Đánh giá và xử trí rối loạn huyết động trên các bệnh nhân tứ chứng fallot được phẫu thuật triệt để

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRÊN CÁC BỆNH NHÂN<br /> TỨ CHỨNG FALLOT ĐƯỢC PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ<br /> Hoàng Anh Khôi*, Nguyễn Thị Quý*, Hồ Thị Xuân Nga*, Nguyễn Tất Bình*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá huyết động chu phẫu của bệnh nhân T4F được phẫu thuật triệt để và tần suất bệnh<br /> nhân bị cung lượng tim thấp phải sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim (TCBCT) để cai tuần hoàn ngoài cơ thể<br /> (THNCT) trong lúc mổ và giai đoạn hồi sức hậu phẫu.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, phân tích. Các bệnh nhân T4F được phẫu<br /> thuật triệt để tại Viện Tim từ 01.01.2010 đến 31.12.2010 được đưa vào nghiên cứu. Việc chẩn đoán hội chứng<br /> cung lượng tim thấp và việc lựa chọn thuốc TCBCT được quyết định dựa trên sự quan sát trực tiếp khả năng co<br /> bóp của tim trong lúc mổ cùng với các dữ kiện khách quan về huyết động học.<br /> Kết quả: 92 bệnh nhân T4F đã được đưa vào nghiên cứu. Tại phòng mổ, 80 trường hợp (86,9%) cần phải<br /> sử dụng thuốc TCBCT khi cai THNCT. Tại hồi sức, 82 trường hợp (89,1%) được sử dụng thuốc TCBCT. Hai<br /> thuốc TCBCT được chọn lựa hàng đầu là adrenaline (73,9%) với liều 0,06±0,03µg/kg/phút và milrinone (48,9%)<br /> với liều 0,43±0,11µg/kg/phút. Điều trị phối hợp adrenaline và milrinone được sử dụng trong 27 trường hợp<br /> (32,9%). 15 trường hợp (16,3%) sử dụng noradrenaline.<br /> Kết luận: Phẫu thuật triệt để T4F thường kèm theo rối loạn huyết động chu phẫu cần phải sử dụng thuốc<br /> TCBCT. Adrenaline và milrinone là hai thuốc TCBCT được chọn lựa hàng đầu để xử trí hội chứng cung lượng<br /> tim thấp sau phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot.<br /> Từ khóa: tứ chứng Fallot, rối loạn huyết động, hội chứng cung lượng tim thấp, thuốc tăng co bóp cơ tim<br /> (thuốc TCBCT), phẫu thuật triệt để, tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT).<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION AND MANAGEMENT OF HEMODYNAMIC DISTURBANCE IN PATIENTS WITH<br /> TETRALOGY OF FALLOT AFTER COMPLETE REPAIR<br /> Hoang Anh Khoi, Nguyen Thi Quy, Ho Thi Xuan Nga, Nguyen Tat Binh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 87 - 93<br /> Objective: To evaluate perioperative hemodynamic in patients with Tetralogy of Fallot (TOF) after complete<br /> repair and to determine the frequency of low cardiac output syndrome (LCOS) that have to use positive inotropic<br /> agents support for weaning from cardio – pulmonary bypass (CBP) and during postoperative ICU.<br /> Patients and methods: This is a prospective study. A total of patients with TOF requiring complete repair<br /> from 01/01/2010 to 31/12/2010 at Heart Institute of Ho Chi Minh City were included. The diagnostic of LCOS<br /> and the use of positive inotropic agents were based on clinical experience and evaluation of myocardial<br /> contractility and hemodynamic parameters.<br /> Results: 92 TOF patients were included in this study. 80 patients (86.9%) needed positive inotropic agents<br /> to faciliate separation from CPB and 82 patients (89.1%) required positive inotropic agents in postoperative ICU.<br /> Adrenalin (73.9% of patients) in a dose of 0.06±0.03 µg/kg/min and milrinone (48.9% of patients) in a dose of<br /> * Khoa Gây Mê Viện Tim TP Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS. Hoàng Anh Khôi, ĐT: 0918557590<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Email: josephkhoi@yahoo.com<br /> <br /> 87<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> 0.43±0.11 µg/kg/min were the positive inotropic agents of choice for management of LCOS after complete repair<br /> of TOF.<br /> Conclusions: Complete repair of TOF was usually associated with hemodynamic disturbance that had to use<br /> positive inotropic drugs. Adrenalin and milrinone were the first choice agents for management of LCOS after<br /> complete repair of TOF.<br /> Key words: Tetralogy of Fallot, hemodynamic disturbance, low cardiac output syndrome (LCOS), positive<br /> inotropic drugs, complete repair, cardio – pulmonary bypass (CPB).<br /> tĩnh mạch thường qui. Theo dõi trong lúc mổ<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> gồm có ECG, huyết áp động mạch xâm lấn, áp<br /> Tứ chứng Fallot (T4F) là một bệnh lý thường<br /> lực tĩnh mạch trung tâm, nhiệt độ thực quản và<br /> gặp nhất trong các bệnh tim bẩm sinh tím. Phẫu<br /> nhiệt độ hậu môn, độ bảo hòa oxy mạch nảy,<br /> thuật triệt để tứ chứng Fallot thường kèm theo<br /> lượng nước tiểu mỗi giờ, khí máu động mạch,<br /> nhiều rối loạn huyết động học ở giai đoạn chu<br /> điện giải đồ. Phẫu thuật được thực hiện dưới<br /> phẫu(7,11). Do đó chúng tôi làm nghiên cứu này<br /> tuần hòan ngoài cơ thể (THNCT) với máy Sarn,<br /> với mục tiêu: đánh giá tình trạng huyết động<br /> bộ phận trao đổi oxy lọai màng (Metronic hoặc<br /> của các bệnh nhân tứ chứng Fallot được phẫu<br /> Capiox). Heparine (3mg/kg) được tiêm mạch để<br /> thuật triệt để và tần suất bệnh nhân bị cung<br /> duy trì ACT lớn hơn 400 giây trước khi bắt đầu<br /> lượng tim thấp phải sử dụng thuốc tăng co bóp<br /> chạy THNCT và heparine được trung hòa sau<br /> cơ tim (TCBCT) để cai tuần hòan ngoài cơ thể<br /> khi ngưng THNCT bằng protamine sulfate.<br /> (THNCT) trong lúc mổ và ở giai đọan hồi sức<br /> Ngưng THNCT khi tình trạng huyết động ổn<br /> hậu phẫu.<br /> định. Nếu huyết động không ổn định trong quá<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> trình cai THNCT, bệnh nhân sẽ được cho thuốc<br /> hỗ trợ huyết động sau khi đã điều chỉnh nhịp<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> tim, thăng bằng kiềm toan và bù dịch đầy đủ với<br /> Nghiên cứu tiền cứu, phân tích.<br /> áp lực tĩnh mạch trung tâm ≥10-12mmHg. Việc<br /> lựa chọn thuốc TCBCT được quyết định bởi bác<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> sĩ gây mê dựa trên kinh nghiệm lâm sàng bằng<br /> Tất cả những bệnh nhân T4F được mổ<br /> quan sát trực tiếp khả năng co bóp cơ tim trong<br /> chương trình tại Viện Tim từ 01/01/2010 đến<br /> lúc mổ cùng với việc đánh giá tất cả các yếu tố<br /> 31/12/2010 để làm phẫu thuật triệt để, có hay<br /> về huyết động học như tần số tim, huyết áp<br /> không có kèm theo shunt Blalock trước mổ.<br /> động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực<br /> Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân<br /> nhĩ trái, tình trạng toan kiềm.<br /> T4F có kèm theo hội chứng không van động<br /> Hồi sức sau mổ<br /> mạch phổi, thiểu sản động mạch phổi hoặc T4F<br /> có kèm kênh nhĩ thất, hẹp van hai lá.<br /> Sau mổ, bệnh nhân được chuyển sang<br /> phòng<br /> hồi sức và được tiếp tục các thuốc<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> TCBCT đã cho từ phòng mổ. Bệnh nhân được<br /> Chuẩn bị bệnh nhân<br /> siêu âm tim kiểm tra để đánh giá kết quả phẫu<br /> Trước mổ, tất cả bệnh nhân được khám tim<br /> thuật và chức năng co bóp cơ tim. Nếu huyết<br /> mạch, đo ECG, chụp Xquang tim phổi, làm siêu<br /> động không ổn định dưới thuốc TCBCT liều cao<br /> âm tim để xác định chẩn đoán, và chụp mạch<br /> và phối hợp nhiều loại thuốc TCBCT, áp lực<br /> máu bằng phương pháp thông tim khi có nghi<br /> tĩnh mạch trung tâm cao>12mmHg, thiểu niệu<br /> ngờ về bất thường mạch vành trên siêu âm.<br /> hoặc vô niệu, toan chuyển hóa nặng, bệnh nhân<br /> sẽ được chuyển sang phòng mổ để mở xương<br /> Phương pháp gây mê hồi sức<br /> ức. Bệnh nhân sẽ được để mở xương ức cho đến<br /> Dẫn đầu gây mê bằng phương pháp gây mê<br /> <br /> 88<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> khi tình trạng huyết động học ổn định và có thể<br /> giảm được đáng kể liều thuốc TCBCT, không<br /> còn tình trạng toan chuyển hóa, lượng nước tiểu<br /> mỗi giờ duy trì >1ml/kg/giờ dưới liều lợi tiểu<br /> thấp, khi đó bệnh nhân sẽ được chuyển sang<br /> phòng mổ để đóng xương ức lại. Bệnh nhân<br /> được duy trì lượng nước tiểu bằng bù dịch và<br /> thêm thuốc lợi tiểu tiêm mạch hoặc truyền tĩnh<br /> mạch liên tục khi thiểu niệu. Nếu bệnh nhân vẫn<br /> tiếp tục bị thiểu niệu hoặc vô niệu dưới lợi tiểu<br /> truyền liên tục, bệnh nhân sẽ được làm thẩm<br /> phân phúc mạc. Duy trì thẩm phân phúc mạc<br /> cho đến khi bệnh nhân có nước tiểu trở lại<br /> >1ml/kg/giờ trong hơn 24 giờ liên tiếp.<br /> <br /> Thu thập số liệu<br /> Tuổi, giới tính, cân nặng, đặc điểm lâm sàng<br /> trước mổ, các đặc điểm sinh hóa trước mổ. Thời<br /> gian mổ, thời gian THNCT, thời gian kẹp động<br /> mạch chủ, kết quả sửa chữa hẹp van động mạch<br /> phổi (tính độ chênh áp lực tâm thu giữa thất<br /> phải và động mạch phổi, tỉ lệ giữa áp lực tâm<br /> thu thất phải và áp lực tâm thu động mạch chủ),<br /> các thuốc TCBCT sử dụng trong lúc mổ. Các<br /> thông số huyết động học mỗi 6 giờ từ khi đến<br /> hồi sức cho đến giờ thứ 48 sau mổ bao gồm<br /> mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm,<br /> lactate máu, khí máu động mạch, thời gian thở<br /> máy, thời gian nằm tại hồi sức, các thuốc<br /> TCBCT ở hồi sức, các biến chứng sau mổ, tử<br /> vong trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật.<br /> <br /> Phân tích và xử lý số liệu<br /> Các biến liên tục được diễn tả dưới dạng các<br /> trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (nếu biến có<br /> phân phối bình thường), hoặc trung vị (min,<br /> max) nếu biến không có phân phối bình thường.<br /> Tính tần suất và tỉ lệ phần trăm cho các biến<br /> định tính. So sánh biến liên tục bằng phép kiểm<br /> T (nếu biến có phân phối bình thường) hoặc<br /> phép kiểm Mann-Whitney (nếu biến không có<br /> phân phối bình thường). So sánh tỉ lệ bằng phép<br /> kiểm Chi bình phương. Trị số p