> thời gian nghiên cứu.<br /> <br /> hiện giờ là phân loại Chicago 3.0 công bố năm<br /> 2014 [11]. Giảm nhu động thực quản và<br /> trương lực cơ thắt thực quản dưới thấp là các<br /> yếu tố nguy cơ của trào ngược dạ dày - thực<br /> quản và được xem là bằng chứng ủng hộ<br /> chẩn đoán trào ngược dạ dày - thực quản<br /> trong đồng thuận Lyon (2018) [12; 13].<br /> Hiện tại, ở Việt Nam, chưa có các công bố<br /> liên quan tới kĩ thuật độ phân giải cao do chưa<br /> triển khai được kĩ thuật này trước năm 2017.<br /> Đến cuối năm 2017, kĩ thuật này mới bắt đầu<br /> triển khai tại Viện Nghiên cứu và Đào tạo Tiêu<br /> hóa, Gan mật. Do đó, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu này với hai mục tiêu:<br /> <br /> Quy trình nghiên cứu<br /> Đối tượng tham gia nghiên cứu sẽ được<br /> hỏi bệnh, phỏng vấn về triệu chứng lâm sàng<br /> bằng bộ câu hỏi bệnh trào ngược dạ dày-thực<br /> quản và bộ câu hỏi tần suất triệu chứng của<br /> trào ngược dạ dày - thực quản và tiến hành kĩ<br /> thuật độ phân giải cao. Các kết quả này, cùng<br /> với kết quả viêm thực quản trào ngược trên<br /> nội soi đường tiêu hóa trên (nếu có), sẽ được<br /> ghi nhận vào bệnh án nghiên cứu được thiết<br /> kế sẵn. Chẩn đoán mức độ viêm thực quản<br /> trào ngược trên nội soi dựa trên phân loại Los<br /> Angeles [14].<br /> Tiến hành kĩ thuật HRM<br /> <br /> 1. Đánh giá tình trạng rối loạn nhu động và<br /> <br /> Bệnh nhân được giải thích về kĩ thuật và<br /> <br /> thay đổi áp lực của cơ thắt thực quản dưới<br /> bằng kĩ thuật độ phân giải cao ở bệnh nhân có<br /> <br /> hướng dẫn phối hợp. Catheter HRM (Solar GI<br /> 22 kênh, dùng nhiều lần của Laborie) được<br /> <br /> triệu chứng trào ngược dạ dày - thực quản;<br /> <br /> đưa vào thực quản của bệnh nhân qua đường<br /> <br /> 2. Khảo sát mối liên quan của tình trạng rối<br /> loạn nhu động và thay đổi áp lực cơ thắt thực<br /> quản dưới với triệu chứng lâm sàng.<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1. Đối tượng<br /> Một nghiên cứu mô tả được tiến hành tại<br /> Viện Nghiên cứu và Đào tạo Tiêu hóa, Gan<br /> mật từ tháng 11/2017 đến 06/2018 trên các<br /> <br /> mũi. Bệnh nhân được đo ở tư thế nằm ngửa.<br /> Các giai đoạn chính của kĩ thuật: (1) ghi nhận<br /> áp lực nền của cơ thắt thực quản trên và dưới<br /> (khi bệnh nhân nằm nghỉ), (2) ghi nhận áp lực<br /> của các cơ thắt thực quản cũng như áp lực<br /> của nhu động thực quản khi bệnh nhân nuốt 5<br /> mL nước (tiến hành tối thiểu 10 lần) và (3) ghi<br /> nhận áp lực của các cơ thắt thực quản cũng<br /> như áp lực của nhu động thực quản khi bệnh<br /> <br /> bệnh nhân đến khám với biểu hiện gợi ý bệnh<br /> <br /> nhân nuốt nhanh nhiều nhịp 5 lần liên tiếp<br /> (tiến hành 1 - 2 lần).<br /> <br /> trào ngược dạ dày - thực quản, bao gồm nhóm<br /> <br /> Áp lực thu được qua các vị trí nhận cảm<br /> <br /> triệu chứng trào ngược, nhóm triệu chứng<br /> <br /> trên bề mặt catheter sẽ được chuyển về máy<br /> <br /> TCNCYH 115 (6) - 2018<br /> <br /> 119<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> tính và biểu diễn dưới dạng biểu đồ màu sắc<br /> <br /> định được danh tính của bệnh nhân. Khi công<br /> <br /> (trong đó, mỗi màu sắc đại diện cho một giá trị<br /> <br /> bố, kết quả phân tích không bao gồm danh<br /> <br /> áp lực khác nhau). Các chỉ số cũng sẽ được<br /> <br /> tính của từng bệnh nhân cụ thể.<br /> <br /> máy tính tính toán; từ đó, bác sĩ có thể kết<br /> luận về tình trạng của bệnh nhân.<br /> Nhận định kết quả HRM<br /> Tình trạng nhu động thực quản và LES<br /> được phân loại theo phân loại Chicago 3.0.<br /> [11] Rối loạn giảm nhu động thực quản bao<br /> gồm nhu động thực quản không hiệu quả<br /> (IEM) và mất nhu động hoàn toàn. Áp lực cơ<br /> thắt thực quản dưới được coi là giảm trương<br /> lực nếu áp lực cơ thắt thực quản dưới nền<br /> hoặc nhịp nuốt < 10 mmHg.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 11/2017 đến 06/2018, nghiên<br /> cứu thu tuyển được 217 bệnh nhân (157 nữ,<br /> 60 nam) với tuổi trung bình là 46,9 ± 11,7 (min<br /> –max 21 - 84). 61 (28,1%) và 169 (77,9%)<br /> bệnh nhân có điểm bộ câu hỏi bệnh trào<br /> ngược dạ dày - thực quản > 8 và FSSG > 8.<br /> 66 (32,8%) bệnh nhân có viêm thực quản trào<br /> ngược trên nội soi thực quản. 116 (53,5%)<br /> bệnh nhân có nhu động thực quản bình<br /> thường và 101 (46,5%) bệnh nhân có rối loạn<br /> <br /> Nhập liệu và xử lí số liệu<br /> <br /> giảm nhu động thực quản (2 bệnh nhân mất<br /> <br /> Số liệu sau khi thu thập vào bệnh án<br /> <br /> hoàn toàn nhu động, 99 bệnh nhân nhu động<br /> thực quản không hiệu quả). 95 (43,8%) bệnh<br /> <br /> nghiên cứu sẽ được nhập vào cơ sở dữ liệu<br /> điện tử bằng phần mềm EpiData Entry 3.1<br /> (EpiData Association) và được xử lí bằng R<br /> 3.4.4. Các biến định tính được biểu diễn dưới<br /> dạng số đếm và tỷ lệ phần trăm. Các biến liên<br /> tục được biểu diễn dưới dạng trung bình (độ<br /> lệch chuẩn) hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị).<br /> Khác biệt giữa các tỷ lệ được kiểm định bằng<br /> khi-bình phương và giữa các trung bình được<br /> kiểm định bằng t-test. Tương quan giữa các<br /> <br /> nhân có áp lực cơ thắt thực quản dưới bình<br /> thường và 112 (56,2%) có giảm trương lực cơ<br /> thắt thực quản dưới. Áp lực cơ thắt thực quản<br /> dưới nền và nhịp nuốt và IRP 4s trung bình<br /> lần lượt là 17,54 ± 8,32 mmHg, 17,92 ± 8,18<br /> mmHg, và 5,26 ± 4,27 mmHg.<br /> Bảng 1 so sánh các đặc điểm nhân khẩu<br /> học, lâm sàng và chỉ số HRM giữa hai nhóm<br /> có nhu động bình thường và giảm nhu động.<br /> <br /> chỉ số HRM với các bảng điểm lâm sàng được<br /> <br /> Trong khi các đặc điểm nhân khẩu học, chỉ số<br /> khối cơ thể (BMI), điểm bộ câu hỏi bệnh trào<br /> <br /> khảo sát bằng hồi quy tuyến tính. Tất cả các<br /> <br /> ngược dạ dày - thực quản và bộ câu hỏi tần<br /> <br /> kiểm định đều chọn mức có ý nghĩa thống kê<br /> <br /> suất triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dày<br /> - thực quản và IRP 4s không có khác biệt có ý<br /> <br /> là p < 0,05.<br /> Đạo đức nghiên cứu<br /> Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng<br /> <br /> nghĩa thống kê, áp lực cơ thắt thực quản dưới<br /> có sự khác nhau giữa hai nhóm. Áp lực cơ<br /> <br /> Đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội. Bệnh<br /> <br /> thắt thực quản dưới nền và nhịp nuốt thấp<br /> hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm giảm nhu<br /> <br /> nhân được giải thích và tự nguyện chấp thuận<br /> <br /> động so với nhóm nhu động bình thường<br /> <br /> tham gia nghiên cứu. Chỉ có nhân viên nhóm<br /> <br /> (15,9 ± 8,0 so với 19,0 ± 8,6 và 15,6 ± 7,9 so<br /> với 19,9 ± 8,5; p < 0,05).<br /> <br /> nghiên cứu mới được truy cập vào hồ sơ<br /> nghiên cứu. Cơ sở dữ liệu dùng để phân tích<br /> số liệu không bao gồm thông tin có thể xác<br /> 120<br /> <br /> Trong 201 bệnh nhân có kết quả nội soi, tỷ<br /> lệ viêm thực quản trào ngược ở nhóm nhu<br /> TCNCYH 115 (6) - 2018<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> động bình thường cao hơn so với nhóm giảm nhu động [43/108 (39,8%) so với 23/93 (24,7%),<br /> p < 0,05].<br /> Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm nhu động thực quản<br /> Nhu động bình<br /> <br /> Giảm nhu động<br /> <br /> thường (n = 116)<br /> <br /> (n = 101)<br /> <br /> 45,57 (11,01)<br /> <br /> 48,34 (12,31)<br /> <br /> 0,08<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 77<br /> <br /> 80<br /> <br /> 0,05<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 39<br /> <br /> 21<br /> <br /> Tuổi (năm) [trung bình (SD)]<br /> <br /> p*<br /> <br /> Giới<br /> <br /> BMI<br /> Thiếu cân<br /> <br /> 8<br /> <br /> 9<br /> <br /> Bình thường<br /> Thừa cân<br /> <br /> 89<br /> 14<br /> <br /> 83<br /> 4<br /> <br /> GERDQ [trung bình (SD)]<br /> <br /> 6,98 (2,81)<br /> <br /> 7,55 (2,93)<br /> <br /> 0,16<br /> <br /> FSSG [trung bình (SD)]<br /> <br /> 13,48 (6,63)<br /> <br /> 13,51 (6,17)<br /> <br /> 0,97<br /> <br /> FSSG (điểm trào ngược) [trung bình (SD)]<br /> <br /> 6,65 (4,40)<br /> <br /> 6,71 (3,84)<br /> <br /> 0,91<br /> <br /> 43<br /> <br /> 23<br /> <br /> 0,03<br /> <br /> 65<br /> <br /> 70<br /> <br /> Áp lực LES (nền) (mmHg) [trung bình (SD)]<br /> <br /> 19,01 (8,64)<br /> <br /> 15,85 (7,99)<br /> <br /> 0,006<br /> <br /> Áp lực LES (nhịp nuốt) (mmHg)<br /> [trung bình (SD)]<br /> <br /> 19,94 (8,45)<br /> <br /> 15,62 (7,89)<br /> <br /> 0,0002<br /> <br /> IRP 4s (mmHg) [trung bình (SD)]<br /> <br /> 5,35 (3,88)<br /> <br /> 5,16 (4,69)<br /> <br /> 0,74<br /> <br /> Viêm thực quản trào ngược<br /> Có<br /> Không<br /> <br /> 0,09<br /> <br /> SD: độ lệch chuẩn; BMI: chỉ số khối cơ thể; GERDQ: bộ câu hỏi bệnh trào ngược dạ dày-thực<br /> quản; FSSG: bộ câu hỏi tần suất triệu chứng của GERD; LES: cơ thắt thực quản dưới; IRP 4s: áp<br /> lực tích hợp trong 4 giây.<br /> *<br /> <br /> : các giá trị được kiểm định sự khác biệt bằng khi-bình phương cho biến phân loại và t-test<br /> cho biến liên tục; các giá trị có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) được in đậm.<br /> Không có tương quan giữa áp lực cơ thắt thực quản dưới (nền và nhịp nuốt) và IRP 4s với<br /> điểm bộ câu hỏi bệnh trào ngược dạ dày-thực quản và bộ câu hỏi tần suất triệu chứng của bệnh<br /> trào ngược dạ dày - thực quản (tất cả r < 0,01).<br /> <br /> TCNCYH 115 (6) - 2018<br /> <br /> 121<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> Hình 1. Biểu đồ phân tán biểu diễn tương quan tuyến tính giữa điểm GERDQ và FSSG với<br /> áp lực LES (nền và nhịp nuốt) và IRP 4s<br /> Trên: GERDQ, dưới: FSSG; từ trái qua phải: áp lực LES (nền), áp lực LES (nhịp nuốt) và IRP<br /> 4s.<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> Cơ chế bệnh sinh của bệnh trào ngược dạ<br /> dày - thực quản phối hợp nhiều yếu tố, trong<br /> đó có gia tăng tình trạng giãn thoáng qua của<br /> cơ thắt thực quản dưới (TLESR) và giảm tống<br /> <br /> [18 - 20]. Như vậy, giảm nhu động và giảm<br /> trương lực cơ thắt thực quản dưới là hai biểu<br /> hiện phổ biến ở bệnh nhân có biểu hiện bệnh<br /> trào ngược dạ dày - thực quản.<br /> <br /> xuất dịch trong lòng thực quản [16; 17]. Do<br /> <br /> Áp lực cơ thắt thực quản dưới trung bình ở<br /> <br /> vậy, giảm trương lực cơ thắt thực quản dưới<br /> <br /> nhóm giảm nhu động thấp hơn có ý nghĩa<br /> <br /> (gia tăng TLESR) và giảm nhu động thực<br /> <br /> thống kê so với nhóm nhu động bình thường.<br /> <br /> quản (ảnh hưởng tới khả năng tống xuất) là<br /> <br /> Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Lee<br /> <br /> những yếu tố nguy cơ của bệnh trào ngược<br /> <br /> và cộng sự, trong đó tỷ lệ bệnh nhân có<br /> <br /> dạ dày - thực quản [12; 15; 16].<br /> <br /> trương lực cơ thắt thực quản dưới thấp là<br /> <br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy một<br /> tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân có giảm nhu<br /> <br /> 28% trong nhóm IEM so với 13% trong nhóm<br /> không bị IEM. [21]<br /> <br /> động thực quản (46,5%) và giảm trương lực<br /> <br /> Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm thực quản trào<br /> <br /> cơ thắt thực quản dưới (56,2%). Các nghiên<br /> <br /> ngược ở nhóm nhu động bình thường cao<br /> <br /> cứu trước đây báo cáo tỷ lệ giảm nhu động<br /> <br /> hơn có ý nghĩa thống kê, trong khi tỷ lệ này<br /> <br /> thực quản từ 31 – 53,3% và tỷ lệ giảm trương<br /> <br /> được báo cáo cao hơn ở nhóm giảm nhu<br /> <br /> lực cơ thắt thực quản dưới từ 42,9 - 51,4%<br /> <br /> động trong một số nghiên cứu [21 - 23] và<br /> <br /> 122<br /> <br /> TCNCYH 115 (6) - 2018<br /> <br />